St. Vincenz-Krankenhaus

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für St. Vincenz-Krankenhaus über das Berichtsjahr 216

2 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Dirk Franke Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Qualitätsmanagementbeauftragter Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / d.franke@vck-gmbh.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dipl.-Wirtschaftsjurist FH Wolfgang Mueller Geschäftsführung Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / Weiterführende Links info@vincenz-datteln.de Homepage: Krankenhaus-Homepage:

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-8.3 Forschungsschwerpunkte A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie A Umgang mit Wunden A Händedesinfektion A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) A Hygienebezogenes Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Anästhesie und operative Intensivtherapie B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

4 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-2 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie/Proktologie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-3 Augenheilkunde B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-4 Klinik für Urologie B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

5 B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-5 Medizinische Klinken I bis II B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-6 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-6.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-6.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-7 Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-7.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-7.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal

6 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-8 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-8.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-8.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-9 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-9.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-9.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Institutionskennzeichen: Standortnummer: St. Vincenz-Krankenhaus Straße: Rottstraße 11 PLZ / Ort: Datteln Postfach: 1455 PLZ / Ort: 4575 Datteln Telefon: 2363 / 18 - Telefax: 2363 / Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: info@vincenz-datteln.de Dr. med. Peter Lenga Ärztlicher Direktor Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: info@vincenz-datteln.de Marie-Theres van Almsick Pflegedienstleitung Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: info@vincenz-datteln.de Dipl. Wirtschaftsjurist (FH) Wolfgang Mueller Geschäftsführung Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / info@vincenz-datteln.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: Vestische Caritas-Kliniken GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

8 A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses Kliniken und Kompetenzzentren: Klinik für Allgemein-, Viszeralchirurgie/Proktologie Klinik für Anästhesie und operative Intensivtherapie Augenheilkunde Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin Klinik für Urologie Medizinische Klinik I Medizinische Klinik II Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Brustzentrum Kreis Recklinghausen Darmkrebszentrum EndoProthetikZentrum Hernienzentrum Zertifiziertes Hypertonie-Zentrum Perinatalzentrum Prostatakarzinomzentrum Angehörigenfreundliche Intensivstation Herzsicheres Krankenhaus (Heart Safe Hospital) Brustschmerzambulanz A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP2 Akupunktur MP3 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP4 Atemgymnastik / -therapie Akupunktur wird z.b. in der Geburtshilfe auf Wunsch der Patientinnen gerne angeboten. In Kooperation mit der Universität in Bielefeld bieten wir Kurse für pflegende Angehörige an, die wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden. Das Angebot wird durch die pflegerischen Mitarbeiter der Stationen und Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt.

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP55 Audiometrie / Hördiagnostik MP6 Basale Stimulation MP9 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP1 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage Die Leistung wird durch die Belegärzte der Ohrenheilkunde angeboten. Wir haben in unserem Haus eine weitergebildete Praxisanleiterin für Basale Stimulation in der Pflege, die regelmäßige Fortbildungen für alle Pflegenden im Hause anbietet. Die Basale Stimulation ist in unserem Haus integraler Bestandteil der pflegerischen Arbeit. Die ökumenische Krankenhausseelsorge im St. Vincenz-Krankenhaus versteht sich aus ihrem Selbstverständnis, als eine gemeinsame christliche Verantwortung und eine Sorge für Menschen aller Konfessionen und Religionen. Wir begleiten Patienten und Angehörigen auf Wunsch bei der Sterbebegleitung. Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Das Konzept der Bobath-Therapie wird angewandt. Die Diät- und Ernährungsberatung wird von unserer Küchenleitung vorgenommen, die sich hierfür qualifiziert hat. Ein fachspezifisches Entlassmanagement wird gem. 39 SGB V (Rahmenvertrag) durchgeführt. Abteilungsübergreifend nach dem System der Bereichspflege organisiert. Für die Wochenbettpflege haben wir das Konzept der integrativen Wochenbettpflege umgesetzt. Auf der Intensivpflegestation ist die Bezugspflege etabliert. Die Techniken der Kinästhetik werden den Mitarbeitern in Grundkursen durch eine hauseigene Kinästhetiktrainerin innerhalb der innerbetrieblichen Fortbildungen vermittelt. Der nationale Expertenstandard zur Kontinenzförderung ist umgesetzt. Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt.

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP25 Massage MP28 Naturheilverfahren / Homöopathie / Phytotherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Im Rahmen unserer Pflegekonzepte werden u.a. alternative Pflegemethoden, z.b. Aromapflege, angewendet. Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Das Angebot (z.b. Rückenschulkurse) wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. In den zertifizierten onkologischen Zentren (Brustzentrum, Darmkrebszentrum, Prostatakarzinomzentrum) wird die Betreuung der uns anvertrauten Patienten durch psychoonkologische Beratung durchgeführt. Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. In unserem Haus wird der Expertenstandard Schmerzmanagement umgesetzt. So verwenden wir z.b. die visuelle Analogskala und Schmerzfragebogen. Ein Schmerzhandbuch ist erstellt worden. Die Aufgaben des Sozialdienstes umfassen u.a. die Schwerpunkte psychosoziale und sozialrechtliche Beratung. Hierzu gehören Gespräche über die Lebens- und Familiensituation, Erarbeiten von Lebensperspektiven sowie Gestalten des sozialen Umfeldes. Für Interessierte bieten wir Fachvorträge und Hausbesichtigungen an (Kreißsaalbesichtigung, Tag der offenen Tür, Fachseminare zu verschiedenen Themen (Abendsprechstunden) u.a.).

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie MP45 Stomatherapie / -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen In Kooperation mit der Universität in Bielefeld bieten wir Kurse für pflegende Angehörige an, die wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden. Ergänzend finden vor-ort Anleitungen am Krankenbett mit den pflegenden Angehörigen statt. Schwimmkurse werden durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Ausgebildete Diätassistentinnen nehmen die Schulung von Diabetikern während des Krankenhausaufenthaltes wahr. Das Team wird durch eine Diabetesberaterin (DDG), die auch die Mitarbeiter im Pflegedienst schult, ergänzt. Dabei werden auch die Angehörigen an der Schulung beteilig Umgang Insulinapplik. Wenn ein Patient oder Bewohner die Aktivitäten des täglichen Lebens nicht mehr alleine bewältigen kann, besteht die Aufgabe der Pflege darin, den Einzelnen bei der Vermeidung, Lösung, Erleichterung und Bewältigung seiner Probleme im Bereich der Lebensaktivitäten zu unterstützen. Angebot f. Angehörig Das Angebot wird durch Mitarbeiter des Gesundheitszentrums Mobilé (Abteilung für Physiotherapie und Gesundheitssport) durchgeführt. Das therapeutische Leistungspektrum wird durch einen externen Partner durchgeführt. Das therapeutische und beratende Leistungsspektrum wird durch einen externen Partner durchgeführt. Das therapeutische und beratende Leistungsspektrum wird durch einen externen Partner durchgeführt. Die Anwendungen werden je nach Indikation vom multiprofessionellen Behandlungsteam durchgeführt.

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege / Tagespflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege / -therapie MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP36 Säuglingspflegekurse MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Sämtliche modernen Wundversorgungskonzepte (z.b. Vakuumtherapie) finden in unserem Haus, begleitet durch mehrere Wundexperten, Anwendung. Ausgebildete Wundmanager (ärztliche, pflegerische) stehen zur Versorgung zur Verfügung. Der Expertenstandard Chronische Wunde ist umgesetzt. In der Kurzzeitpflege, die sich in unserem Haus bis 8/216 befunden hat, hielten wir 1 Betten vor. Wir kooperieren mit der Vestischen Caritas-Altenhilfe GmbH. Auf Wunsch des Patienten stellen wir gerne Kontakt zu Selbsthilfegruppen her. Im Brustzentrum haben wir engen Kontakt zur Selbsthilfegruppe "Makadamia". Zur Aromatherapie stehen Ihnen zwei speziell ausgebildete Fachpflegekräfte zur Verfügung. Wir kooperieren mit einer externen ergotherapeutischen Praxis. Wir bieten Kunsttherapie im Brustzentrum an. Angebot der Hebammen Wir bieten Familienzimmer an. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen MP43 Stillberatung MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP5 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik Wir haben zwei Still- und Lactationsberaterinnen ausgebildet. Wir bieten Akkupunktur in der Geburtshilfe an. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben NM 2 NM 3 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben NM 5 NM1 NM1 1 NM1 4 NM1 5 NM1 7 NM1 8 NM1 9 NM 1 NM3 Patientenzimmer: Mutter-Kind-Zimmer Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett Kosten pro Tag:,8 Euro Kosten pro Tag: 3, Euro Kosten pro Tag:, Euro Kosten pro Tag: 1,2 Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz:,3 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen:, Euro Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Tag: 9, Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 1, Euro (maximal),8 Euro pro Tag Ist in der Wahlleistung enthalten. Darin sind,5 Euro Grundgebühr enthalten. Ist in der Wahlleistung enthalten. Internetanschluss ist mit im Haus erhältlichen UMTS-Sticks möglich. kostenlos. Die Vincenzwelle sendet auf einem eigenen Sender und erfüllt Musikwünsche. Grundgebühr 1,2 Euro am Tag,3 Euro pro Minute ins deutsche Festnetz kostenlos bei eintreffenden Anrufen Ist in der Wahlleistung enthalten. Auf der Wahlleistungsebene. Unsere Patientenbibliothek steht Ihnen zur Verfügung. In der Geburtshilfe und der Wahlleistungsebene stehen besondere Aufenthaltsräume zur Verfügung. Auf allen anderen Stationen halten wir Sitzgelegenheiten zum Treffen mit Angehörigen und Freunden vor. Vor dem Krankenhaus stehen Parkplätze zur Verfügung. Kosten pro Tag maximal 9, Euro Kosten pro Stunde maximal 1, Euro

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben NM3 6 NM 7 NM 9 NM4 NM4 2 NM4 9 NM6 NM6 5 NM6 6 NM6 7 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Rooming-in Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Hotelleistungen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Andachtsraum NM6 Individuelle Hilfs- und 8 Serviceangebote: Abschiedsraum Unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten werden berücksichtigt. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Das Krankenhaus verfügt über Familienzimmer. Mitarbeiter des ehrenamtlichen Patientenbegleitdienstes empfangen Sie am Eingang und leiten Sie durch das Krankenhaus. Wir arbeiten mit zahlreichen Selbsthilfeorganisationen zusammen. Unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten werden berücksichtigt. Nr. Aspekt der Barrierefreiheit

15 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF 4 BF 6 BF 7 BF 8 BF 9 BF1 BF1 1 BF1 2 BF1 3 BF1 4 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit: Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit: Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Arbeit mit Piktogrammen In der Kurzzeitpflege sind Piktogramme / Symbole angebracht.

16 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF1 7 BF1 8 BF1 9 BF2 BF2 1 BF2 2 BF2 4 Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Patientenlifter Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote

17 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF2 5 BF2 6 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung: Dolmetscherdienst Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kultursensibles Krankenhaus: Vorhalten verschiedener fremdsprachlicher Kommunikationshilfen Neben fremdsprachigen Mitarbeitern halten wir auch Übersetzungs- und Verständigungshilfen zu verschiedenen Krankheiten u.a. mit Piktogrammen bereit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL1 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL2 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen FL4 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL5 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL6 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL7 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB1 Entbindungspfleger und Hebamme HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) HB18 Notfallsanitäterinnen und sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) A-8.3 Forschungsschwerpunkte Unser Haus stellt für Auszubildende anderer Trägerschaften praktische Einsatzmöglichkeiten zur Verfügung. Unser Haus stellt für Auszubildende anderer Trägerschaften praktische Einsatzmöglichkeiten zur Verfügung. Frau Vrielink Unser Haus stellt für Auszubildende anderer Trägerschaften praktische Einsatzmöglichkeiten zur Verfügung. Das St. Vincenz-Krankenhaus nimmt an vereinzelten Studien im Rahmen der Organ- und Kompetenzzentren teil.

18 Das St. Vincenz-Krankenhaus ist nach procumcert inklusive KTQ zertifiziert. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 351 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: Ambulante Fälle: Fallzählweise: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 4 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Fachärztinnen/ ärzte davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Belegärztinnen/ ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Fachärztinnen/ ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 93,8 93,8 93, ,2,2,2,2

19 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen ¹ Bei den Belegärztinnen/ ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: Personal des Krankenhauses insgesamt 39 Stunden,2,2 Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Krankenpflegehelfer/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Hebammen / Entbindungspfleger davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung Anzahl¹ 18,1 18,1 18,1 12,9 12,9 12,9 2,9 2,9 2,9 Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr 3 Jahre

20 davon ambulante Versorgungsformen Beleghebammen / Belegentbindungspfleger Operationstechnische Assistenz davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Medizinische Fachangestellte davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen 15 9,7 9,7 9,7 11,2 11,2 11,2 3 Jahre 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Krankenpflegehelfer/ innen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis Anzahl¹ 3,6 3,6 3, Anzahl¹ Ausbildungsdauer Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr

21 davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Hebammen / Entbindungspfleger davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Operationstechnische Assistenz davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Medizinische Fachangestellte davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Anzahl¹ Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen Anzahl¹ 1 1 1

22 Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiter, Sozialpädagogen davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen ¹ Anzahl der Vollkräfte A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ 1,3 1,3 1,3 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP4 Diätassistent und Diätassistentin davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge / Gymnastik- und Tanzpädagogin 3 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin,8 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen ,8,5,3

23 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin / Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen 15,5 15,5 15,5 16,4 16,4 16,4,5 SP2 Pädagoge und Pädagogin / Lehrer und Lehrerin 7,6 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater / zur Diabetesberaterin 1 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP6 Personal mit Zusatzqualifikation Basale Stimulation 1,5,5 7,6 7,6 1 1

24 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 5 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik 15 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1 davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung ,6 7,6 2,6

25 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ davon ambulante Versorgungsformen SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen 5 1,3 1,3 1,3 ¹ Anzahl der Vollkräfte A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dirk Franke Qualitätsmanagementbeauftragter Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / d.franke@vck-gmbh.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: QMB, MAV, Medizin-Controlling, Verwaltung, Küche, Pflege, ärztlicher Dienst, Pflegedienst, technische Abteilung, Verwaltung, Funktionsabteilung, Therapeuten monatlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Dirk Franke Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Qualitätsmanagementbeauftragter Telefon: 2363 / Telefax: 2363 / d.franke@vck-gmbh.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausbetriebsleitung, QMB monatlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

26 Nr. Instrument bzw. Maßnahme RM 1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 RM 6 RM 7 RM 8 RM 9 RM1 RM1 2 RM1 3 RM1 4 RM1 5 RM1 6 RM1 7 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Klinisches Notfallmanagement Schmerzmanagement Sturzprophylaxe Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteten Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Zusatzangaben Name: Übergreifende Qualitätsund/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) Letzte Aktualisierung: Name: VA Reanimationspflichtiger medizinischer Notfall Letzte Aktualisierung: Name: Name: Verschiedene Dokumente zum Schmerzmanagement (inkl. Expertenstandard) Letzte Aktualisierung: Name: Pflegestandard Sturzprophylaxe Letzte Aktualisierung: Name: Pflegestandard Dekubitusprophylaxe Letzte Aktualisierung: Name: Vermeidung von und Umgang mit freiheitsbeschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen Letzte Aktualisierung: Name: VA Durchführung u. Bewertung arbeitsschutzbezogener Prüfung und Wartungsmaßnahmen" Letzte Aktualisierung: Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Name: verschiedene OP-Standards Letzte Aktualisierung: Name: Formular Sicherheitscheckliste OP (WHO) Letzte Aktualisierung: Name: VA Positive Patientenidentifikation mit Patientenarmband nach MPG" Letzte Aktualisierung: Name: VA Aufwachraum Letzte Aktualisierung:

27 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM1 8 Entlassungsmanagement Name: Verschiedene VAs Letzte Aktualisierung: Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen: Ein geregeltes Innerbetriebliches Fortbildungsprogramm ist allen Mitarbeitern zugänglich. Dienstverpflichtende Fortbildungen sind definiert. Die Teilnahme wird dokumentiert. Mitarbeiterbefragungen: letzte Befragung: Klinisches Notfallmanagement: VA Reanimationspflichtiger medizinischer Notfall, letzte Aktualisierung: Schmerzmanagement: Verschiedene Dokumente zum Schmerzmanagement (inkl. Expertenstandard), letzte Aktualisierung: Sturzprophylaxe: Pflegestandard Sturzprophylaxe, letzte Aktualisierung: Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ): Pflegestandard Dekubitusprophylaxe, letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen: Konzept Vermeidung von und Umgang mit freiheitsbeschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen und weitere Dokumente, letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten: VA Durchführung u. Bewertung arbeitsschutzbezogener Prüfung und Wartungsmaßnahmen, letzte Aktualisierung: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: Fallbesprechungen und -konferenzen werden in den verschiedenen Fachabteilungen durchgeführt (Bsp.: VA Mortalitäts- und Morbiditätskonferenz ). Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen. Direkt aus dem Krankenhausinformationssystem Anwendung von standardisierten OP-Checklisten: Standardisierte OP-Checklisten liegen vor. Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteter Blutverlust: verschiedene OP-Standards, letzte Aktualisierung: Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde: Formular Sicherheitscheckliste OP (WHO), letzte Aktualisierung: Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen: VA Positive Patientenidentifikation mit Patientenarmband nach MPG, letzte Aktualisierung: Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung: VA Aufwachraum, letzte Aktualisierung: Entlassungsmanagement Name: Verschiedene VAs, letzte Aktualisierung: A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Nr. Instrument bzw. Maßnahme IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Zusatzangaben Letzte Aktualisierung: Frequenz: monatlich

28 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Frequenz: halbjährlich mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ausbildung von Brandschutzhelfern, Transporttaschen-Vorrichtungen am Bett (Hygienemangel beim Transport von Patientenakten im Patientenbett), Kindersicherungen in Steckdosen (Stromschlaggefahr bei dementen Patienten). Beteiligte Abteilungen bzw. Funktionsbereiche: QMBs, Oberarzt Orthopädie und Unfallchirurgie, MAV, 2 Mitarbeiter Bereichsleitung Pflege, Mitarbeiterin Notaufnahme Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: QMBs, Oberarzt Orthopädie und Unfallchirurgie, MAV, zwei Mitarbeiter Bereichsleitung Pflege, Mitarbeiterin Notaufnahme, Tagungsfrequenz: monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nr. Instrument bzw. Maßnahme EF6 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztliche Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) EF Sonstiges: Die Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen findet seit 212 statt. Das CIRS-Auswertungsteam bearbeitet die Meldungen aus unseren zwei Einrichtungen. Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: monatlich A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Anzahl¹ Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 8 Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege ¹ Anzahl der Personen extern und 1 in Ausbildung davon 1 in Ausbildung Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. Lenga Peter Chefarzt Med. Klinik II Telefon: 2363 /

29 Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: quartalsweise Die Hygienekommission arbeitet gemeinsam mit dem St.-Laurentius-Stift Waltrop Tagungsfrequenz: drei- bis viermal jährlich und bei Bedarf A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja ja Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Name: VA Legen eines zentralvenösen Katheters (ZVK), letzte Aktualisierung: Name: Pflegestandard Verbandwechsel zentralvenöser Venenkatheter, letzte Aktualisierung: A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: ja

30 Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener / adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: ja ja Verschiedene Regelungen der jeweiligen Fachabteilungen A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Name: Expertenstandard Verfahrensanweisung Chronische Wunden, letzte Aktualisierung: , Name: Wundfibel letzte Aktualisierung: 3/212 A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: ja 114 ml/patiententag 264 ml/patiententag ja

31 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. ja MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der ja Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ¹ ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme HM 2 HM 3 HM 4 HM 5 HM 9 A-12.4 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Syste m (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Zusatzangaben HAND-KISS ITS-KISS MRSA/MRE-Netzwerk im Kreis Recklinghausen Zertifikat Bronze Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. Lob- und Beschwerdemanagement BM 1 BM 2 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)