Gesundheitspolitik. Ralf Denda

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1 Gesundheitspolitik Schwarz Gelb Ralf Denda

2 Agenda Block 1: Allg. Finanzsituation Status Quo Was plant die Politik? Block 2: Arzneimittel Status Quo Was plant die Politik? - 2 -

3 GKV-Finanzentwicklung Angaben in Mrd. EUR Schulden Quellen: BMG (KJ1), eigene Berechnungen - 3 -

4 GKV-Finanzentwicklung Prognose für 2010: Schätzerkreis Fondseinnahmen: 173,5 Mrd. Zuweisungen: 170,3 Mrd. GKV-Ausgaben: 172,4 Mrd. Deckung: -2,1 Mrd. Fondsdeckung: 98,8 % Prognose für 2011: - BVA: -6,4 bis -15 Mrd., GKV-Spitzenverband: -9 bis -11 Mrd. - Schätzerkreis: Fondseinnahmen: 181,1 Mrd. GKV-Ausgaben: 178,9 Mrd

5 GKV-Finanzentwicklung Ausgabenanstieg in Segmenten 1. Halbjahr 2010 Veränderungsrate im Vergleich zum 1. Halbjahr 2009 Ärztliche Behandlung 5,4 Krankenhausbehandlung insgesamt 4,2 Arznei- und Verbandmittel 4,8 Netto-Verwaltungskosten 8 Quelle: Amtl. Statistik KV 45, Stand September

6 GKV-Kassenanzahl - 6 -

7 GKV-Finanzentwicklung HaushaltsbegleitG Zusätzlicher Steuerzuschuss in 2011 Kabinettsbeschluss Inkrafttreten 01. September Januar

8 GKV-Finanzentwicklung GKV-FinG Beitragssatzanhebung (14,9% auf 15,5%) Deckelung weiterer Zuwächse bei: Verwaltungskosten, psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, Zahnärzten, Krankenhäusern, vertragsärztlicher Versorgung, HZV. PKV Wechsel (1 Jahr überschreiten der Versicherungspflichtgrenze) Kabinettsbeschluss Öffentl. Anhörung 2. / 3. Lesung BT 2. Durchgang Bundesrat Inkrafttreten 22. September Oktober Dezember Dezember Januar

9 GKV-FinG: Änderungsanträge Kostenerstattung getrennt für ambulant, stationär möglich. Kasse erstattet nur eigenen Sachleistungsbetrag. Max. 5% Verwaltungskosten. Bindungsfrist Quartal. Wahltarife Mindestbindungsfrist von 3 auf 1 Jahr. Private Zusatzversicherungen GKV darf vermitteln. Verwaltungskosten bei Deckelung werden Kosten der Sozialversicherungswahl ausgenommen. Wenn Kasse bis Ende 2011 nicht an 10% der Versicherten egk ausgegeben hat, sinkt Verwaltungskostenbudget um 2%. HZV höhere Vergütung darf vereinbart werden, wenn diese durch HZV erwirtschaftet wird. Nachträglich Bonuszahlungen sind möglich. Bestandsschutz bis 30. Juni 2014 (ursprünglich ). Zahnärzte Vergütungsveränderung wird nicht halbiert sondern 2011 um 0,25% und 2012 um 0,5% abgesenkt. Ärzte gleiche neue Zuwachsbegrenzung wie bei Zahnärzten. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung darf um 1,20% (vorab 0,75%) steigen. (Zusätzliches Honorarplus 120 Mio. ). KH Ausgabenzuwächse nicht halbiert sondern Zuwachsregelung wie bei Ärzten. Mehrleistungsabschlag in %. Ausnahme wenn Sachkostenanteil > 2/3 oder berechtigtem Kapazitätsausbau. (Zusätzliches Honorarplus 400 Mio. ). psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen Zuwächse wie im KH

10 Finanztableau

11 GKV-Finanzentwicklung Zwischenfazit: 1. GKV hat hohe Finanzreserven! 2. Hohe Defiziterwartungen wurden allesamt nach unten korrigiert! 3. Finanzgesetze und reserven fangen Defiziterwartung alleine ab!

12 Block 1: Allg. Finanzsituation Status Quo Was plant die Politik? Block 2: Arzneimittel Status Quo Was plant die Politik?

13 Arzneimittel GKV-Gesamtausgaben GKV-Ausgaben für Arzneimittel (aus Apotheken) in Arzneimittelausgaben enthaltenes Apothekenentgelt * vorläufig, unter Berücksichtigung der Reduzierung des Apothekenabschlags auf 1,75 Quellen: BMG (KV45, KJ1), eigene Berechnungen

14 Arzneimittel Rahmenvereinbarung für 2010: Soll: + 4,8 % Ist: + 3,2 % Wird: + 2,3 % Rahmenvereinbarung für 2011: Soll: + 0,2 % Wachstum trotz AMNOG

15 Arzneimittel GKV-ÄndG Erhöhter Herstellerabschlag Preismoratorium Kabinettsbeschluss Öffentl. Anhörung 2. / 3. Lesung BT 2. Durchgang Bundesrat Inkrafttreten 24. Februar Mai Juni Juli August

16 Arzneimittel AMNOG Strukturelle Neuordnung des innovativen AM- Bereiches. Vielzahl an strukturellen und finanziellen Detailregelungen. Öffentl. Anhörung Kabinettsbeschluss Beschlussempfehlung 2. / 3. Lesung BT 2. Durchgang Bundesrat Inkrafttreten 29. Juni September November November Dezember Januar

17 AMNOG apothekenrelevante Änderungen Rahmenvertrag 129 SGB V Weitere Themen 1 2 aut idem - Indikationsbereich aut idem - Packungsgröße 8 9 Parenterale Zubereitungen Pick-up Verbot 3 Mehrkostenregelung 10 Zuzahlungsbefreiung 4 Importarzneimittel 11 Impfstoffe 5 Rabattverträge 12 Nutzenbewertung / Erstattungsbetrag 6 Schiedsstelle 13 Großhandelsvergütung 7 Herstellerabschlag

18 1 aut idem - Indikationsbereich Aut idem Regelung 129 SGB V alt: Ein Arzneimittel ist abzugeben, das für den gleichen Indikationsbereich zugelassen ist neu:..., das für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist Rechtssicherheit erreicht, aber Interessen der Patienten nicht hinreichend berücksichtigt!

19 2 aut idem - Packungsgrößen Aut idem Regelung 129 SGB V alt: Austausch bei identischer Packungsgröße neu: Zusatz: Packungen mit gleichem Packungsgrößenkennzeichen (N 1, N 2, N 3) gelten als identisch Vorab feste Messzahlen erhalten Bandbreiten: N1 = Messzahl +/- 20% N2 = Messzahl +/- 10% N3 = Messzahl - 5%

20 2 aut idem Packungsgrößen 2011 Beispiel Packungsgrößenverordnung derzeitige Regelung N1 N2 N3 Messzahl Packungsgrößen Vorhandene Packungsgrößen N3: 56,60,98,100 Stück Packungsgrößenverordnung 2011 N1 N2 N3 Messzahl Packungsgrößen Mögliche Packungsgrößen N3: Stück

21 2 aut idem Packungsgrößen 2013 neu: Ausrichtung an Therapiedauer N 1 = Behandlungsdauer von 10 Tagen (+/- 20%) (Akuttherapie; Einstellung) N 2 = Behandlungsdauer von 30 Tagen (+/- 10%) (Dauertherapie, die besonderer ärztlicher Begleitung bedarf) N 3 = Behandlungsdauer von 100 Tagen (- 5%) (Dauertherapie) Einzelheiten legt DIMDI per Rechtsverordnung fest

22 3 Mehrkostenregelung 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V, Kostenerstattung Anstelle des rabattbegünstigten oder eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel Abgabe eines anderen austauschbaren Arzneimittels im Wege der Kostenerstattung Berücksichtigung entgangener Rabatte aus Rabattverträgen (pauschaliert) sowie möglicher aut-idem Einsparungen bei Erstattung durch Krankenkasse Informationspflicht der Apotheke gegenüber Versicherten über mögliche Belastungen Steigender Beratungsaufwand Informationslücke über genaue Belastungshöhe

23 4 Importarzneimittel 129 Abs. 1 SGB V, Importarzneimittel Klarstellung: Preisunterschied (15 % oder 15 ) auf Basis des Apothekenabgabepreises nach Abzug der gesetzlichen Herstellerabschläge. Verpflichtung zur Abgabe bei Rabattvertrag auch bei patentgeschützten AM und bei Import-AM. Krankenkasse prüft: a) rabattiertes Arzneimittel muss nach Abzug des Rabatts preisgünstiger sein. b) Lieferfähigkeit ist sicherzustellen. Regelungsbedarf im Rahmenvertrag

24 5 Rabattverträge Laufzeit 2 Jahre Soll-Regelung Rechtswegzuweisung Zuständigkeit der Zivilgerichte

25 5 Rabattverträge / Kartellrecht 69 SGB V: Kartellrecht auf Rechtsbeziehungen der Krankenkassen u. ihrer Verbände Ärzten, Apotheken etc. u. ihren Verbänden anwendbar Bislang GWB Erweiterung insb. auf 1-3 GWB: Verbot von Zusammenschlüssen, sofern durch Zusammenschluss Wettbewerb beeinträchtigt keine Anwendung auf Verträge, die verpflichtend geschlossen werden Streitige Reichweite dieser Regelung zu erwarten

26 6 Schiedsstelle 129 SGB V: Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach 129 SGB V haben künftig keine aufschiebende Wirkung mehr. ABDA Forderung aufgenommen Schnelle Umsetzung möglich

27 7 Herstellerabschlag Klarstellung: Die vom Hersteller gemeldeten Daten sind für die Abrechnung verbindlich. GKV-Spitzenverband und DAV können Daten mit verbindlicher Wirkung korrigieren. Deutliche Senkung des Inkassorisikos - schützt bei Streitigkeiten zwischen Krankenkasse und Hersteller Insolvenzschutz nach wie vor unzureichend - 27-

28 7 Herstellerabschlag / PKV Neue Regelung nach AMNOG: PKV-Unternehmen und Beihilfeträger müssen Abschlag selbst beim Hersteller einziehen Inkasso über zentrale Stelle beim PKV-Verband Pflichten für Apotheken: Apotheken müssen, wenn geeignete Verordnungsblätter vorhanden sind, PZN, Betrag, Abgabedatum und Apotheken-IK aufdrucken Option: Vertrag PKV-Verband DAV

29 8 Parenterale Zubereitungen 129 SGB V: Neue Zuschläge in AMPreisV u. Preisauskunftspflicht: 1. zytostatikahaltige Lösungen 90 Euro, 2. Lösungen mit monoklonalen Antikörpern 87 Euro, 3. antibiotika- und virustatikahaltige Lösungen 51 Euro, 4. Lösungen mit Schmerzmitteln 51 Euro, 5. Ernährungslösungen 83 Euro, 6. Calciumfolinatlösungen 51 Euro, 7. sonstige Lösungen 70 Euro. Regelung der AMPreisV greift für den Fall, dass keine anderweitige Preisvereinbarung vorliegt. GKV-Spitzenverband erhält Auskunftsanspruch über tatsächlich vereinbarte Abgabepreise

30 9 Pick-up Verbot Zur Sicherung der flächendeckenden und sicheren Versorgung der Bevölkerung wird der Missbrauch beim Versandhandel durch sogenannte Pick-up-Stellen unterbunden. 4 Monatige Übergangszeit für Pick-Up Betreiber im In- und Ausland Referentenentwurf sah Regelung vor Nach Intervention BMJ und BMI in Regierungsentwurf gestrichen

31 10 Zuzahlungsbefreiung 35 Abs. 6 SGB V, Zuzahlungsbefreiung Veränderung der Kriterien zur Anpassung der Festbeträge Preisspirale durch Absenkung der Festbeträge vermeiden Hinreichende Versorgung mit Arzneimitteln ohne Zuzahlung soll gewährleistet bleiben

32 11 Impfstoffe 130a SGB V, Impfstoffe Ermittlung eines europäischen Referenzpreisses durch Hersteller Differenzbetrag wird als Herstellerabschlag von der Apotheke der Krankenkasse gewährt und beim Hersteller eingezogen Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Landesapothekerverbänden zur Belieferung des Sprechstundenbedarfes möglich

33 12 Nutzenbewertung / Erstattungsbetrag Darstellung: BMG

34 12 Nutzenbewertung / Erstattungsbetrag 130b SGB V, Erstattungsbetrag im Rahmen der Nutzenbewertung als Rabatt auf den ApU auch für Selbstzahler/PKV kein Inkasso, der Rabatt wird von Hersteller, Großhandel und Apotheke weitergegeben

35 13 Irrgarten Großhandelsvergütung 60 Cent + 1,7% = 340 Mio. Euro 70 Cent + 3,4% und 2 Euro Abschlag = 340 Mio. Euro... Cent +...% bei... Euro Abschlag = 340 Mio. Euro

36 13 Großhandelsvergütung und Apothekenabschlag AMNOG nach 2./3. Lesung Sparziel laut Gesetzesbegründung 200 Mio. bei Großhandel und 200 Mio. bei Apotheken: 1. Großhandel: Großhandelszuschlag nach AMPreisV a) 2011 neues Gesetz mit GH-Abschlag von 0,85% auf ApU b) ab 2012 höchstens 3,15% (max. 37,80 ) zzgl. Festzuschlag 70 Cent. 2. Apotheken: Apothekenabschlag nach 130 a) 2011 und 2012 Anhebung auf 2.05 (200 Mio. ). b) ab 2013 wieder Selbstverwaltungslösung mit Rahmenvorgaben (standardisierte Leistungsbeschreibung in Einnahmen und Kostenbeschreibung repräsentativ ausgewählter Apotheken)

37 13 Großhandelsabschlag 2011 Beispiel: Unterschiedliche Rechnungsbeträge je nach anzusetzenden Abschlägen pharm. Unternehmen Krankenkasse 105,15 Einkaufspreis netto 100,00 ApU netto + 8,10 Festzuschlag + 6,00 GH-Zuschlag + 3,15 3 % AEP = 106,00 AEP netto alt = 116,40 AVP netto./. 0,85 (= 0,85 % des ApU) + 22,12 MwSt. = 138,52 AVP brutto Apotheke = 105,15 Einkaufspreis netto Großhandel 100,00 ApU netto Patient

38 13 Großhandelsabschlag 2011 Beispiel: Unterschiedliche Rechnungsbeträge je nach anzusetzenden Abschlägen pharm. Unternehmen Krankenkasse 105,15 Einkaufspreis netto 100,00 ApU netto + 8,10 Festzuschlag + 6,00 GH-Zuschlag + 3,15 3 % AEP = 106,00 AEP netto alt = 116,40 AVP netto./. 0,85 (= 0,85 % des ApU) + 22,12 MwSt. = 138,52 AVP brutto Apotheke = 105,15 Einkaufspreis netto Großhandel 100,00 ApU netto Patient Randnotiz zur Belastung des GH: 6,01 % Vergütung GKV 6,98 % Vergütung PKV 6,14 % Vergütung 0,85 % GH-Abschlag./. 6,14 % Vergütung 13 % weniger Vergütung

39 13 Apothekenabschlag Historie 2001: Apo-Rabatt 5% 2002: Apo-Rabatt 6% 2003: Apo-Rabatt gestaffelt (6-10%, abh. vom AM-Preis) Großhandelsrabatt 3%, Herstellerrabatt 6%* 2004: Apo-Rabatt 2, Herstellerrabatt 16%* 2005: Apo-Rabatt 2, Herstellerrabatt 6%* 2005: Absenkung Apo-Rabatt 1,85 im 2. Halbjahr 2006: Apo-Rabatt 2, Herstellerrabatt 6%*, 10% Generika-Rabatt, Einzelne Rabattverträge verschiedener Kassen, Naturallrabattverbot und Beschränkung der Barrabatte auf die Höhe der Arzneimittelpreisverordnung 2007: ab 1. April: Apo-Rabatt 2,30, Herstellerrabatt 6%*, 10% Generikarabatt 2009: 1,75 (rückwirkend am via Schiedsstelle) 2010:??? 2011: 2,05 (für 2 Jahre) 2013: Selbstverwaltungslösung mit vorgegebenen Kriterien laut AMNOG

40 13 Apothekenabschlag Zur Berechnung: Bruttorechnung (incl. 19 % MwSt) Nettorechnung (excl. 19 % MwSt) Rohgewinn pro Packung (aus 8,10 - Abschlag) Abschlag alt: 1,75 1,47 Anpassung: + 0,30 + 0,25 Abschlag neu: 2,05 1,72 6,63-0,25 6,38 Festlegung des Abschlages durch AMNOG: 2,05 Euro. Der Abschlag gilt befristet für die Jahre 2011 und

41 13 Apothekenabschlag Zur Berechnung: Bruttorechnung (incl. 19 % MwSt) Nettorechnung (excl. 19 % MwSt) Rohgewinn pro Packung (aus 8,10 - Abschlag) Abschlag alt: 1,75 1,47 Anpassung: + 0,30 + 0,25 Abschlag neu: 2,05 1,72 6,63-0,25 6,38 Festlegung des Abschlages durch AMNOG: 2,05 Euro. Der Abschlag gilt befristet für die Jahre 2011 und Abschlag 2004: 2,00 1,72 6,

42 13 Apothekenabschlag 2011: Bei 604 Mio. GKV-RX-Packungen in 2011 ergibt sich bei der Jahresbetrachtung eine Apothekenbelastung von 604 Millionen x 0,25 Euro / Apotheken = im Durchschnitt je Apotheke. 2012: Bei +2 % Packungszuwachs und +5 % ApU-Umsatz ergibt sich 2012 eine Apothekenbelastung von rund im Durchschnitt je Apotheke

43 Finanztableau

44 Was plant das BMG in 2011? Apothekenbetriebsordnung Versorgungsgesetz Ärztehonorare Strukturreform

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! * Ralf Denda ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Jägerstr. 49/ Berlin r.denda@abda.aponet.de