Übersicht. Ästhetik in der HNO-Heilkunde: Botulinumtoxin und Filler in Praxis und Klinik. Allgemeines. Allgemeines. Allgemeines.

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1 Übersicht Ästhetik in der HNO-Heilkunde: toxin und in Praxis und Klinik Jahrestagung der Vereinigung Westdeutscher Hals-Nasen-Ohren-Ärzte von 1897 im 118. Jahr des Bestehens Behandlung mit Botox - Behandlung mit Hyaluronsäure - Fallbeispiele - Abrechnung - Literatur - Patientenbehandlung Live Ambulanz für Ästhetik Marienhospital Gelsenkirchen Klinik für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, Plastische Operationen Dr. med. Götz Senska Aufklärung: Der suffizienten Aufklärung auch bei der Behandlung mit n oder toxin kommt eine enorme Bedeutung zu. Hier verlangen Legislative, aber auch gerade die Judikative mehr, als es bei medizinisch notwendigen Behandlungen angemessen ist. Im Allgemeinen 30 Minuten für erstes Beratungsgespräch Unterspritzung einplanen. Cave: Neues Patientenrechtegesetz (02/1013): Kopie von Aufklärung aushändigen! Bestenfalls den Empfang noch gesondert bestätigen lassen. Bei jeder weiteren Behandlung mit oder n erneut auf Risiken aufmerksam machen! Aufklärung: Es empfiehlt sich dem Patienten Charge / Produktkennzeichnung des (HYaluronsäure)-s auszuhändigen, er hat ohnehin ein Anrecht darauf. Dokumentation: Jede ärztliche Behandlung muss dokumentiert werden. Das verlangt schon allein die Berufsordnung, das Patientenrechtegesetz und nachher der Richter. Auf Anfrage sind dem Patienten die Unterlagen auszuhändigen/zu kopieren. Foto- und schriftliche Dokumentation, besonders am Start des gemeinsamen Weges. Ort der Behandlung: Es kommen nur Krankenhaus (als Angestellter und Nebentätigkeit) oder die eigene Praxis in Frage. Nach der Berufsordnung ( 17 Absatz 3) sind Behandlungen im Umherziehen nicht erlaubt. Das allein schließt bereits die Betreuung von Kosmetikstudios, Seniorenheimen und Friseursalons ebenso aus, wie Kooperationen mit KollegenInnen. Ausnahme: Man meldet eine privatärztliche Niederlassung an den besagten Orten. Folge: Schild, Notdienstabgabe, Notdiensttätigkeit. Außendarstellung und Marketing: Es ist erlaubt: - Internet mit allgemeinen Informationen ohne Vorher Nachher Fotos -Cave: Produktnamen immer als solche kennzeichnen, insbesondere Medikamente (Vistabel, Bocouture etc.), da hier ein Konflikt mit dem Arzneimittelgesetz droht. Ärzten ist verboten für Medikamente zu werben. - Flyer und Broschüren in den eigenen Räumen - Informationsveranstaltungen auch in Kosmetikstudios etc. 1

2 Außendarstellung und Marketing: Es ist verboten: - Pauschalpreise Beispiel: Frühjahrsangebot: Botox Krähenfüsse und Zornesfalte nur 200 Euro - Rahmenverträge/Kooperationen mit großen Unternehmen Beispiel: Mitarbeiter von Lufthansa, ADAC Mitglieder 20% Rabatt - Coupons Firma Groupon - Gästebücher oder Patientenforen auf der Homepage Finanzamt und Umsatzsteuer kosmetische (Falten)Behandlungen, Folgen für die Arzt-Praxis: Die EU-Richtlinie (Urteil des Europäischen Gerichtshofs vom 14. September 2000) zur Umsatzsteuer ärztlicher Leistungen hat in Deutschland bei den davon betroffenen Ärzten zu Veränderungen, mitunter auch zu einer Rechtsunsicherheit geführt, wobei etliche Fragen noch nicht abschließend geklärt sind: Einstufung des Arztes, der Praxis (Stichwort: Infektion der gesamten Praxiseinnahmen) oder des Unternehmens als umsatzsteuerpflichtig oder umsatzsteuerfrei, Rechnungslegung Buchhaltung des Arztes Links: Komplizierte-Rechtslage Rechtsbeistand der ADK Was ist schön, was macht alt? Was ist schön, was macht alt? Heutzutage wird allzu oft in den Medien ein Schönheitsideal gepriesen und geschaffen, dass es in der Realität so kaum gibt: Was ist schön, was macht alt? oder Falten, die durch Muskelkontraktion (Muskelbewegung) verursacht werden Falten, die durch Gewebeschwund oder Gewebeverlagerung verursacht werden Botox Zornesfalte Krähenfüsse Stirnfalten Pflastersteinkinn Lippenvolumen Lippenfältchen Nasolabialfalte Merkelfalte Wangenvolumen 2

3 toxin (lat. Botulus: Wurst) Clostridium // 1871 erste Beschreibung der Vergiftungserscheinungen von Justinius Kerner // 1895 entdeckt von Emile van Ermengem ein Bakterium als Ursache wirkt lähmend auf die Muskulatur durch eine Hemmung der Freisetzung der notwendigen Botenstoffe aus den Nerven an die Muskeln (Motorische Endplatte, Blockade der Freisetzung von Acetylcholin am präsynaptischen Teil der muskulären Endplatte, aber auch an anderen cholinergen Stellen des Körpers: Schweißdrüsen, Speicheldrüsen, zentrales Nervensystem, 2. Neuron Sympathikus und Parasympathikus) // Seit ca bei Strabismus eingesetzt // 1992 erste Veröffentlichung in der Ästhetik durch Jean Carruthers Das toxin wird internalisiert und die dann freigesetzte leichte Kette wirkt als Proteinase auf Moleküle, die notwendig sind zur Kopplung der Acetylcholinvesikel an die Synapse zur Ausschüttung. Wirkung toxin wird in der (kosmetischen) Medizin in Dosierungen eingesetzt, die nicht annähernd für den Gesamt-Organismus tödlich sein können; ein grippeähnliches Gefühl kann jedoch auftreten. normal Indikationen in der Medizin: Welches Botox : //Schielen (Strabismus) // dauerhafte oder anfallsartige Muskelkrämpfe (Spasmen) // muskulärer Schiefhals // übermäßiges Schwitzen (Hyperhidrose) // Migräne, Nerven-Schmerzen // Kosmetische Behandlungen 3

4 Welches Botox : Die Präparate Botox (auch Vistabel ), Dysport (auch Azzalure ) und Xeomin (auch Bocouture ) liegen in verschiedenen Präparationen zur Stabilisation vor. Das wirksame Molekül ist in allen Fällen toxin A. Alle Produkte sind Medikamente nach dem AMG (Arzneimittelgesetz), durchliefen entsprechende Zulassungsstudien und sind nur über die Apotheke zu beziehen. (engl.: Auffüller) sind Stoffe mit denen man das Volumen von Gewebe erhöhen (augmentieren) kann. Es handelt sich also um eine Unterspritzung von Falten. Mittlerweile gibt es mehr als 160 Produkte, Tendenz steigend. In den USA sind durch die FDA nur 10 Produkte zugelassen (ggf. gute Richtschnur bei Entscheidung) Sie unterscheiden sich in Bezug auf Material, Ursprung, Einsatzgebiet, Injektionstiefe, Effektdauer, Risikopotential und Preis. Die Wirkung ist je nach Dosierung vergleichbar. Vergleichbar sind auch die Preise. Vorteile je nach Produkt können die Lagerung und die veröffentlichten Studien sein. Viele renommierte Autoren sehen im direkten Vergleich keinen signifikanten Vorteil eines der Produkte. Einteilung: Abbaubarkeit: resorbierbar (abbaubar), verzögert resorbierbar (langsam abbaubar), permanent (nicht abbaubar) Injektionstiefe: dermal (in die Haut), subdermal/subkutan (unter die Haut), supraperiostal (über den Knochen/die Knochenhaut) Einteilung: Materialursprung: // Heterogen (nicht vom Mensch, z.b. Rinderkollagen Zyderm, Schweinekollagen Evolence von Bakterien produzierte Hyaluronsäure, Alginate Novabel) zumeist nicht mehr erhältlich // Allogen/homogen (Präparat kommt vom Mensch, aber nicht vom selben Patienten, z.b. Kollagen vom Menschen Dermalogen, CosmoDerm und CosmoPlast ) // Autolog/Autogen (kommt vom Patienten selbst: Eigenfett, Gewebe, Muskel, gezüchtetes Kollagen Autologen oder FIbroblasten Isolagen ) // Synthetisch (z.b. Silikon, Polyacrylamid Aquamid, nicht abbaubare Mikrosphären, Acrylgel Dermalive ) Im Laufe der Zeit hat sich von Eigenfett, über Paraffin, Rinderkollagen bis zur Hyaluronsäure mit und ohne Zusätzen einiges auf dem Markt getan. Verwendet werden heutzutage hauptsächlich auf Hyaluronsäurebasis. Es gibt daneben noch lang anhaltende mit folgenden Substanzen: // Quervernetztes Alginat (Novabel, seit 2010 vom Markt) // Synthetische Kalzium-Hydroxylapatit (CaHa)-Mikrosphären (Radiesse ) // Poly-L-Milchsäure-Mikrosphären (Sculptra ) Permanente werden von kaum einem Behandler heutzutage benutzt. In aller Regel kommen zur Faltenbehandlung Hyaluronsäurefiller zum Einsatz. Hier ist das Nebenwirkungsprofil am besten (Granulome, Entzündungen, Fremdkörperreaktionen, Schwellungen). Sie sind sofort einsetzbar, gut dosierbar und vor allem auch auflösbar. Link mit Erklärung über alle möglichen : Um diese Mikrosphären bildet sich auf dem Boden einer Art Fremdkörper-/Entzündungsreaktion neues Kollagen. 4

5 Hyaluronsäure Produkte: Unterschiede der verschiedenen Produkte: Es empfiehlt sich, nicht zu viele verschiedene Hersteller zu nutzen. Die Firmen helfen auch bei Weiterbildung und Bezug der Materialien sowie sind Ansprechpartner bei Problemen. Welches Produkt/welche Firma man nutzt, liegt beim Behandler. Die häufigsten Produkte sind sicherlich in Deutschland von PharmAllergan und Merz, mit und ohne Lidocain. Neben den bei allen Produkten ähnlichen Nebenwirkungen gibt es Unterschiede im Handling sowie der Injektionstiefe. Nicht jedes Produkt lässt sich leicht injizieren oder verzeiht Fehler bei nicht ganz sachgerechter Injektion(tiefe). Allein nach den Bezugskosten sollte man sich nicht entscheiden: You pay for what you get! Immer gilt: Das Risikoprofil muss stimmen: Wie sind andere damit zufrieden (wenn sie wirklich Erfahrung haben), gab / gibt es Probleme? Unterschiede der Produkte: // Konzentration der Hyaluronsäure // Partikelgrösse // Herkunft der Hyaluronsäure // Stabilität // Quervernetzung // Konsistenz // Viskosität // Nebenwirkungsrisiko // Art und Anzahl der Zusatzstoffe // Wirkungsdauer // Injektionstechnik // Anwendungstechnik incl. Injektionstiefe // Mit oder ohne Lidocain Unterschiede der Produkte: Quervernetzt sind alle aktuellen/modernen Hyaluronsäurepräparate, wenn sie für die subdermale Injektion gedacht sind. Es gibt daneben noch sehr flüssige, unvernetzte Hyaluronsäuren zur intradermalen Anwendung. Diese sind aufgrund Ihres Aufbaus schnell abgebaut, können aber daher auch extrem oberflächlich injiziert werden (Stichwort: Mesotherapie). Mono- und biphasische unterscheiden sich in der Zusammensetzung der Hyaluronsäuren. Bei biphasischen n sind sie in Haufen/Kugeln vernetzt und dadurch prinzipiell etwas steifer und ungleichmäßiger in Konsistenz und Anwendung. Sie verteilen sich nicht so gut wie monophasische im Gewebe, sollen aber dafür auch prinzipiell eine längere Haltbarkeit haben. Ein klassischer biphasischer ist Restylane. Biphasische können prinzipiell den sog. Tyndall Effekt hervorrufen: Bei zu oberflächlicher Injektion kommt es zu einer leichten bläulichen Verfärbung. Unterschiede der Produkte: Fast alle neueren Entwicklungen sind monophasische. Sie sind gleichmäßig gelartig, verteilen sich prinzipiell besser in Gewebespalten, schaffen so weichere Übergänge und lassen daher auch etwas oberflächlichere Injektionen zu. Hier kann maximal ein sog. blanching effekt auftreten (die Haut blasst durch das Volumen ab). Unterschiede der Produkte: // NASHA Technologie (NichtAnimalische Stabilisierte HyaluronAcid) Restylane // CPM -Technologie (CPM : Cohesive Polydensified Matrix) Belotero soll das Gel noch besser injizierbar und im Gewebe verteilbar machen // BDDE (1,4 Butandiol-Diglycidylether) Quervernetzungsmolekül, die so oder ähnlich von vielen Herstellern genutzt wird, in mono- wie biphasischen n // Vircross Verfahren der Firma PharmAllergan, das kurkettige mit langkettigen Hyaluronäuren verbindet 5

6 Injektionsarten bei n: Injektionsarten bei n: // Lineare Technik // Punkttechnik // Sandwichtechnik // Fächertecknik // Criss-Cross Technik // Tower Technik Gerne auch alles miteinander kombiniert. Behandlung mit Botox Behandlung mit Hyaluronsäure Dauer: 15 Min. Dauer: Min. Nebenwirkungen: Rötung, Bluterguss, ungewollte Lähmungen, Veränderung der Mimik, grippale Symptome, Unverträglichkeitsreaktionen Nebenwirkungen: Effekt für: Rötung, Bluterguss, weiße Stellen, Knötchen 6-15 Monate bei Rauchern oft wesentlich kürzer! Effekt für: 3-6 Monate Die Haltbarkeit hängt von Region und Präparat ab. Ich sage immer: Es wirkt 3 Monate, kann aber bis zu 6 Monate funktionieren. Der Nerv braucht ca. 3 Monate um neue Synapsen auszubilden. Der Muskel ggf. länger um wieder voll funktionstüchtig zu sein. Komplikationsmanagement Das Enzym Hyaluronidase löst die gespritzte Hyaluronsäure innerhalb von Minuten auf. Es wird in der Lokalanästhesie immer häufiger als Adjuvanz eingesetzt, da sich durch den Prozess das Anästhetikum besser im Gewebe verteilt. Als Präparat steht Hylase Dessau zur Verfügung. Komplikationsmanagement Die Lidptosis kann durch Clonidinhaltige Augentropfen verbessert werden. Die Ptosis verschwindet häufig schneller als die Wirkung des anhält. Schwellungen können mit injizierbarem Kortison beherrscht werden. Cave: Nekrosen! Z.B. Dexabene 6

7 Vorbereitung Die Haut sollt möglichst gut desinfiziert werden. Nichtalkoholische Desinfektionsmittel eignen sich hier am besten. Sie brennen nicht in den Augen, und es kommt zu keiner Eiweißausfällung beim Abwischen von Blut. Somit kann hiermit auch nach der Behandlung gut gereinigt werden. Die Haut kann auch mit lokalanästhetischen Cremes vorbehandelt werden. Es gibt sie in den verschiedensten Ausführungen. injektionen Mittels Insulinspritzen kann injiziert werden. Das schmerzt wenig und verursacht kaum blaue Flecken. Das kommt als Trockenpulver und muss mit NaCl- Lösung aufgelöst werden. Die Menge der Lösung bestimmt daher die nachher vorliegende Konzentration. Für mich hat sich die Auflösung von 50IE mit 1,25 ml NaCl bewährt. Das entspricht 50 Einheiten an NaCl-Lösung der Insulinspritzen. Somit steht jeder Teilstrich später für eine Einheit. Es sollten Spritzen mit feststehender Nadel verwendet werden, da nur hier der Konus wirklich vollständig entleert wird. Andernfalls verbleiben teure Einheiten in der Spritze und müssen verworfen werden. Z. B. Omnican 40, 0,30x8 mm (100 Stück) Anatomie injektionen Anatomie injektionen M. Procerus 2 M. Frontalis 3 M. currugator 4 M. orbicularis occuli 5 Mm. zygomatici 6 M. orbicularis oris 7 Platysma 8 M. depressor angulis oris 9 M. depressor labii inferioris 10 M. mentalis 11 M. nasalis Die häufigsten Punkte Die häufigsten Punkte = 4-6 IE = 3-5 IE = 2-4 IE = 1-2 IE = 0,5-1 IE 7

8 Die häufigsten Punkte Häufige Fragen // Fett oder? // Verschiedene in gleichen Arealen? // Kanüle oder Nadel? // Injektionsmaschine? // Betäubungscrème? Streng unterhalb des Orbitarandes bleiben: Lidschwellung! dicke Präparate tief, sonst sichtbar Jochbogen von lateral anfangen, spart medial Krähenfüsse mit Zornesfalte Frau = 2 IE = 4 IE = 3 IE = 3 IE Zornesfalte Mann Bunny Lines und Krähenfüsse = 2 IE = 6 IE = 4 IE = 3 IE = 1 IE 8

9 Lippenfältchen mit Hyaluron Nasolabialfalte Je Seite 0,2ml Belotero Basic Je Seite 0,5ml Juvederm III Nasolabialfalte Wangenvolumen Je Seite 0,5ml Princess Volume Je Seite 0,5ml Juvederm Voluma Wangenvolumen Oberlippe, Cupidobogen, Marionettenfalte Je Seite 0,5ml Juvederm Voluma Princess und Volume Oberlippe und Marionettenfalten 9

10 Abrechnung Abrechnung In Deutschland muss jede ärztliche Behandlung nach EBM oder GOÄ abgerechnet werden. Bei kosmetischen Behandlungen gilt die GOÄ. Die Rechnung muss enthalten: // Vollständiger Name des Unternehmers / Arztes / Praxis // Vollständige Anschrift des Patienten (nur wenn umsatzsteuerpflichtig) // Steuernummer oder Umsatzsteuer-Identifikations-Nummer Nicht vergessen: Über die Kosten muss vorher gesprochen werden. Eine eventuelle Abdingungserklärung muss als eigenes Dokument vor der Behandlung unterschrieben werden. // Ausstellungsdatum der Rechnung // Rechnungsnummer, fortlaufend und eindeutig zuzuordnen // Zeitpunkt der Behandlung // Art und Menge // Umsatzsteuersatz // Aufgegliedertes Entgelt (Nettobetrag, Umsatzsteuerbetrag, Gesamtbetrag) Abrechnung Abrechnung Zornesfalte Hyaluronsäure nasolabial Abrechnung Literatur Kombination Hyaluron, ISBN: ISBN: ISBN: ISBN:

11 Literatur Empfehlenswerte deutschsprachige Zeitschriften: Ästhetische Chirurgie ist eine fachlich fundiertes Journal, das häufig andernorts in Englisch veröffentliche Artikel auf deusch bringt. Face ist eine etwas belächelte Zeitschrift, die häufig für eine Selbstdarstellugsbühne der veröffentlichenden Autoren gehalten wird. Dennoch finden sich hier stets interessante Ansätze und Ideen. Kosmetische Medizin ist das Organ zahlreicher größerer und kleinerer dermatologischen und ästhetischen (eher nicht operativen) Gesellschaften. Als Blick über den Tellerrand stets lesenwert. 11