Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hadamar Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:59 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 28

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 28

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 28

4 Einleitung Abbildung: Zentrum für Soziale Psychiatrie Am Mönchberg und Hofgut (Stat.6.1) Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Zentrum für Soziale Psychiatrie Am Mönchberg in Hadamar hat ihre Entwicklung in den letzten 100 Jahren von einer Landes-Pflegeanstalt" als reine Verwahranstalt hin zu einer modernen, kundenorientierten und gemeindenahen Psychiatrie durchlebt. Als Teil des Zentrums für Soziale Psychiatrie Am Mönchberg stellt sich die Klinik heute als eine von 3 kooperierenden Betriebszweigen mit gemeinsamer Verwaltungsstruktur dar. Hierzu zählen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für forensische Psychiatrie Wohn- und Pflegeheim für Menschen mit seelischer Behinderung Das Zentrum für Soziale Psychiatrie Am Mönchberg bietet mit seiner Lage am Fuße des Westerwaldes, fernab der Hektik Seite 4 von 28

5 des Alltags hervorragende Voraussetzungen zur Genesung seiner Patientinnen und Patienten. Mit seinen Behandlungsbereichen in der Allgemeinen Psychiatrie, der Gerontopsychiatrie, Suchtbehandlung und Psychotherapie deckt die Fachklinik heute alle modernen Behandlungsformen der Psychiatrie und Psychotherapie ab. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Am Mönchberg ist für die psychiatrische Versorgung im überwiegenden Teil des Landkreises Limburg-Weilburg zuständig. Mit einer Tagesklinik und angeschlossener Institutsambulanz in Limburg und Institutsambulanz in Hadamar trägt die Klinik einer gemeindenahen, sozialpsychiatrischen Versorgung Rechnung. Seit einigen Jahren hat die Klinik mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems begonnen. Mit ständigen Fort- und Weiterbildungen seiner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stellt die Klinik eine hochwertige Versorgung in allen Bereichen sicher. Regelmäßige Öffentlichkeitsarbeit, zu der auch die Veröffentlichung dieses Qualitätsbericht zählt, soll unsere Arbeit nachvollziehbar darstellen, vor allem aber auch auf die Bedürfnisse psychisch kranker Menschen aufmerksam machen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Reinhard Belling Geschäftsführer 06433/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Rüdiger Klees Qualitätsmanagementbea uftragter 06433/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Reinhard Belling, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 28

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Am Mönchberg Mönchberg Hadamar Telefon: / Fax: / info@zsp-hadamar.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: LWV-Gesundheitsmanagement GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 28

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP09 Atemgymnastik Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seite 7 von 28

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP10 MP11 MP12 MP14 MP16 MP18 MP23 MP25 MP26 MP28 MP31 MP32 MP33 MP35 MP47 MP48 MP49 MP51 MP00 MP00 MP00 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie Fußreflexzonenmassage Kunsttherapie Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Kooperationspartner versorgt im Bedarfsfall Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Walking/ Nordic Walking Lichttherapie Schuldnerberatung A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA18 SA20 Aufenthaltsräume Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Seite 8 von 28

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA21 SA22 SA23 SA28 SA29 SA30 SA31 SA33 SA35 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Sauna Gottesdienste im Haus, Kirchenkaffee SA38 Wäscheservice und Nähstube SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste im Haus für Englisch, Französisch, Holländisch, Italienisch, Polnisch, Russisch, Serbo-kroatisch, Türkisch SA42 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 Seelsorge Minigolfanlage Kegelbahn Informationsmöglichkeit über unsere Homepage im Internet Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu der Behandlung und zu Krankheitsbildern Tennisanlage Seite 9 von 28

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 107 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1520 Teilstationäre Fallzahl: 67 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 5826 Seite 10 von 28

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Mönchberg Hadamar Telefon: / Fax: / info@zsp-hadamar.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 28

12 Nr. VP01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Kommentar / Erläuterung: Allgemeinpsychiatrische Station 3.2 zur Entzugsbehandlung von Alkohol und anderen Drogen: - Entzug von Alkohol und anderen Drogen - Stabilisierung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens - integrierte Tagesklinik (mit 6 Plätzen) - Behandlung gestaltet sich ressourcen- und perspektivorientiert. - Behandlung von zusätzlichen psychischen Erkrankungen oder Störungen. VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Niederschwellige Drogenentzug auf der Station 6.1: - Hofgut (Leben auf dem Bauernhof) - Entzug von illegalen Drogen (Heroin, Kokain, etc). - Entzug mit Unterstützung von Medikamenten (z.b. Methadon) - Selbstversorgung - sozialtherapeutisch ausgerichtetes Programm - Einstellung zur ambulanten Substitution - Mitaufnahme von Kindern unter 6 Jahren - Entzug von Schwangeren sind möglich Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik in Limburg: - Hilfen in Krisensituationen - Ersatz des stationären Aufenthalts - Stabilisierung und Integration nach einer stationären Behandlung. - Fachärztliche-psychiatrische/psychotherapeutische Diagnostik und Therapie Allgemeinpsychiatrische Station 1.1: - Behandlung von Menschen mit allen psychischen Erkrankungen auf einer offenen Station. - Vollstationäre und teilstationäre Behandlungmöglichkeiten. Die allgemeinpsychiatrische Akutstation 3.3: - Geschlossene Station 3.3 werden - Behandlung von psychisch erkrankten Menschen mit akuter Eigen- oder Fremdgefährdung - Patientenorientierte Therapiekonferenz VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Erläuterungen siehe VP02 Seite 12 von 28

13 Nr. VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: Die allgemeinpsychiatrische Station 3.1 zur Behandlung psychischer Er-krankungen im Alter (Gerontopsychiatrie): - Behandlung von Menschen mit psychischen Alterserkrankungen wie z.b. endogenen (Manisch-depressive Krankheit, Schizophre-nie) und organischen Psychosen, Demenz, Hirnarteriosklerose oder Schäden durch übermäßigen Alkoholkonsum oder Medika-mentenmißbrauch leiden. - Fakultativ geschlossene Station. - Möglichkeit der Behandlung auf einer offenen Station. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP06 MP07 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Stellen von Rehaanträgen MP15 MP17 MP21 MP22 MP34 MP37 MP39 Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen z.b. Beratung zur Sturzprophylaxe MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.b. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.b. Pflegevisiten, Pflegeexperten Seite 13 von 28

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 MP00 MP00 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Psychoedukationsgruppen zu den Themen Depression, Schizophrenie, Sucht und Ernährung vermitteln Aromatherapie Guttempler, Kreuzbund, Blaues Kreuz, Anonymen Alkoholiker (AA), Narcotic Anonymous (NA) B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA04 Ein-Bett-Zimmer Fernsehraum SA05 Mutter-Kind-Zimmer im Rahmen der Drogenentzugsbehandlung SA06 SA07 SA08 SA10 SA11 SA12 SA13 SA16 SA17 SA19 SA24 SA25 Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Faxempfang für Patienten Fitnessraum B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1520 Teilstationäre Fallzahl: 67 Seite 14 von 28

15 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 3 F Schizophrenie 4 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 5 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 6 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 7 F31 74 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 8 F01 54 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 9 F25 49 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 10 F06 31 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 15 von 28

16 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Ambulante Behandlung von psychisch kranken und suchtkranken Menschen an den Standorten Limburg und Hadamar. Leistungsangebote: Facharztbehandlung, multiprofessionelles Team, Betreuung von Alten- und Pflegeeinrichtungen, Hausbesuche, Einleitung von Reha-Maßnahmen, Therapiegruppen. Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Substitutionsambulanz Therapie von drogenabhängigen Menschen. Behandlungsräume und Ausgabestellen in Hadamar und Limburg. Leistungsangebot: Substitution mit Methadon, Facharztbehandlung, Psychosoziale Betreuung, Freizeitgruppe. Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät Notfallverfügbarkeit ist gegeben durch Kooperation mit St. Vinzenz- Krankenhaus in Limburg [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Notfallverfügbarkeit ist gegeben durch Kooperation mit dem Klinikum Weilmünster [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Notfallverfügbarkeit ist gegeben durch Kooperation mit St. Vinzenz- Krankenhaus in Limburg [24h verfügbar] Seite 16 von 28

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Notfallverfügbarkeit ist gegeben durch Kooperation mit St. Vinzenz- Krankenhaus in Limburg [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,5 Davon Fachärzte: 3,7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 63,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 57,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 14 Kommentar / Erläuterung: 13 Fachkrankenpfleger für Psychiatrie 1 Fachkrankenpfleger für Gemeindepflege Seite 17 von 28

18 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP04 SP05 SP13 SP15 SP16 SP20 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 SP28 Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Musiktherapeuten Pädagogen Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Wundmanager Seite 18 von 28

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 19 von 28

20 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Grundlage der Qualitätspolitik in unserem Hause ist das Leitbild des Landeswohlfahrtverbandes Hessen. Das Handeln der Mitarbeiter in unserem Haus richtet sich nach den Bedürfnissen und dem Wohl der Patienten unter Berücksichtigung der eigenen Ressourcen. Humanität und Qualität sind Ziele unserer Dienstleistungen. Wir arbeiten wirtschaftlich und zukunftsorientiert. Ausgehend von dem Gesamtleitbild hat der Pflegedienst als größte Berufsgruppe im Haus in einem Prozess, der alle pflegerischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter umfasste, ein eigenes Pflegeleitbild erstellt. Ziel aller Aktivitäten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ist es, gemäß dem gesetzlichen Auftrag nach 12 SGB V für die Menschen des Landkreises Limburg - Weilburg und darüber hinaus medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität, nach dem jeweiligen Stand neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu erbringen und den Wünschen bzw. Erfordernissen seiner Kunden gerecht zu werden. Eine Vermittlung der Qualitätsziele und die Information der Mitarbeiter erfolgt über eine Vielzahl von Gremien innerhalb des Hauses und sind im Intranet und auf unserer Homepage veröffentlicht. Im Zentrum aller Bemühungen der Klinik steht der Patient! Zu den weiteren Kunden zählen u.a.: Angehörige und Besucher Einweisende Ärzte Beratungsstellen Krankenkassen Schulen Die Patienten im Krankenhaus messen die Qualität einer Leistung einerseits am Behandlungsergebnis und andererseits an ihren gesundheitlichen Fortschritten. Sie wünschen eine würdevolle und respektvolle Behandlung und Pflege unter Seite 20 von 28

21 Beachtung ihrer individuellen Bedürfnisse. Die Abläufe der Klinik werden deshalb laufend auf die Patientenorientierung überprüft. Die Krankenhausleitung lässt sich über die Patientenzufriedenheit mittels einer in regelmäßigen Abständen stattfindenden Patientenbefragung informieren. Die Auswertung erfolgt durch einen externen Partner. Weiterhin findet in unserer Tagesklinik in Limburg eine alle 2 Monate stattfindende Patientenbefragung statt, die durch den Qualitätsmanagementbeauftragten durchgeführt und ausgewertet wird. Auf allen Stationen werden für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter berufsgruppenübergreifende Supervisionen durch externe Supervisoren angeboten. In den regelmäßig stattfindenden Therapiekonferenzen und Therapiebesprechungen wird in Zusammenarbeit mit dem Patienten ein Behandlungsplan erarbeitet und überprüft. Neueste Erkenntnisse der medizinischen und pflegerischen Forschung werden in Konzeptbesprechungen nach Gesichtspunkten der Patientenorientierung, Praxistauglichkeit und Effizienz diskutiert. Die gewonnenen Erkenntnisse haben eine Modifizierung des jeweiligen Stationskonzeptes zur Folge. Der Mitarbeiter stellt für uns eine zentrale Ressource dar, mit dessen Leistungsbereitschaft positive Ergebnisse erzielt werden können. Die Einbindung und Motivation unserer Mitarbeiter ist deshalb ein zentraler Aspekt unserer Philosophie. Durch regelmäßige Mitarbeitergespräche werden die Stärken der einzelnen Mitarbeiter erkannt und gezielt unterstützt. Die aktive Beteiligung der Mitarbeiter an Entscheidungsprozessen ermöglicht und fördert selbständiges Handeln. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie motiviert seine Mitarbeiter, Vorschläge zur Verbesserung ihrer Arbeit zu machen. Auf einer Station der Klinik wurde von der Fachpflege ein Konzept zur kontinuierlichen und strukturierten Mitarbeiterbefragung entwickelt und wird seit dem Berichtsjahr modellhaft getestet. Unser Qualitätsmanagement ist zugleich auch Bildungsmanagement. Durch ein zielorientiertes, breit angelegtes Fort- und Weiterbildungsspektrum für alle Berufsgruppen sind unsere Mitarbeiter stets auf dem aktuellsten Stand des Wissens. Besonders hervorzuheben ist, dass die pflegerischen Mitarbeiter im Rahmen von mehrmonatigen Hospitationen alle Stationen des Hauses kennen lernen. Dadurch sind Sie, auch im eigenen Interesse, flexibel einsetzbar. Durch gezielte Förderung und Steuerung der Fort- und Weiterbildung hat die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie eine überdurchschnittlich hohe Quote an Krankenpflegepersonal mit der Zusatzausbildung zur Fachkrankenschwester bzw. Fachkrankenpfleger für Psychiatrie. Seite 21 von 28

22 Ebenso sind im Haus nur examinierte Pflegekräfte auf den Stationen eingesetzt. Seit Anfang Oktober 2006 kooperieren die Krankenpflegeschulen des Kreiskrankenhauses Weilburg, des Klinikums Weilmünster und des ZSP Am Mönchberg im Rahmen der Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger. Zukünftig wird der Unterricht zentral an der Krankenpflegeschule Weilburg stattfinden. Das ZSP betreute im Berichtsjahr 38 Auszubildende. Durch eine qualifizierte Ausbildung in den unterschiedlichen Berufsgruppen bieten wir jungen Menschen einen optimalen Start ins Berufsleben. Es gehört zur Selbstverständlichkeit unseres Hauses, Berufspraktika für Schulen, Berufsschulen, weiterbildenden Schulen, Fachhochschulen und Universitäten anzubieten.unser Krankenhaus bietet für Ärzte ein 4-jähriges Weiterbildungskurrikulum an, für die Gebietsbezeichnung Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Ausbildung hat einen tiefenpsychologischen Schwerpunkt, verhaltenstherapeutische Inhalte sind Zweitverfahren. Die Struktur der Weiterbildung orientiert sich an dem sog. "Bonner-Modell" von Herrn Prof. G. Laux und den Vorgaben der Landesärztekammer Hessen. D-2 Qualitätsziele Ziel unseres Qualitätsmanagements ist es, die Qualität der Leistungen als optimale Erfüllung der Kundenerwartungen unter den Aspekten der Wirtschaftlichkeit und der Mitarbeiterorientierung zu gewährleisten und sicherzustellen. Dazu gehört die Verankerung des Qualitätsbewusstseins im gesamten Wertesystem der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Am Mönchberg mit dem Ziel der permanenten Weiterentwicklung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Für die Umsetzung eines umfassenden Qualitätsmanagements wurde ein mehrphasiger Gesamtprojektplan entwickelt, mit dem Ziel im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesse die Qualitätspolitik an alle Mitarbeiter zu tragen. In enger Zusammenarbeit koordiniert eine Steuergruppe das Gesamtprojekt Qualitätsmanagement": Seite 22 von 28

23 - Betriebsleiter, Herr Bühring - Ärztlicher Direktor, Herr Dr. Leising - Krankenpflegedirektor, Herr Hönig Der Aufgabenschwerpunkt der Steuergruppe liegt in der Organisation einer einheitlichen, umfassenden Qualitätsstrategie, die permanent den Bedürfnissen verschiedener Interessengruppen angepasst wird und hierbei den Anforderungen sämtlicher Qualitätsaspekte Rechnung trägt. Im Berichtsjahr wurde ein Mitarbeiter im QM geschult und eine Stabstelle für das Qualitätsmanagement geschaffen (1/2 VK). Der Qualitätsmanagementbeauftragte hat u.a. folgende Aufgaben: Ansprechpartner für das Qualitätsmanagementsystem Initiieren, koordinieren, begleiten und überprüfen von Qualitätsmanagementmaßnahmen Einleitung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen bei Qualitätsmängeln Verantwortung für die Koordination des Qualitätsmanagementsystems Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit Erstellung und Aktualisierung des Qualitätsmanagement-Handbuchs Freigabe von mitgeltenden Dokumenten des QM-Systems Kontinuierliche Information der Mitarbeiter und der Leitung zum Stand des Qualitätsmanagementsystems Schulung der Mitarbeiter zum Thema Qualitätsmanagement Außerdem wurde mit dem gezielten Aufbau des QM-Systems in der Tagesklinik in Limburg begonnen, mit dem Ziel, diese im September 2007 nach DIN EN ISO 9001 zertifizieren zu lassen. Hierzu wurde eine Kooperationsvereinbarung mit einer externen Qualitätsberaterin und Fachexpertin abgeschlossen. Seite 23 von 28

24 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Fehler- und Risikomanagement: Im Berichtsjahr wurde ein für das Zentrum für Soziale Psychiatrie geeignete Risikomanagementsystems und die dazugehörigen Software entwickelt bzw. ausgewählt und die Führungskräfte geschult. Patienten-Befragungen: Die Qualitätsmanagementbeauftragten der an der Patientenbefragung 2004 beteiligten Einrichtungen des LWV erarbeiteten 2006 gemeinsam ein Benchmark-Verfahren, um den größtmöglichen Nutzen aus der Verwertung der statistischen Ergebnisse für die einzelnen Einrichtungen zu ziehen. Die Zielsetzung des Benchmarks zur Patientenbefragung 2004 bestand darin, die Ergebnisse der Einrichtungen zu analysieren und in Bezug auf Ihre Vergleichbarkeit zu bewerten, um daraus für die Einrichtungen Anregungen für Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten. Darüber hinaus soll die Kooperation zwischen den Einrichtungen auf allen Ebenen zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit angeregt werden. Dabei steht das Miteinander- und Voneinander-Lernen im Vordergrund. Durch die Mitarbeiter des Projekts konnte eine Liste der Besten" in Bezug auf die gefundenen Kennzahlen erstellt werden, die als Benchmark-Grundlage zum Lernen von den Besten" genutzt werden kann. Die Vorschläge für die Durchführung künftiger Patientenbefragungen beinhalten: Auswertung der Rücklaufquoten und Abweichungen in der Durchführung der Befragung Auswertung des bisherigen Umgangs mit den Befragungsergebnissen in den einzelnen Kliniken Empfehlungen zur künftigen Durchführung von Patientenbefragungen Kennzahlen-Tabelle als Matrix zum Vergleich von Stationen. Seite 24 von 28

25 Mitarbeiter-Befragungen: 2006 wurde im Rahmen des Arbeitskreises Qualitätsmanagement Standards für die MA-Befragung in den Kliniken des LWV entwickelt. Hygienemanagement: Das Hygienemanagement ist wie folgt gegliedert: a) Die krankenhaushygienische Betreuung erfolgt durch das externe Beratungszentrum für Hygiene GmbH" in Freiburg b) Der Betriebsleiter sorgt im Einvernehmen mit dem Ärztlichen Direktor für die notwendigen personellen und sachetatmäßigen Voraussetzungen, die für die Durchführung der krankenhaushygienischen Maßnahmen erforderlich sind. c) Der Hygienebeauftragte, ein erfahrener Arzt mit entsprechenden Kenntnissen auf dem Gebiet der Hygiene und der Mikrobiologie, führt seine Aufgaben im Einvernehmen mit dem ärztlichen Leiter und in Zusammenarbeit mit der Hygienefachkraft durch. d) Die Hygienefachkraft, ein erfahrener Krankenpfleger mit zusätzlicher Ausbildung auf dem Feld der Hygiene, führt in Zusammenarbeit mit dem Hygienebeauftragten die krankenhaushygienischen Maßnahmen durch. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie wurden folgende Projekte im Qualitätsmanagement durchgeführt: Entwicklung eines internen Qualitätsmanagementsystems für die Tagesklinik ab März 2006 mit Hilfe einer externen Qualitätsberaterin und Fachexpertin Seite 25 von 28

26 Qualitätszirkel Institutsambulanz: Monatlich findet in der Institutsambulanz eine Sitzung des Qualitätszirkels statt. Dieser Qualitätszirkel setzt sich aus allen Arzthelferinnen, der Sekretärin und dem Leiter der Ambulanz zusammen. Im Rahmen dieser Sitzungen werden alle Ereignisse und Vorkommnisse bzw. Abläufe besprochen, die zu Problemen im Arbeitsablauf führen. Dadurch kommt es zur Behebung von Reibungsverlusten im Organisationsablauf. Insbesondere durch Festlegung von Zuständigkeiten. Qualitätszirkel Ergotherapie: Der bedarfsgesteuerte Qualitätszirkel fand im Abstand von 2 bis 6 Wochen statt. Ziel war, neben dem Erhalt der stationsbezogenen Ergotherapie, diagnosen- oder themenzentrierte stationsübergreifende Gruppen zu entwickeln. Entsprechende Konzepte wurden für folgende Gruppen erarbeitet und installiert: 1. Perzeptionsgruppe für Psychose 1 und 2 2. Verbesserung der Koordination und Therapieangebote 3. Soziotherapeutische Gruppe 1 und 2 4. Edukation für Angst- und Panikstörungen 5. Soziales Kompetenztraining 6. Hirnleistungstraining nach STENGEL Qualitätszirkel Therapie Station 1.1 Inhalte: 1. Verbesserung der Koordination der Therapieangebote 2. Erweiterung der Therapieangebote der einzelnen Berufsgruppen Seite 26 von 28

27 3. Erstellung eines besser verständlichen Therapieplans für die Patienten 4. Erweiterung der integrierten Versorgung" im wesentlichen durch die ärztlichen, pflegerischen und ergotherapeutischen Berufsgruppen Projekt Professionell handeln in Gewaltsituationen (PART)": Seit 2003 wurde damit begonnen alle Mitarbeiter der Klinik mit PART vertraut zu machen und zu schulen. Ziel der Schulung ist es, den Mitarbeitern einen systematischen Zugang zur Intervention bei gewalttätigen Vorfällen zu vermitteln, um das Verletzungsrisiko zu minimieren. Projekt Dienstvereinbarung Sucht: Zur Umsetzung der Dienstvereinbarung des LWV Hessen zur Gesundheitsvorsorge und Fürsorge für suchtgefährdete und suchtkranke Mitarbeiter am Arbeitsplatz sind Suchtberater bei der Unfallkasse geschult worden. Arbeitsgemeinschaft der Fachkrankenpflege: Die regelmäßig stattfindende Arbeitsgemeinschaft beschäftigt sich mit der Entwicklung von Pflegestandards, diskutiert die neuesten Erkenntnisse in der Pflegewissenschaft und die praktische Umsetzung, nimmt kollegiale Beratung vor und gibt Vorschläge zur innerbetrieblichen Fortbildung. Wundmanagement Arbeitsgemeinschaft zur Durchführung und Planung der hausinternen Fortbildung Seite 27 von 28

28 Arbeitsgemeinschaft zur Planung und Durchführung von Veranstaltungen auch für Externe (Gesundheitstage, Ausstellungen, Tag der offenen Tür, usw.) Psychiatrisch-psychotherapeutisches Lektüreseminar mit anthropologisch-phänomenologischem Schwerpunkt Entwicklung eines stationsübergreifenden Therapieangebotes. In einer Arbeitsgruppe wurden Therapieangebote auf den Stationen oder in den Therapieräumen eruiert, die auch für Patienten anderer Stationen genutzt werden können. Ein Verfahren der Nutzung wurde besprochen und beschlossen. Ein Katalog mit einer ausführlichen Legende wurde erstellt und an alle Stationen verteilt. Weiterbildungsverbund mit Haina, Herborn, Marburg, Weilmünster, Gießen (auch Universitätsklinikum) zur ständigen Aktualisierung der Facharzt-Weiterbildung. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Zug um Zug soll in der Klinik für Psychiatrie- und Psychotherapie ein auf der DIN EN ISO 9000:2000- basierendes Qualitätsmanagement-System aufgebaut werden. Deshalb wurde im Berichtsjahr damit begonnen in der Tagesklinik ein QM- System einzuführen, um diese zur Zertifizierungsreife zu bringen. Seite 28 von 28