Strukturierter Qualitätsbericht der Klinikum Freising GmbH

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1 Strukturierter Qualitätsbericht der Klinikum Freising GmbH gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V (a.f.) über das Berichtsjahr 215 IK: Datum:

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3 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. Wolfgang Winter Medizincontrolling Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / dr.winter@klinikum-freising.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Andreas Holzner Geschäftsführer Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / holznera@klinikum-freising.de Weiterführende Links Homepage:

4 Sehr geehrte Leserinnen und Leser, die Aufgabe des Klinikums Freising ist es, der Bevölkerung des Landkreises eine umfassende medizinische und pflegerische Betreuung auf höchstem Niveau zu bieten. Damit Sie sich ein Bild von den in unserem Klinikum angebotenen Leistungen und deren Qualität verschaffen können, gibt es den strukturierten Qualitätsbericht. Dieser besteht aus vier Teilen. Darin erhalten Sie neben allgemeinen Angaben zum Klinikum auch Informationen zu den Fachabteilungen, deren Mitarbeitern und Leistungen, zur Qualität der durchgeführten Behandlungen und schließlich zum Qualitätsmanagement. Das Klinikum Freising ist ein kommunales Krankenhaus, das auf eine mehr als 15-jährige Geschichte mit hochkompetenter medizinischer Versorgung zurückblicken kann. Träger ist der Landkreis Freising, dessen Landrat gleichzeitig der Aufsichtsratsvorsitzende der Klinikum Freising GmbH ist. Wir arbeiten in enger Kooperation mit dem Klinikum rechts der Isar und sind anerkannt als akademisches Lehrkrankenhaus der TU München. Neben dem kompletten Angebot der Grund- und Regelversorgung haben wir uns auf weitere Fachbereiche spezialisiert, in denen wir durch besondere Expertise und Ausstattung hochspezialisierte Therapien anbieten können. Eine eigene Schlaganfalleinheit, ein Linksherzkatheterlabor sowie alle Möglichkeiten der radiologischen Diagnostik stehen rund um die Uhr zur Verfügung, so dass die optimale Versorgung von Notfällen stets gewährleistet ist. Auch eine geburtshilfliche Abteilung mit über 9 Geburten pro Jahr gehört zum Angebot des Klinikums. Zu den besonderen Fachabteilungen gehören die Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, die Abteilung für Hämatologie und Onkologie sowie die Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie. Als eine der wenigen Kliniken in Deutschland bietet das Klinikum Freising die stationäre Versorgung von Patienten mit Lymphödemen in der Fachabteilung für Lymphangiologie an. Darüber hinaus bietet die Abteilung für Palliativmedizin eine professionelle, ganzheitliche Betreuung für Patienten mit unheilbaren Erkrankungen. Hier besteht eine besonders enge Zusammenarbeit mit der Abteilung für Hämatologie und Onkologie und unseren Spezialisten für Schmerztherapie. Fachübergreifend unter der Einbindung externer niedergelassener Ärzte (z.b. die am Standort befindliche Praxis für Strahlentherapie oder Fachärzte für Gynäkologie, u.a. mit onkologischem Schwerpunkt) wurde sowohl ein Brust- als auch ein Darmzentrum etabliert, die beide nach DIN EN ISO 91 zertifiziert sind. Dadurch erhalten die Patienten alle medizinischen und therapeutischen Leistungen unter einem Dach. Die direkte Einbindung von niedergelassenen Haus- und Fachärzten sorgt für eine geschlossene Versorgungskette vom ersten Verdacht einer Krebserkrankung, über die Diagnose und Behandlung, bis hin zur Nachsorge. Patienten erhalten eine medizinische Behandlung nach den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien und Standards. In 214 konnte ein komplett generalsaniertes Bettenhaus bezogen werden. Bei der Sanierung wurde neben einer umfangreichen Umsetzung sämtlicher aktueller Hygienestandards auch großer Wert auf eine demenz- und alterssensible Planung gelegt. Es entstanden u.a. ein neuer Endoskopie-Bereich, neue funktionsdiagnostische Räumlichkeiten der Inneren Medizin, eine neue Schlaganfallstation, neue Räume für die Anästhesie mit Schmerztherapie sowie ein komplett neuer Entbindungsbereich. Unsere Mitarbeiter arbeiten fach- und stationsübergreifend eng zusammen. Durch die räumliche Nähe und gute Vernetzung der verschiedenen Abteilungen am Klinikum Freising kann so auch die Zeit zwischen Krankheitsverdacht, Diagnose und Therapiebeginn auf ein Minimum reduziert werden. Aufgrund der engen Kooperation mit Experten des Klinikums rechts der Isar und anderer Kliniken ermöglichen wir den Patienten darüber hinaus den Zugang zu weiteren, hoch spezialisierten Diagnostik- und Therapieformen. Professionelle Pflege ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil der erfolgreichen medizinischen Therapie und trägt maßgeblich zur Genesung bei. Deshalb werden unsere Patienten rund um die Uhr von qualifizierten Pflegekräften versorgt. Die Pflegekräfte sorgen dafür, dass sich die Patienten so schnell wie möglich wieder besser fühlen und optimal auf die Rückkehr in ihre gewohnte Lebenssituation vorbereitet werden. Die neuesten

5 Erkenntnisse der Pflegewissenschaft (Expertenstandards) und Organisationsentwicklung werden dabei berücksichtigt. Gut ausgebildeter Nachwuchs ist durch die klinikeigene Berufsfachschule für Pflegeberufe gewährleistet, die in enger Kooperation mit dem Klinikum rechts der Isar für die Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpflegern zuständig ist. Um eine kontinuierliche Verbesserung der betrieblichen Abläufe zu gewährleisten, hat das Klinikum Freising zudem ein Qualitätsmanagementsystem aufgebaut. Dadurch stehen sämtliche Abläufe im Klinikum hinsichtlich stetiger Verbesserungsmöglichkeiten auf dem Prüfstand. Das gesamte Klinikum ist zertifiziert nach DIN EN ISO 91. Der Ihnen vorliegende strukturierte Qualitätsbericht bezieht sich auf das Jahr 215. Unser Angebot wird jedoch laufend an die Bedürfnisse der Patienten und an die Entwicklungen des medizinischen Fortschritts angepasst. Gerne können Sie sich auf unserer Internetseite hinsichtlich unseres aktuellen Leistungsspektrums informieren. Wir stehen Ihnen selbstverständlich jederzeit für weitere Auskünfte zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Andreas Holzner, Geschäftsführer Prof. Dr. Ewert Schulte-Frohlinde, Ärztlicher Direktor Edda Hermann-Kreß, Pflegedienstleiterin

6 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie A Umgang mit Wunden A Händedesinfektion A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) A Hygienebezogenes Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Chirurgie I) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD

7 B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-2 Orthopädie- und Unfallchirurgie (Chirurgie II) B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-2.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-3 Bandscheiben- und Wirbelsäulenchirurgie(Chirurgie III) B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-3.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-4 Gastroenterologie und Endokrinologie (Innere Medizin I) B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD

8 B Weitere Kompetenzdiagnosen B-4.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-4.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-5 Kardiologie und Pulmologie (Innere Medizin II) B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-5.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-5.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-6 Hämatologie und internistische Onkologie (Innere Medizin III) B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-6.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-6.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-7 Psychosomatik/Psychotherapie B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

9 B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-7.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-7.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-8 Palliativmedizin B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-8.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-8.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-9 Anästhesie und Intensivmedizin B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-9.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-9.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-1 Frauenheilkunde B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal

10 B-11 Geburtshilfe B-11.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-11.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-11.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-12 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-12.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-12.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-12.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-12.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-13 Urologie B-13.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-13.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-13.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-13.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-13.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-14 Augenheilkunde B-14.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-14.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

11 B-14.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-14.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-14.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-15 Neurologie B-15.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-15.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-15.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-15.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-15.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-16 Radiologie B-16.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-16.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-16.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-16.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-16.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-16.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-16.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-16.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-16.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-16.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a. F.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a. F.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V (a. F.)

12 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

13 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Institutionskennzeichen: Standortnummer: Klinikum Freising GmbH Straße: Alois-Steinecker-Straße 18 PLZ / Ort: Postfach: 1544 PLZ / Ort: Freising Freising Telefon: 8161 / 24-3 Telefax: 8161 / Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: info@klinikum-freising.de Professor Dr. Ewert Schulte-Frohlinde Chefarzt Gastroenterologie Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: schulte-frohlinde@klinikum-freising.de Edda Hermann-Kreß Leitung Pflegedienst Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: ehermann-kress@klinikum-freising.de Andreas Holzner Geschäftsführer Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / holznera@klinikum-freising.de Die Zufahrt und der Eingang des Klinikums befinden sich in der Alois-Steinecker-Straße. Mit dem Auto Von München kommend: A9 in Richtung Autobahnkreuz München-Nord, weiter auf A9 in Richtung Nürnberg/Flughafen München/Deggendorf/Passau am Autobahnkreuz Neufahrn halb rechts halten auf A92 in Richtung Deggendorf/Passau/Landshut/Flughafen Ausfahrt Freising Mitte abfahren, der Beschilderung Richtung Altstadt und dann Krankenhaus folgen

14 Von Moosburg kommend: an der Anschlussstelle Moosburg-Süd auf A92 in Richtung München/Flughafen an der Anschlussstelle Freising-Ost abfahren auf B11 in Richtung Freising Ost/Gewerbegebiet Freising der Beschilderung Richtung Altstadt und dann Krankenhaus folgen Von Landshut kommend: an der Anschlussstelle Landshut-Nord auffahren auf A92 Richtung Anschlussstelle Freising-Ost an der Anschlussstelle Freising-Ost abfahren, weiter auf B11 in Richtung Freising- Ost/Gewerbegebiet Freising der Beschilderung Richtung Altstadt und dann Krankenhaus folgen Parkmöglichkeiten: Besucherparkplatz in der Alois-Steinecker-Straße (gebührenpflichtig) Städtisches Parkhaus am Marriott-Hotel in der Alois-Steinecker-Straße (gebührenpflichtig) Mit der Bahn: Mit der S1 bis Haltestelle Freising (Achtung: nur der vordere Zugteil fährt nach Freising, der hintere zum Flughafen) mit dem Bus bis Haltestelle Klinikum Süd (Haltestelle wird von verschiedenen Linien zu unterschiedlichen Zeiten angefahren. Bitte erkundigen Sie sich daher direkt am Bahnhof nach der Anschlussverbindung A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: Klinikum Freising GmbH öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: ja Technische Universität München A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses Das Klinikum Freising hat die Rechtsform einer GmbH. Einziger Gesellschafter ist der Landkreis Freising. Der Aufsichtsrat setzt sich aus neun Personen zusammen: neben dem Landrat und seinem Stellvertreter sind vier Politiker, ein Mitarbeiter des Klinikums rechts der Isar, ein Arbeitnehmer des Krankenhauses und ein neutraler Experte vertreten. Die Gesellschafter haben den Vorstand des Klinikums rechts der Isar mit der

15 Geschäftsführung beauftragt, die seit August 214 von Herrn Andreas Holzner ausgeführt wird. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP3 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP4 Atemgymnastik / -therapie MP6 Basale Stimulation MP9 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP1 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Hospizdienst, Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Abschiedsraum

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie MP45 Stomatherapie / -beratung MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP5 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM 3 NM 5 NM1 1 NM1 4 NM1 5 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Patientenzimmer: Mutter-Kind-Zimmer Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 2, Euro de/patienten/- telefon-internet-und-ferns ehen.html Kosten pro Tag: 2, Euro de/patienten/- telefon-internet-und-ferns ehen.html Zugang mit eigenem Laptop etc. über WLAN

17 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM1 8 NM1 9 NM3 NM3 6 NM4 8 NM 7 NM 9 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Geldautomat Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Rooming-in Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Kosten pro Tag: 2, Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz:, Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen:, Euro de/patienten/- telefon-internet-und-ferns ehen.html Kosten pro Tag: 3,5 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 1, Euro (maximal) de/besucher/parken.html de/patienten/verpflegung.- html de/besucher/- unterkuenfte.html Klinik Mo-Fr 8:-18: Sa 8:-13:,5 1/2 Stdmax 3,5 Parkhaus 1 /Std max. 1 Einen Geldautomaten der Sparkasse Freising finden Sie im Eingangsbereich. Dieser Automat gibt insbesondere "kleine" Scheine aus. Für Angehörige, die in der Nähe des Klinikums unterkommen wollen, können wir teilweise Zimmer im benachbarten Marriott-Hotel zu Sonderkonditionen zur Verfügung stellen. Das Personal des Empfangs kümmert sich für Sie darum. Sie können sich auch gerne direkt an das Hotel wenden:

18 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM4 NM4 2 NM4 9 NM6 NM6 6 NM6 7 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Andachtsraum de/patienten/seelsorge.- html de/klinikum/- veranstaltungen/- fuer-patienten-und-gaeste. html (vegetarische /vegane Küche) de/patienten/seelsorge.- html A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF 2 BF 4 BF 6 BF 8 Die Kapelle im siebten Stock des Klinikums ist immer geöffnet. Hier haben Sie Raum für Stille, Besinnung und Gebet. Hier finden Sie unsere Veranstaltungen für Patienten und Gäste Die Kapelle im 7. Stock ist immer geöffnet. Hier haben Sie Raum für Stille, Besinnung und Gebet. Kommentar / Erläuterung Unterstützung von sehbehinderten oder Aufzug mit Sprachansage blinden Menschen: Aufzug mit Sprachansage / Braille-Beschriftung Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen

19 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit: Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Arbeit mit Piktogrammen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Kommentar / Erläuterung

20 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Patientenlifter Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Dolmetscherdienst Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommentar / Erläuterung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL1 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Wir sind ein Akademisches Lehrkrankenhaus und bieten für die Ausbildung im Praktischen Jahr die Fächer Innere Medizin (Schwerpunkte Gastroenterologie, Kardiologie/Pneumologie/Intensivmedizin, Hämatologie und Onkologie), Chirurgie (Allgemein-, Unfall- und Wirbelsäulenchirurgie), Anästhesie und Intensivmedizin, und Psychosomatische Medizin. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Berufsfachschule für Krankenpflege Die Berufsfachschule für Krankenpflege des Klinikums Freising bietet eine anspruchsvolle und qualifizierte Ausbildung zur/zum Gesundheits- und KrankenpflegerIn. Der Unterricht ist an einer handlungsorientierten Pädagogik ausgerichtet und motiviert die SchülerInnen zu aktivem und eigenständigem Lernen. Die Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger dauert insgesamt drei Jahre und umfasst einen theoretischen und einen praktischen Teil. Beginn ist jeweils am 1. Oktober.

21 Für die theoretische Ausbildung müssen 21 Unterrichtsstunden geleistet werden, die in mehrwöchigen Schulblöcken stattfinden. Der praktische Teil der Ausbildung umfasst 25 Stunden. Diese werden am Klinikum in Freising und am Klinikum rechts der Isar sowie ambulanten Pflegeeinrichtungen in Freising oder München geleistet. Die Auszubildenden werden von qualifizierten Praxisanleitern betreut und gefördert. Die Begleitung der Praxiseinsätze wird durch die Lehrkräfte für Pflegeberufe sichergestellt. In drei Kursen stehen insgesamt 72 Ausbildungsplätze zur Verfügung. Pro Ausbildungsbeginn können zwischen 27 und 3 SchülerInnen aufgenommen werden. Für SchülerInnen, die nicht aus der näheren Umgebung kommen, besteht eine günstige Wohnmöglichkeit in unserem Personalwohnheim. Akademisches Ausbildungsangebot Die Berufsfachschule für Krankenpflege bietet zusätzlich in Kooperation mit der Hamburger Fern Hochschule (HFH) den dualen Studiengang "Health Care Studies" an. Dieser Studiengang ist zunächst ausbildungs- und anschließend berufsbegleitend gestaltet. Bei erfolgreichem Abschluss wird der akademische Grad "Bachelor of Science" (B.Sc.) verliehen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 353 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: Ambulante Fälle: Fallzählweise: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 4 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Fachärztinnen/ ärzte Belegärztinnen/ ärzte (nach 121 SGB V) 16,52 15,39 1,13 1,78 5,74 53,58 52,45 1,13 47,84 5,74 5

22 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Fachärztinnen/ ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind ¹ Bei den Belegärztinnen/ ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: Personal des Krankenhauses insgesamt 38,5 Stunden Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen Krankenpflegehelfer/ innen Anzahl¹ 245,57 24,36 5,21 231,12 14,45 7,2 7,2 7,2 27,66 27,66 27,41 Ausbildungsdauer 1 Jahr

23 Pflegehelfer/ innen Beleghebammen / Belegentbindungspfleger Operationstechnische Assistenz Medizinische Fachangestellte,25 2,27 2,27 2, ,2 2,2 2,2 22,88 22,88 2,97 1,91 ab 2 Std. Basiskurs ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Anzahl¹ 35,73 35,73 3,5 5,23 Anzahl¹ Ausbildungsdauer Ausbildungsdauer ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

24 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Sozialarbeiter, Sozialpädagogen ¹ Anzahl der Vollkräfte A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP4 Diätassistent und Diätassistentin SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl¹ 2,8 2,8 2,8 3,21 3,21 3,21,75,75,75 Anzahl¹ 3,4 3,4 3,4 2,8 2,8 2,8

25 Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin Anzahl¹ SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 3,7,7,7,57 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 17,71 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin,57, ,71 16,95,76 11,65 11,65 11,65 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 3,21

26 Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl¹ 3,21 3,21,75,75, ¹ Anzahl der Vollkräfte A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Ulrich Jurgan Telefon: 8161 / Arzt Intensivstation; Qualitätsbeauftragter ärztlicher Dienst jurganu@klinikum-freising.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Qualitätsmanagement und Betriebsrat halbjährlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Ulrich Jurgan Telefon: 8161 / Arzt Intensivstation; Qualitätsbeauftragter ärztlicher Dienst jurganu@klinikum-freising.de

27 A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Qualitätsmanagement und Betriebsrat halbjährlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme RM 2 RM 3 RM 5 RM 6 RM 7 RM 8 RM 9 RM1 RM1 2 RM1 3 RM1 4 RM1 5 RM1 6 RM1 7 RM1 8 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Schmerzmanagement Sturzprophylaxe Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteten Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Entlassungsmanagement Zusatzangaben Name: Dr.Huber Dr. Vincenti Letzte Aktualisierung: Name: Hermann - Kress Letzte Aktualisierung: Name: A. Bertelmann-Gschlößl Letzte Aktualisierung: Name: Verwaltungsleitung Letzte Aktualisierung: Name: Technik Betrieb Letzte Aktualisierung: Tumorkonferenzen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Name: Dr.Metz Letzte Aktualisierung: Name: Dr. Metz Letzte Aktualisierung: Name: Dr. Metz Letzte Aktualisierung: Name: Dr. Metz Letzte Aktualisierung: Name: Dr. Lemke Letzte Aktualisierung: A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Nr. Instrument bzw. Maßnahme IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Zusatzangaben Letzte Aktualisierung: Frequenz: jährlich

28 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Frequenz: jährlich mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: halbjährlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Fehlermanagement A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Es wird kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingesetzt. A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Anzahl¹ Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 22 Kommentar / Erläuterung Beratungsleistungen durch Krankenhaushygieniker/innen ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Prof. Dr. med. Ewert Schulte - Frohlinde Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Innere Medizin Gastroenterologie Telefon: 8161 / Telefax: 8161 / e.schulte-frohlinde@klinikum-freising.de Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: halbjährlich A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja

29 Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: ja ja ja ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener / adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: ja ja A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja

30 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: ja 21 ml/patiententag 31 ml/patiententag ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit ja einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. ja MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der ja Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der ja Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ¹ A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme HM 2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Syste m (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Zusatzangaben HAND-KISS ITS-KISS OP-KISS

31 Nr. Instrument bzw. Maßnahme HM 4 HM 5 HM 9 A-12.4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Zusatzangaben Zertifikat Silber Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. Lob- und Beschwerdemanagement BM 1 BM 2 BM 3 BM 4 BM 5 BM 8 BM 9 BM1 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte AA 1 AA 8 AA1 AA4 3 AA1 4 Angiographiegerät / DSA Computertomograph (CT) Gerät zur Gefäßdarstellung Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Geräte für Nierenersatzverfahren Umgangssprachliche Bezeichnung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) 24h¹ Kommentar / Erläuterung ² In Kooperation mit niedergelassener Praxis im Haus

32 Nr. Vorhandene Geräte AA2 2 AA2 3 24h¹ Kommentar / Erläuterung Magnetresonanztomograph (MRT) Mammographiegerät Umgangssprachliche Bezeichnung Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse ² In Kooperation mit niedergelassener Praxis im Haus ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

33 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Chirurgie I) 2 Orthopädie- und Unfallchirurgie (Chirurgie II) 3 Bandscheiben- und Wirbelsäulenchirurgie(Chirurgie III) 4 Gastroenterologie und Endokrinologie (Innere Medizin I) 5 Kardiologie und Pulmologie (Innere Medizin II) 6 Hämatologie und internistische Onkologie (Innere Medizin III) 7 Psychosomatik/Psychotherapie 8 Palliativmedizin 9 Anästhesie und Intensivmedizin 1 Frauenheilkunde 11 Geburtshilfe 12 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 13 Urologie 14 Augenheilkunde 15 Neurologie 16 Radiologie