Aus der Reihe: Die Fälle des Dr. Omnipot Fallvorstellung Untersuchungen:
|
|
- Thilo Acker
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 1 Aus der Reihe: Die Fälle des Dr. Omnipot Dieser Fall aufbereitet von Claudia Wolf (Medizinstudentin der Ruhr-Universität Bochum, 5. Semester) vom Fallvorstellung Eine Mutter kommt mit ihrem 3-jährigen Jungen auf dem Arm Ende November in die Kinderarztpraxis. Das Kind wirkt müde und sieht blass aus. Die Mutter berichtet, dass sie auf einen regelmäßigen Rhythmus der Essens- und Schlafenszeit besonderen Wert legt und obwohl ihr Sohn ausreichend Schlaf bekommt, ist er in den letzten 3-4 Wochen zunehmend müde und schwach. Der Junge ist immer besonders lebhaft gewesen und kletterte und turnte auf allem herum, jetzt klagt er über Schmerzen in den Beinen und will nicht mehr laufen. Beim baden des Kindes sind der Mutter Hämatome am Bein und Unterarm aufgefallen, sie kann sich allerdings nicht daran erinnern, dass ihr Sohn sich stark gestoßen hat. Seit einer Woche hat er starke Ohrenschmerzen und Fieber über 38 C, die 3 Jahre ältere Schwester hatte vor 10 Tagen einen schweren grippalen Infekt. Der Junge ist altersgerecht entwickelt und in einem guten Ernährungszustand, er wirkt allerdings sehr matt und die ersten Untersuchungen des Kinderarztes strapazieren ihn sehr. Untersuchungen: - Haut blass - petechiale Einblutungen an den Extremitäten - vereinzelt Hämatome am linken Unterarm und an beiden Beinen - Temperatur 38,5 C - Zervikal beidseits verbackene Lymphknotenpakete - Tonsillen gerötet und geschwollen - Mittelohr entzündet - Palpation der Milz 3 cm unterhalb des Rippenbogens - Palpation der Leber 4 cm unterhalb des Rippenbogens
2 2 Diagnostik: Kleines Blutbild. - Hb 7 g/dl ( normochrome Anämie ) ( 6 Monate bis 6 Jahre > 11,0 g/dl ) - Leukozyten 27000/µl ( µ/l / Jahr ) - Thrombozyten 18000/µl Serum: - LDH 650 U/L ( U/L / 2. 5.Jahr) - Harnsäure 8 mg/dl ( 1,9 5,9 mg/dl / Kinder ab Säuglingsalter ) - Kalium 5,5 mmol/l ( 3,5-5,1 mmol/l ) - Calcium 2,1mmol/l ( 2,2 2,6 mmol/l ) Sonographie: - Hepatosplenomegalie Differentialblutbild des peripheren Blutes: - 77 % Lymphoblasten Knochenmarks- und Liquorpunktion: - Knochenmarkausstrich zeigt eine Verdrängung der normalen Hämapotoese mit diffuser Infiltration von Lymphoblasten vom L1- Typ nach FAB Weitere Klassifizierung durch zytochemische, immunologische und zytogenetische Untersuchungen im Speziallabor. Diagnose: Common-ALL (ohne chromosomale Veränderungen und ohne Beteiligung der Meningen) Therapie: Nach Einteilung in die entsprechende Risikogruppe beginn der Induktions-, Konsolidierungs-, Reintensivierungs- und Erhaltungstherapie. Nach Beendigung der Induktionstherapie besteht eine komplette Erstremission. 6 Jahre nach Diagnose befindet sich der Junge weiterhin in kompletter, anhaltender Remission. Es bestehen keine Spätschäden. Der Junge kann als geheilt betrachtet werden.
3 3 Leukämien Historie: weißes Blut Unter diesem Titel veröffentlichte Virchow 1845 den Fallbericht eines Patienten, in dessen Blut das Verhältnis zwischen roten und weißen Blutkörperchen erheblich zu Gunsten der weißen Reihe verschoben war, ohne dass bei diesem Patienten eine schwere Infektion vorgelegen hätte. In einer späteren Monographie prägte Virchow den Begriff Leukämie für eine Gruppe von Erkrankungen, die mit Vermehrung der weißen Blutkörperchen ohne Entzündungszeichen einhergehen. Es wurde schnell klar, dass es sich nicht um eine homogene Krankheitsgruppe handelte, daher versuchten schon die frühen Pathologen weitere Klassifikation der Leukämie nach klinischen Verlauf, Milzbeteiligung und ähnlichen Kriterien einzuführen. Im Jahr 1870 erkannte Neumann das Knochenmark als Urprung der leukämischen Zellpopulation und 1889 prägte Ebstein den Begriff Akute Leukämie um damit solche Verläufe zu kennzeichnen, die rasch progredient und damit nicht behandelbar waren. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelte sich mit den Färbetechniken auch die heute übliche Einteilung der Leukämien in akute und chronische Formen sowie die Unterscheidung zwischen der myeloischen und lymphatischen Zelllinie. Akute Leukämien - akute myeloische Leukämien (AML) - akute lymphatische Leukämien (ALL) Chronische Leukämien - chronisch myeloische Leukämie (CML), als Sonderform der chronisch myeloproliferative Erkrankungen - (Polyzythämia vera, essentielle Thrombozythämie, Osteomyelofibrose, Osteomyelosklerose) - chronisch lymphatische Leukämie (CLL), als Sonderform der Non-Hodgkin- Lymphome (NHL) Die Inzidenz der Leukämien beträgt etwa 2-8/ Einwohner im Jahr, zu 50 % auf die akuten und zu 50%auf die chronischen Leukämien (1,5 ALL/ 2,5 AML/ 3 CLL/ 1 CML / Einwohner/Jahr). Vor allem die chronischen Leukämien sind ganz überwiegend Erkrankungen des höheren Lebensalters, jedoch zeigt auch die akute myeloische Leukämie eine eindeutige zu den höheren Altersgruppen hin verschobene Verteilung. Bei der akuten lymphatischen Leukämie wird ein zweigipfeliger Verlauf mit hoher Inzidenz im Kindes- und Jugendalter und erneuter ansteigender Inzidenz im höheren Lebensalter beobachtet. Die Leukämien haben an den kindlichen Malignomen einen Anteil von 35-40% und sind damit die häufigsten malignen Erkrankungen im Kindesalter. Akute Leukämien Die akuten Leukämien stellen eine heterogene Gruppe neoplastischer Erkrankungen des hämatopetischen Systems dar. Sie entstehen durch neoplastischer Transformation und Proliferation hämatopoetischer Stammzellen oder früher Vorläuferzelle der Hämatopoese, die im Knochenmark akkumulieren (sog.unreifzellige Leukämie). Da die transformierten Zellen als pathologische Blasten nicht, wie bei der CML ausreifen, führt dies zu einer Beeinträchtigung der gesamten Hämapotoese mit den
4 4 Folgen Anämie, Granulozytopenie und Thrombozytopenie. Zudem verweilen die Blasten nicht im Knochenmark sondern führen zur Infiltration von Organen und den dadurch bedingten Beschwerden. Durch Schädigung des B-und T-Zellsystems der Lymphozytopoese ist die Infektanfälligkeit deutlich erhöht. Da sich die klinische Symptomatik akut entwickelt, spricht man von akuten Leukämien. Die Bezeichnung Leukämie ist nicht immer treffend, da bei bis zu 50% der Patienten aleukämische Verlaufsformen mit normalen oder erniedrigten Leukozytenwerten im peripheren Blut auftreten. Die Einteilung zwischen der akuten lymphatischen Leukämie und der akuten myeloischen Leukäie erfolgt heute nach morphologischen, zytochemischen, immunologischen, biochemischen und molekulargenetischen Kriterien. Akute lymphatische Leukämie Definition: Die akute lymphatische Leukämie ist eine neoplastische monoklonale Proliferation unreifer lymphatischer Zellen ( Lymphoblasten). Sie kann einen T-Zell-Phänotyp (oft mit Mediastinaltumor, vorwiegend im Kindesalter) oder einen B-Zell-Phänotyp aufweisen. Epidemiologie: Die akute lymphatische Leukämie (ALL), ist mit einem Anteil von etwa 80 % die häufigste Form der Leukämie bei Kindern und Jugendlichen und macht fast ein Drittel aller Krebserkrankungen in dieser Altersgruppe aus. Pro Jahr erkranken in Deutschland nach Angaben des Deutschen Kinderkrebsregisters in Mainz etwa 500 Kinder und Jugendliche zwischen 0 und 14 Jahren neu an einer akuten lymphoblastischen Leukämie. Die Gesamtzahl der Patienten (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) liegt bei jährlich 550 bis 600. Die ALL kann in jedem Alter auftreten, also auch bei Erwachsenen. Am häufigsten betroffen sind jedoch Kinder zwischen dem ersten und fünften Lebensjahr. Jungen erkranken etwas häufiger als Mädchen. Bei Erwachsenen wird die ALL mit zunehmendem Alter immer seltener, bei über 50jährigen Personen beträgt der Anteil der ALL an den akuten Leukämien weniger als 5%. Männer sind von den akuten Leukämien etwas häufiger betroffen als Frauen. Ätiologie und Pathophysiologie: Die Ursache der Leukämie lässt sich im Einzelfall meist nicht eruieren, einzelne prädisponierende Faktoren sind jedoch bekannt: - Genetische Faktoren: Down-Syndrom, Bloom-Syndrom, Fanconi-Anämie, Erkrankung bei eineiigen Zwillingen. - Knochenmarschädigung durch Giftstoffe: Benzol und Derivate, alkylierende Chemotherapeutika(z.B. Cyclophosphamid). - Ionisierende Strahlung (z.b. Atombombenexplosion von Hiroshima und Nagasaki) - Vorerkrankungen: myelodysplastisches Syndrom, Polycythaemia vera, multiples Myelom, Morbus Hodgkin (nach zweitem u. fünften Jahr nach Therapie, sog. Sekundärneoplasien), Retroviren (z.b. HTLV-1 verursachen die T-ALL, die in Südjapan und der Karibik endemisch vorkommt).
5 5 Zusammenfassend kann man sagen, dass Leukämien durch Veränderung im Erbgut der hämatopoetischen Zellen ausgelöst werden. Das Zusammenwirken verschiedener Risikofaktoren führen über mehrere Zwischenschritte zu einem Defekt im Zusammenspiel von Onkogenen und Antionkogenen, der schließlich das ungehemmte Wachstum des genetisch veränderten Zellklons auslöst und zur Suppression der physiologischen Hämatopoese führt. Klinik: Die klinischen Beschwerden von Patienten mit akuten Leukämien entstehen im Gegensatz zu chronischen Leukämien akut, innerhalb weniger Wochen. - Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß - Symptome infolge der hämatopoetischen Insuffizienz: - Blässe, Apathie, Dyspnoe als Folge der Anämie - schwere bakterielle u. virale Infektionen( bes. Haut- u. Schleimhäute ) infolge der Granulozytopenie, die sich rasch in ein septisches Bild mit hohem Fieber und Kreislaufversagen entwickeln - Hämatome und verstärkte Blutungsneigung aufgrund der Thrombozytopenie: Nasen-, Zahnfleisch-, Magen-, Darm-, oder urogenitale Blutungen - Symptome infolge der Organinfiltrationen: - Lymphknoten- und Milzschwellung( Hepatosplenomegalie häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen, Hodenschwellung - Dyspnoe durch Kompression der Trachea (Thymus/mediastinalerLymphknotenbefall) - Starke Knochenschmerzen - Sehstörungen, Krampfanfälle und Hirndruckzeichen bei ZNS-Infiltration Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle ( Meningeosis leucaemica) Der Verdacht auf eine Leukämie ergibt sich aus der Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), kann sich aber auch als Zufallsbefund aus dem Blut des peripheren Blutes, das sehr häufig im Rahmen von Laboruntersuchungen mitangefordert wird, ergeben. Zum weiteren Vorgehen empfiehlt sich ein Stufenschema; dabei wird eine Vielzahl von Techniken benötigt bis eine definitive Diagnose vorliegt, die für die richtige prognostische Einschätzung und die adäquate Therapieentscheidung unverzichtbar sind.
6 6
7 7 Labor Gesamtes Blutbild inkl. Differentialblutbild, Nierenfunktionswerte und Leberenzyme, Bilirubin, CHE; Harnsäure; LDH; Gerinnung; Infektionsstatus (Bakteriologie, Mykologie, Virologie); Blutgruppe; ggf. HLA-Typisierung. Peripheres Blutbild: Die Leukozytenzahl ist kein verlässlicher Ausschlußparameter für Leukämien, da diese leukämisch(> /µl),40% aller Fälle subleukämisch (> /µl) oder auch aleukämisch (<10000 Leukozyten/µl) verlaufen können. In diesem Sinn gelten als potenziell leukämieverdächtig folgende Werte: Blutbild normal leukämieverdächtig Leukozytenzahl > , < (MDS), nur bedingt geeignet Erythrozyten 4-6 Mio/µl Hämoglobin g/dl < 9, in Kombination mit Thrombopenie MCV (Mittl. korpusk. Ery- Volumen) fl Thrombozytenzahl < , > Differentialblutbild normal (> 5.Lj) leukämieverdächtig Lymphozyten > 5.000/µl Monozyten > 1.500/µl Neutrophile Granulozyten > /µl (inkl. patholog. Linksverschiebung) Eosinophile Granulozyten Basophile Granulozyten 0-150, < 2% > 3% cave CML - Wenn Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten zahlenmäßig normal sind, so schließt dies eine Leukämie mit 95 %iger Sicherheit aus. Die Indikation zur Knochenmarkspunktion ist gegeben, wenn das Blutbild die hämatologische Fragestellung zum Patienten nicht ausreichen beantworten kann. - Durch die Panoptische Färbung nach Pappenheim (May-Grünwald-Giemsa, MGG, Europa) oder Wright (Giemsa, USA) werden reaktive Zellen von Blasten einer akuten Leukämie oder eines NHL unterschieden. Im Knochenmarkausstrich findet eine diffuse Infiltration durch leukämische Blasten mit verdrängung der normalen Hämapotoese, das Zellbild ist monomorph. Bei den akuten Leukämien beträgt der Anteil der Blasten an der Gesamtzellzahl im
8 8 Knochenmark >25%, Zwischenstufen der Myeolopose fehlen (Hiatus leucaemicus). - Klassifikation der akuten Leukämie ist von therapeutischer und prognostischer Bedeutung, aufgrund der Morphologie allein kann man ALL und AML nicht immer unterscheiden, dies erfordert zusätzliche histochemische, immunologische und zytogenetische Untersuchungen. Zytochemie Das zytochemische Verhalten der Blasten spielt für die FAB-Klassifikation (French- American-British-Group) der AML und ALL eine wichtige Rolle (s.seite12) - Das Vorhandensein der Myeloperoxidase ist für die AML charakteristisch - Auer-Stäbchen (rote, intrazytoplasmatische Körperchen) finden sich ausschließlich bei der AML - Die Blasten der AML, FAB- Typ M4 und M5 reagieren mit Monoesterasen. - Grobschollige Formen der ALL sind alle PAS positiv. - Die alkalische Phosphatase in Neutrophilen, oft als alkalische Leukozytenphosphatase (ALP) bezeichnet, hilft bei der Abgrenzung der CML (ALP vermindert) von myeloproliferativen Syndromen oder reaktiven Veränderungen (ALP erhöht). - Die Tartrat-hemmbare saure Phosphatase ist ein Charakteristikum der Haarzell-Leukämie, die jedoch besser immunologisch charakterisiert wird. Myeloperoxidase Auer Stäbchen AML (M1, M2, M3, M4, M5) AML Monozytenesterase AML (M4, M5) PAS (Periodic acid Schiff)-Reaktion Saure Phosphatase (Tartrathemmung) ALL, AML (M6) Haarzell-Leukämie
9 9 Die FAB-Klassifikation unterscheidet mittels morphologischer Kriterien drei Typen der ALL: Tabelle 4. Häufigkeit der zytomorphologischen Befunde nach FAB-Klassifikation bei Kindern mit ALL Zytomorphologische FAB-Klasse FAB L1 FAB L2 FAB L3 Charakteristika Kleine Zellen vorwiegend mit einheitlicher Größe, gleichförmiges Chromatin, Zellkern nicht sichtbar oder klein, regelmäßig vorfindbare Nucleoli, sehr wenig Zytoplasma, leichte bis mäßige Basophilie, unterschiedliches Ausmaß von Vakuolen im Zytoplasma Große Zellen mit unterschiedliche Größe, ungleichförmiges Chromatin, Zellkern mit unregelmäßigen Spalten und Kerben, einer oder mehrere oftmals große Nucleoli, variable Größe des Zytoplasmas, mäßige bis oft starke Basophilie, unterschiedliches Maß an Vakuolen im Zytoplasma Große Zellen mit einheitlicher Größe, gleichförmig fein gesprenkeltes Chromatin, ovaler bis runder Zellkern, hervorstechende Nucleoli (auch mehrere), viel Zytoplasma, sehr starke Basophilie, oft hervorstechende Vakuolen im Zytoplasma Burkitt-Typ Patienten (%) 84 % 15 % 1 % Die reifzellige B-ALL ist eine Sonderform der ALL und kann als die leukämische Manifestation des Burkitt-Lymphom betrachtet werden (d. h. ein Burkitt-Lymphom mit >20 % oder >25 % Knochenmarkbefall) und wird wie dieses behandelt. 4. Immunzytologie
10 10 Immunphänotypisierung ( Methode:FAC-Fluorescence Activated Cell Sorter) haben zu einer weiteren Subklassifizierung der ALL geführt. Immunologische Klassifikation acuter lymphatischer Leukämie EGIL-Klassifikation (EGIL = European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) B-Linien-ALL T-Linien-ALL pro- B/präprä-All common prä-b reife pro-t prä-t kortikale (thymische) reife B-Zell-Antigene CD cycd CD79alpha cyigm mig T-Zell-Antigene cycd /- - CD CD CD1a mcd /- + Vorläuferzell-Antigene TdT /- HLA-DR / CD /- +/- +/- +/- +/- - B-Linien-All Häufigkeit( %) Kinder Häufigkeit (%) Erwachsene -pro-b-all 11 -common-all prä-b-all B-All 3 3 T-Linien-All -prä-t-all 1 6 -T-All 11 18
11 11 Hybride ALL Hybride akute Leukämien, die sowohl Eigenschaften der T-Reihe als auch der neutrophilen Reihe aufweisen, sind sehr selten. Ihr Anteil liegt bei 1-2% der T- Reihen-ALLs. Über 90% der Zellen sind positiv für zytoplasmatisches CD3, CD5, CD2, CD7, TDT. Der Immun-Phänotyp entspricht somit einer Prä-T-ALL. Zusätzlich zeigt die Zytochemie, dass ein hoher Anteil der Blasten Peroxidase-positiv sind. Dies ist ebenfalls ein stechendes Merkmal. Hybride ALL, große sehr unreife Blasten. Man findet viele POX-positive Blasten. Ph1-positive ALL - Fast ausnahmslos c-all oder Prä-B-ALL. - Sehr schlechte Prognose. - Meist morphologisch unauffälliges ALL-Bild. - Bei etwa 25% findet man morphologisch Hinweise auf eine Beteiligung der neutrophilen Reihe: Dysplasiezeichen, Peroxidase-positive Blasten. Hier ein pathologisch zu grob granulierter Promyelozyt. Ein sehr grob granulierter Metamyelozyt mit zu großem Kern.ALL mit konfluierenden Vakuolen Bei der ALL mit konfluierenden Vakuolen handelt es sich fast immer um ein ALL der B-Reihe (c-all oder prä-b-all). In besonders stark ausgeprägten Fällen kann man die einzelnen Vakuolen nicht mehr erkennen. Die Zelle sieht dann aus, als habe das Zytoplasma sich aufgelöst oder als habe sich die Zellwand vom Kern abgehoben.. B-ALL (PAS-Färbung)
12 12 Zytogenetik/Molekulargenetik Die Leukämien zeigen z.t. recht spezifische chromosomale Abberationen, die mit Diagnose und Prognose verknüpft sind. Bekanntestes Beispiel ist das Philadelphia- Chromosom, welches durch eine Translokation (t 9;22) entsteht. Molekular kommt es zum bcr-abl Fusionsgen (bcr=breakpoint cluster region, abl=abelson leukemia oncogen), welches zur ungehemmten Proliferation der Vorläuferzelle führt. Die Translokation ist typisch für die CML (>95%) kommt aber auch bei der B-ALL vor und ist dort mit einer sehr ungünstigen Prognose verbunden (risikoadaptierte Therapie). Krankheitsstadium: ED Chromosomenbandenanalyse Untersuchungsmaterial: Knochenmark Normaldiploid: Nein Aberrant: Ja Karyotyp 1 / ISCN: 46,XY,der(19)t(1;19)(q23;p13) [21] Aberrationsgrad Ploidie: 0 Aberrationsgrad numerisch: Aberrationsgrad balanciert: Aberrationsgrad unbalanciert: Aberrationsgrad unklar: 0 Aberrationsgrad Summe: Befundung: Metaphasen-FISH Keine Angaben / nicht durchgeführt Interphasen-FISH Keine Angaben / nicht durchgeführt Reverse-FISH Keine Angaben / nicht durchgeführt prä-b-all Erstdiagnose: Derivatives Chromosom 19 nach unbalanzierter Translokation (1;19) bei Zugewinn von Teilen des langen Armes von Chromosom 1 (q23-q44) und gleichzeitigem Verlust von Teilen des kurzen Armes von Chromosom 19 (p13). In der Regel Umlagerung von PBX1 (1q23) und E2A (19p13).
13 13 Derivatives Chromosom 19 nach unbalanzierter Translokation (1;19) bei Zugewinn von Teilen des langen Armes von Chromosom 1 (q23-q44) und gleichzeitigem Verlust von Teilen des kurzen Armes von Chromosom 19 (p13). In der Regel Umlagerung von PBX1 (1q23) und E2A (19p13). Entnahmeort: Knochenmark Translokation bei All des Erwachsenen mit schlechter Prognose sind: t(9;22),t(4;11),t(8;14),t(2;),t(8;22) Die Translokation t(12;21) ist die häufigste genetische Aberration bei Kindern B-All (30% aller Fälle) und ist mit einer guten Prognose korreliert. Die Translokation t(1;19) findet sich bei 30% der kindlichen prä- B-All und weist eine schlechtes Ansprechen konventioneller Chemotherapie hin. Grundsätzlich ist zu sagen, dass sich die ALL des Kindes- oder Säuglingsalters, was die genetischen Grundlagen angeht, zum Teil erheblich von der ALL des Erwachsenenalters unterscheidet. Apparative Untersuchungen Sonographie: Abdomen, Mediastinum, Organomegalie, Niereninfiltrate, Darminfiltrate, Thymus- und Hodenbefall - Röntgen:Thorax in 2 Ebenen, - EKG, - Echokardiographie; - EEG. - kranielles MRT (oder CCT wenn MRT nicht verfügbar): Ausschluß einer cerebralen Blutung und von leukämischen Infiltraten; - CT/MRT Thorax und Abdomen bei Verdacht auf Organinfiltrate/Raumforderungen: nur erforderlich, wenn Sonographie bzw. Rö- Thorax keine Aussage erlaubt
14 14 Stratifikation in Risikogruppen Die Stratifizierung der Therapie erfolgt anhand einer Kombination prognostischer Faktoren, die bei Diagnose erfasst werden. International werden neben seltenen molekulargenetischen Veränderungen vor allem die Leukozytenzahl, das Alter und das Ansprechen auf die Therapie, daneben von einigen Gruppen der Immunphänotyp und die Ploidie als wichtigste Risikofaktoren angesehen. Faktor Günstige Prognose Ungünstige Prognose Leukozyten <20.000/µl > /µl Alter 1-5 (9) J. <1 J., 10 (> 14) J. Ansprechen nach 7 Tagen Prednison Vortherapie (plus ith MTX) Ansprechen auf initiale M1-Mark* Induktionstherapie (Dauer: 4-5 Wochen) Nachweis von MRD Negativ nach 5 Wochen <1000 Blasten/µl 1000 Blasten/µl Chromosomenzahl >50 <46 DNA-Index 1.16 <1.0 Translokationen/ Fusionsgene Wahrscheinlichkeit des ereignisfreien Überlebens nach 5 Jahren M2-, M3-Mark* (i.e. NR Tag33) Positiv ( 10-³) nach 12 Wochen t(12;21) / TEL-AML1 t(9;22)/ BCR- ABL;t(4;11)/ MLL-AF4 0,80 abhängig von Konstellation zw. 0,10-0,60 *M1-Mark: <5% Blasten ; M2-Mark: 5% - <25% Blasten ; M3-Mark: 25% Blasten im KM.
15 15 Therapie Die Behandlung der ALL erfolgt im Rahmen komplexer, über lange Zeit dauernde Kombinationstherapien. Ziel der Therapie ist es, die leukämischen Blastenpopulation im Knochenmark und in den anderen Organen zu zerstören und eine Repopulation des Knochenmarks zu erreichen Die Therapie der ALL richtet sich nach den Risikogruppen und soll immer in Therapieoptimierungsstudien erfolgen. Induktionstherapie: Rasche, möglichst vollständige Reduktion der leukämischen Blastenpopulation. Phase 1: Prednison + L-Asparaginase + Vincristin + Daunorubicin ( 1-4 Woche ) Phase 2: Cyclophosphamid + Cytarabin + Mercaptopurin + Metholtrexat ( 5 9 Woche ) Konsolidierungstherapie: Weitere Reduktion der mit den üblichen diagnostischen Maßnahmen (Differentialblutbild, Knochenmarkspunktion) nicht mehr nachweisbaren, jedoch noch vorhandenen leukämischen Zellen. Hochdosis Cytarabin + Methotrexat + Asparaginase (13 -!6 Woche ) Reinduktionstherapie: Erneute hochdosierte kombinierte Chenmotherapie, Prednison + Asparaginase + Vincristin + Cyclophosphamid + Cytarabin + Thioguanin ( ) Erhaltungstherapie: Fortführung einer milderen Chemotherapie Methotrexat + Mercaptopurin ( 50 Wochen bis 30. Monat ) Stammzelltransplantation Eine Knochenmarkstransplantation ist in erster Remission nur bei Hochrisikopatienten induziert. Bei frühen, d.h. während der Chemotherapie oder bis zu 6 Monaten nach deren Beendigung auftretenden Rezidiven muss eine Knochenmarkstransplantation durchgeführt werden, da sie kurativ sein kann. Niedrigrisikopatienten mit ALL haben eine %ige ( Kinder) oder 30-40%ige (Erwachsene) Chance, allein durch Chemotherapie geheilt zu werden. Prognose Ohne Therapie sterben die meisten Patienten innerhalb von 3 Monaten an Blutungen oder Infektionen. Die Prognose hängt sehr davon ab, welcher Subtyp der All vorliegt. Patienten mit T- All oder reifer B-All wird mit intensiver Chemotherapie in etwa 50% der Fälle ein krankheitsfreies Langzeit-Überleben erreicht, während Patienten mit Philadelphia- Chromosom-positiver ALL eine sehr schlechte Prognose haben (<10%).Erwachsene Patienten mit ALL besitzen mit einer Heilungschance zwischen 30-40% eine deutlich schlechtere Prognose als Kinder. Die Rate kompletter Remission liegt bei Kindern über 95%, die Überlebensrate nach 5 Jahren bei fast 80%. Bei schlechtem Ansprechen auf Kortison und Vorliegen bestimmter Translokationen ist die Prognose trotz intensiver Therapie schlechter.
16 16 FAB- Subtyp Bezeichnung M0 ANHANG FAB-Klassifikation akuter myeloischer Leukämien Akute myeloische Leukämie mit minimaler Differenzierung M1 Akute myeloische Leukämie ohne Ausreifung - Typische Zytogenetische Aberrationen M2 Akute myeloische Leukämie mit Ausreifung t(8;21) (in ca. 20%) M2 baso Akute Basophilen-Leukämie - t(6;9) M3 Akute Promyelozyten-Leukämie t(15;17), selten t(5;17), t(11;17) M3v Akute Promyelozyten-Leukämie, mikrogranuläre Form t(15;17) M4 Akute myelomonozytäre Leukämie - M4 Eo Akute myelomonozytäre Leukämie mit Eosinophilie M5a Akute Monoblasten-Leukämie - M5b Akute Monozyten-Leukämie - M6 Akute Erythroleukämie - M7 Akute Megakaryoblasten-Leukämie - inv(16) FAB-Klassifikation akuter lymphatischer Leukämien FAB- Subtyp Bezeichnung L1 L2 L3 akute Lymphoblastenleukämie mit kleinen Zellen akute Lymphoblastenleukämie mit mittelgroßen Zellen akute Lymphoblastenleukämie mit großen Zellen Typische Zytogenetische Aberrationen - - t(8;14), seltener t(2;8), t(8;22)
17 17 FAB-Klassifikation myelodysplastischer Syndrome FAB-Subtyp RA (refraktäre Anämie) RARS (refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten) RAEB (refraktäre Anämie mit Exzess an Blasten) CMML (Chronische myelomonozytäre Leukämie) RAEB-T (RAEB in Transformation) Eigenschaften des Knochenmarks Eigenschaften des Blutes <5% Blasten 1% Blasten <5% Blasten >15% Ringsideroblasten 1% Blasten 5-20% Blasten <5% Blasten <20% Blasten vermehrt Promonozyten 21-30% Blasten Auerstäbchen >1x10 9 /l Monozyten <5% Blasten >5% Blasten Anmerkung Frühes Stadium des MDS. Im Knochenmark ist der Anteil unreifer Zellen, sog. Blasten, nicht erhöht und liegt unter 5% aller kernhaltiger Zellen. RA mit Blastenvermehrung (5-20% myeloisch differenzierte Blasten). Wird in RAEB-1 (5-9%Blasten) und RAEB-2 (10-19% Blasten) unterteilt. Vorstufe zur akuten myeloischen Leukämie.
Akute lymphoblastische Leukämie
Akute lymphoblastische Leukämie Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Universitätskinderklinik Münster November 2011 Krebserkrankungen des Kindesalters Leukämien 34.5% Leukämien ALL: 478 Kinder/Jahr AML:
MehrFragen-Aufbaukurs Wilsede 2007
Fragen-Aufbaukurs Wilsede 2007 1.) Bei welcher der aufgeführten Erkrankungen spielen vaso-okklusive Komplikationen eine wesentliche Rolle? A - Alpha-Thalassämie, Majorform B - Beta-Thalassämie, Majorform
MehrModerne und zielgerichtete Therapie der akuten Leukämie
Universitätsklinikum Regensburg Moderne und zielgerichtete Therapie der akuten Leukämie Wolfgang Herr Innere Medizin III (Hämatologie u. internistische Onkologie) Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
MehrChronische myeloische Leukämie. Chronische Phase
Chronische myeloische Leukämie Chronische Phase Zytologie Prof. Dr. med. Roland Fuchs Prof. Dr. med. Tim Brümmendorf Medizinische Klinik IV Zytogenetik Molekulargenetik Prof. Dr. med. Detlef Haase Zentrum
MehrLeukozyten 300/ul Hb 8,7 g/dl Thrombozyten 3.000 /ul Überweisung an MZA-Aufnahme
60 jährige Patientin ohne maligne Vorerkrankungen (Hysterektomie, AE, TE, Tibiakopffraktur) Seit 3 Wochen Abgeschlagenheit seit 1 Woche Thoraxschmerzen, Husten, Fieber seit 1 Woche Ausschlag "geschwollenes
MehrFragen und Antworten zur hämatopoetischen Stammzelle
Fragen und Antworten zur hämatopoetischen Stammzelle Grundlagen, Indikationen, therapeutischer Nutzen von Rainer Haas, Ralf Kronenwett 1. Auflage Fragen und Antworten zur hämatopoetischen Stammzelle Haas
MehrKrebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter C.F.Classen. Vorlesung
Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter C.F.Classen Vorlesung Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind etwas Seltenes: Nur etwa eines von tausend Kindern ist betroffen, während es im Erwachsenenalter
MehrAkute Leukämien. Dr. Luzius Schmid Leitender Arzt für Hämatologie, IKCH luzius.schmid@ikch.ch. Weiterbildung Labmed 15.11.2007. L. Schmid 13.11.
Akute Leukämien Weiterbildung Labmed 15.11.2007 Dr. Luzius Schmid Leitender Arzt für Hämatologie, IKCH luzius.schmid@ikch.ch Seite 1 15.11.2007 Allgemeines Seite 2 15.11.2007 Hämopoietische Stammund Vorläuferzellen
MehrBei den Leukämien handelt es sich um bösartige Erkrankungen des blutbildenden Systems,
Leukämien Bei den Leukämien handelt es sich um bösartige Erkrankungen des blutbildenden Systems, im Volksmund ist deshalb gelegentlich auch vom Blutkrebs die Rede. Die Erkrankung nimmt ihren Ausgang im
MehrAkute myeloische Leukämie. Claudia Schelenz
Akute myeloische Leukämie Claudia Schelenz 1 Die akuten myeloischen Leukämien sind klonale Stammzellerkrankungen, die durch einen Reifungsarrest mit Expansion meist unreifer myeloischer Zellen charakterisiert
MehrLineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren
Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als
Mehr48. Hämatologisches Zytologieseminar am St.-Antonius-Hospital Eschweiler Grundkurs 7.-10. März 2016
48. Hämatologisches Zytologieseminar am St.-Antonius-Hospital Eschweiler Grundkurs 7.-10. März 2016 Leitung und Organisation: Tagungsort: Prof. Dr. med. R. Fuchs PD Dr. med. P. Staib St. Antonius-Hospital
MehrSchmerz warnt uns! Der Kopfschmerztyp Migräne. Was sind typische Merkmale des Migränekopfschmerzes?
Check it out! - Trainingswoche 1 - Schmerz warnt uns! Schmerz hat eine Warnfunktion! Durch Schmerz bemerkst du, dass mit deinem Körper etwas nicht in Ordnung ist, dass du dich zum Beispiel verletzt hast
MehrKorrelation (II) Korrelation und Kausalität
Korrelation (II) Korrelation und Kausalität Situation: Seien X, Y zwei metrisch skalierte Merkmale mit Ausprägungen (x 1, x 2,..., x n ) bzw. (y 1, y 2,..., y n ). D.h. für jede i = 1, 2,..., n bezeichnen
MehrChemotherapie -ein Bilderbuch für Kinder
Chemotherapie -ein Bilderbuch für Kinder Unser Körper besteht aus verschiedenen Zellen, die ganz unterschiedlich aussehen. Jede Art erfüllt eine besondere Aufgabe. Da gibt es zum Beispiel Gehirnzellen,
MehrRSV. RSV kennen. Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen. Kinder schützen
RSV kennen Kinder schützen RSV Das Virus, das Eltern kennen sollten. Informationen zu einem wenig bekannten Virus sowie praktische Ratschläge, wie Sie das Risiko einer RSV-Infektion verringern können.
MehrInsiderwissen 2013. Hintergrund
Insiderwissen 213 XING EVENTS mit der Eventmanagement-Software für Online Eventregistrierung &Ticketing amiando, hat es sich erneut zur Aufgabe gemacht zu analysieren, wie Eventveranstalter ihre Veranstaltungen
Mehr49. Hämatologisches Zytologieseminar am St.-Antonius-Hospital Eschweiler Fortgeschrittenenkurs 11.-13. März 2016
49. Hämatologisches Zytologieseminar am St.-Antonius-Hospital Eschweiler Fortgeschrittenenkurs 11.-13. März 2016 Leitung und Organisation: Tagungsort: Prof. Dr. med. R. Fuchs PD Dr. med. P. Staib St. Antonius-Hospital
MehrDie HIT ist keine Allergie! Da die von ihr ausgelösten. Krankheitsbild. Was ist eine Histamin- Intoleranz?
Was ist eine Histamin- Intoleranz? Die Histamin-Intoleranz ist eine Pseudoallergie. Die HIT ist keine Allergie! Da die von ihr ausgelösten Gesundheitsstörungen jedoch von allergiebedingten Beschwerden
MehrMinimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom
Minimale Resterkrankung, Hochdurchsatz-Sequenzierung und Prognose beim multiplen Myelom Von Navneet Ramesh und Maike Haehle, übersetzt von Sabine Schock Vom 8. Apr 2014 7:41 Uhr; aktualisiert am 8. Apr
MehrVerband der TÜV e. V. STUDIE ZUM IMAGE DER MPU
Verband der TÜV e. V. STUDIE ZUM IMAGE DER MPU 2 DIE MEDIZINISCH-PSYCHOLOGISCHE UNTERSUCHUNG (MPU) IST HOCH ANGESEHEN Das Image der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) ist zwiespältig: Das ist
MehrHautkrebsscreening. 49 Prozent meinen, Hautkrebs sei kein Thema, das sie besorgt. Thema Hautkrebs. Ist Hautkrebs für Sie ein Thema, das Sie besorgt?
Hautkrebsscreening Datenbasis: 1.004 gesetzlich Krankenversicherte ab 1 Jahren Erhebungszeitraum:. bis 4. April 01 statistische Fehlertoleranz: +/- Prozentpunkte Auftraggeber: DDG Hautkrebs ist ein Thema,
MehrFall 11. Sprechstunde wegen wegen immer wiederkehrenden. die Lehrerin nicht so gern mag.
Fall 11 Mutter kommt mit mit ihrem ihrem 10 Jahre 8 Jahre altem altem Sohn Sohn in die in die Sprechstunde wegen wegen immer wiederkehrenden immer wiederkehrenden Bauchschmerzen, im Bereich im Bereich
MehrInhalt. MANUAL Leukämien, myelodysplastische Syndrome und myeloproliferative Neoplasien
MANUAL Leukämien, myelodysplastische Syndrome und myeloproliferative Neoplasien 2015 by Tumorzentrum München und W. Zuckschwerdt Verlag München VII Inhalt Allgemeine Diagnostik Koordiniert durch M. Starck
MehrDNotI. Fax - Abfrage. GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen. I. Sachverhalt:
DNotI Deutsches Notarinstitut Fax - Abfrage Gutachten des Deutschen Notarinstitut Dokumentnummer: 1368# letzte Aktualisierung: 14. Juni 2004 GrEStG 1 Abs. 3 Anteilsvereinigung bei Treuhandverhältnissen
MehrDiabetes mellitus : Folgeschäden
Diabetes mellitus : Folgeschäden Warum ist der Diabetes mellitus eine wichtige Erkrankung? a. Akute Probleme: Hypoglykämie Hyperglykämie Ketoazidose b. Chronische Probleme: Folgeschäden: Typische Schäden:
MehrPCD Europe, Krefeld, Jan 2007. Auswertung von Haemoccult
Auswertung von Haemoccult Ist das positiv? Nein! Ja! Im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm haben nur etwa 1 % der Frauen und 1,5 % der Männer ein positives Haemoccult -Ergebnis, da dieser Test eine
MehrWas bedeutet Inklusion für Geschwisterkinder? Ein Meinungsbild. Irene von Drigalski Geschäftsführerin Novartis Stiftung FamilienBande.
Was bedeutet Inklusion für Geschwisterkinder? unterstützt von Ein Meinungsbild - Irene von Drigalski Geschäftsführerin Novartis Stiftung FamilienBande Haben Sie Kontakt zu Geschwistern schwer chronisch
Mehrin vivo -- Das Magazin der Deutschen Krebshilfe vom 09.11.2010
Seite 1/5 in vivo -- Das Magazin der Deutschen Krebshilfe vom 09.11.2010 Expertengespräch zum Thema Retinoblastom Und zu diesem Thema begrüße ich jetzt Professor Norbert Bornfeld, Direktor des Zentrums
MehrDr.rer.nat. Aleksandra Heitland
Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,
MehrCytomegalie & Co. Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Deutsches Grünes Kreuz e.v.
Cytomegalie & Co Häufige Virusinfektionen in der Schwangerschaft Schwangerschaft Eine ganz besondere Zeit der Vorfreude Verantwortung Sorge Die werdenden Eltern möchten alles richtig machen für das Wohl
MehrDie monatliche Selbstuntersuchung der Brust
Die monatliche Selbstuntersuchung der Brust Kein Problem: die monatliche Selbstuntersuchung der Brust Hormone steuern nicht nur den weiblichen Monats zyklus, sondern beeinflussen auch das Brustgewebe.
MehrKreativ visualisieren
Kreativ visualisieren Haben Sie schon einmal etwas von sogenannten»sich selbst erfüllenden Prophezeiungen«gehört? Damit ist gemeint, dass ein Ereignis mit hoher Wahrscheinlichkeit eintritt, wenn wir uns
MehrProfessionelle Seminare im Bereich MS-Office
Der Name BEREICH.VERSCHIEBEN() ist etwas unglücklich gewählt. Man kann mit der Funktion Bereiche zwar verschieben, man kann Bereiche aber auch verkleinern oder vergrößern. Besser wäre es, die Funktion
MehrPränatales Screening auf Chromosomenstörungen. Pränatales Screening. Leitfaden für werdende Mütter und Väter. Leitfaden für werdende Mütter und Väter
Unsere Patienten-Information Pränatales auf Chromosomenstörungen Pränatales auf Chromosomenstörungen Leitfaden für werdende Mütter und Väter Leitfaden für werdende Mütter und Väter Labor Enders & Partner,
MehrAnleitung über den Umgang mit Schildern
Anleitung über den Umgang mit Schildern -Vorwort -Wo bekommt man Schilder? -Wo und wie speichert man die Schilder? -Wie füge ich die Schilder in meinen Track ein? -Welche Bauteile kann man noch für Schilder
MehrElternzeit Was ist das?
Elternzeit Was ist das? Wenn Eltern sich nach der Geburt ihres Kindes ausschließlich um ihr Kind kümmern möchten, können sie bei ihrem Arbeitgeber Elternzeit beantragen. Während der Elternzeit ruht das
MehrPatienteninformation: Gentestung bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs (Basis-Information):
Frauenklinik Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie Patienteninformation: Gentestung bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs (Basis-Information): Universitätsspital Basel Frauenklinik PD Dr. med. Nicole
Mehr2.8 Grenzflächeneffekte
- 86-2.8 Grenzflächeneffekte 2.8.1 Oberflächenspannung An Grenzflächen treten besondere Effekte auf, welche im Volumen nicht beobachtbar sind. Die molekulare Grundlage dafür sind Kohäsionskräfte, d.h.
MehrScreening Das Programm. zur Früherkennung von Brustkrebs
Mammographie Screening Das Programm zur Früherkennung von Brustkrebs das Mammographie Screening Programm Wenn Sie zwischen 50 und 69 Jahre alt sind, haben Sie alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammographie-Untersuchung
Mehr3.19 Non-Hodgkin-Lymphome
140 Ergebnisse zur Non-Hodgkin-Lymphome 3.19 Non-Hodgkin-Lymphome Kernaussagen Inzidenz und Mortalität: Die altersstandardisierten Inzidenzraten von n und in Deutschland sind von 1980 bis zur Mitte der
MehrOECD Programme for International Student Assessment PISA 2000. Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest. Deutschland
OECD Programme for International Student Assessment Deutschland PISA 2000 Lösungen der Beispielaufgaben aus dem Mathematiktest Beispielaufgaben PISA-Hauptstudie 2000 Seite 3 UNIT ÄPFEL Beispielaufgaben
MehrONLINE-AKADEMIE. "Diplomierter NLP Anwender für Schule und Unterricht" Ziele
ONLINE-AKADEMIE Ziele Wenn man von Menschen hört, die etwas Großartiges in ihrem Leben geleistet haben, erfahren wir oft, dass diese ihr Ziel über Jahre verfolgt haben oder diesen Wunsch schon bereits
MehrÖrtliche Angebots- und Teilhabeplanung im Landkreis Weilheim-Schongau
Örtliche Angebots- und Teilhabeplanung im Landkreis Weilheim-Schongau Zusammenfassung der Ergebnisse in Leichter Sprache Timo Wissel Albrecht Rohrmann Timo Wissel / Albrecht Rohrmann: Örtliche Angebots-
MehrGefährlich hohe Blutzuckerwerte
Gefährlich hohe Blutzuckerwerte In besonderen Situationen kann der Blutzuckerspiegel gefährlich ansteigen Wenn in Ausnahmefällen der Blutzuckerspiegel sehr hoch ansteigt, dann kann das für Sie gefährlich
MehrTrockenes Auge. Haben Sie Trockene Augen?
Trockenes Auge Jeder 3 bis 5 Patient, der den Augenarzt besucht, an der Krankheit Trockenes Auge leidet. Ein Trockenes Auge entsteht, wenn der Körper zu wenig Tränenflüssigkeit produziert oder die Zusammensetzung
MehrFragebogen Kopfschmerzen
Fragebogen Kopfschmerzen Fragen an Dich Fragen an Dich Fragen an die Eltern Bei diesen Fragen geht es um Deine Kopfschmerzen. Es wäre schön, wenn Du darüber etwas sagst. Deine Antworten helfen, für Deine
MehrLabortests für ihre Gesundheit. Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind 12
Labortests für ihre Gesundheit Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind 12 01IPF Labortests für ihre Gesundheit Gerinnungsstörungen Vorbeugung für Mutter und Kind Schwangerschaft ist etwas Schönes:
MehrInformationsblatt Induktionsbeweis
Sommer 015 Informationsblatt Induktionsbeweis 31. März 015 Motivation Die vollständige Induktion ist ein wichtiges Beweisverfahren in der Informatik. Sie wird häufig dazu gebraucht, um mathematische Formeln
MehrStädtisches Klinikum Braunschweig ggmbh IMIK - Labor S 2 Salzdahlumer Str. 90 38126 Braunschweig Ringversuchsleiter
Ringversuch: DF1/13 im Monat: Februar 2013 Teilnehmer-Nr.: 0001024 ausgestellt am: 16.02.13 Referenzinstitut für Bioanalytik Städtisches Klinikum Braunschweig ggmbh IMIK - Labor S 2 Salzdahlumer Str. 90
MehrBrustkrebs und Mammographie
Arbeitseinheit im Rahmen des ESF-Projekts Alphabetisierung- Grundbildung- Gesundheit Brustkrebs und Mammographie erstellt von Marion Döbert, VHS Bielefeld, 2007 Viele Wörter sind schwer zu lesen und zu
MehrInfluenza des Schweines
Influenza des Schweines Historie: - erstmals beobachtet 1918 in USA, China, Ungarn - zeitgleich mit der Pandemie beim Menschen (> 20 Mill. Tote) - Virus-Subtyp H1N1 - Übertragung sehr wahrscheinlich vom
MehrZahlen auf einen Blick
Zahlen auf einen Blick Nicht ohne Grund heißt es: Ein Bild sagt mehr als 1000 Worte. Die meisten Menschen nehmen Informationen schneller auf und behalten diese eher, wenn sie als Schaubild dargeboten werden.
MehrTransplantation von Stammzellen und soliden Organen einige Gemeinsamkeiten, viele Unterschiede
Transplantation von Stammzellen und soliden Organen einige Gemeinsamkeiten, viele Unterschiede Martin Stern Abteilung Hämatologie/Departement Biomedizin Universitätsspital Basel Nomenklatur I Stammzelle
MehrArbeitsgemeinschaft Ostwestfälischer Ärzte Dunlopstr. 50 33689 Bielefeld Ringversuchsleiter
Ringversuch: DF4/15 im Monat: Oktober 2015 Teilnehmer-Nr.: 0004711 ausgestellt am: 17.10.15 Referenzinstitut für Bioanalytik Arbeitsgemeinschaft Ostwestfälischer Ärzte Dunlopstr. 50 33689 Bielefeld Ringversuchsleiter
MehrHören eines der wichtigsten Sinnesorgane
Amplifon AG Sihlbruggstrasse 109 CH-6340 Baar Hören eines der wichtigsten Sinnesorgane Nicht sehen trennt uns von den Dingen. Nicht hören trennt uns von den Menschen!, lautet ein berühmter Ausspruch von
MehrMethicillin Resistenter Staphylococcus Aureus (MRSA)
Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus (MRSA) Allgemein Ihr Kind wurde in das UMC St Radboud in Nijmegen aufgenommen, nachdem es einige Zeit in einem anderen, wahrscheinlich ausländischen Krankenhaus
MehrWürfelt man dabei je genau 10 - mal eine 1, 2, 3, 4, 5 und 6, so beträgt die Anzahl. der verschiedenen Reihenfolgen, in denen man dies tun kann, 60!.
040304 Übung 9a Analysis, Abschnitt 4, Folie 8 Die Wahrscheinlichkeit, dass bei n - maliger Durchführung eines Zufallexperiments ein Ereignis A ( mit Wahrscheinlichkeit p p ( A ) ) für eine beliebige Anzahl
MehrKinderPlus. Mit KinderPlus wird Ihr Kind zum Privatpatienten im Krankenhaus.
KinderPlus. Mit KinderPlus wird Ihr Kind zum Privatpatienten im Krankenhaus. Hubi, Junior und unsere Kunden empfehlen die Württembergische Krankenversicherung AG. Für Kinder bis 7 Jahre: Günstig in die
Mehrmehrmals mehrmals mehrmals alle seltener nie mindestens **) in der im Monat im Jahr 1 bis 2 alle 1 bis 2 Woche Jahre Jahre % % % % % % %
Nicht überraschend, aber auch nicht gravierend, sind die altersspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit des Apothekenbesuchs: 24 Prozent suchen mindestens mehrmals im Monat eine Apotheke auf,
MehrPrimzahlen und RSA-Verschlüsselung
Primzahlen und RSA-Verschlüsselung Michael Fütterer und Jonathan Zachhuber 1 Einiges zu Primzahlen Ein paar Definitionen: Wir bezeichnen mit Z die Menge der positiven und negativen ganzen Zahlen, also
MehrWir bestätigen Ihnen, dass Sie am Ringversuch für Differentialblutbild teilgenommen haben.
Ringversuch: DF2/15 im Monat: Mai 2015 Teilnehmer-Nr.: 0003333 ausgestellt am: 09.05.15 Referenzinstitut für Bioanalytik Würmtal diagnostics GbR Labor - 2. Stock Kd. Nr. 0003333 Fraunhoferstr 11a 82152
Mehrinklusive Familienschutz
VERSICHERN inklusive Familienschutz Großer Schutz für kleine Leute VPV Vital Junior Rundum-Schutz für Ihr Kind bei Krankheit und Unfall Wie die VPV Vital Junior Ihnen im Ernstfall helfen kann: Max (3 Jahre)
MehrDas NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung. Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr. Fragen und Antworten
Das NEUE Leistungspaket der Sozialversicherung Mehr Zahngesundheit für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr Fragen und Antworten Stand: Juni 2015 1 Grundsatzfragen zum neuen Leistungspaket 1.1
MehrVermögensbildung: Sparen und Wertsteigerung bei Immobilien liegen vorn
An die Redaktionen von Presse, Funk und Fernsehen 32 02. 09. 2002 Vermögensbildung: Sparen und Wertsteigerung bei Immobilien liegen vorn Das aktive Sparen ist nach wie vor die wichtigste Einflussgröße
Mehr1 C H R I S T O P H D R Ö S S E R D E R M A T H E M A T I K V E R F Ü H R E R
C H R I S T O P H D R Ö S S E R D E R M A T H E M A T I K V E R F Ü H R E R L Ö S U N G E N Seite 7 n Wenn vier Menschen auf einem Quadratmeter stehen, dann hat jeder eine Fläche von 50 mal 50 Zentimeter
MehrEpstein-Barr-Virus-Infektion: Möglichkeiten und Grenzen der serologischen Diagnostik von Reaktivierungen und chronischen Verläufen
Epstein-Barr-Virus-Infektion: Möglichkeiten und Grenzen der serologischen Diagnostik von Reaktivierungen und chronischen Verläufen Dr. Claudia Wolff Viramed Biotech AG 1 Akute EBV-Primärinfektion Erster
MehrDeutliche Mehrheit der Bevölkerung für aktive Sterbehilfe
Allensbacher Kurzbericht 6. Oktober 2014 Deutliche Mehrheit der Bevölkerung für aktive Sterbehilfe Zwei Drittel sind für die Erlaubnis aktiver Sterbehilfe, 60 Prozent für die Zulassung privater Sterbehilfe-Organsationen.
Mehr1 Mathematische Grundlagen
Mathematische Grundlagen - 1-1 Mathematische Grundlagen Der Begriff der Menge ist einer der grundlegenden Begriffe in der Mathematik. Mengen dienen dazu, Dinge oder Objekte zu einer Einheit zusammenzufassen.
MehrOsteoporose. Ein echtes Volksleiden. Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen
Osteoporose Osteoporose 9 Osteoporose Ein echtes Volksleiden Schon jetzt zählen die Osteoporose und die damit verbundene erhöhte Brüchigkeit der Knochen in den entwickelten Ländern zu den häufigsten Erkrankungen
MehrEinführung in die Algebra
Prof. Dr. H. Brenner Osnabrück SS 2009 Einführung in die Algebra Vorlesung 13 Einheiten Definition 13.1. Ein Element u in einem Ring R heißt Einheit, wenn es ein Element v R gibt mit uv = vu = 1. DasElementv
MehrDeutsches Rotes Kreuz. Kopfschmerztagebuch von:
Deutsches Rotes Kreuz Kopfschmerztagebuch Kopfschmerztagebuch von: Hallo, heute hast Du von uns dieses Kopfschmerztagebuch bekommen. Mit dem Ausfüllen des Tagebuches kannst Du mehr über Deine Kopfschmerzen
MehrMobile Intranet in Unternehmen
Mobile Intranet in Unternehmen Ergebnisse einer Umfrage unter Intranet Verantwortlichen aexea GmbH - communication. content. consulting Augustenstraße 15 70178 Stuttgart Tel: 0711 87035490 Mobile Intranet
MehrErfahrungen mit Hartz IV- Empfängern
Erfahrungen mit Hartz IV- Empfängern Ausgewählte Ergebnisse einer Befragung von Unternehmen aus den Branchen Gastronomie, Pflege und Handwerk Pressegespräch der Bundesagentur für Arbeit am 12. November
MehrPersönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut wird, dass sie für sich selbst sprechen können Von Susanne Göbel und Josef Ströbl
Persönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut Von Susanne Göbel und Josef Ströbl Die Ideen der Persönlichen Zukunftsplanung stammen aus Nordamerika. Dort werden Zukunftsplanungen schon
MehrWas ist Sozial-Raum-Orientierung?
Was ist Sozial-Raum-Orientierung? Dr. Wolfgang Hinte Universität Duisburg-Essen Institut für Stadt-Entwicklung und Sozial-Raum-Orientierte Arbeit Das ist eine Zusammen-Fassung des Vortrages: Sozialräume
MehrIst Fernsehen schädlich für die eigene Meinung oder fördert es unabhängig zu denken?
UErörterung zu dem Thema Ist Fernsehen schädlich für die eigene Meinung oder fördert es unabhängig zu denken? 2000 by christoph hoffmann Seite I Gliederung 1. In zu großen Mengen ist alles schädlich. 2.
MehrMeinungen der Bürgerinnen und Bürger in Hamburg und Berlin zu einer Bewerbung um die Austragung der Olympischen Spiele
Meinungen der Bürgerinnen und Bürger in Hamburg und Berlin zu einer Bewerbung um die Austragung der Olympischen Spiele 4. März 2015 q5337/31319 Le forsa Politik- und Sozialforschung GmbH Büro Berlin Schreiberhauer
MehrTESTEN SIE IHR KÖNNEN UND GEWINNEN SIE!
9 TESTEN SIE IHR KÖNNEN UND GEWINNEN SIE! An den SeniorNETclub 50+ Währinger Str. 57/7 1090 Wien Und zwar gleich in doppelter Hinsicht:!"Beantworten Sie die folgenden Fragen und vertiefen Sie damit Ihr
MehrPatientenverfügung. Was versteht man genau unter einer Patientenverfügung? Meine persönliche Patientenverfügung
Patientenverfügung Erarbeitet vom Klinischen Ethikkomitee im Klinikum Herford. Im Komitee sind sowohl Ärzte als auch Mitarbeitende der Pflegedienste, Theologen und ein Jurist vertreten. Der Text entspricht
MehrSpeicher in der Cloud
Speicher in der Cloud Kostenbremse, Sicherheitsrisiko oder Basis für die unternehmensweite Kollaboration? von Cornelius Höchel-Winter 2013 ComConsult Research GmbH, Aachen 3 SYNCHRONISATION TEUFELSZEUG
MehrDemTect. Vorgehen. Beurteilung. 58 DemTect
58 DemTect fällen auch Benzodiazepine. Die richtige Dosierung muss individuell unter Beobachtung der oft sehr unterschiedlich ausgeprägten unerwünschten Wirkungen erprobt werden. Bei der Anwendung von
MehrDiese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.
Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,
MehrUntersuchung Ergebnis Vorwert Referenzbereich
Muster, Max geb. 01.01.1970 Barcode 00347722 Labornummer 811030201 Probenabnahme am 03.11.2008 Probeneingang am 03.11.2008 12:05 Ausgang am 05.11.2008 Praxis 9999 Dr. med. Hugo Muster Allgemeinmedizin
MehrSehbehindertentag 6. Juni. Kontraste. helfen schwachen Augen
Sehbehindertentag 6. Juni Kontraste helfen schwachen Augen Mehr als eine halbe Million Menschen in Deutschland sind sehbehindert. Ihr Sehvermögen beträgt auf dem besseren Auge selbst mit Hilfsmitteln wie
MehrBefunderhebungsfehler aus der Sicht des niedergelassenen Arztes
Befunderhebungsfehler aus der Sicht des niedergelassenen Arztes erarbeitet von Dr. med. Werner Jörgenshaus Arzt für Allgemeinmedizin 41366 Schwalmtal Für einen möglichen Schadensersatzanspruch müssen drei
MehrProduktionsplanung und steuerung (SS 2011)
Produktionsplanung und steuerung (SS 2011) Teil 1 Sie arbeiten seit 6 Monaten als Wirtschaftsingenieur in einem mittelständischen Unternehmen in Mittelhessen. Das Unternehmen Möbel-Meier liefert die Büroaustattung
MehrLabortests für Ihre Gesundheit. Knochen Osteoporose-Prävention 17
Labortests für Ihre Gesundheit Knochen Osteoporose-Prävention 17 01IPF Labortests für Ihre Gesundheit Knochen Osteoporose-Prävention Per Blut- und Urintests Risiko frühzeitig erkennen Die Osteoporose ist
MehrQuadratische Gleichungen
Quadratische Gleichungen Aufgabe: Versuche eine Lösung zu den folgenden Zahlenrätseln zu finden:.) Verdoppelt man das Quadrat einer Zahl und addiert, so erhält man 00..) Addiert man zum Quadrat einer Zahl
MehrSoja-Lebensmittel - Quelle von hochwertigem Eiweiß
Soja-Lebensmittel - Quelle von hochwertigem Eiweiß Thesenpapier des wissenschaftlichen Beirats der ENSA Einleitung Eiweiß ist ein wichtiger Grundnährstoff, der für das Wachstum und die Reparatur aller
MehrVersetzungsgefahr als ultimative Chance. ein vortrag für versetzungsgefährdete
Versetzungsgefahr als ultimative Chance ein vortrag für versetzungsgefährdete Versetzungsgefährdete haben zum Großteil einige Fallen, die ihnen das normale Lernen schwer machen und mit der Zeit ins Hintertreffen
MehrKlinische Chemie und Hämatologie Teil Hämatologie. Prof. Dr. Th. Büchner. Teil I
Klinische Chemie und Hämatologie Teil Hämatologie Prof. Dr. Th. Büchner Teil I Normale Morphologie Monozyt Lymphozyt Segmentk. Monozyt Segmentk. Normale Morphologie Stabk. Eosinoph. Segmentk. Morphogenese
MehrBruchrechnung Wir teilen gerecht auf
Bruchrechnung Wir teilen gerecht auf Minipizzen auf Personen. Bruchrechnung Wir teilen gerecht auf Minipizzen auf Personen. : (+) : + Wir teilen einen Teil Eine halbe Minipizza auf Personen. :? Wir teilen
MehrTag der offenen Tür, 9. Oktober 2004. Psychiatrie erleben und verstehen. Depression. erkennen und behandeln. Klaus-Thomas Kronmüller
Tag der offenen Tür, 9. Oktober 2004 Psychiatrie erleben und verstehen Depression erkennen und behandeln Klaus-Thomas Kronmüller Psychiatrische Universitätsklinik Heidelberg Traurigkeit ist nicht gleich
MehrÄrztliche Laborgemeinschaft Bayern c/o Barmherzige Brüder Haus St. Vinzenz Prüfeninger Str. 86 93049 Regensburg Ringversuchsleiter
Ringversuch: DF4/14 im Monat: Oktober 2014 Teilnehmer-Nr.: 680660L ausgestellt am: 18.10.14 Referenzinstitut für Bioanalytik Ärztliche Laborgemeinschaft Bayern c/o Barmherzige Brüder Haus St. Vinzenz Prüfeninger
MehrPolitikverständnis und Wahlalter. Ergebnisse einer Studie mit Schülern und Studienanfängern
Politikverständnis und Wahlalter Ergebnisse einer Studie mit Schülern und Studienanfängern Frage: Lässt sich eine Herabsetzung des Wahlalters in Deutschland durch Ergebnisse zum Politikverständnis bei
MehrMusterlösungen zur Linearen Algebra II Blatt 5
Musterlösungen zur Linearen Algebra II Blatt 5 Aufgabe. Man betrachte die Matrix A := über dem Körper R und über dem Körper F und bestimme jeweils die Jordan- Normalform. Beweis. Das charakteristische
Mehr