Unterstützte Kommunikation im System der Gesundheitsversorgung Probleme in der Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen

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Cathrin Schulze
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1 Unterstützte Kommunikation im System der Gesundheitsversorgung Probleme in der Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen Frankfurt, 18. Januar 2008 Carla Grienberger, IKK-Bundesverband

2 Agenda Rahmenbedingungen der Hilfsmittelversorgung innerhalb der GKV Besonderheiten bei der Versorgung mit Kommunikationshilfen Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 auf die Hilfsmittelversorgung Mögliche Marktwirkungen Fazit

Kommunikationshilfen Auswirkungen der Gesundheitsreform

3 Rahmenbedingungen der Hilfsmittelversorgung innerhalb der GKV

4 Rechtlicher Rahmen Hilfsmittelverzeichnis Rechtsprechung Hilfsmittelrichtlinien Medizinproduktegesetz (MPG) Sozialgesetzbuch (SGB) - Fünftes Buch (V)

5 Hilfsmittel sind ( 33 SGB V) Produkte wie - Hörhilfen - Körperersatzstücke - orthopädische Hilfsmittel - andere Hilfsmittel wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um soweit sie - den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern - einer drohenden Behinderung vorzubeugen - eine Behinderung auszugleichen - nicht Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind oder - nicht nach 34 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch - notwendige Änderung, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung - Ausbildung im Gebrauch - notwendige Wartungen und technische Kontrollen.

Behinderung auszugleichen - nicht Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind oder - nicht nach 34 SGB V ausgeschlossen sind.

6 Rechtsgrundlagen Hilfsmittelverzeichnis 139 Abs. 1 SGB V neue Fassung Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam erstellen ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen Abs. 2 SGB V neue Fassung Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden.

2 SGB V neue Fassung Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder

7 Kommunikationshilfen Tafeln und Symbolsammlungen Kommunikationsgeräte mit Schriftausgabe (Sicht-/Druckausgabe) Kommunikationsgeräte mit Sprachausgabe Kommunikationsgeräte mit Schrift- und Sprachausgabe (Sicht-/Druckausgabe) Behinderungsgerechtes Computerzubehör Geräte zur Kommunikationsunterstützung mit taktiler Ausgabe Signalanlagen

Kommunikationsgeräte mit Schrift- und Sprachausgabe (Sicht-/Druckausgabe)

8 Versorgungskette Hilfsmittelhersteller Großhändler + Leistungsgemeinschaften Leistungserbringer, Fachhandel Versand Mail order Versicherte Person

9 Besonderheiten der Versorgung mit Kommunikationshilfen Individuelle Produktauswahl Herstellerunabhängige, sachgerechte Beratung Kontrolle der Versorgung Abgrenzung der Hilfsmittelversorgung (Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels) zu weiteren Dienstleistungen

Beratung Kontrolle der Versorgung Abgrenzung der

10 Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 auf die Hilfsmittelversorgung

11 Regelungsfolge Aufhebung der Zulassungsverfahren auf der Landesebene 127 (1) SGB V Versorgungsverträge infolge von Ausschreibungen (Rahmenvereinbarung) Vorrang vor Verträgen nach Abs. 2 und 3 Preisobergrenze Festbetrag 127 (2) SGB V Versorgungsverträge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Bei Unzweckmäßigkeit von Ausschreibungen Preisobergrenze Festbetrag 127 (3) SGB V Vereinbarungen im Einzelfall z.b. per Kostenvoranschlag und ggf. Angebotsvergleich Ausnahme z.b. bei fehlenden Verträgen nach Abs. 1 und 2 Preisobergrenze Festbetrag Informationspflicht der Krankenkassen

2 und 3 Preisobergrenze Festbetrag 127 (2) SGB V Versorgungsverträge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Bei

12 Versorgungsanspruch 33 SGB V Inanspruchnahme von Vertragspartnern der Krankenkassen oder nach 126 (2) SGB V versorgungsberechtigten Leistungserbringern Bei ausgeschriebenen Verträgen Versorgung durch einen benannten Vertragspartner Ausnahmsweise Wahlrecht bei berechtigtem Interesse und Übernahme evtl. Mehrkosten Bei Versorgung durch vertragsungebundene Leistungserbringer [ 126 (2) SGB V] Übernahme des niedrigsten Vertragspreises für eine vergleichbare Leistung

Vertragspartner Ausnahmsweise Wahlrecht bei berechtigtem Interesse und Übernahme evtl.

13 Begrifflichkeiten Ausschreibung/Verdingung = Förmliches Verfahren der öffentlichen Hand zur entgeltlichen Beschaffung von Sach- oder Dienstleistungen durch einen Vertrag Vergabe = Auftragserteilung (Vertragsabschluss) durch Annahme des Angebots eines Leistungsanbieters nach einer Ausschreibung Vergaberecht = Gesamtheit aller Bestimmungen für das öffentliche Auftragswesen

Auftragserteilung (Vertragsabschluss) durch Annahme des Angebots eines Leistungsanbieters

14 Ausschreibungsebene Schwellenwert für die maßgeblichen Liefer- und Dienstleistungsaufträge Nationale Ausschreibung Euro ohne Umsatzsteuer 2 Nr. 3 VgV Europaweite Ausschreibung

15 Mit Schreiben vom hat das BVA die Auftraggebereigenschaft der Krankenkassen bejaht. Diese Auffassung wird von den Aufsichtsbehörden der Länder geteilt.

16 Zweckmäßigkeitsprüfung Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. Das Gesetz lässt offen, um welche Versorgungen es sich dabei handelt.

hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht

17 Mögliche Marktwirkungen

18 Markteinflussfaktoren Steigende Importquote Globalisierung Qualitätswettbewerb Gebietsfremde Konkurrenz Neue Versorgungsformen Kassenkonzentration Änderung des GKV- Leistungsrahmens Markt Gesetze Preiswettbewerb Verhalten der Akteure Festbeträge Rechtsentwicklung Versichertenansprüche Ausschreibungen

Kassenkonzentration Änderung des GKV- Leistungsrahmens Markt Gesetze

19 Änderung Anbieterstruktur? Unternehmenszusammenschlüsse Bietergemeinschaften Unterauftragnehmer, Outsourcing Direktvertrieb durch Herstellerfirmen Zunahme Versandhandel Neue Vertriebswege (Drogeriemärkte) Steigende Importquote Billiganbieter Spezialisierung (z.b. Entwicklung von neuen Dienstleistungsmodellen)

Outsourcing Direktvertrieb durch Herstellerfirmen Zunahme Versandhandel Neue

20 Unerwünschte Nebenwirkungen Qualitätsminderung bei Produkt und Dienstleistung Zunahme der Fehlversorgungen und höhere Folgekosten Kompensierung entgangener Gewinne (Mengenausweitung, Kostenverlagerung auf die Versicherten, Ausweichstrategien) Oligopol- oder Monopolbildung Abhängigkeit von einem oder von wenigen Hilfsmittelanbietern Preisdiktat

(Mengenausweitung, Kostenverlagerung auf die Versicherten, Ausweichstrategien)

21 Fazit Zeitnahe Überarbeitung der Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen Feinere Untergliederung Bessere indikative Zuordnungsmöglichkeit Aktualisierung Dienstleistungsstandards Zielbeschreibung Beobachtung von Ausschreibungsvorhaben

22 Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit

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