Zwischenfalls-Checklisten

Transkript

1 Zwischenfalls-Checklisten Team Approach für die Einführung Dr. Andreas Weiss Spital Limmattal

2 Menu Gedanken zur Sicherheitskultur Brauchen wir Checklisten? ~ Von wem können wir lernen? Wie sollen wir implementieren? ~ From bench to bedside Limmi Approach ~ Vision / 2

3 Gedanken zur Sicherheitskultur Leaders Non-technical skills Psychological safety - Speak up Organisational fairness Learning system - «Face time is the currency of leadership.» / 3

4 NEJM 2009, 361: «No-blame» Accountability / 4

5 Brauchen wir Checklisten? / 5

6 30. Oktober 1935 It was hard to imagine having more experience and expertise than Major Hill, who had been the air corps chief of flight testing. Instaed, they came up with an ingeniously simple approach: they created a pilots s checklist / 6

7 64 Jahre später As health care and the system that delivers it become more complex, the opportunities for errors abound. Beziehungen Relativ komplex Einfach Komplex Kompliziert Elemente / 7

8 Human error Gedächtnis Aufmerksamkeitsspanne Stress Müdigkeit Krankheit Unterbrechungen Neue Situationen Produktionsdruck / 8

9 / 9 Anesthesiol 2014; 120:1380-9

10 Ja, wir brauchen Checklisten, weil wir ohne ihren Einsatz in einer immer komplexer werdenden Medizin unseren Patienten die beste Behandlung aktiv vorenthalten / 10

11 Von wem können wir lernen? / 11

12 Delphi-Befragung 8 Interviews 84 Aussagen 5 Hauptgruppen mit Subgruppen Consensus meeting / 12

13 High reliability organisations / 13

14 HRO s cont d Konzentration auf eigene Fehler Abneigung gegen Vereinfachung Sensibilität für betriebliche Abläufe Streben nach Flexibilität (Resilienz) Respekt vor fachlichem Wissen und Können Delegation von Entscheidungsverantwortung

15 Vergleich HRO Medizin Luftfahrt challenge response Pilot Copilot Klare Rollenverteilung Crew resource management Medizin Kein Cross-check Mehrere Personen Skill mix Hierarchieunterschiede Gemeinsamkeiten: BMJ 2011;342:c7309 Komplex Human error Interaktion Mensch - Maschine / 15

16 1. Akzeptanz Anerkannter Nutzen / anerkanntes Problem Checkliste passende Lösung Ceckliste soll im Stress entlasten Wichtige Schritte korrekt und in richtiger Reihenfolge Gesunder Menschenverstand darf nicht ersetzt werden Stakeholder sind Prozesseigner Anpassung an lokale Gegebenheiten / 16

17 2. Stakeholders in devel. / implementation / 17

18 3. Eigenschaften der Checkliste Leicht zu finden Leicht zu benutzen Leicht zu verstehen Kurz - Zu lange Listen aufteilen z.b. before take off, in-flight, before landing oder check-in, time-out, sign-out Visuelle Elemente wichtig / 18

19 4. Human factors True spirit! / 19

20 5. Überprüfung Simulation - Goldstandard - Teuer und zeitaufwändig - Aber: eingeführt um Kosten zu sparen - Teamtraining Schlüssel zum Erfolg - Low-fidelity Training günstige Alternative AE analysis Feed-back - Experten - Anwender / 20

21 HRO s lehren uns: Allgemein anerkanntes Problem Voraussetzung für Akzeptanz End-user in Entwicklung einbinden Alle Stakeholder in Implementierung einbinden Checklisten kurz halten Simulationstraining zum Testen, Implementieren und Überprüfen / 21

22 Wie sollen wir implementieren? / 22

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24 Checklisten im Alltag «Read-do» Checklist When boarding an airplane, we are reassured to see the flight crew use a checklist / 24

25 Benefit durch Checklisten Zufriedenheit Zusammengehörigkeitsgefühl Teamwork Teammitglieder / Funktion bekannt Kommunikation / Dialog Speak up Relevante Information Verantwortung Gemeinsames mentales Modell Near-misses Koordination Entscheidungsfindung / Behandlungsplan / 25

26 Implementierung von Checklisten Feedback / Audit / Real-time assessment Sicherheitskultur / Werte / Enthusiasmus Plattform Prompter Strategie / Rationale Training Leitungsebene Pilot Stand alone vs. Bündel Buy-in aller Stakeholder / Departemente Local Ownership / Comittment / 26

27 The checklist is in essence a complex social intervention aimed to improve teamwork and communication in a strictly hierarchical context / 27 BMJ Qual Saf 2015;0:1 11. doi: /bmjqs

28 Implementierung von Checklisten Positive Einstellung zu Checklisten und Patientensicherheit Bereitschaft, gewohnte Abläufe zu ändern Checkliste muss Bedürfnis entsprechen Identifikation mit Checkliste Schulung und (Simulations)Training Support von Chirurgen / Leadern / 28

29 From bench to bedside Limmi Approach / 29

30 / 30

31 Australien / 31

32 Europa G:\Anästhesie\04 GEMEINSAM\4 Fortbildung\ESA SAFETY (E) / 32

33 Amerika / 33 J Am Coll Surg 2011;213:

34 ~75% / 34 N Engl J Med 2013;368:246-53

35 Brigham and Womens s Hospital Boston Crisis Checklist Package - Design Notes - Crisis Checklist Set /- 35 Crisis Checklist Implementation Guide

36 Limmi / 36

37 Limmi Approach Übersetzen Checklisten Lowfidelity Training Quiz In-house Simulation / 37

38 Simulation Planung Format - Extern vs. in-situ / 38

39 Simulation Planung Format - Extern vs. in-situ Teilnehmer - Alle Anästhesiemitarbeiter (n = 42) - Skill mix / 39

40 Simulation Planung Format - Extern vs. in-situ Teilnehmer - Alle Anästhesiemitarbeiter (n = 42) - Skill mix Logistik - Freier OP Saal + Vorbereitung - Raum für (De-)Briefing / 40

41 Simulation Planung Format - Extern vs. in-situ Teilnehmer - Alle Anästhesiemitarbeiter (n = 42) - Skill mix Logistik - Freier OP Saal + Vorbereitung - Raum für (De-)Briefing Inhalt - Jede Gruppe Rea Situation - Arbeiten mit Defi /- 41 Einsatz von Notfall Kits

42 Simulation Durchführung 20./ Kammerflimmern, Myokardinfarkt 2. Freie Luft, Hypotension 3. Anästhesieeinleitung, ventrikuläre Tachykardie 4. Anästhesieeinleitung, Anaphylaxie / 42

43 Simulation Debriefing Ressourcen - Genug Leute - Wer macht was und wann - CRM-Aufgabe Teamleader Vorlesen braucht Sachverstand Fachperson Teamleader möglichst frei / 43

44 Simulation Debriefing Ressourcen - Genug Leute - Wer macht was und wann - CRM-Aufgabe Teamleader Timing - Start vs. dringende Skills - Schwarz / Weiss vs. Nebel Vorlesen braucht Sachverstand Fachperson Teamleader möglichst frei Integration Checkliste / 44

45 Simulation Debriefing Ressourcen - Genug Leute - Wer macht was und wann - CRM-Aufgabe Teamleader Timing - Start vs. dringende Skills - Schwarz / Weiss vs. Nebel Darstellung - A, B, C / farbig - Diagnose vs. Symptome Vorlesen braucht Sachverstand Fachperson Teamleader möglichst frei Integration Checkliste Suchen/Blättern Instabile Tc bei allen 4 Gruppen / 45

46 Simulation Debriefing Ressourcen - Genug Leute - Wer macht was und wann - CRM-Aufgabe Teamleader Timing - Start vs. dringende Skills - Schwarz / Weiss vs. Nebel Darstellung - A, B, C / farbig - Diagnose vs. Symptome Durchlässigkeit /- 46 Wechsel in andere Checkliste komplex Vorlesen braucht Sachverstand Fachperson Teamleader möglichst frei Integration Checkliste Suchen/Blättern Instabile Tc bei allen 4 Gruppen Personal managen

47 Simulation Evaluation cont d Rücklaufquote 60% Zustimmung - «Die NF Checklisten helfen, Sicherheit, alles gemacht Positives Feedback Checkliste = Hilfe wichtige Behandlungsschritte nicht zu vergessen.» - «Mit den NF Checklisten geht es mir im Notfall besser.» Ablehnung - «Mit den NF Checklisten ist es klar, wer der Teamleader ist.» - «Mit den Notfall Checklisten kann der Patient schneller versorgt werden.» / 47

48 Limmi Approach Mehrstufiger, multimodaler Prozess (1 Jahr) A-Team von Anfang an eingebunden Quick win: Low-fidelity Training Checklisten sind akkzeptiert und vermitteln Sicherheit im Notfall Checklisten nicht immer einfach zu finden & in bestehenden Ablauf zu integrieren / 48

49 Patientensicherheit Professionalität Glaubwürdigkeit Selbstlosigkeit Disziplin Qualifikation / 49

50 Einstellen der Farben Schriftfarbe: Text aktivieren > Register «Start» > Symbol Schriftfarbe auswählen siehe Screenshot > RGB-Wert eingeben Grafik/Formen: mit rechter Maustaste auf Grafik/Form > «Grafik bzw. «Form» formatieren» > Füllung bzw. Linienfarbe anwählen > weiter gemäss Screenshot / 50