Aus der Medizinischen Klinik II mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. W. G.

Transkript

1 Aus der Medizinischen Klinik II mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. W. G. Daniel Randomisierter Vergleich von transradialer und transfemoraler Koronarangiographie und intervention bei Patienten über 75 Jahre: Erfolgsrate und prozedurale Daten Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Nesrin Turan aus Nürnberg

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. S. Achenbach Prof. Dr. W. G. Daniel Tag der mündlichen Prüfung: 21. September 2011

3 INHALTSVERZEICHNIS 1 Einleitung Transradiale Koronarangiographie Bedeutung des transradialen Zugangsweges für ältere Patienten Ziel der Arbeit 3 2 Methode Patientenauswahl und Randomisierung Untersuchung Koronarangiographie und Laevokardiographie Transradialer Zugang Transfemoraler Zugang Ad hoc und elektive Interventionen Untersucher Datenanalyse Endpunkte Primärer Endpunkt Sekundäre Endpunkte Statistische Auswertungen 10 3 Ergebnisse Patientenverteilung und klinische Merkmale Nicht randomisierte Patienten Transradial randomisierte Patienten Transfemoral randomisierte Patienten Erfolgsraten Erfolgsrate transradialer Koronarangiographien Erfolgsrate transfemoraler Koronarangiographien14

4 3.3 Prozedurale Daten Dauer der Koronarangiographie Untersuchungs-/Durchleuchtungsdauer der transradialen Untersuchung Untersuchungs-/Durchleuchtungsdauer der transfemoralen Untersuchung Materialverbrauch Katheter-/Kontrastmittelverbrauch während transradialer Untersuchung Katheter-/Kontrastmittelverbrauch während transfemoraler Untersuchung Abhängigkeit der Erfolgsrate und der prozeduralen Daten von der Untersuchererfahrung 16 4 Diskussion Motivation und Ergebnisse dieser Arbeit Vergleich der Ergebnisse mit anderen Studien Limitationen der Untersuchung Klinische Bedeutung der Arbeit, Konsequenzen, Ausblicke 28 5 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Methoden Ergebnisse Praktische Schlussfolgerungen 31 6 Literaturverzeichnis 32 7 Veröffentlichung 38 8 Danksagung 39

5 1 1 Einleitung 1.1 Transradiale Koronarangiographie Im Jahr 1989 beschrieb Lucien Campeau erstmals den transradialen Zugang für die selektive Koronarangiographie [8]. Nur vier Jahre später berichtete Ferdinand Kiemeneij über Koronarinterventionen unter Verwendung des transradialen Zugangswegs [28]. In mehreren seither herausgegebenen Studien wurden die Vorzüge dieses Zugangsweges beschrieben [3, 4, 6, 7, 8, 16, 18, 20, 22, 24, 30, 31, 32, 35]. Hervorzuheben ist hierbei v. a. die günstige anatomische Lage: es verlaufen keine grossen Venen oder Nerven in unmittelbarer Nähe der Arteria radialis, folglich verringert sich das Risiko, diese Strukturen zu verletzen und Blutungskomplikationen werden seltener beobachtet [14]. Ein besonderer Vorteil bietet sich somit beispielsweise für antikoagulierte Patienten und Adipöse [13]. Die Hand verfügt über eine doppelte Blutversorgung via A. radialis und A. ulnaris. Im Falle einer Komplikation mit Verschluss der A. radialis ist die Perfusion der Hand weiterhin gewährleistet. Darüberhinaus macht die im Vergleich zur A. femoralis oberflächliche Lage der A. radialis die im Anschluss an Diagnostik oder Intervention notwendige Kompression leichter [12]. Dank des geringen Durchmessers ist die Kompressionszeit zudem kürzer. Patienten können sofort mobilisiert werden. Die geringeren Liegezeiten gehen nicht nur mit erhöhtem Patientenkomfort einher, sie führen potentiell auch zu niedrigeren Krankenhauskosten [17, 21, 41, 48]. 1.2 Bedeutung des transradialen Zugansweges für ältere Patienten In den letzten Jahren wurde wiederholt über die Vorteile der invasiven Diagnostik und Therapie der Koronaren Herzerkrankung (KHK) berichtet [44]. Die Zahl der an KHK erkrankten Patienten nimmt angesichts der steigenden Lebenserwartung zu [23].

6 2 Auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Lebensalter ist der klinische Nutzen der invasiven Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung nachgewiesen [10, 46, 51, 52, 54, 55]. Andererseits ist gerade das höhere Alter ein wesentlicher Risikofaktor für das Auftreten von tödlichen und nichttödlichen Komplikationen im Rahmen einer Koronarangiographie und intervention [5, 11, 47]. Komplikationen stehen dabei meist im Zusammenhang mit dem arteriellen Gefäßzugang. Während Komplikationen durchschnittlich bei ca. 1,5% aller Patienten beobachtet werden, ist die Komplikationsrate bei Patienten über 75 Jahren mit 5% signifikant höher [11, 47]. Der transradiale Zugang könnte für diese Zielgruppe eine Alternative zum herkömmlichen femoralen Zugangsweg darstellen, zumal letztgenannter bei wiederum im Alter häufiger vorliegender fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pavk) oder einem abdominellen Aortenaneurysma in einigen Fällen nicht zum Einsatz kommen kann [25, 26, 28]. Das Komplikationsrisiko, welches bei älteren Patienten im Rahmen von koronaren Untersuchungen/Eingriffen höher liegt, könnte u. U. reduziert werden. Diesen Vorteilen gegenüber steht die Tatsache, dass die transradiale Diagnostik bzw. Intervention einen höheren technischen Anspruch an den Untersucher stellt und das Durchlaufen einer Lernkurve erfordert [19, 37, 39, 56]. Erschwerend kommt hinzu, dass bei älteren Patienten häufiger stark gewundene Gefässverläufe der A. subclavia und eine Dilatation der Aorta ascendens beobachtet werden [50, 57] (siehe Abb. 1).

7 3 Abb. 1: Potentielle Probleme beim transradialen Zugang für die Koronarangiographie und - intervention a) (links): dünne, atherosklerotisch veränderte A. radialis b) (Mitte): Kinking -Phänomen der A. radialis c) (rechts): gewundener Verlauf der A. brachiocephalica 1.3 Ziel der Arbeit Ziel dieser Arbeit war es, den transfemoralen und transradialen Zugang für die Koronarangiographie und gegebenenfalls -intervention bei Patienten in einem Alter von 75 Jahren oder darüber randomisiert zu vergleichen. Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen Vor- und Nachteile des transradialen Zugangswegs wurde analysiert, ob die transradiale Untersuchung bzw. Intervention eine vorteilhafte Alternative für diese Altersgruppe darstellen könnte. Die Fragestellung betraf primär den prozeduralen Erfolg: Kann die transradiale Koronarangiographie bei älteren Patienten erfolgreich durchgeführt werden?, sekundär sollten die prozeduralen Parameter wie Zeitdauer der Untersuchung/Intervention, Materialverbrauch und Durchleuchtungszeit ausgewertet werden.

8 4 2 Methode 2.1 Patientenauswahl und Randomisierung Über eine Zeitperiode von 17 Monaten wurden 400 Patienten in einem Alter von 75 Jahren oder darüber, bei welchen eine invasive Koronarangiographie durchgeführt werden sollte, konsekutiv in die prospektive Studie aufgenommen. Indikation für die diagnostischen bzw. interventionellen Eingriffe war der klinische Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung bzw. der Verdacht auf eine Progression bei vorbestehender koronarer Herzerkrankung. Es galten folgende Ein- und Ausschlusskriterien: Einschlusskriterien: - vollendetes 75. Lebensjahr - Diagnostische Koronarangiographie oder Koronarintervention vorgesehen - Klinisch Zugang über die A. femoralis und A. radialis möglich - Allen Test nicht pathologisch (A. ulnaris versorgt die gesamte Hand) - Verfügbarkeit für klinische 24-Stunden-Kontrolluntersuchung und zumindest Telefonkontakt 72 Stunden nach Untersuchung möglich - Hb 9.0 g/dl, Thrombozytenzahl normal - Echokardiogramm zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion vorhanden - Informiertes Einverständnis zur Teilnahme an der Untersuchung Ausschlusskriterien: - Kardiogener Schock - Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin > 1,5 mg/dl) - Simultan geplante Rechtsherzkatheteruntersuchung

9 5 Nur wenn alle Einschlusskriterien zutrafen und gleichzeitig kein Ausschlusskriterium vorlag, wurden die Patienten zur Studienteilnahme randomisiert. Der vorgesehene Zugangsweg wurde unmittelbar vor der Untersuchung mittels Würfel zugeordnet. 2.2 Untersuchung Koronarangiographie und Laevokardiographie Die Koronarangiographie ist ein routinemäßig eingesetztes diagnostisches Verfahren und ist heute der Goldstandard zur Detektion von Koronararterienstenosen in der Koronardiagnostik/-intervention. Die erste selektive Kontrastmittelinjektion erfolgte im Jahre 1958 durch F. M. Sones, die erste selektive Bypassdarstellung fand 1967 statt. In Deutschland werden pro Jahr etwa Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. An der Medizinischen Klinik 2 des Universitätsklinikums finden jährlich ca Koronarangiographien und 800 Koronarinterventionen statt. Die Untersuchung ermöglicht auf invasivem Wege die Herzkranzgefässe darzustellen und gegebenenfalls eine Revaskularisation interventionell durchzuführen, in der Regel durch Ballondilatation und Implantation von Stents. Hierzu werden vorgefertigte Angiographiekatheter über die A. femoralis bzw. A. radialis eingeführt. Die am häufigsten eingesetzten Katheter sind Judkins oder Amplatz Katheter, wobei bei Erwachsenen in der Regel die Grössen 4F bis 6F zum Einsatz kommen. Über die unter Durchleuchtungskontrolle selektiv in die Koronarostien platzierten Katheter wird jodhaltiges Kontrastmittel in die Herzkranzgefässe injiziert und dabei werden Aufnahmen in verschiedenen Projektionen angefertigt. Komplettiert wird die Untersuchung mit der Durchführung einer Laevokardiographie und mit hämodynamischen Messungen. In unserer Studie erfolgte die Koronarangiographie in monoplanarer Technik. Die Angulationen wurden nach Ermessen der Untersucher gewählt. Mindestens vier Projektionen mussten für die linke Koronararterie und zumindest zwei für

10 6 die rechte angefertigt werden. Bei Vorliegen einer hämodynamisch relevanten Ostiumstenose (rechts oder links) war das Anfertigen einer einzigen Cine- Sequenz ausreichend. Die Koronarangiographie wurde je nach Angiographieanlage mit einer Bildfrequenz von 12,5 bzw. 15 Bildern pro Sekunde durchgeführt Transradialer Zugang Bei Patienten ohne koronarchirurgische Eingriffe in der Anamnese wurde die rechte A. radialis punktiert. Lagen Koronarbypässe vor, wurde die linke A. radialis gewählt. Die Vorbereitung, Lagerung und Abdeckung der Patienten erfolgte in der für die Koronarangiographie üblichen Weise. Anschliessend wurde vom Untersucher (wahl-weise) Midazolam i.v. und das Lokalanästhetikum (ca. 0,5 ml Lidocain) links oder rechts radial verabreicht. Nach Punktion der A. radialis mit einer 0,8/50mm Kanüle, wurde eine 6F/7cm Schleuse (Radiofocus Introducer II Terumo Corporation, Tokyo, Japan) eingelegt und über diese 0,2 mg Isosorbitdinitrat intraarteriell injiziert. Sodann wurden 5000 I.E. unfraktioniertes Heparin intravenös verabreicht. Im Anschluss an die Koronarangiographie, für welche 6 F Katheter verwendet wurden, wurde, wenn möglich, eine Laevokardiographie durchgeführt. Die Zeiten vom ersten Punktionsversuch bis zur ersten Cine- Angiographiesequenz, bis zur Beendigung der Koronarangiographie und bis zum Abschluss der kompletten diagnostischen Untersuchung wurden auf dem Studienprotokoll dokumentiert. Falls sich die Indikation zur sofortigen perkutanen Koronarintervention ergab, wurde derselbe Zugangsweg wie für die diagnostische Koronarangiographie verwendet. Nach Abschluss der Diagnostik bzw. Intervention wurde die arterielle Schleuse entfernt und ein Druckverband angelegt, welcher für eine Dauer von 4 Stunden verblieb.

11 7 Abb. 2: Arterieller Zugang über die Arteria radialis a) (oben links): Lokalanästhesie vor Punktion der A. radialis b) (oben rechts): erneute subkutane Injektion von Lokalanästhetikum nach Punktion der A. radialis und Einlegen eines Führungsdrahtes c) (unten links): Einführen der Schleuse in Seldinger-Technik d) (unten rechts): Druckverband nach Beendigung der transradialen Untersuchung Transfemoraler Zugang Die Vorbereitung, Lagerung und Abdeckung der Patienten erfolgte in der für die Koronarangiographie üblichen Weise. Nach Applikation des Lokalanästhetikums (20 ml Lidocain) rechts oder links femoral, wurde die Femoralarterie mit einer 1,3/70 mm Kanüle punktiert und eine 6F/11cm Schleuse (Avanti+, Cordis Corporation, Miami, FL) eingelegt. Folgend verabreichte der Untersucher 3000 I. E. Heparin entweder intraarteriell über die Schleuse oder intravenös. Auch bei diesem Zugangsweg wurde für die Koronarangiographie ein 6 F Katheter verwendet und wenn möglich im

12 8 Anschluss die Laevokardiographie durchgeführt. Die Zeiten vom ersten Punktionsversuch der A. femoralis bis zur ersten Cine-Angiographiesequenz, bis zur Beendigung der Koronarangiographie und bis zum Abschluss der kompletten diagnostischen bzw. interventionellen Untersuchung wurde auf dem Studienprotokoll dokumentiert. Falls keine Intervention im Anschluss an die diagnostische Untersuchung erfolgte, wurde die Schleuse sofort nach Beendigung der Untersuchung gezogen. Nach mindestens zehnminütiger manueller Kompression wurde ein Druckverband angelegt, welcher nach 12 Stunden entfernt werden konnte. Bei erfolgter Intervention wurde die Schleuse weitere vier Stunden belassen, und der im Anschluss angelegte Druckverband ebenfalls nach 12 Stunden abgenommen Ad hoc und elektive Intervention Falls sich im Anschluss an die diagnostische Koronarangiographie die Indikation zur sofortigen Intervention zeigte, erfolgte diese über denselben Zugangsweg unter weiterer Verabreichung von unfraktioniertem Heparin bis zu einer Gesamtmenge von IE. Der Untersucher durfte eine grössere Schleuse einwechseln. Sofern der Untersucher jedoch eine andere Punktionsstelle für die sofortige Intervention für notwendig erachtete, war dieser Zugangsweg ebenfalls gestattet. Falls die diagnostische Intervention nicht in der selben Sitzung wie die diagnostische Koronarangiographie, also elektiv erfolgte, musste ein anderer Zugangsweg als für die diagnostische Koronarangiographie gewählt werden. So waren Gefässkomplikationen durch die diagnostische Koronarangiographie von denen durch die Koronarintervention zu unterscheiden Untersucher Die Untersuchungen wurden von insgesamt acht verschiedenen Untersuchern durchgeführt. Voraussetzung war ausreichende Erfahrung in der transradialen

13 9 Koronarangiographie mit mindestens 100 selbständig durchgeführten transradialen Herzkatheteruntersuchungen. 2.3 Datenanalyse Endpunkte Primärer Endpunkt Als primärer Endpunkt wurde der technische Erfolg der Koronarangiographie je nach gewähltem Gefässzugang festgesetzt. Dieser wurde definiert als vollständige Darstellung des linken und rechten Koronarsystems mit zumindest 4 Projektionen für die linke und 2 Projektionen für die rechte Koronararterie vom per Randomisierung zugewiesenen Gefässzugang aus. Lag eine Ostiumstenose vor, so war es ausreichend, eine einzige Projektion für das entsprechende Gefäss anzufertigen Sekundäre Endpunkte Die sekundären Endpunkte stellten die Untersuchungsdauer für die Koronarangiographie, der Materialverbrauch und die Durchleuchtungszeit dar. Als Untersuchungsdauer wurde die Zeit vom ersten Punktionsversuch bis zum Abschluss der diagnostischen Koronarangiographie, also der letzten Cine- Koronarangiographiesequenz festgelegt. Der Materialverbrauch betraf die Zahl der verwendeten Einführungsbestecke und diagnostischen Angiographiekatheter sowie die Menge des verbrauchten Kontrastmittels. Neben der Durchleuchtungszeit wurde auch das Flächendosisprodukt dokumentiert.

14 Statistische Auswertungen Die Datenanalyse erfolgte auf der Basis von intention to diagnose : auch wenn ein cross-over zu einem alternativen Zugangsweg vorgenommen wurde, wurden die Patientendaten gemäß der ursprünglich randomisierten Punktionsstelle ausgewertet. Die klinischen Merkmale wie Alter, Geschlecht, Gewicht, die Ein- und Ausschlusskriterien sowie alle prozeduralen Daten wurden auf einem Studienformular protokolliert. Diese Daten wurden schließlich in eine Excel- Tabelle eingegeben. Für die statistischen Auswertungen setzten wir das SPSS 11.0 Statistikprogramm von Windows ein. Kategorische Werte werden als Absolutwerte oder Prozentzahlen aufgeführt und werden mit Hilfe des exakten Fishertests und des Chi-Quadrat-Test verglichen. Kontinuierliche Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt und werden mittels Student s t-test, Wilcoxon rank sum oder Mann-Whitney U test verglichen. Als signifikanter Unterschied galt ein p-wert < 0,05.

15 11 3 Ergebnisse 3.1 Patientenverteilung und klinische Merkmale Nicht randomisierte Patienten Von den 400 konsekutiv für die Koronarangiographie vorgesehenen Patienten konnten 93 nicht randomisiert werden (siehe Tabelle 1). Bei 37 Patienten war dies auf einen pathologischen Allentest zurückzuführen, d. h. im Falle eines Verschlusses der A. radialis wäre die Blutversorgung der Hand alleine über die A. ulnaris nicht ausreichend gewährleistet. Weitere 20 Patienten konnten aus klinischen Gründen, wie M. Raynaud, Vaskulitis, Shunt oder pavk nicht in die Studie eingeschlossen werden. Eine Niereninsuffizienz, welche ab Serumkreatininwerten von über 1,5 mg/dl definiert wurde, lag bei 18 Patienten vor. In fünf Fällen war gleichzeitig eine Rechtsherzkatheteruntersuchung geplant. 4 Patienten wiesen bereits vor Untersuchungsbeginn einen kardiogenen Schock auf, bei einem Patienten zeigte sich eine Thrombozytopenie mit Thrombozytenwerten unter /µl. Der Ausschluß von weiteren 8 Patienten begründete sich in einer zu kurzen Liegezeit (unter 24 Stunden). Von den 93 nicht randomisierten Patienten litten 12 (13%) an einem akuten Koronarsyndrom (ACS), 52 waren mit Verdacht auf ACS aufgenommen worden, bei 23 (24%) war eine KHK vorbekannt. Bei 6 (6%) Patienten war die hämodynamische Abklärung eines Klappenvitiums der Grund für die invasive Untersuchung.

16 12 Gründe für Nicht-Randomisierung der Patienten: Pathologischer Allentest (n = 37) Klinische Gründe, die femoralen/radialen Zugang nicht erlaubten (n = 20) Niereninsuffizienz definiert als Krea> 1,5 mg/dl (n = 18) Geplante gleichzeitige Rechtsherzkatheteruntersuchung (n = 5) Kardiogener Schock (n = 4) Thrombozytopenie mit Thrombozyten < /µl (n = 1) Krankenhausaufenthalt kürzer als 1 Tag (n = 8) Tabelle 1: Aufteilung der 93 nicht randomisierten Patienten Transradial randomisierte Patienten (TR) Von den 307 Patienten, welche in die Studie eingeschlossen werden konnten, wurden 152 zum radialen Zugangsweg randomisiert. 70 davon waren männlich, 82 weiblich. Das mittlere Alter betrug 78±3 Jahre, das durchschnittliche Gewicht 74±13 kg. In 12 Fällen hatte in der Vergangenheit eine Bypassoperation stattgefunden, wobei sich die Gesamtzahl der Bypässe auf 38 belief. Davon waren 33 venöse Bypässe und 5 arterielle Bypassgefäße. Eine Laevokardiographie wurde bei 121 der 152 radial untersuchten Patienten vorgenommen. Ad hoc Interventionen fanden insgesamt 36 Mal statt Transfemoral randomisierte Patienten (TF) 155 Patienten wurden über die A. femoralis untersucht, wobei 68 männlich und 87 weiblich waren. Das mittlere Alter lag auch hier bei 78±3. Die Patienten hatten ein durchschnittliches Gewicht von 70±11 kg. Bei 19 Patienten hatte in der Vergangenheit eine Bypassoperation stattgefunden. Die Gesamtzahl der Bypässe betrug 46, diese unterteilten sich in 38 venöse und 8 arterielle. In 135 Fällen wurde eine Laevokardiographie durchgeführt. Die Zahl der Ad hoc Interventionen lag in dieser Gruppe bei 43.

17 13 Eine zusammenfassende Übersicht kann der Tabelle 2 entnommen werden. Nicht randomisiert Transradial Transfemoral Anzahl Männlich/Weiblich 46/47 70/82 68/87 Alter (Jahre) 79±3 78±3 78±3 Gewicht (kg) 73±13 74±13 70±11 Pat. mit Bypässen (n) Gesamtzahl der Bypässe (venöse/ima) Laevokardiographie (n) Ad-hoc Interventionen 18 (13/5) 38 (33/5) 46 (38/8) Tabelle 2: Patientenmerkmale in der nicht-randomisierten, transradialen und transfemoralen Gruppe 3.2 Erfolgsraten Bei allen randomisierten Patienten konnte die Koronarangiographie erfolgreich durchgeführt werden. In 79 Fällen wurde unmittelbar an die diagnostische Untersuchung eine ad hoc Intervention angeschlossen. Davon waren 36 (von insgesamt 152, 24%) Patienten der transradialen Gruppe zugeordnet worden, 43 (von insgesamt 155, 28%) der transfemoralen Gruppe (p= 0,49). Bei 52 randomisierten Patienten wurde eine Indikation zur elektiven Bypass Operation gestellt. Elektive Eingriffe im weiteren, stationären Verlauf wurden bei 9 Patienten (4 aus TR, 5 aus TF) vorgenommen. Die Gründe für die verschobenen Interventionen waren die Notwendigkeit für weitere diagnostische Untersuchungen bei 6 Patienten, Rekompensationsmassnahmen bei Herzinsuffizienz bei 1 Patienten und die Planung einer elektiven Rotablation bei 1 Patienten.

18 Erfolgsrate transradialer Koronarangiographien In 139 der 152 transradial randomisierten Patienten konnte das linke und das rechte Koronarsystem vollständig dargestellt werden. Bei den restlichen 13 Patienten war die Untersuchung bzw. Intervention über den primär gewählten Gefässzugang nicht erfolgreich, somit wurde sekundär die A. femoralis punktiert (Punktion der kontralateralen A. radialis nach Protokoll nicht gestattet). In fünf der 13 Fälle konnte trotz erfolgreicher Punktion die Schleuse nicht richtig platziert werden. Bei 8 Patienten war der Misserfolg darauf zurückzuführen, dass sich die Katheter im Gefäss nicht vorschieben liessen. Die Crossover Rate bei den zum transradialen Zugang randomisierten Patienten betrug somit 9% (p = 0,01) Erfolgsrate transfemoraler Koronarangiographien Von den 155 über die A. femoralis vorgenommenen Katheteruntersuchungen bzw. interventionen wurden 153 erfolgreich durchgeführt. In den 2 Fällen, bei denen ein Crossover stattfinden musste, wurde einmal die kontralaterale A. femoralis und einmal die A. radialis punktiert. Die Crossover Rate bei den zum transfemoralen Zugang randomisierten Patienten betrug somit 1%. 3.3 Prozedurale Daten Dauer der Koronarangiographie Untersuchungs-/Durchleuchtunsdauer der transradialen Untersuchung Bei den zum transradialen Zugang randomisierten Patienten betrug die mittlere Zeitdauer von der ersten Punktion der Arterie bis zur ersten Cine-Aufnahme 7,7±6,1 min. Die Gesamtuntersuchungsdauer (erster Versuch der Gefäßpunktion bis Beendigung der letzten Cine-Aufnahme, einschließlich der

19 15 notwendigen Zeitdauer für ein Cross-over bei gescheitertem, ersten Punktionsversuch) der diagnostischen Koronarangiographie lag bei 18,1±10 min. Für die Durchleuchtungszeit ergab sich ein Wert von 5,6±5,9 min Untersuchungs-/Durchleuchtunsdauer der transfemoralen Untersuchung Die mittlere Zeitdauer von der ersten Gefässpunktion bis zur ersten Cine- Aufnahme lag bei den transfemoralen Koronarangiographien bei 4,8±3,7 min (im Vgl. zum transradialen Zugangsweg p < 0,001). Die mittlere Gesamtdauer der diagnostischen Katheterisierung betrug 15,0±8,0 min (p = 0,009). Die Durchleuchtungszeit lag durchschnittlich bei 4,7±3,9 min (p = 0,47). Die unterschiedliche Untersuchungsdauer im Vergleich zwischen dem transradialen und dem transfemoralen Zugangsweg war somit hauptsächlich auf die Gefässpunktion zurückzuführen Materialverbrauch Katheter-/Kontrastmittelverbrauch während transradialer Untersuchung Die Zahl der diagnostischen Katheter, welche bei den Koronarangiographien via A. radialis eingesetzt wurden, lag bei 2,5±0,9. Der Kontrastmittelverbrauch belief sich auf 88±33 ml. Das mittlere Flächendosisprodukt betrug 3737±2367 mgy*cm Katheter-/Kontrastmittelverbrauch während transfemoraler Untersuchung Bei den von transfemoral aus realisierten Untersuchungen wurden durchschnittlich 2,4±0,9 diagnostische Katheter verbraucht. Im Mittel wurde 79±28 ml Kontrastmittel verbraucht. Das mittlere Flächendosisprodukt betrug 3199±1879 mgy*cm 2.

20 16 Eine vergleichende Darstellung der prozeduralen Daten kann Tabelle 3 entnommen werden. Zeit bis zur 1. Cinesequenz Dauer der diagnostischen Angiographie Transradial Transfemoral Signifikanzwert 7,7±6,1 min 4,8±3,7 min p < 0,001 18,1±10 min 15,0±8,0 min p = 0,009 Durchleuchtungszeit 5,6±5,9 min 4,7±3,9 min p = 0,47 Flächendosisprodukt 3737±2367 mgy*cm ±1879 mgy*cm 2 p = 0,13 Kontrastmittel 88±33 ml 79±28 ml p = 0,17 Zahl der diagnostischen Katheter 2,5±0,9 2,4±0,9 p = 0,47 Tabelle 3: Prozedurale Daten in der transradialen und transfemoralen Gruppe Signifikanter Unterschied bzgl. der diagnostischen Angiographiedauer war hauptsächlich auf die Gefäßpunktion zurückzuführen. Kein signifikanter Unterschied bzgl. Material-/Kontrastmittelverbrauch und Durchleuchtungszeit. 3.4 Abhängigkeit der Erfolgsrate und der prozeduralen Daten von der Untersuchererfahrung Innerhalb dieser Studie wurde eine Substudie ausgewertet, um den Einfluß der Untersuchererfahrung auf die primären bzw. sekundären Endpunkte zu analysieren. Hierzu führten wir eine Evaluierung nach 275 Patienten durch. Bei 135 waren die Koronarangiographien/-intervention von transfemoral aus vorgenommen worden, bei 140 Patienten via A. radialis. 75 Patienten aus der letztgenannten Gruppe waren von erfahrenen Untersuchern, welche mehr als 250 transradiale Prozeduren aufweisen konnten, durchgeführt worden. Die restlichen 65 diagnostischen bzw. interventionellen Angiographien, hatten weniger erfahrene Untersucher vorgenommen. Diese hatten bis dato weniger als 250 selbständige transradiale Herzkatheterisierungen absolviert. Hinsichtlich der Erfolgsrate resultierte kein signifikanter Unterschied in den beiden transradialen Gruppen. Die erfahrenen Untersucher erreichten eine

21 17 technische Durchführbarkeit von 94%, die weniger erfahrenen 91% (p = 0,4). Im Vergleich der transfemoralen mit der transradialen Gruppe, welche sich aus Untersuchern mit grösserer Erfahrung zusammensetzte, konnte man feststellen, dass sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den prozeduralen Daten ergaben, mit Ausnahme der Durchleuchtungszeit. Diese war bei den transfemoralen Untersuchungen/Eingriffen mit einem p-wert von 0,02 signifikant kürzer. Bei den Untersuchern, die weniger als 250 durchgeführte Angiographien aufweisen konnten, zeigten sich signifikante Unterschiede im Vergleich zu den Ergebnissen der transfemoralen Gruppe. Die transradial weniger erfahrenen Untersucher brauchten signifikant länger bis zur ersten Cine-Aufnahme (p<0,001), erzielten eine signifikant längere Durchleuchtungs- bzw. Gesamtuntersuchungsdauer (p<0,001) und verbrauchten signifikant mehr Kontrastmittel (p=0,02). Die Übersicht der Ergebnisse kann Tabelle 4 entnommen werden.

22 18 Transfemoral Transradial Erfahrene Weniger Untersucher erfahrene (>250 Untersucher Angiographien) ( Angiographien) p-wert (Wilcoxon) TF vs. TR TF vs. TR erfahren weniger erfahren N Alter 79±3,6 78±2,9 79±3,1 TR Erfolgsrate 100% 94% 91% Zeit bis erste Cine- 4,6±3,2 5,0±3,0 8,7±5,4 0,1 <0,001 Aufnahme (min) Prozedurdauer (min) 18,8±8,9 19,1±9,4 25,6±8,1 0,8 <0,001 Durchleuchtungszeit 4,3±3,9 5,6±6,6 6,9±3,7 0,02 <0,001 (min) Kontrastmittel (ml) 77±28 82±29 88±29 0,3 0,02 Flächendosisprodukt 3101± ± ±1924 0,43 0,1 (mgy*cm 2 ) Zahl der Katheter 2,3±0,7 2,4±0,9 2,5±0,8 0,5 0,2 Tabelle 4: Abhängigkeit der Erfolgsrate und der prozeduralen Daten von der transradialen Untersuchererfahrung (n>250 vs. n= ): Vergleich der Ergebnisse transfemoraler Untersuchungen mit transradialer Untersuchungen

23 19 4 Diskussion 4.1 Motivation und Ergebnisse dieser Arbeit Die transradiale Koronarangiographie ist eine seit 1989 beschriebene Methode zur Darstellung der Herzkranzgefässe [8]. Im Jahr 1993 sind bereits Interventionen in Form von PTCAs und Stentanlagen via A. radialis von Kiemeneij und Laarman in der Literatur beschrieben worden [31]. Dieser Zugangsweg erfreut sich einer wachsenden Beliebtheit und wird zunehmend eingesetzt. In den seitdem veröffentlichten Studien wurde vor allem die im Vergleich zu transfemoralen Eingriffen geringere Komplikationsrate mehrfach belegt [40, 43, 49]. Diese ist zum einen bedingt durch die günstige anatomische Lage der A. radialis. Das Gefäß liegt oberflächlich und es verlaufen keine grossen Nerven oder Venen in der unmittelbaren Nachbarschaft. Zum anderen wird die Perfusion der Hand über mehrere Arterien aufrechterhalten, so dass im Falle eines Verschlusses des Radialisgefässes die Blutversorgung über die A. ulnaris gewährleistet wird. Die oberflächennahe Position und der geringere Durchmesser der A. radialis ermöglichen eine kürzere Kompressionsdauer und sofortige Mobilisierung [2, 41]. Diese Faktoren bieten neben der grossen Patientenfreundlichkeit potentielle ökonomische Vorteile [12]. Die geringe Komplikationsrate und schnelle Mobilisierungsmöglichkeit erleichtern eine ambulante Durchführung der transradialen Koronarangiographie. Die Nachteile der transradialen Koronarangiographie bestehen im höheren technischen Schwierigkeitsgrad und in den längeren Untersuchungs- und Durchleuchtungszeiten des transradialen Untersuchungsweges, welche auch noch nach der absolvierten Lernkurve bestehen bleiben [36]. Die meisten seit 1989 veröffentlichten Studien führten randomisierte Vergleiche der beiden Zugangswege in einem Patientenkollektiv mit mittlerem Alter von 65 Jahren durch [38, 49]. Die Bevölkerungsentwicklung zeigt jedoch eine steigende Lebenserwartung und folglich gibt es eine zunehmende Bevölkerungsschicht mit kardiovaskulärem Risikoprofil [53]. Immer mehr ältere Patienten mit V. a. KHK oder bekannter KHK gilt es zu versorgen [54]. Somit ist die Weiterentwicklung der diagnostischen und interventionellen

24 20 Koronarangiographiemethoden insbesondere für ältere Patienten wichtig. Andererseits sind Komplikationen vor allem Gefässkomplikationen bei älteren Patienten häufiger im Vergleich zu jüngeren [11]. Daher sind Alternativen zum transfemoralen Zugangsweg von großem Interesse. Berücksichtigt man aber den erhöhten technischen Aufwand der Radialiskoronarangiographie gepaart mit den häufiger vorkommenden Gefässanomalien in Form von Kinkings oder Loops bei älteren Patienten, stellt sich die Frage nach dem technischen Erfolg des transradialen Untersuchungsweges für ein älteres Patientenkollektiv. Ziel der Untersuchung war es deshalb, den transfemoralen mit dem transradialen Zugangsweg für die Koronarangiographie bei Patienten von 75 Jahren und älter hinsichtlich der Erfolgsquote und der prozeduralen Daten zu vergleichen. Unsere Studie ergab für den transradialen Zugang eine prozedurale Erfolgsrate von 91%. In 9% der Fälle, also bei 13 der 152 transradial untersuchten Patienten, musste ein Crossover zur A. femoralis stattfinden. Bei einer transfemoral erzielten technischen Durchführbarkeit von 99% - die Crossoverrate betrug lediglich 1% - bestand hinsichtlich der Erfolgsrate ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Zugangswegen (p = 0,01). Dennoch belegen die Zahlen, dass die transradiale Koronarangiographie bzw. intervention eine hohe Erfolgsquote aufweist. Wie die Analyse der Lernkurve zeigen konnte, erhöhte sich die erfolgreiche Durchführbarkeit der Untersuchung via A. radialis bis auf 94%, falls sie von besonders erfahrenen Untersuchern vorgenommen wurde. Eine Lernkurve zeigte sich auch bei der Analyse der prozeduralen Daten. Untersucher mit geringerer Erfahrung mit dem transradialen Zugangsweg brauchten im Vergleich zu den transfemoralen Untersuchern signifikant länger in allen Teilabschnitten der Untersuchung und verbrauchten signifikant mehr Kontrastmittel. Waren die Untersucher erfahrener mit den transradialen Eingriffen erzielten sie vergleichbare Ergebnisse mit den transfemoralen Untersuchern. Lediglich die Durchleuchtungszeit war bei der transradialen Gruppe signifikant länger (p = 0,02). Weder bei den erfahrenen, noch bei den nicht erfahrenen transradialen Untersuchern konnten signifikante Unterschiede im Hinblick auf Flächendosisprodukt und Anzahl der benötigten Katheter festgestellt werden.

25 21 Somit ist die transradiale Koronarangiographie und intervention bei Patienten von 75 Jahren und älter mit einer hohen Erfolgsrate durchführbar, wobei sich die Unterschiede in den prozeduralen Daten mit zunehmender Untersuchererfahrung in den nicht signifikanten Bereich verschieben. 4.2 Vergleich der Ergebnisse mit anderen Studien Die transradiale Koronarangiographie wurde 1989 erstmals in der Literatur beschrieben. In den seither veröffentlichten Studien wurde der Zugangsweg via A. radialis mehrfach als sichere und technisch durchführbare Alternative aufgezeigt [29]. Während zunächst Ergebnisse über diagnostische transradiale Katheteruntersuchungen veröffentlicht wurden, wurden über die Jahre zunehmend Studien, welche die A. radialis als Gefäßzugang für interventionelle Koronarangiographien untersuchten publiziert [30, 34]. Anfang und Mitte der 90er Jahre mangelte es allerdings an randomisierten Vergleichen zwischen transfemoralen und transradialen Eingriffen erschien die Access Studie von Ferdinand Kiemeneij und Kollegen [30]. Bei 900 Patienten wurden randomisiert, perkutane transluminale koronare Angioplastien (PTCA) mittels 6 F Katheter über die A. femoralis, A. brachialis bzw. A. radialis vorgenommen. Sowohl die Durchleuchtungszeiten, als auch die PTCA-Zeiten und PTCA- Erfolgsraten zeigten keine signifikanten Unterschiede. Die Zeit, die notwendig war, um die Koronarostien zu intubieren, war von transradial signifikant länger. Besonders deutlich war der Effekt einer Lernkurve: anfangs wurden mehr Katheter benötigt und die Durchleuchtungszeit war länger, am Ende der Studienzeit waren diese Daten jedoch vergleichbar. Trotz der steigenden Zahl an Veröffentlichungen über transradiale Untersuchungen, beziehen sich die meisten diesbezüglichen Studien der 90er Jahre auf ein jüngeres Patientenkollektiv im mittleren Alter von Jahren [1]. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung und konsekutiv zunehmenden Herzkreislauferkrankungen im Alter sind Patienten, welche eine diagnostische bzw. interventionelle Koronarangiographie benötigen, zunehmend älter. Caputo et al. schlossen über einen Zeitraum von 1 Jahr 278 Patienten, bei welchen

26 22 eine transradiale Koronarangiographie durchgeführt wurde, konsekutiv in ihre Studie ein [9]. 83 waren älter als 70 Jahre, die restlichen Patienten jünger. Die Erfolgsraten in beiden Gruppen waren vergleichbar. Bei den über 70 jährigen war die Erfolgsrate mit 95,1% höher als in unserer Untersuchung (91%). Weiterhin verzeichneten wir einen vergleichbaren Kontrastmittelverbrauch und eine ähnlich lange Untersuchungsdauer (88±33ml vs. 86,4±29,8ml, 18,1±10 min vs. 16,1±11,6 min). Klinke et. al. verglichen in einer 2004 publizierten Studie, transradiale und transfemorale Interventionen bei Patienten mit einem Lebensalter über 80 Jahre [33]. Bei insgesamt 225 konsekutiv eingeschlossenen, aber nicht randomisierten Patienten wurden 125 transradiale perkutane koronare Interventionen (PCI) und 128 transfemorale PCI von erfahrenen Untersuchern durchgeführt. Bezüglich der Eingriffsdauer zeigte sich zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied (p=0,369). Der klinische Erfolg und die insgesamte Erfolgsrate war im Gegensatz zu unserer Studie in der transradialen Gruppe signifikant höher. Dies war allerdings darauf zurückzuführen, dass beide Gruppen zwar hinsichtlich der Altersverteilung vergleichbar waren, aber signifikante Unterschiede bezüglich der Verteilung von Risikofaktoren wie Diabetes mellitus 2 und stattgehabtem akuten Koronarsyndrom bestanden. Ebenfalls im Jahr 2004 wurde eine große Metaanalyse von Agostoni et al. veröffentlicht [1]. In vielen zuvor publizierten Studien war die Wahl des Gefässzugangs in der Koronarangiographie/-intervention, in vielen Zentren nicht auf evidenzbasierte Daten sondern vielmehr auf Tradition bzw. Untersuchererfahrung zurückzuführen. Trotz zahlreicher vorbeschriebener Vorzüge des transradialen Zuganges wurden Untersuchungen via A. femoralis als Standard favorisiert. Vor diesem Hintergrund verglichen Agostoni und Kollegen 12 Studien, welche zwischen 1989 und 2003 veröffentlicht wurden und den transradialen und transfemoralen Zugangsweg gegenüberstellten. Es handelte sich um kontrollierte, randomisierte Studien, wovon 7 diagnostische und 5 interventionelle Koronarangiographien verglichen. Von insgesamt 3224 eingeschlossenen Patienten waren 1668 transradial und 1556 transfemoral untersucht worden. Die prozeduralen Daten fielen sehr unterschiedlich aus, was auf z. T. unterschiedliche Laborausstattungen zurückzuführen war bzw. darin

27 23 begründet war, dass die Untersuchungsdauer unterschiedlich definiert wurde. Die durchschnittliche Untersuchungszeit wurde in 11 Arbeiten aufgeführt. Dabei zeigte sich im Gegensatz zu unserer Untersuchung insgesamt kein signifikanter Unterschied: transradial 35 min vs. transfemoral 33,8 min. Die Durchleuchtungszeit wurde in 10 Studien als Endpunkt untersucht. Dabei war die Durchleuchtungszeit bei der transradialen Gruppe signifikant länger (p<0,001), was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt. Die Metaanalyse zeigte, dass der transradiale Zugangsweg, sowohl für diagnostische als auch für interventionelle Eingriffe, eine sichere und effektive Alternative, mit signifikant weniger Komplikationen darstellt. Die Fehlpunktionsrate lag bei den transradialen Untersuchungen mit 7,2% signifikant höher (TF 2,4%). Die Gründe für frustrane Punktionen waren vergleichbar mit unseren Beobachtungen: geringer Gefäßdurchmesser, Gefäßspasmus, Probleme, die Koronarostien zu intubieren. Die Analyse ergab ferner, dass sich die Ergebnisse aus den transradialen und dem transfemoralen Untersuchungen über die Jahre näherten. Dies war nach Meinung der Autoren zum Teil darauf zurückzuführen, dass im Laufe der Zeit die eingesetzten Materialien zunehmend verbessert und auf den transradialen Zugang abgestimmt waren. Der größte und wichtigste Fortschritt lag jedoch in der zunehmenden Untersuchererfahrung. Agostoni et al. konnten dies feststellen, indem sie die Studien nach Veröffentlichungsjahr unterteilten: vor und nach In den aktuelleren Studien war bezüglich der Fehlpunktionen je nach Zugangsweg kein signifikanter Unterschied zu verzeichnen (transfemoral 2,9% vs. transradial 3,9%, p=0,3). In den vor 1999 publizierten Arbeiten war die Rate der Fehlpunktionen bei den von transradial aus durchgeführten Untersuchungen signifikant höher (transfemoral 1,9% vs. transradial 11,6, p < 0,0001). Damit haben auch Agostoni et al. gezeigt, dass das Durchlaufen einer Lernkurve essentiell ist. Im Gesamten waren keine signifikanten Unterschiede in den Untersuchungszeiten zu beobachten, trotz z. T. signifikanter Unterschiede innerhalb einer Studie. So zeigte die Studie mit dem grössten Patientenkollektiv, dass die Dauer einer PTCA über den transradialen Zugangsweg anfangs länger war als über den transfemoralen Zugangsweg und dass diese Dauer sich im Verlauf anglich. Dennoch blieb bei der transradialen Untersuchung die Durchleuchtungszeit signifikant länger.

28 24 Eine der 12 Studien aus der Metaanalyse von Agostoni et al. war speziell bei Patienten mit höherem Lebensalter durchgeführt worden. Während 11 Studien Patienten im mittleren Alter von 65 Jahren untersuchten, verglich die im Jahre 2004 von Louvard et al. veröffentlichte Octoplus Studie transradiale und transfemorale Angiographien bzw. Koronarinterventionen bei Patienten älter als 80 Jahren [36]. Die Fragestellung war ähnlich wie in unserer Arbeit und sollte klären, ob die vorbeschriebenen Vorzüge des transradialen Zugangswegs übertragbar waren auf ältere Patienten, trotz z. B. häufiger auftretender Gefäßanomalien im Alter. In 4 europäischen Zentren, wurden von Dezember 2001 bis Juli 2003 randomisiert 377 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Untersucher waren erfahren mit mindestens 500 selbstständig durchgeführten transradialen Koronarangiographien bzw. interventionen. Das mittlere Alter der Patienten betrug 83 Jahre. Die Zahl frustraner Punktionsversuche war in beiden Gruppen hoch: transradial 10,6% vs. transfemoral 9,3%. Die Crossoverrate bei den transradialen Untersuchungen lag bei 8,9% und war somit vergleichbar mit unseren Daten (9%). Die Crossoverrate von transfemoral zu transradial lag in der Octoplusstudie allerdings mit 8,1% ebenfalls hoch, und war damit deutlich über der Rate von 1%, wie sie unsere Arbeit zeigte. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Octoplus Studie noch ältere Patienten einschloß, welche wiederum mehr Gefäßveränderungen aufwiesen. Die Untersuchungs- (transfemoral 15,9±9,5 min und transradial 18,5±10,5 min) und Durchleuchtungszeiten (transfemoral 4,5±3,7 min und transradial 6,0±4,4 min) waren, korrelierend zu unseren Ergebnissen (transfemoral 15,0±8,0 min und transradial 18,1±10 min, p = 0,009 bzw. transfemoral 4,7±3,9 min und transradial 5,6±5,9 min, p = 0,47) beim transradialen Zugang signifikant länger. Ebenfalls im Jahr 2004 erschien eine Studie von Valsecchi und Kollegen [54]. Diese analysierte transradiale Koronarinterventionen bei 1125 Patienten. 323 Patienten waren 70 Jahre und älter. Die Erfolgsrate der transradialen Eingriffe lag bei 97,5% und war somit höher als unser erzielter Wert. Bei 4 älteren Patienten war aufgrund eines A. subclavia Verschlusses bzw. einer Anomalie des Truncus brachiocephalicus ein Crossover vorgenommen worden. Die Crossoverrate lag somit unter 2% und war niedriger als in unserer Studie (9%). Die Gesamterfolgsrate der transradialen Interventionen bei älteren Patienten lag bei Valsecchi et. al bei 99,1% und war somit deutlich höher als unser

29 25 Ergebnis. Im Gegensatz zu unserer Studie war die letzgenannte allerdings nicht randomisiert. Noch aktuellere Studien liegen aus den Jahren 2005 und 2007 vor publizierten Molinari und Kollegen eine Arbeit über transradiale Angiographien und Koronarinterventionen bei 850 Patienten [42]. 250 Patienten waren im Alter 70 und älter. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Erfolgsraten und der prozeduralen Daten festgestellt. Insgesamt sehen wir eine Übereinstimmung mit unserer Aussage, dass der transradiale Zugangsweg bei älteren Patienten eine technisch gut durchführbare Alternative darstellt. Jaffe und Kollegen verglichen, in ihrer im Jahre 2007 veröffentlichten Studie, den transradialen und transfemoralen Zugang für elektive Koronarinterventionen bei einem Patientengut älter als 80 Jahre [27]. Insgesamt wurden 288 Patienten eingeschlossen. Korrelierend zu unserer Studie waren Untersuchung- und Durchleuchtunszeiten signifikant länger (Punktionszeit: TR 3,1±2,9 min vs. TF 2,0±2,0 min, p<0,001, Durchleuchtungszeit TR 19,3±16,1 min vs. TF 16,1±11,8 min, p=0,04). Allerdings war bei Jaffe et al. anders als bei uns auch der Kontrastmittelverbrauch von transradial aus signifikant höher (p<0,001). Sowohl die von transradial (11% vs. 9%) als auch die von transfemoral (4% vs. 1%) vorgenommenen Crossoverraten waren leicht höher als unsere Ergebnisse. Im Gegensatz zu unseren Untersuchungen wurden die Patienten nicht randomisiert eingeschlossen. Eine vergleichende Darstellung oben aufgeführter Ergebnisse mit unseren Daten ist in Tabelle 5 zusammengestellt.

30 Autor Caputo et al. Klinke et al. Louvard et al. Octoplus Valsecchi et al. Molinari et al. Eigene Daten Jahr Gesamtzahl transradial untersuchter Patienten Zahl transradial untersuchter Patienten älter als 70 Jahre 26 Randomisierung Cross- over- Rate Erfolgsrate bei transradial untersuchten Patienten älter als 70 Jahre Gesamtuntersuchungsdauer (min) Durchleuchtungszeit (min) Kontra stmittelverbrau ch (ml) Nein 4,9% 95,1% 16,1 ± 11,6 5,9 ± 4,8 86,4 ± 29, Nein 4% 96% ** ** ** Ja 8,9% 96,6% 18,5 ± 10,5 6,0 ± 4,4 ** Nein < 2% 97,5% 57 ± 23 * ** ** Nein ** ** 14 ± 7 7 ± 3 ** Ja 9% 91% 18,1 ± 10 5,6 ± 5,9 88 ± 33 Tabelle 5: Vergleich eigener Daten mit anderen Studien bzgl. der Erfolgsrate und der prozeduralen Ergebnisse bei transradialen Angiographien im älteren Patientenkollektiv * In dieser Arbeit war die Untersuchungsdauer definiert als Zeit von der Ankuft des Patienten im Katheterlabor bis zur Beendigung der Untersuchung. ** Keine Daten vorhanden

31 Limitationen der Untersuchung Unsere Studie war prospektiv und randomisiert, aber nicht blind. Die Fallzahl war mit 400 Patienten relativ klein. Unterschiede, die für einige prozedurale Daten nicht signifikant waren, könnten bei größeren Fallstudien zu signifikanten Unterschieden führen, z. B. bezüglich der Durchleuchtungszeit. Insgesamt waren 8 Untersucher beteiligt, eine kleinere Anzahl von Untersuchern würde zu homogeneren Daten führen. Alle Koronarangiographien/-interventionen wurden von transradial erfahrenen Untersuchern durchgeführt und können somit nicht ohne weiteres auf unerfahrene Untersucher übertragen werden. Wir verwendeten ausschließlich 6 F Katheter. Der Einsatz von 5 F Kathetern, hätte u. U. zu einer höheren Erfolgsrate führen können. [15]. Weiterhin muß erwähnt werden, dass die meisten 6 F Katheter nicht für die Untersuchung über die rechte A. radialis vorgesehen sind. In einer Studie von Kawashima et al. aus dem Jahre 2004 wurde zudem belegt, dass die Untersuchungszeiten von linksseitig vorgenommenen transradialen Eingriffen signifikant kürzer waren verglichen mit rechtsseitigen [45]. Falls unsere transradialen Koronarangiographien bzw. interventionen ausschließlich über das linke Gefäß durchgeführt worden wären, wären eventuell die transradialen Untersuchungszeiten kürzer ausgefallen. Somit wäre der Unterschied im Vergleich zu den transfemoralen Untersuchungszeiten womöglich nicht signifikant ausgefallen. Abschließend muß erwähnt werden, dass die eingeschlossenen Patienten in gewisser Weise selektiert waren, da die Randomisierung der Patienten auf den transradialen bzw. transfemoralen Zugangsweg erst nach der Überprüfung der ausreichenden Handperfusion (z. B. mittels Allen-Test) erfolgte. Die tatsächliche Durchführbarkeit der transradialen Angiographie bei unselektionierten älteren Patienten wäre besser abgebildet worden, falls der Allen-Test erst nach der Randomisierung durchgeführt worden wäre.

32 Klinische Bedeutung der Arbeit, Konsequenzen, Ausblicke Bei einem immer älter werdenden Patientengut mit zunehmender Prävelenz der Koronaren Herzerkrankung wird der transradiale Zugang bei diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchungen häufiger genutzt werden. Gerade bei älteren Patienten mit aorto-ileo-femoraler Stenose, bei Vorhandensein von iliakalen Gefäßprothesen bzw. Kinking -Phänomenen und abdominellen Aortenaneurysmen, stellt diese Methode eine hervorragende Alternative zu Eingriffen via A. femoralis dar. Einigen Nachteilen, wie z. B. der fehlenden Möglichkeit temporäre Schrittmacher, intraaortale Balonpumpen oder 8F Katheter über die A. radialis vorzuführen, stehen eine Reihe von Vorteilen gegenüber. Neben der geringeren Komplikationsrate ist der Wegfall der Bettruhe gerade für ältere Patienten von Bedeutung. Weiterhin zeichnet sich die transradiale Untersuchung durch die ambulante Durchführbarkeit und potentielle wirtschaftliche Vorteile aus. Nach dem Durchlaufen einer Lernkurve können von transradial aus sehr gute Erfolgraten erzielt werden. Grundlegende Nachteile bezüglich der prozeduralen Parameter entstehen dabei nicht. Insgesamt zeigt unsere Arbeit deutlich, dass der routinemässige Einsatz der transradialen Koronarangiographie bzw. intervention, eine vorteilhafte Alternative für Patienten älter als 75 Jahren darstellt.

33 29 5 Zusammenfassung 5.1 Hintergrund und Ziele Die 1989 erstmals beschriebene transradiale Koronarangiographie stellt eine immer häufiger eingesetzte Alternative zum herkömmlichen femoralen Zugangsweg dar. Die Vorteile lassen sich auf die günstige anatomische Lage zurückführen und resultieren in geringeren lokalen Komplikationen. Ältere Patienten mit erhöhtem Komplikationsrisiko würden somit von dieser Alternative besonders profitieren. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass der transradiale Zugangsweg gerade im höheren Alter, technisch aufwendiger und anspruchsvoller ist. Bei technisch erfolgreicher Durchführbarkeit wäre die transradiale Koronarangiographie eine Methode zur invasiven Diagnostik und Therapie bei gleichzeitig minimiertem Risiko des Gefässzugangsweges und somit gerade hinsichtlich der steigenden Zahl älterer Patienten klinisch von besonderer Bedeutung. Ziel dieser Studie war es deshalb, bei Patienten mit einem Alter von zumindest 75 Jahren den transradialen und transfemoralen Zugangsweg für die Koronarangiographie und -intervention hinsichtlich Erfolgsrate und Materialverbrauch randomisiert zu vergleichen. 5.2 Methoden In die Studie wurden 400 konsekutive Patienten eingeschlossen. Voraussetzung für die Studienteilnahme war neben dem Mindestalter von 75 Jahren die Indikation zur Koronarangiographie/-intervention, ein nicht pathologischer Allentest, ein stationärer Aufenthalt über zumindest 24 Stunden und unauffällige Laborwerte für Hämoglobin und Thrombozyten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit kardiogenem Schock, eingeschränkter Nierenfunktion und Patienten, bei welchen simultan eine Rechtsherzkatheteruntersuchung vorgesehen war.

34 30 Primärer Endpunkt der Studie war die technische Erfolgsrate des gewählten Zugangswegs, sekundäre Endpunkte waren die Zeitdauer der Untersuchung, der Materialverbrauch und die Durchleuchtungszeit. 5.3 Ergebnisse Von den 400 konsekutiven Patienten konnten 93 Patienten nicht randomisiert werden. 37 wiesen einen pathologischen Allen Test auf, bei 20 Patienten war aus klinischen Gründen entweder der radiale oder der femorale Zugangsweg nicht möglich. Bei weiteren 18 Patienten lag eine Niereninsuffizienz vor. 4 Patienten wiesen einen kardiogenen Schock auf, bei 8 Patienten betrug die Liegedauer weniger als 24 Stunden, bei 5 Patienten war eine Rechtsherzkatheteruntersuchung vorgesehen und bei einem Patienten lag die Thrombozytenzahl unter /µl. Von den restlichen 307 Patienten wurden 152 zum transradialen Zugangsweg randomisiert. Von diesen Untersuchungen waren 139 technisch erfolgreich (Erfolgsrate 91%), bei den restlichen 13 Studienteilnehmern musste auf den femoralen Zugangsweg gewechselt werden. 155 Untersuchungen/Eingriffe wurden randomisiert transfemoral vorgenommen, lediglich bei zwei Patienten musste ein Cross-over erfolgen (Erfolgsrate 99%). Während die mittlere Zeitdauer von der ersten Punktion der Arterie bis zur ersten Cineaufnahme bei den von transradial aus durchgeführten Untersuchungen 7,7±6,1 min betrug, lag die Dauer beim transfemoralen Zugangsweg bei 4,8±3,7 min (p<0.001). Die Gesamtuntersuchungsdauer lag beim transradialen Zugangsweg bei 18,1±10 min versus 15,0±8,0 min beim transfemoralen Zugangsweg (p=0,009). In einer separaten Analyse zeigte sich allerdings für sehr erfahrene Untersucher kein Unterschied der Untersuchungsdauer in Abhängigkeit vom randomisierten Zugangsweg. Annähernd gleiche Ergebnisse wurden erzielt hinsichtlich Durchleuchtungszeit, Kontrastmittelverbrauch und Katheteraufwand.