Erhebung zur Häufigkeit und zum Verlauf von Herzerkrankungen bei Reitpferden

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1 Aus der Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover Erhebung zur Häufigkeit und zum Verlauf von Herzerkrankungen bei Reitpferden INAUGURAL DISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin (Dr. med. vet.) durch die Tierärztliche Hochschule Hannover Vorgelegt von Anja Goltz aus Hameln Hannover 2006

2 Wissenschaftliche Betreuung: Univ.- Prof. Dr. P. Stadler 1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. P. Stadler 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. J. Hartung Tag der mündlichen Prüfung:

3 Teile dieser Dissertation wurden von der Klinik für Pferde 1 und dem Institut für Biometrie 2 der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover im Rahmen des ESPOM (Equine Sports Medicine) Aachen (August 2006) unter folgendem Titel veröffentlicht: Bedeutung und Entwicklung von Rückflüssen an den Herzklappen beim Sportpferd P. Stadler 1, Anja Goltz 1, K. Rohn 2, Heidrun Gehlen 1

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5 Meinen Eltern und Daniel In Dankbarkeit für ihre Unterstützung und ihr Verständnis

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7 Verzeichnis der Abkürzungen MVI MVI(2) AOI TVI PVI LA Ø LA AO LV RA RV HK HKI AES VES ES VF VSD US n U1 U2 Klasse E Klasse A Klasse L Klasse M Klasse S EKG x s p n.s. V.c. Vmax VTI DV CW PW ggr. mgr. hgr. högr. o.b.b syst. diast. Mitralklappeninsuffizienz 2 Rückflüsse an der Mitralklappe Aortenklappeninsuffizienz Trikuspidalklappeninsuffizienz Pulmonalklappeninsuffizienz Linkes Atrium Durchmesser des linken Atriums Aorta Linker Ventrikel Rechtes Atrium Rechter Ventrikel Herzklappe Herzklappeninsuffizienz Atriale Extrasystolen Ventrikuläre Extrasystolen Extrasystolen Vorhofflimmern Ventrikelseptumdefekt Untersuchung Pferdezahl Kardiologische Erstuntersuchung Kardiologische Nachuntersuchung einfache Klasse Anfängerklasse leichte Klasse mittelschwere Klasse schwere Klasse Elektrokardiogramm Mittelwert Standardabweichung statistische Irrtumswahrscheinlichkeit nicht signifikant Vena contracta maximale Geschwindigkeit Geschwindigkeit-Zeit-Integral (engl.: velocity time integral) Rückflussvolumen kontinuierliche Dopplertechnik (engl.: continuous wave) gepulste Dopplertechnik (engl.: pulsed waved Doppler) geringgradig mittelgradig hochgradig höchstgradig ohne besonderen Befund systolisch diastolisch

8 Nr. mm RKDLA RKDLA AO RKRLA RKDKA LKDLA FS (%) LVEDD LVESD P.m. MV TV AO PV US-IV li. re. NG part. Arrhythmie US-Abst. MHz Nummer Einheit: Millimeter lange Herzachse von rechts kaudal lange Herzachse mit Aorta von rechts kaudal lange Herzachse von rechts kranial kurze Herzachse von rechts kaudal lange Herzachse von links kaudal prozentuale Verkürzungsfraktion (engl.: fractional shortening) linksventrikulärer enddiastolischer Innendurchmesser linksventrikulärer endsystolischer Innendurchmesser Punktum maximum Mitralklappe (engl.: mitral valve) Trikuspidalklappe (engl.: tricuspid valve) Aortenklappe Pulmonalklappe (engl.: pulmonary valve) Untersuchungsintervall links rechts Nebengeräusch partielle Arrhythmie Untersuchungsabstand Einheit: Megahertz

9 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG 13 2 LITERATURÜBERSICHT Anatomie und Physiologie des Herzens Form, Lage und Aufbau des Herzens Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem des Herzens Bau und Funktion der Herzklappen Atrioventrikularklappen Semilunarklappen Arbeitsweise des Herzens Trainingsauswirkungen auf das Herz Grundlagen der kardiologischen Diagnostik und weiterführende Untersuchungen Klinische Untersuchung Auskultation des Pferdeherzens Elektrokardiogramm Stunden-EKG Telemetrie-EKG Echokardiographie Herzkatheteruntersuchung Oxymetrie Röntgenuntersuchung Grundlagen der Ultraschalltechnik Physikalisch-technische Grundlagen M-Mode-Echokardiographie B-Mode-Echokardiographie Doppler-Echokardiographie Continuous wave-dopplerverfahren Gepulstes Dopplerverfahren Farb-Doppler-Verfahren Pathologie, Pathogenese und Diagnostik von Herzklappeninsuffizienzen, Herzrhythmusstörungen und angeborenen Herzfehlern Herzklappeninsuffizienzen Mitralklappeninsuffizienz Trikuspidalklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz Pulmonalklappeninsuffizienz 35

10 Inhaltsverzeichnis Herzrhythmusstörungen Extrasystolen Vorhofflimmern Angeborene Herzfehler Ventrikelseptumdefekt Vorhofseptumdefekt Persistierender Ductus arteriosus (botalli) Persistierendes Foramen ovale Stenosen und Atresien von Herzklappen Verlauf und sportlicher Einfluss von Herzerkrankungen beim Pferd Herzklappeninsuffizienzen Vorhofflimmern Ventrikelseptumdefekt Verlauf und sportlicher Einfluss von Herzerkrankungen beim Menschen Herzklappeninsuffizienzen Vorhofflimmern Ventrikelseptumdefekt Verlauf von Herzerkrankungen beim Kleintier Herzklappeninsuffizienzen Vorhofflimmern Ventrikelseptumdefekt 58 3 MATERIAL UND METHODE Anschreiben und Fragebogen Übersicht über die nachuntersuchten Pferde Untersuchungsablauf Kardiologische Erstuntersuchung Kardiologische Nachuntersuchung Klinische Untersuchung Vorbericht Allgemeinuntersuchung Spezielle Untersuchung des Herz- und Kreislaufapparates Echokardiographische Untersuchung Technische Ausrüstung Vorbereitung der Patienten Untersuchungstechnik 71

11 Inhaltsverzeichnis B-Mode-Untersuchung M-Mode-Untersuchung Doppler-Untersuchung Farbkodierte Doppler-Echokardiographie Konventionelle Doppler-Echokardiographie Bewertungssystem zur Graduierung der Herzerkrankung Statistische Auswertung 81 4 ERGEBNISSE Patientenaufkommen in der Klinik von 1992 bis Allgemeine Reaktion der Besitzer und Rücklauf der Fragebögen Spezielle Ergebnisse der Befragung von 182 Besitzern herzkranker Pferde Frage 1: Warum wurde die kostenlose Nachuntersuchung des Pferdes nicht in Anspruch genommen? Frage 2: Aus welchem Grund wurde das Pferd bei der Erstuntersuchung in die Klinik für Pferde überwiesen? Frage 3: Welche Krankheitssymptome wurden bei dem Pferd vor und nach der kardiologischen Diagnose beobachtet? Pferde mit Herzklappeninsuffizienzen Pferde mit Herzrhythmusstörungen Pferde mit Ventrikelseptumdefekt Kardiologische Befunde bei beschwerdefreien Pferden Frage 4: Wie wurde das Pferd vor bzw. nach der kardiologischen Erstuntersuchung eingesetzt? Frage 5: Wurde der Herzbefund im Rahmen einer Ankaufsuntersuchung festgestellt? Frage 6: Waren die Pferdebesitzer mit der Betreuung in der Klinik zufrieden? Frage 7: War der Krankenbericht der Klinik verständlich? Eigene Untersuchung Alter, Gewicht, Größe, Geschlecht und Rasse der 80 Pferde Allgemeine klinische Befunde bei der Nachuntersuchung Spezielle Befunde des Herz-Kreislaufsystems bei der Erst- und Nachuntersuchung 105 Ergebnisse der eigenen elektrokardiographischen Untersuchung Ergebnisse der eigenen echokardiographischen Untersuchung Erkrankungen der verschiedenen Herzklappen bei Erst (U1)- und Nachuntersuchung (U2) Ergebnisse der echokardiographischen B-Mode-Untersuchung Pferde mit Mitralklappeninsuffizienzen 109

12 Inhaltsverzeichnis Pferde mit isolierter Aortenklappeninsuffizienz Pferde mit isolierter Trikuspidalklappeninsuffizienz Einzelfallbetrachtungen Ergebnisse der echokardiographischen M-Mode-Untersuchung Ergebnisse der farbkodierten und konventionellen Doppler- Echokardiographie Entwicklung bei Pferden mit isolierter Mitralklappeninsuffizienz bei der Erstuntersuchung (n = 24) Entwicklung bei Pferden mit kombinierter Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz bei der Erstuntersuchung (n = 13) Entwicklung bei Pferden mit kombinierter Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz bei der Erstuntersuchung (n = 6) Entwicklung bei Pferden mit isolierter Aortenklappeninsuffizienz bei der Erstuntersuchung (n = 8) Entwicklung bei Pferden mit isolierter Trikuspidalklappeninsuffizienz bei der Erstuntersuchung (n = 6) Korrelation der klinischen Befunde mit der zweidimensionalen und farbkodierten Echokardiographie Ergebnisse der Graduierung der Herzerkrankung Vergleich der Graduierung anhand der Vena contracta mit der Graduierung nach dem Score von GEHLEN (1998) Einfluss verschiedener Parameter auf die Entwicklung wichtiger sonographischer Ergebnisse bei Herzklappeninsuffizienzen von 61 Pferden Nutzung Alter bei der Nachuntersuchung DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG SUMMARY LITERATURVERZEICHNIS ANHANG 173

13 Kapitel 1: Einleitung 1 Einleitung In der kardiologischen Diagnostik herzkranker Pferde stellt die prognostische Einschätzung insbesondere gering- und mittelgradiger Herzerkrankungen derzeit immer noch ein Problem dar (GEHLEN et al. 2003). Da eine Empfehlung, Pferde mit Herzklappeninsuffizienzen oder Herzrhythmusstörungen generell als Reitpferd nicht mehr zu nutzen, den meisten Pferden wahrscheinlich nicht gerecht wird, ist es erforderlich, Kriterien anhand kardiologischer Verlaufsuntersuchungen zu erstellen, mit denen die künftige Leistungsfähigkeit eingeschätzt werden kann. Dabei soll es möglich werden, Herzerkrankungen, die einen Einsatz als Reitpferd erlauben, von solchen die eine Gefährdung von Pferd und Reiter bedeuten, abzugrenzen. Das Ziel der vorliegenden Studie ist es deshalb, anhand eines Vergleichs der kardiologischen Erstuntersuchung mit einer Nachuntersuchung sowie einer Besitzerbefragung Entwicklungen von Herzerkrankungen festzustellen und die Prognose herzkranker Pferde sicherer beurteilen zu können. Zu diesem Zweck werden einerseits im Rahmen einer Fragebogenaktion Daten erhoben und andererseits Pferde unterschiedlichen Alters und Nutzungsrichtung in einem Zeitraum von zwei bis elf Jahren nach der kardiologischen Erstuntersuchung in der Klinik für Pferde der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover sowohl klinisch als auch mit der zweidimensionalen, konventionellen und der farbkodierten Echokardiographie nachuntersucht. 13

14 Kapitel 2: Literaturübersicht 2 Literaturübersicht 2.1 Anatomie und Physiologie des Herzens Form, Lage und Aufbau des Herzens Am Herzen unterscheidet man einen rechten venösen und einen linken arteriellen Teil. Beide bestehen aus je einem Herzvorhof und einer Herzkammer (WISSDORF et al. 2002). Der linke Ventrikel ist größer als der rechte und seine Wand muskulöser, da er gegen den Druck der arteriellen Blutzirkulation pumpen muss (MARTIN und NANKERVIS 2002). Der rechte Vorhof und die rechte Herzkammer orientieren sich nach rechts kranial, der linke Vorhof und die linke Herzkammer nach links kaudal. Beim Pferd steht die Herzachse fast senkrecht zum Brustbein, wobei die Herzspitze leicht nach links gerichtet ist. In kraniokaudaler Richtung reicht das Pferdeherz von der zweiten bzw. dritten bis zur sechsten Rippe. Auf die Medianebene bezogen liegen dabei 3/5 des Herzens in der linken und 2/5 in der rechten Thoraxhälfte, eine Tatsache, die für die klinische Untersuchung in Bezug auf die Qualität der Auskultation des Organs bedeutsam ist (SCHUMMER 1996) Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem des Herzens Das Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem besteht aus dem im rechten Vorhof an der Einmündungsstelle der Vena cava cranialis gelegenen Sinusknoten, dem Atrioventrikularknoten an der Vorhof-Kammer-Grenze, dem His-Bündel mit seinen zwei Tawara-Schenkeln und den sich verzweigenden Purkinjefasern (HARMEYER 2000). Grundsätzlich ist jeder Abschnitt dieses, die Automatie des Herzens sicherstellenden Systems, zur Reizbildung befähigt, wobei seine Frequenz vom Sinusknoten bis zu den Purkinje-Fasern stufenweise abnimmt. Unter physiologischen Bedingungen findet die Reizbildung allein in dem allen übrigen Stellen des Systems übergeordneten Sinusknoten statt, der den Arbeitsrhythmus des Herzens bestimmt und deshalb auch als Schrittmacher bezeichnet wird (SCHUMMER 1996). 14

15 Kapitel 2: Literaturübersicht Bau und Funktion der Herzklappen Die vier Herzklappen werden vom Endokard gebildet. Der erste Herzton wird von der simultanen Schließung der beiden Atrioventrikularklappen während der Systole erzeugt, der zweite Herzton entsteht zu Beginn der Diastole bei der simultanen Schließung der beiden Semilunarklappen an der Basis der Aorta und des Truncus Pulmonalis (KÖNIG et al. 1999). Veränderungen an den Herzklappen können zu Regurgitationen von Blut führen, wodurch die Effektivität der Herzarbeit vermindert wird. Klappeninsuffizienzen sind sehr häufige Abnormalitäten bei Pferden, Stenosen der Herzklappen hingegen kommen nur selten vor (PATTESON 1996) Atrioventrikularklappen Zwischen den Vorhöfen und den Kammern befinden sich die Atrioventrikularklappen, die während der Ventrikelsystole den Rückfluss in die Vorhöfe sperren (ANTONI 1989). Die Normalfunktion der linken Atrioventrikularklappe (Mitralklappe) ist von den Bestandteilen des gesamten Mitralklappenapparates abhängig, der aus einem größeren, septalen und einem kleineren, parietalen Segel, einer variablen Anzahl an Kommissuralsegeln, den Sehnenfäden (Chordae tendinae), den zwei Papillarmuskeln und dem linken Ventrikel besteht (MILLER und HOLMES 1984). Die Trikuspidalklappe setzt sich ebenfalls aus einem parietalen und einem septalen Segel zusammen; zusätzlich hat sie zwischen beiden noch ein anguläres Segel ausgebildet. Ebenso wie die Mitralklappe ist sie über Chordae tendinae an Papillarmuskeln in der Herzspitze befestigt (PATTESON 1996) Semilunarklappen Die Semilunarklappen bestehen aus je drei halbmondförmigen Taschen und befinden sich zwischen den Ventrikeln und der Aorta bzw. der Pulmonalarterie. Jede Tasche besitzt einen kleinen Knoten (Nodulus valvularum) in der Mitte seines freien Randes. Die Taschen der Pulmonalklappen sind wesentlich dünner gebaut als diejenigen der Aortenklappe (PATTESON 1996). Ebenso wie die Atrioventrikularklappen wirken die Semilunarklappen als Rückschlagventil. Während der Austreibungszeit legt der stromaufwärts gerichtete Blutdruck die Klappen der Gefäßwand an. 15

16 Kapitel 2: Literaturübersicht Mit dem Eintritt der Diastole werden sie durch den stromabwärts gerichteten Druck der Blutsäule mit Blut gefüllt und so zum Klappenschluss veranlasst. Hierbei sollen die oben erwähnten Noduli valvularum das Zentrum der Gefäßlichtung verschließen (SCHUMMER 1996) Arbeitsweise des Herzens Das Herz erzeugt eine pulsative Strömung, deren Richtung durch Einlaß- (Segelklappen, Atrioventrikularklappen) und Auslaßventile (Taschenklappen, Semilunarklappen) festgelegt ist. Der Pumpantrieb entsteht durch rhythmische Kontraktion der muskulösen Wände und der damit verbundenen Verkleinerung der Kammervolumina (HARMEYER 2000). Der Bluttransport ist abhängig von den Druckgradienten zwischen den Kammern und den großen Gefäßen. Die Beschleunigung und die Verlangsamung des Blutes während des Herzzyklus sind verantwortlich für die physiologischen Geräusche, die während der Auskultation zu hören sind. Die Druckgradienten und die Änderungsrate der Druckgradienten hingegen sind verantwortlich für die charakteristischen Herznebengeräusche, die im Zusammenhang mit normalem und anormalem Blutfluß auftreten (PATTESON 1996). Ein Herzzyklus besteht aus der Systole, während der die Hauptkammern Druck entwickeln, um Blut in die großen Arterien zu pumpen, und aus der Diastole, in der die Füllung der Hauptkammern erfolgt (PATTESON 1996). Insgesamt kontrahiert sich die Herzmuskulatur während 25 bis 33% der Zeit eines Herzzyklus aktiv und entspannt sich zur Blutfüllung für die restlichen 66 bis 75% des Herzzyklus. Steigt die Herzfrequenz an, wird die Diastole kürzer als die Systole, so dass während maximaler Anstrengung Systole und Diastole annähernd gleich lang andauern (MARTIN und NANKERVIS 2002) Trainingsauswirkungen auf das Herz Bei länger anhaltenden, physiologischen Belastungen kommt es - besonders beim Menschen - zu einer Zunahme der Dicke und Länge der Herzmuskelzellen (Hypertrophie). Die Wanddicke der Kammern, die Kammervolumina, das Herzgewicht und das Ruheschlagvolumen nehmen zu. Gleichzeitig nimmt die Ruheherzfrequenz ab (HARMEYER 2000). Aber auch beim Pferd ist eine Volumen- und Wanddickenzunahme des linken Ventrikels nach Training zu verzeichnen (YOUNG 1999). 16

17 Kapitel 2: Literaturübersicht Dabei zeigt sich kein Unterschied zwischen dem Herzgewicht von Pferden, die nur zwei Monate und solchen, die über 19 Monate trainiert worden sind, so dass die Hypertrophie eine rasche Reaktion des Herzens auf Training zu sein scheint (EVANS 1999). Zudem steigt die Auswurffraktion von ca. 25 Liter/min in Ruhe auf ca. 300 Liter/min während des Trainings bei Hochleistungssportpferden (MARTIN und NANKERVIS 2002). Beim Pferd ändert sich dabei die Herzfrequenz deutlicher als bei anderen Spezies (ca. 30 Herzschläge/min in Ruhe; bis zu 240 Schläge/min unter Belastung) (HARMEYER 2000), wobei vermutet wird, dass die Geschwindigkeit der Beruhigung der Herzfrequenz nach maximaler Anstrengung unabhängig vom Trainingszustand ist (SEEHERMAN und MORRIS 1991). Funktionsstörungen der Herzklappen können im Herzen Anpassungsreaktionen auslösen, die denen einer Trainingsbelastung ähneln. Bei einer Aortenklappeninsuffizienz kommt es wegen der verminderten Nettopumpleistung der Kammer bei erhöhter Vorlast zunächst zu einer Vergrößerung des Ventrikels (Dilatation). Die damit verbundene erhöhte Wandspannung in der Muskulatur wird durch eine Anpassungshypertrophie der Wand allmählich kompensiert (HARMEYER 2000). 17

18 Kapitel 2: Literaturübersicht 2.2 Grundlagen der kardiologischen Diagnostik und weiterführender Untersuchungen Klinische Untersuchung Eine sorgfältige und systematische Aufnahme des Vorberichts sowie eine klinische Untersuchung sind die Basis für die Beurteilung von potentiell herzkranken Pferden (PATTESON 1996). Die klinische Untersuchung des Pferdeherzens wird routinemäßig bei jeder Allgemeinuntersuchung eines Pferdes, wie z.b. vor einer Impfung oder Sedierung, sowie im Rahmen von Ankaufs- oder Versicherungsuntersuchungen oder zur Ermittlung eines Leistungsabfalls des Pferdes durchgeführt. Sie besteht aus einer allgemeinen Untersuchung, welche die Beurteilung der Atemfrequenz und tiefe, die Prüfung auf das Vorhandensein von Unterbauch- und Unterbrustödemen, die Kontrolle der Farbe und das Aussehen der Schleimhäute, die Anwesenheit oder Abwesenheit eines Jugularvenenpulses, das Fühlen des Arterienpulses, die Überprüfung der kapillären Füllungszeit sowie die Palpation der Brustwand im vierten und fünften Interkostalraum, die einen möglichen Herzspitzenstoß erkennen lässt, und die Perkussion, die Aufschluss über die Herzgröße geben kann, wenn der Dämpfungsbezirk über die normale Herzdämpfung hinausgeht, umfasst (GERRING 1984). Atemnot kann auf eine akute Mitralklappeninsuffizienz oder bei Fohlen und Jährlingen auf einen angeborenen Herzfehler hinweisen. Die Pferde, bei denen aufgrund einer Herzinsuffizienz nur noch wenig Blut ausgestoßen wird, zeigen klinisch oft blasse Schleimhäute oder eine periphere Zyanose und Tiere mit Rechts-Links-Shunts, wie z.b. solche mit Fallotscher Tetralogie, eine zentrale Zyanose. Allerdings ist die Beurteilung der Schleimhäute sowie die der kapillären Füllungszeit ein nur wenig empfindlicher Indikator für die periphere Perfusion (PATTESON 1996). Bei einer schwerwiegenden Trikuspidalklappeninsuffizienz ist die Jugularvene möglicherweise über ihre gesamte Länge gestaut (REIMER 1993). Der Herzspitzenstoß darf auch bei mageren herzgesunden Pferden niemals auf der rechten, sondern nur auf der linken Körperseite im Bereich der Schulter beobachtet werden (REEF 1985). Die Beurteilung der Qualität des Arterienpulses ist beim Vorliegen eines Rückflusses an der Aortenklappe besonders nützlich; in diesem Fall ist er kräftig aber nur kurz andauernd. 18

19 Kapitel 2: Literaturübersicht Beim Vorliegen von Ödemen, die aufgrund einer Herzinsuffizienz entstanden sind, ist die Prognose als ungünstig zu beurteilen, so dass andere mögliche Ursachen für die Ödeme, wie z.b. Hypoproteinämie, Vasculitis und lokale Abflussbehinderungen, ausgeschlossen werden sollten (PATTESON 1996). Der wichtigste Aspekt der klinischen Untersuchung ist jedoch die sorgfältige Auskultation, die eine der empfindlichsten und kostengünstigsten Techniken in der Herzdiagnostik bleibt (DARKE et al. 1996) Auskultation des Pferdeherzens Aufgrund seiner Größe und der niedrigen Ruhefrequenz ist das Pferdeherz der Auskultation besonders gut zugänglich (GERRING 1984). Beim herzgesunden Pferd können zwei, drei oder auch vier Herztöne unterschieden werden. Die beiden Herztöne, die den Beginn und das Ende der Systole markieren und bei allen herzgesunden Pferden gehört werden, stellen den ersten und den zweiten Herzton dar. Sie werden als vorübergehende Geräusche bezeichnet, um sie von den pathologischen Herzgeräuschen abzugrenzen (PATTESON 1996). Diese resultieren aus Turbulenzen, die immer dann entstehen wenn laminarer Blutfluss unterbrochen wird. Turbulenzen entstehen entweder aufgrund von Aufregung, die die Blutflussgeschwindigkeit schnell ansteigen lässt, oder durch eine Anämie, die die Blutviskosität reduziert. Sie treten aber auch dann auf, wenn das Blut durch eine Einengung, wie z.b. eine stenotische Herzklappe, fließt oder wenn ein rückwärts gerichteter Blutfluss zusammen mit einer Regurgitation durch eine nicht vollständig schließende Herzklappe strömt (GERRING 1984). Somit wird ein Herzgeräusch oder ein Herznebengeräusch als ein Geräusch definiert, das neben oder während den zu erwartenden Herztönen gehört wird (PATTESON 1996). Nicht alle ernstzunehmenden Klappenläsionen verursachen jedoch laute Herzgeräusche und nicht alle lauten Herzgeräusche haben ihren Ursprung in defekten Herzklappen (BROWN 1985). Und in einer Studie mit Rennpferden wurde herausgefunden, dass Herznebengeräusche zwar sehr häufig vorkommen, sie jedoch in den meisten Fällen klinisch nicht relevant sind (KRIZ et al. 2000). Die Auskultation eines Herzgeräusches und die Auskultation zur Feststellung des Herzrhythmus erfolgen am günstigsten getrennt (REIMER 1993). 19

20 Kapitel 2: Literaturübersicht Anhand ihrer Lokalisation, Herzphase und Dauer, Qualität sowie Lautstärke werden die Herzgeräusche eingeteilt und diagnostiziert (BLISSITT 1999). Die Punkta maxima der Herzklappen entsprechen in etwa ihrer anatomischen Lokalisation; es gibt nur geringfügige Abweichungen zwischen den Punkten auf der Körperoberfläche und der Anordnung im Herzen (PATTESON 1996). Die Punkta maxima werden wie folgt festgelegt (REEF 1985): Pulmonalklappe: auf der linken Körperseite im dritten Interkostalraum, etwas ventral des Schultergelenks und medial des M. triceps antebrachii Aortenklappe: auf der linken Körperseite im vierten Interkostalraum, etwas ventral des Schultergelenks am Kaudalrand des M. triceps antebrachii Mitralklappe: auf der linken Körperseite im fünften Interkostalraum, etwas dorsal der Mitte zwischen Schultergelenk und Sternum Trikuspidalklappe: auf der rechten Körperseite im dritten bis vierten Interkostalraum, im ventralen Drittel des Thorax Bezogen auf die Herzphasenzugehörigkeit sind 66 % aller Herzgeräusche systolischer Natur (zumeist mit einem Punktum maximum auf den Mitral- und Trikuspidalklappen) und 25 % der Herzgeräusche diastolischer Natur, überwiegend im Bereich der Pulmonal- und Aortenklappen (REEF 1993). Zusätzlich kann die Dauer der Geräusche als holo-, früh-, meso- und spätsystolisch bzw. - diastolisch bezeichnet werden (REEF 1985). Die Qualität von Herzgeräuschen wird als bandförmig, kontinuierlich oder als ein crescendodecrescendo-, decrescendo- oder crescendoartiges Geräusch beschrieben (REEF 1985). Herzgeräusche über der Aortenklappe werden häufig als musikalisch (SMETZER et al. 1966) oder summend bezeichnet, diejenigen über der Pulmonalklappe hingegen als crescendo-decrescendoartiges Geräusch (BROWN 1985). Ein hupendes, systolisches Geräusch über der Mitralklappe wird mit gerissenen Chordae tendinae derselbigen assoziiert, ein systolisches crescendo-decrescendoartiges Geräusch hingegen mit einem Mitralklappenprolaps (REIMER 1993). 20

21 Kapitel 2: Literaturübersicht Die Lautstärke der Herzgeräusche wird in Grade von 1 bis 5 eingeteilt (STADLER et al. 1995a): Grad 1: Sehr leise, nur punktuell, nach längerer Auskultation hörbar Grad 2: Leise, aber alsbald hörbar, nur punktuell Grad 3: Sofort hörbar, über größerem Bezirk, gleich laut wie erster und zweiter Herzton Grad 4: Über gesamtem Herzfeld sofort hörbar, lauter als erster und zweiter Herzton Grad 5: Lautestes Geräusch, keine Herztöne hörbar Elektrokardiogramm (EKG) Das EKG ist der Gold-Standard für die definitive Bestimmung von Herzrhythmusstörungen, die beim Auskultieren aufgefallen sind. Es wird als Referenz für die Ultraschalldiagnostik sowie als 24-Stunden-EKG und als Telemetrie-EKG genutzt (REEF 1999b) Stunden-EKG In einer Studie von REEF (1989a) traten während eines 24-Stunden-EKGs bei 44 % klinisch unauffälliger Pferde Atrioventrikularblöcke 2. Grades auf, wohingegen in einem Routine- EKG nur % derselben Pferdegruppe diese Auffälligkeit zeigten. Auch andere Autoren (RAEKALLIO 1992) halten es für notwendig, ein EKG über einen langen Zeitraum - auch während der Nacht und in Abwesenheit des Untersuchenden - aufzuzeichnen, um die tatsächliche Ruhefrequenz und den tatsächlichen Herz-Rhythmus des Pferdes zu ermitteln Telemetrie-EKG Das Tele-EKG ist gut geeignet, um die klinische Bedeutung von Herzrhythmusstörungen, die während der Belastung von Pferden mit Leistungsabfall auftreten, zu ermitteln (REEF 1999b). So sind z. B. Salven von paroxysmalen ventrikulären Tachykardien während maximaler Belastung oder beim ermüdenden Pferd definitiv krankhaft und können eine belastungsinduzierte, myokardiale Hypoxämie, Ischämie oder Hypoperfusion kennzeichnen (MAXSON-SAGE et al. 1998). 21

22 Kapitel 2: Literaturübersicht Echokardiographie Die Echokardiographie ist eine nicht-invasive Untersuchungstechnik, die es ermöglicht, Bilder von kardiologischen Strukturen zu erstellen, die Größe der Herzkammern und der Gefäße zu bestimmen und quantitative sowie qualitative Informationen über die Herzfunktion zu erlangen (PATTESON 1996). Vor der Einführung des Ultraschalls in die Pferdemedizin wurden Herzerkrankungen des Pferdes im Rahmen der klinischen Untersuchung anhand lauter Herznebengeräusche und Anzeichen einer Herzinsuffizienz, wie z.b. Husten, Ödemen, gestauten Venen und positivem Jugularvenenpuls diagnostiziert (REEF 1991). Zu Beginn der 80er Jahre wurde dann die zweidimensionale Echokardiographie beim Pferd etabliert und standardisierte Untersuchungen mit der Schnittbildechokardiographie beim Pferd entwickelt (CARLSTEN 1987, STADLER et al. 1988). Die Echokardiographie umfasst spezielle Bildtechniken (BONAGURA und BLISSITT 1995). Das zweidimensionale Ultraschallbild verbesserte die Diagnostik von Klappeninsuffizienzen, Klappenläsionen wie z B. bakteriell bedingter Endokarditiden oder rupturierter Chordae tendinae und veränderter Kinetik des Myokards, Vorhofgrößen, Umfangsvermehrungen wie z.b. Endokarditiden, Neoplasien und Thromben sowie von Perikardergüssen (REEF 1991). Der M-Mode (Motion-Mode) wird genutzt, um die Herzgröße und die Funktion der Hauptkammern zu erfassen (BONAGURA und BLISSITT 1995). Die Doppler-Echokardiographie dient der präzisen Diagnostik von Herzklappeninsuffizienzen, Septumdefekten, komplexen angeborenen Herzanomalien und Herzklappenstenosen (LONG 1990) Herzkatheteruntersuchung In der Humanmedizin stellt die Einschwemmkatheteruntersuchung ein wichtiges Hilfsmittel für die Diagnostik von Herzinfarkten, Lungenembolien, Volumenmangelsituationen und bei unklaren Zuständen von Dyspnoe und Kollaps dar. Sie liefert Informationen über die hämodynamische Bedeutung von angeborenen und erworbenen Herzfehlern, Kardiomyopathien, Perikarderkrankungen und Lungenerkrankungen (REINDELL et al. 1988, BUCHWALSKY 1992). 22

23 Kapitel 2: Literaturübersicht Beim Pferd findet die Ermittlung der kardialen Druckverhältnisse Einsatz in der Diagnostik und Beurteilung verschiedener Herzerkrankungen wie z.b. Vorhofflimmern (MUIR und MCGUIRC 1984, GELBERG et al. 1991, BUBECK 2001, GEHLEN et al. 2004, GEHLEN et al. 2006) und Klappeninsuffizienzen (HOLMES und MILLER 1984, MILLER und HOLMES 1985, BUBECK 2001, GEHLEN et al. 2004). Ein erhöhter Lungenkapillardruck z.b. weist eine schwerwiegende Mitralklappeninsuffizienz und eine Herzinsuffizienz nach; ein ungewöhnlich hoher Druck im rechten Ventrikel hingegen kann bei Pferden mit einem großen Ventrikelseptumdefekt vorliegen (PATTESON 1996). Die Rechtsherzkatheteruntersuchung kann somit besonders im Frühstadium einer eingeschränkten Linksherzfunktion die Diagnostik beim Pferd erheblich verbessern (GRONER 2006) Oxymetrie Messungen der Sauerstoffsättigung in verschiedenen Herz- und Gefäßabschnitten sind bei Patienten mit Shunts mittels Blutgasanalyse möglich (BELTRAN 1973, MUYLLE et al. 1974, MILNE et al. 1975). Auf diese Weise kann z.b. ein Ventrikelseptumdefekt aufgrund eines erhöhten Sauerstoffpartialdrucks im rechten Ventrikel nachgewiesen werden (PATTESON 1996) Röntgenuntersuchung Mit der Röntgenuntersuchung des Herzens ist nur eine eingeschränkte Aussage über die Größe der Herzkammern möglich, so dass Röntgenaufnahmen des Herzens einen begrenzten kardiodiagnostischen Wert bei Pferden haben (PATTESON 1996). Mit der Angiographie wurden bei Fohlen und erwachsenen Pferden unter 300 kg angeborene Herzfehler und erworbene Herzkrankheiten nachgewiesen. Es wird von zufrieden stellenden Röntgenbildern des rechten und linken Ventrikels, der Pulmonalarterien, der Aorta und des koronaren Blutkreislaufs berichtet (CARLSTEN et al. 1984). Mittlerweile ist die Angiographie weitgehend durch die nicht-invasive Ultraschalltechnik ersetzt worden (PATTESON 1996). 23

24 Kapitel 2: Literaturübersicht 2.3 Grundlagen der Ultraschalltechnik Physikalisch-technische Grundlagen Die Echokardiographie basiert auf der Grundlage reflektierten Ultraschalls (FLACHSKAMPF 2001). Ultraschall weist eine Frequenz von mehr als Schwingungen pro Sekunde auf und liegt oberhalb des hörbaren Bereichs (FEIGENBAUM 1986). Erzeugt wird er mit druckelektrischen (piezoelektrischen) Kristallen im Schallkopf (Transducer oder Schallwandler). Im Transducer wird elektrische in mechanische Energie umgewandelt und als Schallwelle in den Körper ausgesandt. In Abhängigkeit von der Schalldurchlässigkeit eines Mediums (akustische Impedanz) werden unterschiedlich große Energieanteile von den verschiedenen Geweben zurückgesandt; diese Anteile treffen wiederum auf das Kristall und erzeugen hier im umgekehrten Sinne einen elektrischen Impuls (STADLER 1988). Der Schallwandler dient somit gleichermaßen als Sender und Empfänger (KÖHLER1993, FLACHSKAMPF 2001). Die empfangenen elektrischen Impulse werden anschließend auf der Kathodenstrahlröhre des Echographen zu einem Bild zusammengesetzt (FEIGENBAUM 1986). In Bezug auf die Schallköpfe unterscheidet man Linear- und Sektor-Schallköpfe. In der Kardiologie wird überwiegend der Sektor-Schallkopf eingesetzt. Dieser sendet die Ultraschallwellen in einem Winkel von bis zu 90 Grad aus. Aufgrund der Anordnung ihrer Kristalle können die Sektor-Schallköpfe zudem mit einer kleinen Auflagefläche im Interkostalraum einen relativ großen Querschnitt des Herzens abtasten (CARLSEN 1975, FEIGENBAUM 1986, POWIS 1986, STADLER 1988, LONG 1992) M-Mode-Echokardiographie Beim M-Mode (M für motion ) erzeugt der Schallkopf einen einzigen Schallstrahl, der mit hoher Pulsrepetitionsfrequenz und somit hoher zeitlicher Auflösung arbeitet. Reflektierende Strukturen im Verlauf dieses eindimensionalen Strahls werden auf dem Bildschirm entlang der vertikalen Achse registriert; die horizontale Achse stellt die Zeitachse dar (FLACHSKAMPF 2001). Ihr Haupteinsatzgebiet findet die M-Mode-Technik in der Berechnung der prozentualen Verkürzungsfraktion des Myokards (STADLER et al. 1993). 24

25 Kapitel 2: Literaturübersicht Mit dieser Art der Untersuchung können aber auch die Durchmesser der Aorta auf Klappenebene, des linken und rechten Ventrikels und des linken Vorhof-Ansatzes sowie die Dicke des Interventrikularseptums und der freien linksventrikulären Hinterwand gemessen werden (REEF 1991). Mit Hilfe der M-Mode-Technik kann bei einer Aorteninsuffizienz das hochfrequente Flattern des vorderen Mitralklappensegels (LONG et al. 1992), bei einer gestörten Hämodynamik des linken Ventrikels der praesystolische Mitralklappenschluss (B-notch) (STADLER et al. 1995a) und beim Vorhofflimmern das niederfrequente Flattern beider Mitralklappensegel (STADLER et al. 1994) dargestellt werden. Ebenso wie für den B-Mode sind von STADLER et al. (1993) auch Normwerte für den M- Mode beim Warmblutpferd aufgestellt worden B-Mode-Echokardiographie Beim B-Mode (B für brightness ) - auch zweidimensionales- oder Schnittbildverfahren genannt - wird anstelle eines einzigen Ultraschallstrahls eine Vielzahl von Einzelstrahlen ausgesandt und zur Erzeugung eines zweidimensionalen Schnittbilds verwendet (FLACHSKAMPF 2001). Die erzeugten Echos erscheinen hierbei auf dem Oszilloskop nicht als Ausschlag, sondern amplitudenmodelliert als Leuchtpunkt (STADLER 1988, KÖHLER 1993). Man spricht auch von der real-time -Technik, da Momentaufnahmen des Untersuchungsgebietes geliefert werden (SCHMAILZL 1994). Mit dem B-Mode können Aussagen über die Kontur, die Dimensionen sowie die morphologische Struktur einzelner Bestandteile des angeschallten Organs oder Gewebes gemacht werden (FEIGENBAUM 1986, STADLER 1988). Normwerte für die Herzdimensionen bei Warmblutpferden wurden sowohl von CARLSTEN (1987) und von VOROS et al. (1991) als auch von STADLER und ROBINE (1996) ermittelt Doppler-Echokardiographie Die Doppler-Echokardiographie liefert Informationen über die Flussrichtung, die Geschwindigkeit und die Flussqualität (laminare oder turbulente Strömung) des Blutes (KRUCK und BIAMINO 1988) und stellt somit eine Technik für die Diagnostik von krankhaften Blutflüssen sowie Klappendefekten in frühesten Stadien dar (LONG 1993). 25

26 Kapitel 2: Literaturübersicht Der sogenannte Dopplereffekt beschreibt die Wirkung der relativen Bewegung des Senders einer Welle auf die von einem Empfänger wahrgenommenen Frequenz der Welle (FLACHSKAMPF 2001). Dabei werden Ultraschallwellen auf sich bewegende Erythrozyten gerichtet, die als Reflexionsflächen eine sekundäre Schallquelle darstellen. Über den Vergleich der ausgesandten mit der reflektierten Frequenz kann unter Anwendung der Doppler-Formel die Geschwindigkeit der Erythrozyten bestimmt werden (FEHSKE 1988). Die optimale Doppleruntersuchung umfasst die Kombination der continuous wave- Echokardiographie mit der pulsed wave- und der Colour flow- Echokardiographie (STADLER et al. 1995b) Continuous wave-dopplerverfahren Die CW-Doppler-Echokardiographie ist das einfachste dopplerechokardiographische Verfahren. Dabei werden über einen Senderkristall kontinuierlich Ultraschallwellen in die zu untersuchende Richtung gesandt und über einen zweiten Empfängerkristall, der im Regelfall an dem Senderkristall befestigt ist, die reflektierten Signale registriert (FEHSKE 1988). Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Möglichkeit, sehr hohe (pathologische) Strömungsgeschwindigkeiten messen zu können (FEHSKE 1988, LONG 1990). Da der Strahl kontinuierlich abgegeben und empfangen wird, sind jedoch Aussagen zur Lokalisation der gemessenen Flussgeschwindigkeiten nicht möglich (FLACHSKAMPF 2001, LONG 1990) Gepulstes Dopplerverfahren Im Gegensatz zum CW-Verfahren wird bei der gepulsten Technik nur ein Transducer benötigt (LONG 1990, FEHSKE 1988) und durch das Aussenden des Ultraschalls in Wellenpaketen eine räumliche Zuordnung der gemessenen Geschwindigkeiten ermöglicht. Die gepulste Betriebsart bedingt eine begrenzte Auflösung für Geschwindigkeiten: Oberhalb einer Grenzgeschwindigkeit (Nyquist-Geschwindigkeit oder Aliasing-Geschwindigkeit) können diese nicht zuverlässig gemessen werden. So lassen sich bereits aus physikalischen Gründen z.b. ab 8 cm Eindringtiefe bei einer Grundfrequenz von 2 MHz Geschwindigkeiten über 2 m/s nicht mehr eindeutig identifizieren (FLACHSKAMPF 2001). Wird die Nyquist-Grenze überschritten, wird die ursprünglich korrekt angezeigte Flußrichtung plötzlich gegensinnig 26

27 Kapitel 2: Literaturübersicht angezeigt. Dieses Problem wird Aliasing genannt (LONG 1990). Als großer Nachteil wird das Unvermögen des PW-Verfahrens, hohe Strömungsgeschwindigkeiten exakt zu messen, beschrieben, da diese bei nahezu allen pathologischen Zuständen am Herzen vorkommen (BUBENHEIMER 1989). Es empfiehlt sich deshalb, bei über die Nyquist-Grenze hinausgehenden Geschwindigkeiten, eine Kombination aus beiden Doppler-Techniken anzuwenden (KÖHLER 1993). Einige Geräte besitzen auch die Möglichkeit, hohe Geschwindigkeiten mit dem so genannten high pulse repetition frequency (HPRF)-Doppler zu messen, der eine Art Hybridvariante zwischen kontinuierlichem und gepulstem Doppler darstellt. Dieser kann zwar höhere Blutflussgeschwindigkeiten als der konventionelle gepulste Doppler messen, die Messlokalisation jedoch nicht exakt ermitteln (FLACHSKAMPF 2001) Farb-Doppler-Verfahren Der Farb-Doppler ist ein gepulstes Verfahren, bei dem die Blutflussrichtung und die Blutflussgeschwindigkeit auf das zweidimensionale Ultraschallbild projiziert werden (LONG 1990). Die Geschwindigkeiten werden dabei in Farbtönen wiedergegeben. Blutflüssen auf den Schallkopf zu wird meistens ein rot-gelber, denen vom Schallkopf weg ein blauer Farbton zugeordnet (FLACHSKAMPF 2001). Dabei ist die Farbe umso heller, je schneller sich die Erythrozyten bewegen (KRUCK und BIAMINO 1988). Turbulente Flüsse werden infolge der Varianz der Dopplerspektren durch Zumischen von kräftigen Gelb-Farbtönen zur Grundfarbe dargestellt, so dass ein oranger bzw. grüner Farbton entsteht (KÖHLER 1993). Regurgitationsflüsse können anhand ihrer Jet-Morphologie semiquantitativ bewertet werden (GEHLEN 1998). Der Farbdoppler kann - ebenso wie der gepulste Doppler - hohe Geschwindigkeiten aufgrund des Aliasing-Phänomens nicht eindeutig zuordnen (LONG 1990). In Abhängigkeit vom Gerät werden solche Geschwindigkeiten dann als helles Mosaikmuster oder Türkisbeimengungen angezeigt (FLACHSKAMPF 2001). Mit dieser Technik können die Geschwindigkeiten von zahlreichen Stichproben innerhalb eines Sektors aufgenommen werden und größere Abschnitte des Herzens gleichzeitig nach pathologischen Blutflüssen abgesucht werden. Damit können bei Pferden mit Herzgeräuschen und vergrößerten Herzkammern auch geringe pathologische Rückflüsse diagnostiziert werden (LONG 1993). 27

28 Kapitel 2: Literaturübersicht 2.4 Pathologie, Pathogenese und Diagnostik von Herzklappeninsuffizienzen, Herzrhythmusstörungen und angeborenen Herzfehlern Herzklappeninsuffizienzen Bei Herzklappeninsuffizienzen liegt eine Schlussunfähigkeit von Herzklappen vor, die zu einem retrograden - also nicht am gerichteten Transport teilnehmendem - Blutfluss und oftmals zu Herznebengeräuschen führt. Ursachen für Herzklappeninsuffizienzen können angeborene Herzfehler, degenerative Prozesse sowie akute oder chronische bakterielle oder idiopathische Entzündungen an den Herzklappen sein (MARR 1999). Das zurückfließende Blut führt zu einer Volumenüberladung und Vorlasterhöhung im entsprechenden Herzabschnitt (BRETSCHNEIDER und HELLIGE 1976). So kann z.b. als Folge einer Mitralklappeninsuffizienz eine Dilatation des linken Atriums eintreten (REEF 1999b), die zur Entstehung von Herzrhythmusstörungen, insbesondere des Vorhofflimmerns, führt. Das klinische Korrelat zur Herzklappeninsuffizienz ist in den meisten Fällen ein Herznebengeräusch (PATTESON 1996) Mitralklappeninsuffizienz Von allen Klappenveränderungen ist die Mitralklappeninsuffizienz diejenige, die die sportliche Leistung beim Pferd am stärksten beeinflusst (PATTESON 1996). Herznebengeräusche, die auf diese Klappeninsuffizienz zurückzuführen sind, finden sich bei 3,5% der gesamten Pferdepopulation (PATTESON und CRIPPS 1993). MARR (1999) diagnostizierte bei 35% der Pferde, die zur Untersuchung auf eine Herzklappeninsuffizienz vorgestellt wurden, eine Mitralklappeninsuffizienz. Bei 50% dieser Pferde wurde vorberichtlich eine Leistungsschwäche erwähnt. In einer Studie an 1557 Pferden wiesen 45% der Pferde mit einem systolischen Herzgeräusch Läsionen der Mitralsegel auf (HOLMES und MILLER (1984). Auch im Bereich der humanen Herzklappenerkrankungen ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle isoliert die Mitralklappe betroffen (BOLTE 1991). 28

29 Kapitel 2: Literaturübersicht Pferde mit einer Mitralklappeninsuffizienz erkranken außerdem häufiger an einem therapieresistenten Vorhofflimmern (REIMER et al. 1991) und weisen eine hohe Inzidenz an ventrikulären Arrhythmien auf (REEF et al 1998). Die Ätiologie der Mitralklappeninsuffizienz ist nicht bis ins Detail geklärt. Als häufigste Ursachen werden jedoch degenerative, myxomatöse Veränderungen, vorangegangene virale oder bakterielle Atemwegserkrankungen, sowie bakterielle Endokarditiden beschrieben (PATTESON 1996). In der Folge führen dann Schrumpfung und Retraktion der Klappen zur Schlußunfähigkeit derselbigen (KRONEMANN 1991). Zudem werden Fälle von Sehnenfadenabrissen beschrieben, die schwere akute Mitralklappeninsuffizienzen mit hämodynamischen Störungen nach sich ziehen (BROWN et al. 1983, HOLMES und MILLER 1984, REEF 1987, MARR et al. 1990). Gerissene Sehnenfäden, ein Mitralklappenprolaps und eine bakteriell bedingte Endokarditis als Ursachen einer Mitralklappeninsuffizienz können von einer degenerativen Mitralklappeninsuffizienz durch Anwendung der B- und M-Mode-Ultraschalltechnik unterschieden werden (BONAGURA et al. 1985, REEF et al. 1987). Beim Menschen ist das Mitralklappenprolapssyndrom der wichtigste ätiologische Faktor für die Mitralklappeninsuffizienz, gefolgt von einer rheumatischen Erkrankung (BARMEYER 1989). Andere Autoren hingegen sind der Auffassung, dass Klappenschlussunfähigkeiten in erster Linie rheumatischer Ätiologie sind (BOLTE 1991). Als weitere Ursachen kommen ein verkalkter Mitralring, eine Sehnenfaden- bzw. Papillarmuskelruptur, eine Papillarmuskelinsuffizienz, eine Endokarditis, eine hypertrophische oder dilatative Kardiomyopathie, ein Ostium primum-defekt oder eine Mitralprothesendysfunktion vor (KÖHLER 1993). Eine chronische Mitralklappeninsuffizienz führt zu einer Dilatation des linken Vorhofs und des linken Ventrikels, wobei das Regurgitationsvolumen im kompensierten Stadium durch ein erhöhtes Schlagvolumen ausgeglichen wird. Kommt es jedoch im dekompensierten Stadium zu einer Vergrößerung des linken Vorhofs, kann aufgrund des anatomischen Zusammenhangs mit dem hinteren Segel die hintere Vorhofwand nach dorsal und unten gezogen werden, was die Insuffizienz der Klappe weiter fördert (BOLTE 1991). 29

30 Kapitel 2: Literaturübersicht Pferde mit Mitralklappeninsuffizienzen werden vorberichtlich häufig mit ausgeprägten Konditionsproblemen und erhöhter Atemanstrengung (REEF et al. 1998, PATTESON 1996) bzw. bei einer sehr plötzlich auftretenden Klappeninsuffizienz - verursacht z. B. durch Abriss großer Chordae tendinae - mit schwerer Atemnot, schaumigem Nasenausfluss, Husten in Ruhe und schwachem Arterienpuls - verursacht durch ein sich entwickelndes Pulmonalödem - auffällig (PATTESON 1996). Bei der klinischen Untersuchung eines Pferdes mit Mitralklappeninsuffizienz fällt bei der Auskultation ein holo- bis pansystolisches, typisch bandförmiges Herznebengeräusch auf, das über dem linken fünften Interkostalraum am lautesten zu hören ist, und in hochgradigen Fällen nach kaudodorsal ausstrahlt (MARR 1999). MILLER und HOLMES (1985) und REEF (1989b) fanden das Geräusch in schweren Fällen über der Aortenregion am lautesten. Gelegentlich wird das typische Geräusch als holosystolisches Decrescendo-Geräusch, das in Richtung der Herzspitze ausstrahlt, beschrieben (KRONEMANN 1991). Dabei muss jedoch die Lautstärke des Geräusches nicht positiv mit dem Schweregrad der Herzerkrankung korreliert sein (MARR 1999). Bei schwerem Krankheitsverlauf sind die klinischen Anzeichen einer Herzinsuffizienz wie zyanotische Schleimhäute, eine Stauung der Venen, ein positiver Venenpuls, Ödeme und schließlich die Ausbildung eines Lungenödems erkennbar (MILLER und HOLMES 1985). Die ultrasonographische Untersuchung von Pferden mit Mitralklappeninsuffizienzen dient vor allem der Erkennung einer möglichen Volumenüberladung des linken Vorhofs und des linken Ventrikels (PATTESON 1996). Vor Einführung der Echokardiographie war die Bewertung systolischer Herznebengeräusche über dem Punktum maximum der Mitralklappe oftmals unbefriedigend, da keine Aussage über die aktuelle hämodynamische Funktion des Herzens möglich war (STADLER et al. 1992a). Als direktes Zeichen für eine Mitralklappeninsuffizienz fällt im B-Mode von links kaudal in der kurzen Herzachse das Ostium der Regurgitation als anechogener Bereich zwischen Hauptund Kommissuralsegeln auf (STADLER et al. 1992a). Als häufigste echokardiographisch erfassbare morphologische Veränderung bei Pferden mit Mitralklappeninsuffizienzen werden Verdickungen der Mitralsegelränder beschrieben (MARR et al. 1990, Stadler et al. 1992a, REEF 1998). 30

31 Kapitel 2: Literaturübersicht In einer Studie von REEF et al. (1998) an 43 Pferden mit Regurgitationen an der Mitralklappe und kongestiver Herzinsuffizienz wiesen diese durchschnittlich signifikante Vergrößerungen der linken Hauptkammer und des linken Vorhofs sowie signifikante Verminderungen der Dicke des Interventrikularseptums und der freien linksventrikulären Hinterwand auf. Auch der Durchmesser der Pulmonalarterie war im Vergleich zu dem der Aorta signifikant erhöht. Die Ermittlung der Verkürzungsfraktion (FS % = fractional shortening) im M-Mode hingegen ergab keine signifikanten Abweichungen. In manchen Fällen finden sich jedoch sowohl beim Menschen als auch beim Pferd veränderte Bewegungsmuster der Mitralklappe, wie z.b. ein frühsystolischer Klappenschluss (B-notch) (STADLER et al. 1995c). Mit Hilfe des Farb-Dopplers zeigt sich beim Vorliegen einer Mitralklappeninsuffizienz durch Platzierung des Meßpunktes im Bereich des linken Vorhofes ein retrogrades, turbulentes Strömungsprofil von hoher Geschwindigkeit (REEF 1989b). Dabei besteht jedoch die Gefahr, den Schweregrad der Insuffizienz zu unterschätzen, da der Ultraschallstrahl nicht immer parallel zur Flußrichtung des pathologischen Rückstroms ausgerichtet werden kann (MARR 1999). In der Humanmedizin ist mit der dopplerechokardiographischen Untersuchung die qualitative Diagnose einer Mitralklappeninsuffizienz, ihre semiquantitative Schweregradeinschätzung sowie gegebenenfalls die differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Vitien mit hoher Sensitivität und Spezifität möglich (KÖHLER 1993). Pferde mit Mitralklappeninsuffizienzen, die nur einen kleinen Regurgitationsjet und weder Klappenveränderungen noch Dimensionsveränderungen aufweisen, werden prognostisch günstig eingeschätzt (MARR 1999) und geringgradige Mitralklappeninsuffizienzen sollen sogar bei Rennpferden nicht zu einer Leistungsminderung führen (MARTIN et al. 2000). Liegt allerdings eine geringe bis mittlere Vergrößerung mit einer Regurgitation und keine Dimensionsveränderung des linken Ventrikels vor, wird die Prognose vorsichtig gestellt (STADLER et al. 1992a). Prognostisch ungünstig ist eine Dilatation der Pulmonalarterie (REEF et al. 1998) und eine hochgradige Dimensionsveränderung als Folge von Myokardschäden (MARR 1999). Mitralklappeninsuffizienzen, die mit einer geringen Vergrößerung des linken Vorhofs und mit erheblichen pathologischen Rückflüssen einhergehen, können ein akutes Geschehen, das möglicherweise rasch voranschreitet, anzeigen und dürfen nicht unterschätzt werden (MARR 1999). 31

32 Kapitel 2: Literaturübersicht Trikuspidalklappeninsuffizienz Pathologische Veränderungen der Morphologie kommen an der Trikuspidalklappe nur selten vor, obwohl Insuffizienzen dort häufig (PATTESON und CRIPPS 1993) und insbesondere bei Vollblütern auftreten (MARR 1999). Dabei können Pferde jeden Alters betroffen sein (REEF 1989b). In der Humanmedizin wird - wie beim Rennpferd - die Trikuspidalklappeninsuffizienz mit Hilfe des Farb-Dopplers häufiger bei Athleten als bei nicht-sporttreibenden Individuen diagnostiziert (POLLACK et al. 1988, PATTESON 1996). Ursachen für eine Trikuspidalklappeninsuffizienz stellen beim Pferd pulmonale Hypertonien dar. Diese entstehen bei schweren, chronisch obstruktiven Bronchitiden oder kongestiven Herzinsuffizienzen. Aber auch gerissene Sehnenfäden, bakterielle Endokarditiden und bedeutende degenerative Veränderungen führen zur Schlussunfähigkeit der Trikuspidalklappe (MARR 1999). Eine funktionelle Trikuspidalklappeninsuffizienz wird beim Menschen häufig bei rechtsventrikulärer Druck- und/oder Volumenbelastung sowie beim myokardialen Pumpversagen des rechten Ventrikels, eine organische Trikuspidalklappeninsuffizienz beim Prolaps oder bei rheumatisch veränderter Klappe, beim Morbus Ebstein, nach Endokarditis, nach Sehnenfadenruptur bzw. Papillarmuskeldysfunktion, nach Valvektomie bei Drogenabhängigen sowie beim Karzinoidsyndrom und bei der Löfflerschen Erkrankung beobachtet (KÖHLER 1993). Auch von einer traumatisch bedingten Trikuspidalklappeninsuffizienz - verursacht durch einen Pferdetritt - wird berichtet (KNOBLOCH et al. 2004). Leistungsabfälle werden nur bei mittel- bis hochgradigen Trikuspidalklappeninsuffizienzen beobachtet (PATTESON 1996, MARR 1999). Klinisch fällt bei der Auskultation ein panoder holosystolisches, bandförmiges, rauschendes Geräusch mit Punktum maximum über der Trikuspidalklappenregion (vierter Interkostalraum) über der rechten Thoraxhälfte auf (REEF 1989b). Differentialdiagnostisch muss ein Ventrikelseptumdefekt ausgeschlossen werden (PATTESON 1996). Des Weiteren kann eine hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz zum Rechtsherzversagen mit deutlichem Jugularvenenpuls, Venenstau und ventralen Ödemen führen (REEF 1989b) und bei einem vergrößerten rechten Vorhof die Entstehung von Vorhofflimmern begünstigen (PATTESON 1996). 32