Referenzbericht Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim
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- Irma Schäfer
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1 2016 Referenzbericht Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:
2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 30 B-1 Orthopädie B-2 Anästhesie und Intensivmedizin C Qualitätssicherung 50 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2
4 - Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3
5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Frau Dipl. Pfl.-Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Vorstand Stiftung Mathias-Spital Rheine Titel, Vorname, Name: Herr Dipl.-Kfm. Dietmar Imhorst Telefon: 05971/ Fax: 05971/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4
6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Hausanschrift: Paulinenweg Bad Bentheim Postanschrift: Paulinenweg Bad Bentheim Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Orthopädie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Burkhard Lensker Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Orthopädie Titel, Vorname, Name: Herr Reyad Saftawi Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Orthopädie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Peter Hankmann Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Orthopädie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Thomas Raabe Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5
7 Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Frau M.A. Kerstin Lohmölder Telefon: 05971/ Fax: 04971/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Herr Dipl.-Kfm. Frank Schmees Telefon: 05971/ Fax: 05971/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Stiftung Mathias-Spital Rheine Milde Stiftung privaten Rechts A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Nein Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6
8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP51 MP47 MP48 MP68 MP35 MP37 MP34 MP45 MP42 MP39 MP40 MP63 MP64 MP02 MP03 MP04 MP56 MP08 MP10 MP11 MP14 MP59 MP12 MP29 MP06 MP15 Wundmanagement Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Stomatherapie/-beratung Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Basale Stimulation Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7
9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP16 MP32 MP33 MP26 MP31 MP24 MP25 MP17 MP21 Ergotherapie/Arbeitstherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8
10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM14 NM15 NM11 NM09 NM03 NM01 NM42 NM36 NM19 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Seelsorge Schwimmbad/Bewegungsba d Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 1,96 Kosten pro Tag: NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,16 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 5,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9
11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM49 NM67 NM66 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Kulturelle Ernährungsgewoh nheiten finden in der Speisenversorgun g unserer Patienten umfassend Berücksichtigung, z.b. durch frei wählbare Menükomponente n, durch das Angebot vegetarischer Speisen oder in Form von Wunschkostangeb oten. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10
12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF11 BF09 BF08 BF10 BF20 BF07 BF06 BF17 BF22 BF24 BF26 BF25 Besondere personelle Unterstützung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 FL04 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11
13 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB17 HB02 HB05 HB07 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 45 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1221 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 385 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 3,32 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,34 0,98 0,07 Personal in der stationären Versorgung 3,25 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 4 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12
14 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 3,32 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,34 0,98 0,07 Personal in der stationären Versorgung 3,25 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 4 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13
15 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 31,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 31,00 0,62 Personal in der stationären Versorgung 30,38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,53 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,53 0,03 Personal in der stationären Versorgung 1,50 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14
16 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 2,04 Sterilisationsassistenten und Serviceassistenten Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,04 Sterilisationsassistenten und Serviceassistenten 0,04 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Sterilisationsassistenten und Serviceassistenten Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,51 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,51 0,08 Personal in der stationären Versorgung 0,43 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15
17 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes 0 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,02 Personal in der stationären Versorgung 0,98 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,02 Personal in der stationären Versorgung 0,98 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16
18 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1,08 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,08 0,02 Personal in der stationären Versorgung 1,06 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 0,41 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,41 0,02 Personal in der stationären Versorgung 0,39 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 0,85 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,85 Personal in der stationären Versorgung 0,85 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17
19 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 0,10 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,10 0,01 Personal in der stationären Versorgung 0,09 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 0,51 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,51 0,03 Personal in der stationären Versorgung 0,48 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leiter Zentralbereich QM/RM/OE Titel, Vorname, Name: Herr M.A. Severin Federhen Telefon: 05971/ Fax: 05971/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Vorstand Stiftung Mathias-Spital Rheine und Leiter Zentralbereich QM/RM/OE, bedarfsweise erweitert um den Kaufmännischen Direktor und Leitungen weiterer Bereiche. monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18
20 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leiter Zentralbereich QM/RM/OE Titel, Vorname, Name: Herr M.A. Severin Federhen Telefon: 05971/ Fax: 05971/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Vorstand Stiftung Mathias-Spital Rheine, Leiter Zentralbereich QM/RM/OE, Kaufmännische Direktoren und Geschäftsführer, Pflegedirektion, Leitungen der Zentralabteilungen Personalwesen, Technik, Datenschutz, Controlling, IT und ggfs. Ärztliche Direktoren sowie anlassbezogen Leitungen anderer Bereiche. monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19
21 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM06 Sturzprophylaxe KT Umsetzung der Expertenstandards in der Krankenpflege, Version 3 vom RM10 RM09 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenqualitä tszirkel VA Meldung defektes Medizinprodukt, Version 5 vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe KT Medikamentenmanagement, Version 10 vom / AA Medikamentenversorgung von Patienten bei Aufnahme und Entlassung, Version 2 vom / AA Abläufe bei der Anwendung von Meona, Version 3 vom vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung KT Patientenpfade, hier Pfad 8, Postoperative Phase, Version 1 vom / KT Pflegerisches Manual Aufwachraum, Version 3 vom / KT Pflegerisches Manual, Version 9 vom / KT880 - Ärztliches Manual, Version 8 vom vom RM16 RM03 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Mitarbeiterbefragungen FO Checkliste Patientenvorbereitung zur OP, Version 4 vom / FO Checklisten Patientensicherheit im OP, Version 1 vom / KT Patientenpfade, hier Pfad 7, Perioperative Phase, Version 1 vom vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20
22 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM13 RM14 RM15 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde FO Checklisten Patientensicherheit OP, Version 1 vom FO Checklisten Patientensicherheit im OP, Version 1 vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen AA Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen, Version 1 vom RM18 Entlassungsmanagement ST Entlassungsmanagement, Version 1 vom / KT Familiale Pflege, Version 3 vom / KT Patientenpfade, hier Pfad 8, Postoperative Phase und Entlassung, Version 1 vom vom RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Alle QM- und Risikomanagementrelevanten Dokumente sind über das Intranet der Stiftung (NEXUS Curator) allen Mitarbeitern in der jeweils aktuellen Version zugänglich. vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Alle QM- und Risikomanagementrelevanten Dokumente sind über das Intranet der Stiftung (NEXUS Curator) allen Mitarbeitern in der jeweils aktuellen Version zugänglich. vom RM05 Schmerzmanagement KT Schmerzmanagement, Version 3 vom / Info Nichtmedikamentöse Schmerztherapie, Version 1 vom vom RM02 RM07 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) KT Umsetzung der Expertenstandards in der Krankenpflege, Version 3 vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21
23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Einsatz von Patientenidentifikationsarmbändern, Sicherungsmaßnahmen für Treppenaufgänge. SOPs und Behandlungsstandards wurden angepasst. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF01 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Nr. EF06 EF03 A-12.3 Erläuterung CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22
24 Vorsitzender: Position: Chefarzt Chirurgische Klinik II - Gefäß- und Endov Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Gerd Lulay Telefon: 05971/ Fax: 05971/ g.lulay@mathias-spital.de Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 2 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23
25 Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24
26 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 4 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25
27 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM03 HM05 HM09 HM01 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten HAND_KISS OP_KISS Die Einrichtung ist Gründungsmitglie d im EURSafety Health-Net, das sich mit der Förderung von Regionalen Netzwerken zur Prävention von Krankenhausinfek tionen und Antibiotikaresisten zen in Europa befasst. (vgl. Hinweis auf Seite 2) (vgl. Hinweis auf Seite 2) s- stiftung.de/index.p hp?id=636 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26
28 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Das Rückmeldungsmanagement der Stiftung Mathias-Spital Rheine umfasst sämtliche Lobesäußerungen, Beschwerden und Verbesserungsvorschläge, die anonym oder namentlich von Patienten, deren Angehörigen, Besuchern, Kostenträgern oder sonstigen externen Partnern an uns heran getragen werden. Das Rückmeldungsmanagement ist in einem schriftlichen Verfahren gemäß DIN EN ISO 9001 geregelt. Bei schriftlicher Rückmeldung erhält der Beschwerdeführer innerhalb von drei Werktagen nach Erhalt eine Eingangsbestätigung. Vorschläge und Beschwerden werden nach Eingang innerhalb von drei Tagen an den Prozessverantwortlichen zur Bearbeitung weiter geleitet. Der Beschwerdeführer wird, wenn gewünscht, abschließend über das Ergebnis informiert. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Sämtliche Rückmeldungen, ob mündlich, fernmündlich oder schriftlich vorgetragen, können anonym erfolgen. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Patientenbefragungen finden für Patienten des Endoprothetikzentrums sowie im Rahmen der Abschlussgespräche für alle Patienten fortlaufend vor Entlassung statt. Einweiserbefragungen finden für das Endoprothetikzentrum Paulinenkrankenhaus regelhaft mindestens alle drei Jahre statt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27
29 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Frau Dipl. Pfl.-Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patienteninformation Titel, Vorname, Name: Mitarbeiterin Pforte Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Für das Paulinenkrankenhaus ist ein Patientenfürsprecher benannt. Name und Telefonnummer sind an der Patienteninformation hinterlegt und können dort persönlich oder über Telefon erfragt werden. Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28
30 Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29
31 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Thomas Raabe Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Facharzt für Orthopädie Titel, Vorname, Name: Herr Reyad Saftawi Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Peter Hankmann Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Burkhard Lensker Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Weitere Zugänge: Anschrift: Paulinenweg Bad Bentheim URL: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30
32 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31
33 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC26 VC27 VC28 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC66 Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Arthroskopische Operationen VO00 ( Sonstiges ) Physikalische Behandlungen VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32
34 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO07 VO08 VO09 VO11 VO13 VO14 VO15 VO17 VO18 VO19 VO20 VO21 VR02 VR26 VR01 VR22 VR23 VR25 B-1.4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Native Sonographie Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Knochendichtemessung (alle Verfahren) Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1221 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33
35 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Belegarztpraxis am Krankenhaus(AM15) Kommentar: Ambulanzart: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz(AM09) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34
36 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell h 144 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk eh 59 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk h 44 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk h 35 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Exzision von erkranktem Gewebe am Gelenkknorpel: Kniegelenk h 31 Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch fh 11 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.b. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk h 9 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z.b. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk r 4 Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal kv 4 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Metatarsale (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Oberschenkel (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven: Nerven Arm u (Datenschutz) Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe: Partielle Resektion mit Weichteilresektion: Tarsale w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Phalangen Fuß n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35
37 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung k (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia proximal v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metatarsale w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Phalangen Fuß k6 (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radius distal kk (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Tibia proximal (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale II bis V, 1 Os metatarsale (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale II bis V, 2 Ossa metatarsalia a (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Digitus I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale II bis V, 1 Os metatarsale (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus II bis V, 1 Gelenk (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Interphalangealgelenk, Digitus I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Interphalangealgelenk, Digitus II bis V, 1 Gelenk (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Zystenexstirpation: Handgelenk n.n.bez b2 (Datenschutz) Arthrodese: Zehengelenk: Kleinzehengelenk, 1 Gelenk bx (Datenschutz) Arthrodese: Zehengelenk: Sonstige h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Kniegelenk k (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Oberes Sprunggelenk (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusrefixation ek (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Oberes Sprunggelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36
38 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Durchtrennung der Kniegelenkskapsel (Lateral release) (Datenschutz) Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Refixation des Labrum glenoidale durch sonstige Verfahren (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Sehnenfachspaltung: Strecksehnen Daumen (Datenschutz) Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Retinaculum flexorum (Datenschutz) Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger (Datenschutz) Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder des Metakarpophalangealgelenkes am Daumen (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision einer Sehnenscheide isoliert, quer: Oberarm und Ellenbogen (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision einer Faszie, offen chirurgisch: Oberarm und Ellenbogen (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Fremdkörperentfernung aus einem Muskel: Oberschenkel und Knie (Datenschutz) Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie: Tenotomie, offen chirurgisch: Oberarm und Ellenbogen (Datenschutz) Exzision an Muskel, Sehne und Faszie: Exzision an Sehnen und Muskeln, subfaszial: Oberschenkel und Knie (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberschenkel und Knie a (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Resektion eines Ganglions: Fuß (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese: Humeroglenoidalgelenk B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37
39 Belegabteilung: Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 4 Fall je Anzahl 305,25000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Orthopädie und Unfallchirurgie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF02 ZF41 Akupunktur Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF32 ZF24 ZF44 Physikalische Therapie und Balneologie Manuelle Medizin/Chirotherapie Sportmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 25,05 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 25,05 0,50 Personal in der stationären Versorgung 24,55 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38
40 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,53 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,53 0,03 Personal in der stationären Versorgung 1,50 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 2,04 Serviceassistenten und Assistenten in der Pflege Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,04 0,04 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39
41 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,51 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,51 0,08 Personal in der stationären Versorgung 0,43 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40
42 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,02 Personal in der stationären Versorgung 0,98 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,02 Personal in der stationären Versorgung 0,98 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ08 PQ05 PQ14 PQ20 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Operationsdienst Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Hygienebeauftragte in der Pflege Praxisanleitung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41
43 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP02 ZP07 ZP14 ZP19 ZP16 ZP18 ZP08 Bobath Geriatrie Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Kinästhetik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42
44 B-2 Anästhesie und Intensivmedizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Eberhard Bauermann Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ e.bauermann@mathias-spital.de Weitere Zugänge: Anschrift: Paulinenweg Bad Bentheim URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) Intensivmedizin VX00 ( Sonstiges ) Ambulantes Operieren B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43
45 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Dr. med. Eberhard Bauermann Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44
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