JUCKREIZ IM ALTER. PAUL SATOR Dermatologie KH Hietzing - Wien

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1 JUCKREIZ IM ALTER PAUL SATOR Dermatologie KH Hietzing - Wien

2 Abbvie Actelion Amgen Almirall Janssen Novartis Leo Pharma Pfizer MSD Celgene Maruho ALK Galderma Abbott UCB Gilead Conflicts of interest

3 Prävalenz % in der Allgemeinbevölkerung Eine der häufigsten Hautprobleme im Alter: 70% S. Ständer et al. Hautarzt 2012 F. Codwell. Nursing Older People 2009 R. Norman. Annals of Long Term Care 2001

4 Prävalenz Atopisches Ekzem: 100% Urticaria: 100% Psoriasis: 67-84% Chronische Niereninsuffizienz: 45% Cholestatische Lebererkr: % M. Hodgkin: 25-35% Schwangerschaft: 18% Eisenmangel: 13,6% Diabetes mellitus: 3 49% Solide Malignome: 3% S. Ständer et al. Hautarzt 2012

5 Was ist Juckreiz? Juckreiz ist eine unangenehme Empfindung, die den Wunsch auslöst, sich zu kratzen Samuel Hafenreffer (Deutscher Arzt 1660) Vor über 350 Jahren, noch immer aktuell! E. Weisshaar et al. Dermatology 2003

6 Was ist Juckreiz? Fachübergreifendes Symptom Subjektive Empfindung Kein Verfahren für objektive Juckreiz-Messung Visuelle Analog Skala (VAS, 0-10) Unterschiedliche Qualitäten Prickeln, brennen, stechen, kitzeln,... Auch im Schlaf wahrgenommen blutig kratzen im Schlaf

7 Was ist Juckreiz?

8 Wie entsteht Juckreiz? Frühere Annahme: kleiner Bruder des Schmerzes Quality of life: vergleichbar mit Schmerz 1997 Entdeckung von eigenen Juckfasern (H. Handwerker et al) Durchdringen netzartig die Haut Reichen bis knapp unter die Hautoberfläche A Bathe. Journal of Advanced Nursing 2012

9 Leitung und Wahrnehmung? Elektrisches Signal von Juckfasern auf Nervenbahnen Über Nervenbahnen an Rückenmark und Gehirn Wahrnehmung, Kratzbedürfnis ausgelöst, Kratzen eingeleitet

10 Juck Kratz - Zyklus

11 Juckreiz Klinische Einteilung I Erster Schritt: Einteilung nach Erhebung von Anamnese und klinischer Untersuchung Unterscheidung: Juckreiz MIT oder OHNE primäre oder sekundäre Hautveränderungen 1) Pruritus auf primär erkrankter Haut Alle Erkrankungen mit spezifischen Hautveränderungen z.b. Juckende Dermatosen (inflammatorisch, infektiös, autoimmun), Genodermatosen, Schwangerschaftsdermatosen, Lymphome, Medikamentenreaktionen 2) Pruritus auf primär NICHT-erkrankter (normaler) Haut Systemische Erkrankungen (Endokrin, metabolisch, infektiös, hämatologisch-lymphoproliferativ), neurologisch, psychiatrisch, Medikamenten-induziert 3) Juckreiz bei/mit ausgeprägten sekundären Kratzläsionen z.b. Prurigoerkrankungen wie Prurigo nodularis, Lichen simplex chronicus S. Ständer et al. Acta Dermatol Venerol 2007

12 Zweiter Schritt: Juckreiz Klinische Einteilung II Einteilung in Krankheitskategorien nach eingehender Untersuchung (z.b. Labor, Histologie, Radiologie, ) I. Dermatologisch II. Systemisch III. Neurologisch IV. Psychogen/Psychosomatisch V. Gemischt / überlappend VI. Andere (Ursache unbekannt)

13 Juckreiz Klinische Einteilung III

14 Anamnese I Allgemeine und zielgerichtete Fragen zum Juckreiz Seit wann? Zeitdauer: < 6 Wochen (akut), > 6 Wochen (chronisch) Wo? Lokalisation: lokalisiert generalisiert Wie? Qualität bzw. Charakter (stechend, brennend, prickelnd,...) Wie stark? Intensität (Visuelle Analog Skala VAS von 0-10, andere Meßverfahren) Provokationsfaktoren? In welchem Zusammenhang? Wasser, Temperatur, Druck - Reiben, UV-Licht, Anstrengung, Stress, Nahrung, Tageszeitliche / Jahreszeitliche Schwankungen? Tageszeit (morgens, abends), während Tätigkeit / in Ruhe nach der Arbeit? bestimmte Jahreszeit (Winter Exsikkation, Sommer -Sonnenallergie) evtl. Juckreiztagebuch führen!

15 Anamnese II Allgemeine und zielgerichtete Fragen zum Gesundheitszustand Allgemeine Anamnese Allgemeines Befinden oder Beschwerden (Abgeschlagenheit, Fieber und Nachtschweiß, Gewichtsverlust) Allgemeine Leistungsfähigkeit, Psychische Verfassung Harn (Polyurie Polydypsie), Stuhl, (Bei Frauen: Schwangerschaft: Ja/Nein) Vorerkrankungen Haut, Innere Organe, Unfälle/Verletzungen, Hörsturz, Neurologische und Psychiatrische Vorerkrankungen Allergien und/oder Atopie Medikamentenallergien, Rhinokonjunktivitis, Asthma, Beugenekzeme,...) Medikamente Medikamente, inkl. Bedarfsmedikamente, Over-the-counter drugs (OCD), oder Drogen Vorangegangene Infusionen (HES), Bluttransfusionen, Bisherige Therapien gegen den Juckreiz: Medikamente, Externa (Cremes/Salben), Anwendungen, Diäten, Alternativmedizin Bisherige Untersuchungen Familie, Soziales Umfeld, Umweltfaktoren Angehörigen betroffen? Beruf, Hobby, Wohnungsverhältnisse, Tierkontakt, Reisen, Sexualanamnese,

16 Klinische Untersuchung I Dermatologischer Status Inspektion des gesamten Integuments inklusive Schleimhäute, Kopfhaut, Finger-/Zehennägel, ano-genitale Region Farbe und Temperatur Blass (Anämie), gerötet (Polyzythämie),..., kühl-warm-heiß (Schilddrüsenfunktion?) Hauttrockenheit: Ja / Nein Hautveränderungen (Effloreszenzen) Primäre Effloreszenzen: Erythem, Urtica, Papel, Knoten, Blase, Vesikel, Pustel Sekundäre Effloreszenzen: Exkoriationen, Erosionen, Nekrose, Ulcerationen, Schuppung (bzw. Beläge an SH), Atrophie, Narben, Hyper- und Hypopigmentierung Spezifisch für bestimmte Hauterkrankungen Sekundäre Hautveränderungen infolge von Kratzen Dermographismus (weiß - Atopie, urticariell Urticaria factitia,...) Haare und Kopfhaut (Haarausfall, Schuppen, Plaques,...) Nägel und Nagelbett (Glatt polierte Nägel, Verfärbung, Dystrophie, Onycholyse,...)

17 Klinische Untersuchung II Allgemeiner klinischer Status Körperliche ( physikalische ) Untersuchung Palpation des Abdomens Leber- und/oder Milzvergrößerung? Nieren (Klopfschmerz?) Hämato-proliferative Erkrankungen? Leber- / NIerenerkrankungen? Lymphknotenstatus Vergrößerung: regionär generalisiert, schmerzhaft indolent Lympho-proliferative Erkrankungen? Augen Exophthalmus (z.b. bei Hyperthyreose) Blässe der Skleren (z.b. bei Anämie) Blutdruck und Puls Reflexe, Tastsinn, Vibrationsempfinden,

18 Labor - Diagnostik I Routinelabor Orientierende Untersuchung Blutbild und Differenzialblutbild Entzündungsparameter: BSG, CRP Leber: Bilirubin, AST, ALT, GGT, AP, CHE (evtl. Hepatitis-Marker) Niere: Kreatinin, Harnstoff, GFR Elektrolyte: Calcium, Phosphat, Kalium Schilddrüse: TSH, ft4, ft3 Zuckerstoffwechsel: Glukose nüchtern, HbA1c Eisenstoffwechsel: Eisen, Ferritin, Transferrin Harnuntersuchung: Streifentest Stuhluntersuchung: Okkultes Blut (Hämokkult-Test)

19 Labor - Diagnostik II Spezielles Labor - Gezielte Untersuchung Hepatitis-Marker, HIV-Serologie, Lues-Serologie, Allergologische Abklärung Gesamt-IgE, spezifisches IgE (Atopiescreening) Histamin, Tryptase (Mastozytosen), Diaminooxidase (Histaminintoleranz) Evtl. Serotonin im Serum und Abbauprodukt im Harn (bei Karzinoid-Verdacht) Eiweiß-, Immunelektrophorese, FACS, Blutausstrich Hämatologische Grunderkrankungen Vitamine: Vitamin B12, Folsäure, Zink Autoimmunologische Abklärung Auto-Antikörper: Antimitochondriale AK (AMA), Antinukleäre AK (ANA), Gliadin-AK Indirekte Immunfluoreszenz (IF) Stoffwechsel Schilddrüse (Antikörper), Glucose-SW (oraler Glucosetoleranztest) Calciumstoffwechsel: Calcium, Phosphat, Nebenschilddrüsenhormon PTH Porphyrine (Blut Ery-Fluoreszenz)

20 Labor- / Apparative Diagnostik Spezielle Diagnostik - Gezielte Untersuchung Stuhl Stuhl auf Parasiten, Wurmeier, Würmer (analer Pruritus), Kultur (Bakterien, Pilze) Porphyrine Urin Porphyrine, Glukose, 5-Hydroxyindolessigsäure (Karzinoid-Syndrom) Abstriche (Bakterien, Pilze) Hautbiopsie Histologie, Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie (z.b. bei Verd. auf HES-Syndrom) Allergologische Diagnostik Epikutan- oder Pricktestungen, intrakutane od. orale Provokation (Medikamente, Nahrungsmittel) Initiale Bildgebende Verfahren: OB-Sono, LK-Sono, Th-Rö Speziellere bildgebende Verfahren: CT, MR, PET Gastroskopie (HP-Diagnostik - chron. Urticaria), Colonoskopie (Colitis ulcerosa, Mb. Crohn, Tumor ) Knochenmarkbiopsie, Leberbiopsie,...

21 Diagnostik % ungeklärt Durchuntersuchung: 1x/Jahr F. Sommer et al. Acta Derm Venerol 2007

22 Pruritus Therapie I Das Juckreiz-Therapeutikum gibt es nicht!!! Deshalb: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung(en) Hauterkrankungen Systemische Erkrankungen Neurologisch-Psychische Erkrankungen Wenn Behandlung der Grunderkrankung nicht oder nicht ausreichend möglich, dann Allgemeine Maßnahmen zur Verminderung des Pruritus Symptomatische Maßnahmen Individuell abgestimmte Therapie

23 Pruritus Therapie II Allgemeine Maßnahmen immer berücksichtigen!!! Meiden von Provokationsfaktoren, wie Hauttrockenheit (Duschen/Baden, Umgebungstemperaturen, Luftfeuchtigkeit) Kontakt mit irritierenden Stoffen (Umschläge mit Teebaumöl oder Kamille, etc.) Entfettende Maßnahmen (Seifen, alkoholhaltigen Rezepturen) Bestimmte Genussmittel (Alkohol, scharfe / heiße Speisen bzw. Getränke) Empfohlen werden Rückfettende Externa Hautreinigung und Baden (Nicht-alkalische Seifen, Wasch-Syndets, Dusch- und Badeöle) Angepasste Kleidung (Möglichst weiche Wäsche aus Baumwolle) Stressvermeidung (Autogenes Training oder andere Entspannungstechniken) Verhaltenstherapien sowie Beeinflussung des psychosozialen Umfelds

24 Pruritus Therapie III TOPISCHE Therapie: Wahl des richtigen Vehikels für jeweilige Pruritus - Form / Lokalisation Lösung, Schüttelmixtur, Gel, Lotion, Creme, Salbe, Wirkstoffe Antihistaminika der älteren Generation: Z.B. Dimetinden Lokalanästhetika: Benzocain, Lidocain, Prilocain plus Lidocain kurzfristig! Polidocanol = Thesit 2-10% (evtl. in Kombination mit 3% Urea) längerfristige Anwendg. Glukokortikoide: Gute Wirkung: z.b. Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat,... Capsaicin (Vanilloid-Alkaloid in Cayenne-Pfeffer) Desensibilisierung von sensorischen Nervenfasern (verhindert Weiterleitung der Juckreizsignale) Gute Wirkung v.a. bei umschriebenen Formen (Lichen simplex, Notalgia paresthetica, Prurigoknoten) Calcineurininhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) Juckreizlinderung v.a. durch Besserung bei entzündlichen Dermatosen Indikation: Atop. Dermatitis, Prurigo nod., Lichen sclerosus et atrophicus, chron.-irritatives Handekezm Andere: Harnstoff (Urea), Menthol, Kampfer (eigene Rezeptoren auf Nervenfasern), Tamol (Gerbstoff ), Calcipotriol (Vitamin-D-Analogon) DDG-Leitlinie Chronischer Pruritus 2012

25 Pruritus Therapie IV SYSTEMISCHE Therapie: Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren (oral, i.v.) H1-Receptor-Blocker: (Levo-)Cetiricin oder (Des-)Loratadin v.a. bei Urticaria Sedierende Antihistaminika: Dimetinden, Hydroxyzin (Pruritus unterschiedlicher Genese, v.a. bei akuter Urticaria und anaphylaktischer Reaktion), Mastzellstabilisatoren: Ketotifen (v.a. bei Mastozytosen) Systemische Steroide (oral, i.v.) V.a. bei akuten Pruritus-Formen wie Urticaria und Anaphylaktische Reaktionen Arzneimittelexanthem, Kontaktdermatitis, exazerbierte atopische Dermatitis, u.a. Photo(chemo)therapie (UVB-BB/NB, UVA-BB/-1, PUVA, Bade-PUVA) Bei Pruritus unterschiedlicher Genese Pruritus-Linderung durch Besserung von Hauterkrankungen (anti-inflammatorisch, immunsuppressive, anti-proliferativ) Induktion von Mastzell-Apoptose u./o. Mastzellstabilisierung (Mastozytosen, renaler Pruritus) Systemischer anti-pruriginöser Effekt Opioid Rezeptor Antagonisten (oral, i.v.) µ-opioid-receptor Antagonisten: Naltrexon (oral), Naloxon (i.v.) V.a. bei Pruritus bei Cholestase und Niereninsuffizienz Psychosomatische Begleittherapie!!! Bei allen chronischen Pruritusformen (v.a. bei psychogener Ursache) DDG-Leitlinie Chronischer Pruritus 2012

26 Pruritus Therapie V Andere: Gallensalze (Ursodeoxycholic acid) Bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase Bei cholestatischem Pruritus anderen Genese Leukotrien-Antagonisten: Montelukast Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin bei Erkrankungen neurogener/neuropathischer Ursache, z.b. bei Post- Zosterneuralgie, Analgetische und antipruritische Wirkung Antidepressiva: z.b. bei psychogen bedingtem oder adjuvant bei therapieresistentem Pruritus Serotonin-Reuptake-Hemmer (Paroxetin) Tretrazyklische Antidepressiva (Mirtazapin) trizyklisches Antidepressivum (Doxepin) Thalidomid Wirksam bei Aktinischer Prurigo, Prurigo nodularis (v.a. auch wenn HIV/AIDSinduziert) Cyclosporin v.a. bei ausgeprägter Atopischer Dermatitis DDG-Leitlinie Chronischer Pruritus 2012

27 Pruritus Zusammenfassung Häufiges Symptom Ursache? Behandlung schwierig Gesundheitsökonomische Relevanz