OPK // Ausschuss für Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie Qualitätssicherung (Fassung vom :15:00)

Transkript

1 Informationen zu Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsmanagement (QM) in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung Begriffserläuterungen Unter Qualitätssicherung (QS) werden Maßnahmen verstanden, die gewährleisten sollen, dass ein Produkt oder eine Dienstleistung ein festgelegtes Qualitätsniveau erreicht. Qualität muss somit durch Kriterien, Merkmale, Indikatoren oder Ziele bestimmt werden. Wesentliche Ebenen der QS sind die Strukturqualität, die Prozessqualität sowie die Ergebnisqualität. Zu unterscheiden ist dabei eine interne QS, die vom Leistungserbringer, z. B. dem Inhaber einer Psychotherapiepraxis selbst durchgeführt wird, von einer externen QS, die z. B. von Krankenkassen oder Kassenärztlichen Vereinigungen organisiert wird. Qualitätsmanagement (QM) ist die schrittweise Umsetzung von Qualitätszielen in einen konkreten Ablauf. Es werden Maßnahmen beschrieben, mit denen die Ziele erreicht werden können und Indikatoren gebildet, an denen Qualität gemessen werden kann. Während Maßnahmen der Qualitätssicherung der Sicherung eines de inierten Qualitätsniveaus dienen, zielt QM prospektiv auf eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung. Wesentliches Merkmal von QM ist der sogenannte PDCA-Zyklus (Plan - Planen; Do - Handeln; Check - Überprüfen, Hinterfragen; Act - Anpassen, Reagieren), der immer wieder durchlaufen wird. Gesetzliche Grundlagen und Richtlinien Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sind nach 135a Abs. 2 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) verp lichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Dies soll der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung dienen. Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM werden durch die am in Kraft getretene Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bestimmt. In ihr werden auch die Grundelemente und Instrumente des QM konkret benannt sowie der Zeitrahmen zur Einführung und zum Nachweis eines internen QM festgelegt. Ł Die Vorgaben beschränken sich dabei auf grundlegende Mindestanforderungen, weil die Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemen von einrichtungsspezi ischen Gegebenheiten und Bedingungen vor Ort abhängen. Dadurch soll gewährleistet werden, dass die Vertragsärzte und -psychotherapeuten ausreichend Gelegenheit haben, das QM ihren jeweiligen Besonderheiten entsprechend individuell zu entwickeln. Der Aufwand des QM soll dabei in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung einer Praxis stehen. Der G-BA hat in der Qualitätsmanagement-Richtlinie keine Festlegung auf ein bestimmtes Qualitätsmanagement-System (QM-System) vorgenommen. Auch besteht keine Verp lichtung einer Zerti izierung der Praxis nach einem QM-System. Der Praxisinhaber kann somit ein QM-System frei wählen, das allerdings den Anforderungen der QM- Richtlinie des G-BA inhaltlich genügen sollte. Nachfolgend sind ausgewählte QM-Systeme aufgeführt: 1

2 Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP) Ł KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) für Praxen Ł Qualitätsmanagement für psychotherapeutische Praxen (PsyQM) Ł Internes Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis und Ambulanz (VDS QM-R) Ł Ziele eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität Systematische Patientenorientierung Erhöhung der Arbeitszufriedenheit Transparenz durch Identi ikation relevanter Abläufe und deren systematische Darlegung Einbeziehung aller Praxismitarbeiter Objektivierung und Messung von Ergebnissen der Versorgung Strukturierte Kooperation mit den Nahtstellen der Versorgung Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ( 3 der QM-Richtlinie) (1) im Bereich Patientenversorgung Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien Patientenorientierung Strukturierung von Behandlungsabläufen (2) im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation Regelung von Verantwortlichkeiten Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung) Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan) Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ( 4 der QM-Richtlinie) Festlegung von konkreten Qualitätszielen, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen Prozess- und Ablau beschreibungen, Durchführungsanleitungen Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten Beschwerdemanagement Organigramm, Checklisten Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen Notfallmanagement Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere o o Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen. 2

3 Zeitrahmen für die Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Ein einrichtungsinternes QM ist innerhalb von vier Jahren nach der Aufnahme der Tätigkeit als Vertragsarzt und psychotherapeut vollständig einzuführen und im Anschluss an die Selbstbewertung weiterzuentwickeln. Vertragsärzte und -psychotherapeuten, die am bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen haben, müssen ein einrichtungsinternes QM bis zum vollständig einführen und im Anschluss an die Selbstbewertung weiterentwickeln. Die Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen QM erfolgt unter Berücksichtigung der Praxisgegebenheiten schrittweise in den nachfolgend beschriebenen Phasen: Phase I Planung Zeitraum: Längstens zwei Jahre nach In-Kraft-Treten der QM-Richtlinie des G-BA (d.h. bis zum ) oder bei späterer Niederlassung längstens zwei Jahre nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit. Schriftliche Selbstbewertung des Ist-Zustandes der Praxis hinsichtlich der Ziele und Inhalte des einrichtungsinternen QM Festlegung von konkreten Zielen für den Aufbau des einrichtungsinternen QM Die Teilnahme an Fortbildungskursen zum einrichtungsinternen QM (fakultativ) Phase II Umsetzung Zeitraum: Längstens zwei weitere Jahre nach In-Kraft-Treten der QM-Richtlinie des G-BA (d.h. bis zum ) oder bei späterer Niederlassung längstens zwei weitere Jahre nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit. Konkrete Umsetzungsmaßnahmen zur Einführung des einrichtungsinternen QM Einführung aller Grundelemente des einrichtungsinternen QM unter Verwendung aller Instrumente des einrichtungsinternen QM Phase III Überprüfung Zeitraum: Längstens ein weiteres Jahr nach In-Kraft-Treten der QM-Richtlinie des G-BA (d.h. bis zum ) oder bei späterer Niederlassung längstens ein weiteres Jahr nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit. Selbstbewertung der Praxis hinsichtlich der Einführung der Grundelemente und Instrumente des einrichtungsinternen QM Selbstbewertung der Zielerreichung Phase IV Fortlaufende Weiterentwicklung Zeitraum: kontinuierlich nach Ablauf der Überprüfungsphase mindestens jährlich durchzuführende Selbstbewertung der Praxis hinsichtlich der ergriffenen Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Grundelemente und Instrumente des einrichtungsinternen QM einschließlich der jeweiligen Zielerreichung 3

4 Einrichtung von Qualitätsmanagement-Kommissionen durch die KVen Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten zur Überprüfung und Bewertung des Einführungs- und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen QM in den Praxen Qualitätsmanagement-Kommissionen mit mindestens drei Mitgliedern ein. Bei der Bewertung sind die Besonderheiten der einzelnen Praxis (z. B. keine Mitarbeiter) zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der einzelnen Bewertungen sind durch die Qualitätsmanagement-Kommission standardisiert zu dokumentieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen fordern jährlich mindestens 2,5 % zufällig ausgewählte Vertragsärzte und psychotherapeuten zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Einführungs- und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen QM auf. Die schriftliche Darlegung soll mindestens Angaben zum zeitlichen Ablauf und zu den ergriffenen Maßnahmen des einrichtungsinternen QM sowie entsprechende Unterlagen umfassen. Falls die eingereichten Unterlagen für eine Bewertung nicht ausreichen, kann die Qualitätsmanagement-Kommission weitere Unterlagen von dem Vertragsarzt und psychotherapeuten anfordern oder ihn auffordern, seine Maßnahmen zur Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements mündlich vor der Kommission darzulegen. Kommt die Qualitätsmanagement-Kommission bei ihrer Bewertung mehrheitlich zu dem Ergebnis, dass der in der QM-Richtlinie des G-BA vorgegebene Einführungs- und Entwicklungsstand des Qualitätsmanagements noch nicht erreicht ist, berät sie den Vertragsarzt und -psychotherapeuten, wie der erforderliche Stand in einem angemessenen Zeitraum erreicht werden kann. Einrichtung von Qualitätssicherungs-Kommissionen durch die KVen Neben den Qualitätsmanagement-Kommissionen sind die KVen verp lichtet, Qualitätssicherungs- Kommissionen einzurichten, die Qualitätsprüfungen im Einzelfall (nachfolgend Stichprobenprüfungen) nach 136 Abs. 2 SGB V durchführen sollen. Auswahl, Umfang und Verfahren von solchen Stichprobenprüfungen werden durch die Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung des G-BA geregelt, die am in Kraft getreten ist. Ł Pro Jahr werden in der Regel mindestens vier Prozent der Vertragsärzte und -psychotherapeuten überprüft. Die Auswahl der zu überprüfenden Ärzte und Psychotherapeuten führt die Kassenärztliche Vereinigung per Zufallsgenerator durch. Zusätzlich zu den zufallsgesteuerten Stichprobenprüfungen können kriterienbezogene Stichprobenprüfungen erfolgen (z. B. wenn über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren keine Leistungen eines bestimmten Leistungsbereiches mehr abgerechnet wurden und nun erstmalig wieder abgerechnet werden). Bei jedem zu überprüfenden Arzt und Psychotherapeuten werden bezogen auf das zu überprüfende Abrechnungsquartal (Prüfquartal) und den betreffenden Leistungsbereich per Zufallsgenerator zwölf Patienten ausgewählt und dem Arzt bzw. Psychotherapeuten zusammen mit dem jeweiligen Untersuchungsdatum und den jeweiligen Abrechnungsziffern schriftlich mitgeteilt sowie die im Rahmen der Behandlung dieser Patienten erstellten schriftlichen Dokumentationen (inklusive Indikationsstellung und Befund, ggf. Beratung und Au klärung des Patienten) angefordert. Die Qualitätssicherungs-Kommission nimmt für die gesamte Dokumentation jedes Patienten der Stichprobe eine Einzelbewertung vor. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller von einem Arzt bzw. Psychotherapeuten eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien 1 keine Beanstandungen, 2 geringe Beanstandungen, 3 erhebliche Beanstandungen und 4 schwerwiegende Beanstandungen vorgenommen. Je nach Gesamtbewertung und Art der festgestellten Mängel werden von der Qualitätssicherung- Kommission Maßnahmen ergriffen, die von einer schriftlichen Empfehlung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, gegebenenfalls verbunden mit einem Bera- 4

5 tungsgespräch bis hin zur Nichtvergütung oder Rückforderung bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen und einer Ladung zu einem Kolloqium reichen können, das die fachliche Befähigung des Arztes bzw. Psychotherapeuten überprüfen soll. Regelmäßige Fortbildung als Maßnahme der Qualitätssicherung Entsprechend den Vorgaben des 95d SGB V haben Vertragsärzte und psychotherapeuten die Verp lichtung, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zur Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Der Vertragsarzt und psychotherapeut hat dafür alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fün jahreszeitraum seiner Fortbildungsp licht nachgekommen ist. Maßstab hierfür ist der Erwerb von 250 Fortbildungspunkten innerhalb der genannten Frist. Vertragsärzte und psychotherapeuten, die bereits am zugelassen gewesen sind, haben diesen Nachweis damit erstmals zum zu erbringen. Die KVen sind vom Gesetzgeber verp lichtet worden, ggf. Honorarkürzungen in gestufter Form vorzunehmen, wenn der entsprechende Nachweis über das Erreichen von 250 Fortbildungspunkten nicht oder nicht vollständig erbracht wird. Grundlage des Fortbildungsnachweises für alle Vertragspsychotherapeuten in den neuen Bundesländern (außer Berlin) ist das Fortbildungszerti ikat der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer (OPK). 5