5. Erstmaliges Auftreten, Umstände, mögliche Ursachen? (falls bekannt) 7. Nennenswerte Klinikaufenthalte, Ärzte, Therapeuten, Heilpraktiker, Heiler?

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Hans Grosse
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Klienten-Fragebogen Bitte schreiben Sie Ihre en (bis auf 1. und 2.) unter die jeweiligen Fragen! 1. Körpergröße 2. Gewicht 3. Grund Ihrer Kontaktaufnahme 4. Kurze Problembeschreibung 5.

1 Klienten-Fragebogen Bitte schreiben Sie Ihre en (bis auf 1. und 2.) unter die jeweiligen Fragen! 1. Körpergröße 2. Gewicht 3. Grund Ihrer Kontaktaufnahme 4. Kurze Problembeschreibung 5. Erstmaliges Auftreten, Umstände, mögliche Ursachen? (falls bekannt) 6. Bisherige Versuche die Beschwerden zu beseitigen? 7. Nennenswerte Klinikaufenthalte, Ärzte, Therapeuten, Heilpraktiker, Heiler? 8. Gibt es eine persönliche Krankengeschichte? Wenn ja, bitte kurze Beschreibung! 9. Gibt es eine familiäre Krankengeschichte? (Krankheiten in naher Verwandtschaft?) 10. Gibt es problematische familiäre Beziehungen die Sie belasten?

2 11. Gibt es berufliche Probleme die Sie belasten? 12. Gibt es Umwelt- Strahlen- oder Giftbelastungen unter denen sie leiden? Name Vorname Straße PLZ - Ort Telefon Website Geboren am: Geburtsort: Geburtszeit:

3 13. Gibt es eine emotionale Vorgeschichte oder Traumen, die als Ursache in Frage kämen? 14. Besonderheiten in der Kindheit oder in der Schulzeit? (physisch oder psychisch) 15. Besonderheiten im Jugendalter (Probleme, Auffälligkeiten, Krankheiten) 16. Bewusste Schwächen, bewusste Stärken? 17. Ernährungsgewohnheiten früher und heute? ( an einem Durchschnittstag) 18. Essenszeiten früher und heute? ( Arbeitstage, Urlaub, Wochenenden) 19. Was essen Sie am liebsten, was mögen Sie überhaupt nicht? 20. Aktuelle Trinkgewohnheiten was, wie viel, wann 21. Nehmen Sie verschreibungspflichtige oder freie Medikamente, wenn ja welche? 22. Verwenden Sie Nahrungsergänzungen, wenn ja welche, wann, wie oft? 23. Essen Sie Fabriknahrungsmittel, Fastfood und dergleichen, wenn ja, wie oft? 24. Welche Arten von tierischem Eiweiß nehmen Sie zu sich und welches am meisten? 25. Wie oft essen Sie erhitzte Stärkeprodukte? Backwaren, Nudeln usw.? 26. Beschreiben Sie ein Frühstück, Mittagessen, Abendessen, Zwischenmahlzeiten!

4 27. Welche Fette nehmen Sie zu sich? 28. Essen Sie Milchprodukte, wenn ja welche, wie oft, was bevorzugt? 29. Welche Süßungsmittel genau verwenden Sie? 30. Welche Früchte lieben und vertragen Sie, welche nicht? 31. Wie sieht es mit Nüssen, Kräutern, Gewürzen aus? Unverträglichkeiten? 32. Süchte, Abhängigkeiten? (auch Genussgifte gehören dazu) 33. Allergien oder Unverträglichkeiten falls bekannt? 34. Wie fühlen sich nach dem Essen? (Beschreibung, u.a. frisch, vital, müde, benebelt, voll ) 35. Gibt es Nahrungsmittel oder Getränke, auf die Sie besonders müde und kraftlos werden? 36. Haben Sie manchmal Sodbrennen, Aufstoßen, Blähungen? 37. Leiden Sie unter sonstigen Verdauungsproblemen oder Störungen? 38. Haben Sie öfter geschwollene Augenlider? 39. Leiden Sie zeitweise oder ständig unter Wasseransammlungen im Gewebe?

5 40. Wie ist Ihr Blutdruck durchschnittlich (falls bekannt) 41. Sieht Ihre Zunge sauber oder eher belegt aus? Wenn belegt, welche Farbe? 42. Haben Sie das Gefühl Sie sind übersäuert? Was lässt Sie darauf schließen? 43, Gibt es Hautprobleme? Wie würden Sie Ihr Hautbild beschreiben? 44. Gibt es Haarprobleme? Wie würdensie den Zustand Ihrer Haare beschreiben? 45. Gibt es sonstige Probleme, die Sie hier gerne noch erwähnen möchten? 46. Welche Jahreszeit lieben Sie am meisten, welche überhaupt nicht? 47. Bei welchem Wetter geht es Ihnen am besten? 48. Bei welchem Wetter fühlen Sie sich am schlechtesten, bzw. was vertragen Sie gar nicht? 49. Treiben Sie Sport? Wenn ja welcher Art und wie oft! Wie fühlen Sie sich danach? 50. Haben Sie Hobbys, denen Sie nachgehen können? Wie verbringen Sie Ihre Freizeit? 51. Haben Sie Freude an Ihrer Arbeit und sind Sie zufrieden? 52. Fühlen Sie sich unterfordert, ausgelastet, überfordert oder überlastet? 53. Wie beurteilen Sie selbst Ihren Gesundheitszustand? von 1 10 (10 ist das Höchstmaß)

6 54. Sehen Sie gut, oder sind Ihre Augen mit der Zeit schlechter geworden? Zustand von Hören Sie gut oder hat Ihr Gehör schon etwas nachgelassen? Zustand von Wie ist es mit den sonstigen Sinnen, riechen, schmecken, fühlen? Zustand von Wie beurteilen Sie selbst ihre Zufriedenheit mit Ihrem derzeitigen Leben? von Wie beurteilen Sie selbst Ihre körperliche Leistungsfähigkeit? Von Wie beurteilen Sie selbst Ihre mentale bzw. geistige Leistungsfähigkeit? Von Lachen Sie oft oder eher selten? Wie sieht es mit Ihrer Lebensfreude aus? Wie beurteilen Sie Ihre Disziplinfähigkeit? Von Wie würden Sie ihre allgemeine Stimmungslage bezeichnen? 63. Sind Sie morgens fröhlich oder eher ein Morgenmuffel? 64. Sind Sie eher ein ruhiger Typ oder ein Bewegungstyp? 65. Gehen Sie kreativen Beschäftigungen nach? 66. Sind Sie in irgendeiner Weise künstlerisch tätig?

7 67. Bezeichnen Sie sich eher als Optimist oder als Pessimist? 68. Was würden Sie gerne verändern gäbe es dazu spontan die Möglichkeit? 69. Wie viele Stunden schlafen Sie im Durchschnitt? Reicht Ihnen das aus? 70. Können Sie gut schlafen, einschlafen, durchschlafen? Liegen Schlafstörungen vor? 71. Haben Sie Möglichkeiten sich auch am Tag mal zu entspannen? 72. Meditieren Sie oder machen sie Yoga, Tai Chi, Qui Gong oder ähnliches? 73. Mögen Sie Gartenarbeit? Haben Sie einen Garten oder einen Balkon? 74. Wie oft und wie lange können Sie sich täglich der Sonne aussetzen, falls sie scheint? 76. Halten Sie sich viel an der frischen Luft auf, oder eher in geschlossenen Räumen? 77. Würden Sie sich als ausgeglichen oder eher als problematisch bezeichnen? 78. Baden oder duschen Sie lieber? Können Sie sich vorstellen sehr lange Bäder zu nehmen? 79. Wie ist Ihr Gedächtnis, Ihre Konzentration und Merkfähigkeit? 80. Können Sie Ihre Aufmerksamkeit gut bei einer Sache halten? 81. Wie viele Stunden schauen Sie im Schnitt fern täglich?

8 82. Arbeiten Sie viel am Computer? Wenn ja, wie viele Stunden täglich etwa? 83. Leiden Sie unter Verspannungen oder Rückenschmerzen? 84. Leiden Sie unter Herz-Kreislauf-Problemen? 85. Liegt eine Beeinträchtigung der Atmungsorgane vor? 86. Wie empfinden Sie Ihre Stoffwechselsituation? Schnell, langsam oder normal? 87. Nehmen Sie eher leicht zu oder eher leicht ab? 88. Neigen Sie eher zu blassem oder rotem Gesicht? 89. Lagen schon Operationen vor aufgrund schwerer Kran kheiten? 90. Hatten Sie schon Unfallverletzungen die eine OP erforderten? 91. Leiden Sie unter Diabetes I oder II, oder unter Hypoglykämie? 92. Liegen, psychische Probleme, Ängste oder Phobien vor? 93. Ist Ihnen bekannt ob Pilzbelastungen vorliegen (z.b. Candida albicans)? 94. Beschreiben Sie Ihre Zahngesundheit, bzw. Zahnprobleme 95. Wann geht es Ihnen grundsätzlich am besten (Tageszeit, Jahreszeit, Umgebung, Tätigkeit)

9 96. Wann geht es Ihnen meist am schlechtesten (Tageszeit, Jahreszeit, Umgebung, Tätigkeit) 97. Was sind Ihre größten Interessengebiete und haben Sie Zeit sich damit zu befassen? 98. Unterstützt sie Ihre Familie bzw. Partner/in in Ihren Bemühungen um Gesundheit? 99. Haben Sie Möglichkeiten mit Gleichgesinnten zu kommunizieren? 100. Wie sehen Sie sich heute, in einem Jahr, in 10 Jahren? 101. Wie sieht Ihr nächstes Ziel aus, das Sie unbedingt zu erreichen gedenken? 102. Können Sie sich vorstellen ein Gesundheits-Programm bis zu Ende durchzuziehen? 103. Gibt es noch Dinge, die Sie mir mitteilen wollen und die Sie für wichtig halten?

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