Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Durchführung einer Familienferienmaßnahme

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1 Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Durchführung einer Familienferienmaßnahme Gem. den Richtlinien über die Gewährung von Zuschüssen zu Familienferienmaßnahmen vom 05. Juli 2000 (GMBI. Saarland 2000 S. 166) i. d. F. vom 23. Oktober 2018 beantrage(n) Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie Referat A1, Herr Tobias Peter Franz-Josef-Röder-Straße Saarbrücken 1. Antragsteller: Familie: Name/Vorname Anschrift: Straße/PLZ/Ort Telefon, Handy- Nr.: 2. Über (Träger): Name des Trägers: Anschrift: Straße/PLZ/Ort Telefon: Bankverbindung: IBAN beantrage ich/wir einen Zuschuss in Höhe von Die Familienferienmaßnahme wird in der Zeit: vom bis = Tage (mind. 7 Tage) (einschließlich An- und Abreisetag am Urlaubsort) durchgeführt in/im: Name und Anschrift der Familienferienstätte:

2 3. Einkommensverhältnisse Die Einkommensnachweise sind dem Antrag beizufügen Die Einkommensgrenze gem. Nr. 5 Abs. 2 der Richtlinien beträgt: Das durchschnittliche Familiennettoeinkommen der letzten 3 Monate vor Antragsstellung beträgt: a) Arbeitseinkommen: (Bruttoeinkommen abzgl. Lohn- und Kirchensteuer, Solidaritätszuschlag, Arbeitskammerbeitrag, sowie Sozialversicherungsbeiträge) b) Sonstige Einkommen: (z.b. selbstständige Tätigkeiten, Mieteinnahmen, Unterhalt) c) Sonstige steuerfreie Einnahmen: (gem. Anlage 2, ausgen. Kindergeld, Bundeselterngeld bis zu einem Mindestbetrag von 300,00, Pflegegeld der sozialen Pflegeversicherung) Gesamteinkommen: Gesetzliche Unterhaltsverpflichtungen: d) Werden Unterhaltszahlungen geleistet: Ja Nein Wenn ja, an wen? Und in welcher Höhe? Bitte Nachweis beifügen 4. Kosten - und Finanzierungsplan: 1. Gesamtkosten der Familienferienmaßnahme a) Fahrtkosten b) Verpflegungs- und Übernachtungskosten c) sonstige Ausgaben Kosten insgesamt: 2. Nach dem Gesamtfinanzierungsplan ergibt sich: a) Eigenleistung der Familie b) Zuwendung von anderer Stelle Kosten insgesamt: beantragte Zuwendung: (verbleibender Betrag)

3 5. Erklärung und Bestätigung: 1. Ich/Wir erkläre(n) und versichern, dass die Angaben in diesem Antrag und in den beigefügten Anlagen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht worden sind. Ergänzend gilt die Erklärung und Bestätigung über meine/unsere Einkommensverhältnisse. 2. Mir/Uns ist bekannt, dass die Zuschüsse freiwillige Leistungen der Landesregierung sind, auf deren Gewährung kein Rechtsanspruch besteht. 3. Mir/Uns ist bekannt, dass die Antragstellung binnen einer Antragsfrist (möglichst 8 Wochen vor Maßnahmenbeginn) zu erfolgen hat, wobei der Antrag auf jeden Fall vor Antritt der Reise dem Ministerium vorliegen muss. 4. Mir/Uns ist ferner bekannt, dass ein Antrag nicht automatisch eine Bewilligung nach sich zieht, sondern dass eine Zuwendung nur im Rahmen der zur Verfügung stehenden Haushaltsmittel sowie beim Vorliegen der in den Richtlinien genannten Antragsvoraussetzungen bewilligt werden kann. 5. Ich/Wir verpflichten mich/uns, den Nachweis über die Durchführung und Abrechnung der Familienferienmaßnahme ordnungsgemäß und fristgerecht zu führen. Für diesen Fall lege ich/legen wir bis 8 Wochen nach Maßnahmenende, spätestens aber bis zum 20. November des jeweiligen Jahres die erforderlichen Abrechnungsbelege (Rechnung der Ferienstätte, Fahrkarten, Tankquittungen, Kassenzettel, Restaurantrechnungen usw.) vor. Mir/Uns ist bekannt, dass eine Zuwendung die nachgewiesenen ungedeckten Kosten einer Ferienmaßnahme nicht überschreiten kann. 6. Mir/Uns ist bekannt, dass bei unrichtigen und unvollständigen Angaben oder bei Nichtvorlage des Verwendungsnachweises der Bewilligungsbescheid widerrufen werden kann. 7. Ich/Wir haben die datenschutzrechtlichen Informationen in der Anlage 3 zur Kenntnis genommen., Ort Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Antragstellerin/ Antragsteller Unterschrift und Stempel des Trägerverbandes Anlagen: Einkommensnachweise der letzten drei Monate vor Antragstellung Haushaltsbescheinigung (Anlage 1) (In der Haushaltsbescheinigung werden Ihre im Antrag gemachten Angaben, in Bezug auf die im Haushalt lebenden Personen von der Meldebehörde bestätigt.) Erklärung und Bestätigung über die Einkommensverhältnisse (Anlage 2) Datenschutzrechtliche Informationen (Anlage 3) (verbleibt bei Antragssteller) Buchungsbestätigung der Ferienstätte (kann auch nachgereicht werden) Nachweis über den Grad der Behinderung Nachweis über gesetzliche Unterhaltszahlungen und/oder Unterhaltsverpflichtungen Bescheinigung über Schul- oder Berufsausbildung/Studium (über 18 Jahre)

4 Haushaltsbescheinigung (Anlage 1) Familienmitglieder, die in der häuslichen Gemeinschaft leben, antragstellende Eltern und deren Kinder lfd. Nr. Name, Vorname Geb.- Datum Verwandtschaftsverhältnis Beruf/Arbeitgeber monatl. Netto- nimmt teil behindert einkommen * ja nein ja nein * Bei Kindern, die das 18. LJ vollendet haben und sich in keiner Schul- oder Berufsausbildung befinden, ist der Betrag der den Eltern für NK, Verpflegung o.ä. (Kost- und Logis) überlassen wird, beim mtl. Nettoeinkommen mit anzugeben.

5 Erklärung und Bestätigung der Einkommensverhältnisse (Anlage 2) Familie: Name/Vorname Anschrift: Straße/PLZ/Ort Zum Antrag vom auf Gewährung eines Zuschusses zur Durchführung einer Familienferienmaßnahme. vom: bis: in: wird folgende Erklärung abgeben: Hiermit wird die Wahrheit und Vollständigkeit der Angaben versichert. Insbesondere wird versichert, dass die Angaben der Kinder bezogenen Einkünfte und Einnahmen (auch alle steuerfreien Einnahmen wie Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe, Wohngeld, Kurzarbeitergeld, Schlechtwettergeld, Unterhalt, Pflegegeld, Renten, Krankengeld, Berufsausbildungsbeihilfe des Arbeitsamtes, BAföG usw.) vollständig angegeben und nachgewiesen sind. Es ist bekannt, dass falsche Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und den Widerruf der öffentlichen Mittel zur Folge haben., Ort Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

6 Datenschutzrechtliche Informationen (Anlage 3) Datenschutzrechtliche Informationen nach Artikel 13 und 14 der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO) für natürliche Personen: Das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie (MSGFF) ist verantwortliche Stelle im Sinne von Art. 4 Nr. 7 DSGVO Die Adresse des Verantwortlichen lautet: Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie Franz-Josef-Röder-Str Saarbrücken info-dsgvo@soziales.saarland.de Tel: +49 (0) 681/ Die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten des MSGFF lauten wie folgt: Datenschutzbeauftragten beim Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie Herrn Lothar Schreiner (persönlich) Franz-Josef-Röder-Str Saarbrücken datenschutzbeauftragter@soziales.saarland.de Tel.: +49 (0) 681/ Fax: +49 (0) 681/ Die von Ihnen in den vorliegenden Antragsunterlagen und auch darauffolgend im weiteren Verwaltungsverfahren angegeben personenbezogenen Daten von Ihnen selbst oder von dritten Personen werden beim MSGFF zur Erfüllung der Aufgabe i. S. d. 4 und 5 des saarländischen Datenschutzgesetzes benötigt und zur Bearbeitung Ihres Antrages verarbeitet. Eine Übermittlung dieser personenbezogenen Daten an Dritte findet, soweit keine besonderen gesetzlichen Bestimmungen dies ausdrücklich zulassen, grundsätzlich nur an Stellen innerhalb der Landesverwaltung im Rahmen des Verwaltungsvollzuges statt. (z. Bsp. notwendige Bankdaten an die Auszahlungsstelle). Alle Daten werden hier nach dem Ende der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht. Ihnen steht sowohl ein Auskunftsrecht, Datenberichtigungsrecht, Recht auf Datenlöschung, Recht auf Einschränkung der Bearbeitung, Recht auf Datenübertragbarkeit und ein Widerspruchsrecht gemäß Art. 15 ff. DSGVO zu. Sollten Sie sich in Ihren Rechten nach der DSGVO verletzt sehen, haben Sie jederzeit das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren (Art. 77DSGVO). Zuständige Aufsichtsbehörde für das Ministerium ist das Unabhängige Datenschutzzentrum Saarland, Fritz- Dobisch-Straße 12, Saarbrücken.