Audiophonatorische Rückkopplung. Kinder mit Stimm-, Sprach- oder Hörstörungen und fortgesetztem Inklusionsbedarf

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1 Kinder mit Stimm-, Sprach- oder Hörstörungen und fortgesetztem Inklusionsbedarf und was Phoniatrie und Pädaudiologie mit Musikunterricht zu tun hat Paukenergüsse - ein Ganzjahresproblem Prof. Dr. R. Schönweiler Chefarzt der Sektion Phoniatrie und Pädaudiologie und Leiter des Hörzentrums Lübeck Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Audiophonatorische Rückkopplung Hörverlust bei angeborenen und permanenten Schalleitungsschwerhörigkeiten Schallabstrah -lung Schallaufnahme Elektrische Impulse Formantbildung Verarbeitung, Wahrnehmung Muskulatur Phonation, Artikula -tion Bewegungsplanung Spracherkennung Sog. kompletter Schalleitungsblock bei Ohratresie Hörverlust bei erworbenen, meist schwankenden Schalleitungsschwerhörigkeiten Residuen bisheriger Mittelohrentzündungen Prävalenz pro Jahrgang im Alter 6-15 Jahre etwa 5% bis 7% Versorgung mit Knochenleitungshörgeräten Muköse Otitis media ( Paukenerguss ) n=2128 1

2 Versorgung mit Knochenleitungsimplantaten Schallempfindungsschwerhörigkeiten Ursachen und Prognose Prävalenz: 0,18 % angeboren +0,06 % später entstanden 1-5% Störung von Nur inneren Haarzellen Bipolaren Nervenzellen Zentraler Hörbahn ASAN % Störung der äußeren +/- inneren Haarzellen Geschätzte Prognose: 60 % stabil 35 % schlechter 5 % besser Versorgung mit aktiven Mittelohrimplantaten Universelles Neugeborenenhörscreening (UNHS) Erfassungs-Software NHS-Client Datenimport BERAPhon und Echoscreen Versorgung mit aktiven Mittelohrimplantaten Bauformen konventioneller Hörgeräte Für Kinder nur so Int.: CIC Mini-Canal-ITC Half-Shell-ITC Full-Shell-ITE BTE Dt.: IO IO IO Conchagerät HdO X X X X X X Abt. Sektion für für Phoniatrie und und Pädaudiologie 2

3 Cochlea Implantate (CI) Was wird eingebaut? Basistherapie Hörtraining & Sprachtherapie klassisch oder modern Cochlea Implantate (CI) Was wird außen getragen? Typisches (durchschnittliches) Ergebnis bei postlingual Ertaubten (>5 Jahre) nach Abschluss der Basistherapie Aktueller HdO- Prozessor mit separater Sende- Empfangsspule (Fa. MedEl, ähnlich: alle Hersteller) Single Unit- Prozessor (nur Fa. MedEl) Aufblähkurve Einsiberverstehen Basistherapie Programmierung des Sprachprozessors Typisches (durchschnittliches) Ergebnis bei prälingual Ertaubten (<5 Jahre) mit Förderung und Sprachtherapie Ohne weitere Krankheiten (ohne Mehrfachbehinderung ) und bei Implantation um 1. Lebensjahr bzw. zeitnah (< 1 Jahr) nach Ertaubung Übertragungsanlage als Zubehör ab Kindergarten fast immer notwendig Fast immer normale Sprachentwicklung Fast immer inklusiver Besuch einer Regelschule möglich Mit Komorbiditäten ( Mehrfachbehinderung ) oder bei Implantation > 1. Lebensjahr bzw. >1 Jahr nach Ertaubung Fast immer Sprachentwicklungsstörung Bei normaler Intelligenz (IQ>=85) Besuch einer Schule für Schwerhörige Andernfalls Besuch einer anderen Sonderschule 3

4 Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS) Definition nach AWMF LL : Zentrale Prozesse des Hörens, die u.a. ermöglichen: vorbewusste und bewusste Analyse, Differenzierung und Identifikation von Zeit-, Frequenz- und Intensitätsveränderungen akustischer oder auditiv-sprachlicher Signale binaurale Interaktion, z.b. zur Geräuschlokalisation, Lateralisation, Störgeräuschbefreiung und Summation dichotische Erkennung von Signalen, z.b. Sprache Etwa 1/3 der Kinder mit Rechtschreibstörungen leiden unter AVWS Redeunflüssigkeiten Physiologische (normale) Unflüssigkeiten In der Sprachentwicklung (bis etwa 5 Jahre) Nach Abschluß der Sprachentwicklung: bei Aufregung, unter psychosozialem Stress Pathologische (kranke) Unflüssigkeiten Poltern Stottern Dysarthrisches Stottern (besondere Form z.b. nach Schlaganfall oder bei M. Parkinson) Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS) Diagnosekriterien nach AWMF LL : Verhalten und Symptomatik des Kindes (Fragebogentest und strukturiertes Interview) passen zu einer AVWS (bei komorbiden Rechtschreibstör.: sog. Wahrnehmungsfehler überwiegen) Bedeutsame Schwächen in mindestens zwei Tests (einer Testbatterie), die nicht durch andere Diagnosen erklärbar sind Ergebnisse mehr als 2 SD unterhalb des kognitiven (und/oder visuellen) Leistungsniveaus (meist wird 1 SD unterhalb des Altersmittelwerts angewendet) Auffälliges Verhalten, aber ausschließlich in Tests mit niedrigen Leistungen, z.b. zu lange Antwortlatenz, Vermeidungsverhalten, Störungsbewusstsein Ähnliches messende Tests stimmen in ihren Ergebnissen überein Fakultativ pathologische Ergebnisse in physiologischen Tests Unterschied zw. Poltern und Stottern Poltern (eine Normvariante des Sprechens ) Tachylalie, undeutliche Aussprache ( Nuscheln ) Bei Hinwendung der Aufmerksamkeit (z.b. bei Referaten, bei mündliche Beteiligung) besser Bei Müdigkeit und nach Schulschluß schlimmer Kein Störungsbewußtsein Familiäre Häufung, männliche Familienmitglieder häufiger betroffen, oft mit LRS Gut in Mathe (und Musik), schlecht in Sprachen Keine Behandlungsmöglichkeit: damit leben! Hilfsmittelrichtlinien Übertragungsanlagen Meist FM-Übertragungsanlagen (z.b. Phonak isense -Empfänger mit Inspiro-Dynamic-FM -Sender) Für AVWS (bei peripher Normalhörenden), sofern 1. fachärztlich pädaudiologisch festgestellt 2. Einsilberverstehen im Störschall eingeschränkt 3. Satzverstehen im Störschall eingeschränkt (OlKiSa) HdO-Systeme u.a. Hörsysteme für AVWS nicht sinnvoll (weltweit alle Richtlinien und Leitlinien) Unterschied zw. Poltern und Stottern Stottern (eine Krankheit) Primärsymptome (stets) Lautwiederholungen, Dehnungen Sekundärsymptome (oft) Erröten, Mitbewegungen Starkes Störungsbewußtswin Bei Hinwendung der Aufmerksamkeit schlechter Bei Müdigkeit, nach Schulschluß und abends besser Geringere familiäre Häufung Kein Bezug zur mathematisch-naturwissenschaftlichen oder sprachlichen Begabung und auch nicht zur LRS Einige wenige evidenzbasierte Therapien: versuchen! 4

5 Stimmlippenknötchen Mutation und Mutationsstörungen Stimmlippenknötchen Ursachen Zu hohe Scherkräfte an den Stimmlippenrandkanten durch zu häufig zu lauten und zu hohen Stimmgebrauch bei Unbehandelten Innenohrschwerhörigkeiten, unbehandelter AVWS unbehandeltem ADHS extrovertierter, impulsiver Persönlichkeit ( Schreiknötchen ) ungünstige Gesprächskultur in der Familie oder unter Freunden stimmintensiven Hobbys: Mannschaftssport, speziell Vereinsfußball, Singen, speziell Chorsingen, Pop-/Musical-Gesang ( Sängerknötchen ) Therapie Beratung, wie die Belastung reduziert warden kann Eignung für stimm- und sprechintensive Tätigkeiten (beruflich oder Hobby ) Keine Kehlkopffehlbildung oder auffällige Asymmetrie Seitengleiche Stimmlippenschwingungen Vollständiger Glottissschluß im Brustregister Gesunder subjektiver Stimmklang subjektiv (R0 B0 H0) und objektive akustische Messungen mit Ergebnissen im Normbereich Leistungsfähige Stimme (Stimmumfang >18 Halbtöne, Stimmdynamik etwa db) Vorlesen mit 80 db in 1 m Abstand für 20 min (Stimmbelastungstest) Tonhaltedauer mind. 14 s bzw. Phonationsquotient im Normbereich Physiologische Stimmlage, keine Mutationsstörung Stimmlippenknötchen Weitere Therapieoptionen Einen anderen (Mannschafts-) Sport ausüben Blockflöte lernen (Luftstromlenkung) Erlernen einer besseren Eigenwahrnehmung Familiendynamische Psychotherapie Ggf. ab Jahren: Stimm- und/oder Atemtherapie Bei überwiegender Dysodie: Gesangsunterricht Prognose Stressabhängige Schwankungen der Stimmqualität Häufiges Verschwinden der Knötchen mit dem Stimmwechsel, speziell bei den externen Ursachen Eignung für stimm- und sprechintensive Tätigkeiten (beruflich oder Hobby ) Deutliche Aussprache (kein Nuscheln ) Sichtbare Kieferöffnung beim Sprechen Kein Sigmatismus Kein auffälliger Dialekt Physiologisches Sprechtempo, keinetachylalie, kein Poltern oder Stottern Luftleitungshörschwellen <=15 db zwischen 0,125 khz und 6 khz 5

6 Kommunikation im Störgeräusch: das Problem mit dem SNR Abstand Sprecher-Hörer, Störgeräusche, Echo+Nachhall von Nutzschall+Störgeräusch Vortragslautstärke eines Lehrers ca. 80 db Normaler Störschallpegel einer Grundschulklasse ca. 60 db Ca. -6 db bei doppeltem Abstand Literatur (1) Böhme G (Hrsg): Sprach- Sprech- Stimm- und Schluckstörungen, Band 1, Klinik. 4. Aufl. 2003, Elsevier, München Böhme G (Hrsg): Sprach- Sprech- Stimm- und Schluckstörungen, Band 2, Therapie. 4. Aufl. 2006, Elsevier, München Northern JK, Downs MP: Hearing in Children. Lippincott Williams Winkins, 2002 Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie, DGPP (Hrsg): Periphere Hörstörungen im Kindesalter. S2k-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Registernummer , Internet: Aufruf am Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie, DGPP (Hrsg): Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS). S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Registernummer , Internet: Aufruf am Kommunikation im Störgeräusch: das Problem mit dem SNR Abstand Sprecher-Hörer, Störgeräusche, Echo+Nachhall von Nutzschall+Störgeräusch Vortragslautstärke eines Lehrers ca. 80 db Normaler Störschallpegel einer Grundschulklasse ca. 60 db % 50 % Literatur (2) DGPP (Hrsg): Kommunikationsstörungen bei neurogenen Sprech- und Stimmstörungen im Erwachsenenalter, Funktionsdiagnostik und Therapie. S1- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Registernummer , Internet: Aufruf am DGPP (Hrsg): Redeflussstörungen. S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Registernummer , geplante Publikation 2915, Internet: Aufruf am DGPP (Hrsg): Stimmstörung. S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Registernummer , Internet: Aufruf am Schneider-Stickler B, Bigenzahn W: Stimmdiagnostik: Ein Leitfaden für die Praxis. Springer Wien New York 2007 Kommunikation im Störgeräusch Korrespondenzadresse und Urheberrecht Anforderungen an Sprecher (Vokale) lauter und (Konsonanten) deutlicher sprechen 6-8 Unterrichtsstunden mit ~80 db Stimmstärke durchhalten erhöhte Stimm- und Sprechbelastung Anforderungen an Zuhörer Aufmerksamkeit auf Sprecher lenken und aufrecht erhalten Dürfen nicht schwerhörig sein oder eine eventuelle Schwerhörigkeit muß behandelt werden Bei zu schlechtem SNR: fehlende Sprachelemente unter Ausnutzung der Redundanz ergänzen erhöhte Höranstrengung Prof. Dr. med. Rainer Schönweiler Chefarzt der (Sprach-,Stimm- und kindliche Hörstörungen) und Leiter des Hörzentrums Lübeck Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160, D Lübeck Tel. +49-(0) , Fax +49-(0) Homepage Klinik:, rainer.schoenweiler@phoniatrie.uni-luebeck.de Das Script unterliegt dem Urheberrecht. Eine Vervielfältigung ist nur für den persönlichen Gebrauch erlaubt. Eine Weitergabe an Dritte oder Veröffentlichung ist nicht ohne ausdrückliche Erlaubnis des Autors gestattet. 6