Anlage zum Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 08 (Einlagen) ab

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1 Anlage 2.08 zum Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 08 (Einlagen) ab zwischen Vertrag 07 - im Folgenden Vertragspartner genannt - und AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Kasernenstr Düsseldorf - im Folgenden AOK Rheinland/Hamburg genannt - wird folgender Vertrag geschlossen: Seite 1 von 10

2 1 Produktgruppenbeschreibung Die Produktgruppendefinition ist dem Hilfsmittelverzeichnis zu entnehmen. Mit diesem Vertrag einschließlich seiner Anlagen werden alle Versorgungsmöglichkeiten dieser Produktgruppe entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis geregelt. 2 Zertifizierung Die einzelnen Untergruppen sowie die Voraussetzungen zur Teilnahme, besonders der Zertifizierung nach Anlage 1.08, ergeben sich aus nachfolgender Aufstellung: HiMi-Nr. Bezeichnung Voraussetzungen Fuß Kopieeinlagen xxx Ledereinlagen mit Längsgewölbestütze Zertifizierungsgrad B xxx Kopieeinlagen aus thermoplastischen verformbaren Zertifizierungsgrad B Kunststoff xxx Leichtmetalleinlagen Zertifizierungsgrad B xxx Edelstahleinlagen Zertifizierungsgrad B Bettungseinlagen xxx Kork-Ledereinlagen Zertifizierungsgrad B xxx Weichpolstereinlagen Zertifizierungsgrad B Schaleneinlagen xxx Kork-Leder-Schaleneinlagen Zertifizierungsgrad B xxx Schaleneinlagen aus thermoplastischen verformbaren Kunststoff Zertifizierungsgrad B xxx Schaleneinlagen aus Metall Zertifizierungsgrad B Einlagen mit Korrekturbacken xxx Drei-Backeneinlagen Zertifizierungsgrad B xxx Einlagen mit Winkel Zertifizierungsgrad B xxx Winkelhebeleinlagen Zertifizierungsgrad B Fersenschalen xxx Fersenschalen Zertifizierungsgrad B Stoßabsorber/Verkürzungsausgleiche xxx Stoßabsorber/Fersenkissen Zertifizierungsgrad A xxx Herausnehmbare Verkürzungsausgleiche Zertifizierungsgrad A Einlagen in Sonderanfertigung xxx Sonderanfertigung Zertifizierungsgrad B KVA Seite 2 von 10

3 HiMi-Nr. Bezeichnung Voraussetzungen Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze Abrechnungspositionen Supinations/Pronationskeil Zertifizierungsgrad B Fersenspornausnehmung/Polster inkl. Lederbezug Zertifizierungsgrad B Rigidusfeder inkl. lange Lederdecke Zertifizierungsgrad B Weichbettung 3/4 lang inkl. Lederbezug Zertifizierungsgrad B Weichbettung, Vorfußbereich inkl. Lederbezug Zertifizierungsgrad B Lederdecke ¾ lang Zertifizierungsgrad B Aufschlag/Mehrpreis für langsohlige Lederdecke Zertifizierungsgrad B Verkürzungsausgleich fest mit der Einlage verbunden Zertifizierungsgrad B Formabdruck vom Arzt geliefert, incl. Positiv Zertifizierungsgrad B Formabdruck in eigener Werkstadt, incl. Positiv Zertifizierungsgrad B Hausbesuch, mit ermäßigter Mehrwertsteuersatz Zertifizierungsgrad B Hausbesuch, mit voller Mehrwertsteuersatz Zertifizierungsgrad B * Zertifizierungsgrad: Buchstabe A = DIN EN ISO 9001 Buchstabe B = DIN EN ISO Nach 2 Abs. 4 des Vertrages hat der Leistungserbringer mit der DIN EN ISO (Buchstabe B) einen speziellen Audit-/Zertifizierungsnachweis, ausgestellt durch eine akkreditierte Zertifizierungsgesellschaft, bezüglich eines dokumentierten Verfahrens über die Versorgung der Versicherten/Betreuten mit Einlagen zu erbringen und diesen der AOK Rheinland/ Hamburg in Kopie zu übergeben. Der Nachweis soll insbesondere die Planungs-, Durchführungs- und Dokumentationssicherheit (Begleitdokumentation) im Aufbau und den Ablauf der Versorgung unter Berücksichtigung der in 4 und 5 erläuterten Leistungsbeschreibung aufzeigen sowie diese beurteilen bzw. bestätigen. 3 Genehmigung und Abrechnung Ergänzend zu den Bestimmungen des Vertrages gelten folgende Regelungen: In Anlehnung an die Leistungsbeschreibung zu 4 gibt es zwei Lieferungs- und Abrechnungsmöglichkeiten (Versorgungsarten), die wie folgt beschrieben sind: Versorgungsart I Hilfsmittel mit dem jeweils gültigen Festbetrag nach 36 SGB V Seite 3 von 10

4 Die Festbeträge umfassen sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen (z. B. die Materialkosten, den Trittspurabdruck, die Einweisung in die Handhabung der Produkte, ggf. notwendige Nacharbeiten und andere Dienstleistungen). In qualitativer Hinsicht umfasst der Festbetrag Einlagen, die mindestens den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V entsprechen. Das Festbetragssystems der Produktgruppe 08 regelt in der Versorgungsart I die Einlagentypen bis Zusätze von bis können bei medizinischer Notwendigkeit in Abrechnung gebracht werden. Bei der Einlagenversorgung beziehen sich die Positionen (Kopieeinlagen) bis (Fersenschalen) sowie (Stoßabsorber/Fersenkissen) jeweils auf ein Paar. Die weitere Versorgungsmöglichkeit ( Herausnehmbarer Verkürzungsausgleich) sowie die Zusätze (Pos.-Nr bis ) beziehen sich auf den einzelnen Stückpreis. Versorgungsart II Die Versorgungsart II regelt die Sondereinlagen ( / ). Diese sind individuell hergestellte Einlagen, die auf der Grundlage eines speziellen Abdruckes erstellt werden und einen Bezug der Ober- und Unterseite aus geeignetem physiologisch unbedenklichem Material sowie eine Kunststoff- oder Metallverstärkung aufweisen, incl. aller medizinisch notwendigen Zusätze. Die Sondereinlage ist nur dann verordnungsfähig, wenn ein Rohling aus dem Festbetragsgruppensystem (Versorgungsart I) nicht verwendet werden kann und bedarf der besonderen Begründung des Arztes. Die Sondereinlagen können nur bei außergewöhnlich ausgeprägten Krankheitsbildern und Fußdeformitäten in jedem Alter, etwa bei Knick-Plattfüßen, Klumpfüßen nach Abschluss des Wachstums oder sonstigen schweren, kontrakten Fußdeformitäten abgerechnet werden. Verfahrensablauf der Versorgungsarten I und II: Alle unter 2 aufgeführten Hilfsmittel können nur auf Grundlage einer ärztlichen Verordnung (Muster 16 bzw. der Verordnung eines Krankenhauses) erfolgen. Versorgungen nach der Versorgungsart I sind bis zu einem Betrag von 130,00 EUR pro Paar genehmigungsfrei (Genehmigungsfreigrenze). Bei der Versorgungsart II (Sondereinlagen) ist in allen Fällen ein Kostenvoranschlag erforderlich. Die AOK Rheinland/Hamburg prüft den Anspruch und bestätigt diesen mit einer Genehmigung. Das Abrechnungsvolumen ist in dieser Anlage und die Produktpreise sind in der Anlage 3.08 geregelt. Seite 4 von 10

5 Grundsätze der Leistungserbringung: Die Versicherten/Betreuten erhalten im Rahmen der Versorgung mit Einlagen grundsätzlich höchstens zwei Paar pro Jahr. Das Wechselpaar ist grundsätzlich erst möglich, wenn das erste Paar mindestens zwei Wochen positiv durch den Versicherten/Betreuten erprobt wurde. Die Versichertenbestätigung ist für den Leistungserbringer Voraussetzung zur Abrechnung. Die Gewährleistungsdauer entspricht den gesetzlichen Vorgaben. Innerhalb der Gewährleistungsdauer werden keine Folgekosten (z. B. Verschleißreparaturen) von der AOK Rheinland/Hamburg übernommen. Eine Nachlieferung ist frühestens nach einem Jahr möglich, innerhalb der Gewährleistungsdauer nur bei medizinischer Notwendigkeit oder unwirtschaftlicher Reparatur bei sachgemäßem Gebrauch. Die zu ersetzende Versorgung wird mit Begründung in der Dokumentation festgehalten. Die vorgenannten Grundsätze der Leistungserbringung gelten auch für die einseitige Versorgung. Dieser Grundsatz ist auch für das Wechselpaar anzuwenden. 4 Leistungsbeschreibung Der Leistungserbringer verpflichtet sich zu einer hochwertigen Versorgung unter Anwendung einer geeigneten Fertigungstechnik- und Messtechnik. Die Lieferung, Anpassung, Einweisung und Beratung in den Gebrauch erfolgt ausschließlich durch für diese Produktgruppe entsprechend dem Berufsbild qualifiziertes Fachpersonal unter Einhaltung des nachstehenden Versorgungsstandards (Mindestanforderung). Voraussetzungen zur Leistungserbringung 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich grundsätzlich, die Versorgung innerhalb von fünf bis sieben Arbeitstagen nach Auftragseingang bzw. Genehmigung durch die AOK Rheinland/Hamburg bei Sondereinlagen sicherzustellen. Kann der Leistungserbringer innerhalb der o. g. Fristen das Produkt nicht zur Verfügung stellen, ist er verpflichtet, die Verordnung an die AOK Rheinland/Hamburg abzugeben. 2. Ein/e Reparatur/Ersatz/Nachbesserung innerhalb der Gewährleistungsdauer nach Auslieferung des Hilfsmittels geht zu Lasten des Leistungserbringers. Die Gewährleistungsdauer ist abhängig von der Produktbeschreibung und der Lebensdauer des Seite 5 von 10

6 Produktes. Ausgenommen hiervon sind Ersatz/Nachbesserungen aufgrund ärztlich bestätigter Veränderungen des Krankheitsbildes. Verschleiß und Schönheitsreparaturen gehen zu Lasten des Versicherten/Betreuten. 3. Mit dem Vertragspreis für das Produkt sind neben der fachgerechten Versorgung alle mit dem vertraglich geregelten Produkt im Zusammenhang stehenden Dienstund Serviceleistungen abgegolten. Hierzu zählen Beratung, Lieferung sowie eine umfassende Einweisung des Produktempfängers zum sachgerechten Gebrauch. Sofern der Vertragsarzt bzw. Krankenhausarzt bei med. Notwendigkeit zusätzlich zu den Leistungen nach dieser Liste einen Haus- oder Krankenhausbesuch durch den Leistungserbringer verordnet, kann eine zusätzliche Pauschale in Rechnung gestellt werden. Nur das Ausliefern von Hilfsmitteln nach dieser Liste berechtigt nicht zur Abrechnung der Pauschale. Bei Verordnung durch einen Krankenhausarzt wird die Notwendigkeit eines Krankenhausbesuchs unterstellt. Die Pauschale wird je Verordnungsfall nur einmal gezahlt. Mit ihr sind alle Besuche bis zur Endversorgung abgegolten. Die Pauschale ist bei Abgabe folgender Leistungen nicht abrechnungsfähig: Ledereinlagen mit Längsgewölbestütze Kopieeinlagen aus thermoplastischen verformbaren Kunststoffen Leichtmetalleinlagen Edelstahleinlagen Kork- Ledereinlagen (3/4 lang) Weichpolstereinlagen (4/4 lang) Kork-Leder-Schaleneinlagen Schaleneinlagen aus thermoplastischen verformbaren Kunststoffen Schaleneinlagen aus Metall Drei- Backeneinlagen Einlagen mit Winkel Winkelhebeleinlagen Fersenschalen Stoßabsorber Herausnehmbarer Verkürzungsausgleich (Stückpreis) Sondereinlagen (handwerklich gefertigt) Seite 6 von 10

7 In Einzelfällen kann ein Hausbesuch für o. g. Hilfsmittel genehmigt werden, wenn der Arzt den Hausbesuch begründet. 4. Die AOK Rheinland/Hamburg hat jederzeit das Recht, die Qualität der Versorgung in geeigneter Weise zu überprüfen bzw. überprüfen zu lassen. 5. Neben dem bisher beschriebenen Service erfolgt ggf. zusätzlich die Anpassung und Erprobung des Hilfsmittels. 6. Alle Fertigungsverfahren, die zur Herstellung, Reparatur oder Änderung erforderlich sind, werden durch den Leistungserbringer entsprechend der Zertifizierung dokumentiert. 7. Der Leistungserbringer ist selber Orthopädietechniker-Meister/Orthopädieschuhmacher-Meister/-Bachelor oder beschäftigt mindestens einen Orthopädietechniker- Meister/Orthopädie-Schuhmacher-Meister/-Bachelor. 8. Eintragung in die Handwerksrolle. Sofern der Leistungserbringer nur für einen Teilbereich des Orthopädietechniker/Orthopädieschuhmacher-Handwerks in die Handwerksrolle eingetragen ist, erstreckt sich die Lieferberechtigung nur auf diesen Teilbereich. Der Versorgungsstandard für diese Hilfsmittel beinhaltet Betreuungsintervalle mit Dokumentationspflicht. Diese sind regelmäßig den sich aus dem Krankheitsverlauf ergebenden Bedürfnissen anzupassen. Jeder Betreuungsintervall ist mit der entsprechenden Dokumentation zu versehen. Die Reihenfolge, Personalanforderungen und die entsprechenden Dokumente ergeben sich aus dem nachfolgenden Schema und sind Mindestanforderungen: Seite 7 von 10

8 Betreuungsintervalle Dokumentation 1. Termin Kundengespräch/Anamnese Klärung des Hilfsmittelbedarfs Erstellung der Maßunterlagen ggf. KVA (s. 3) durch für diese Produktgruppe entsprechend dem Berufsbild qualifiziertem Fachpersonal - Dokumentation/Aufbewahrung DIN EN ISO Datenerhebung - Anamnese - Maßunterlagen 2. Termin innerhalb von 5-7 Arbeitstagen nach 1. Termin, ggf. nach Genehmigung Kontrolle Funktion/Passform Auslieferung durch für diese Produktgruppe entsprechend dem Berufsbild qualifiziertem Fachpersonal - Dokumentation/Aufbewahrung DIN EN ISO Endkontrolle Sonderanfertigungen - Anprobeprotokoll (z. B. Maßblatt) - Empfangsbestätigung 5 Mindestanforderungen an die Dokumentation Dokumentation: Die Versorgungssituation ist durch den Leistungserbringer zu dokumentieren (Begleitdokumentation). Die Dokumentationen sind der Abrechnung nicht beizufügen. Sie werden im Einzelfall von der AOK Rheinland/Hamburg angefordert. Nachfolgend sind die Mindestanforderungen an die Begleitdokumentationen in Form einer Aufzählung aufgeführt: Datenerhebung Angaben zur Person inkl. Versichertennummer / Angaben zum benötigten Hilfsmittel (Rezeptkopie) Statuserfassung / Anamnese / Maßangaben zur Person Seite 8 von 10

9 Maßnahme-Datum / Mitarbeiter Produkt/Produktion / Datum / Mitarbeiter / Material Endkontrolle/Auslieferung / Datum / Mitarbeiter Empfangsbestätigung Die Dokumentation der Versorgung mit Stoßabsorber/Verkürzungsausgleich ( XXXX) erfolgt entsprechend den Vorgaben nach Zertifizierung DIN EN ISO Versorgungsumfang Die Versorgung richtet sich nach 3. Den gesetzlich geregelten Anspruch kann der Leistungserbringer sich vom Versicherten durch eine Patientenerklärung bestätigen lassen. Der Gesamtversorgungsumfang in der Produktgruppe 08 (Einlagen) wird grundsätzlich in der Verhältnismäßigkeit des Gesamtumsatzes des Leistungserbringers in folgendem Verhältnis eingestuft (Basiswerte): Versorgungsart I umfasst 90 % Versorgungsart II umfasst 10 % 7 Salvatorische Klausel Sollte sich eine Bestimmung dieser Anlage als rechtswidrig oder unwirksam erweisen, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksamen Bestimmungen durch Regelungen ersetzen, die dem mit der unwirksamen Bestimmung Gewollten am nächsten kommen. Die Parteien sind sich darüber einig, dass in diesem Fall, insbesondere bei einem Verstoß gegen den Datenschutz oder das Wettbewerbsrecht, eine Anpassung der beanstandeten Bestimmung an die geltende Rechtslage erfolgt. Seite 9 von 10

10 8 Inkrafttreten/Kündigung Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. Sie kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Kalendermonats, erstmals zum , schriftlich gekündigt werden. AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse Ort/Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Unterschrift Seite 10 von 10