Arzneimitteltherapiesicherheit - eine interdisziplinäre Aufgabe

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1 KLINISCHE PHARMAZIE "Tag der Patientensicherheit der Niels-Stensen-Kliniken Arzneimitteltherapiesicherheit - eine interdisziplinäre Aufgabe Prof. Dr. Thilo Bertsche Fachapotheker für Klinische Pharmazie Fachapotheker für Arzneimittelinformation Klinische Pharmazie Universität Leipzig

2 Ausgangssituation Bates DW et al. JAMA 1995;274:29-34 Classen DC et al. JAMA 1997;277:301-6 Bates DW et al. JAMA 1997;277: Vermeidbare unerwünschte Ereignisse (UE) Arzneimitteltherapiesicherheit Verordnung 56% Übertragung 6% Bereitstellung 4% Anwendung 34% Wirksamkeit Verlängerung der Hospitalisation um 1,9 Tage bis zu US-$ pro UE

3 Studienkonzept Arzneimitteltherapiesicherheit - Anwendung Fokus-Station Leitlinie implementiert Prospektive Interventions- studie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

4 Studienkonzept Arzneimitteltherapiesicherheit - Anwendung Medikationsfehlerprävalenz Fokus-Station Leitlinie implementiert Prospektive Interventions- studie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

5 Studienkonzept Arzneimitteltherapiesicherheit - Anwendung Medikationsfehlerprävalenz Fokus-Station Follow-up Leitlinie implementiert Prospektive Interventionsstudie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

6 Status-quo Studie Arzneimitteltherapiesicherheit - Anwendung Medikationsfehlerprävalenz Fokus-Station Follow-up Leitlinie implementiert Prospektive Interventionsstudie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

7 Status-quo Studie Risikoscore für beobachtete Medikationsfehler Risikoscore und Wissensdefizite Hohe Priorität Parenteral angewandte Arzneimittel Höchste Priorität Beschriftung Inkompatibilität Hygienevorschriften Niedrige Priorität Lagerdauer Bertsche T et al. Pharm World Sci 2008;30: Dauer der Anwendung Visuelle Kontrolle Unmittelbare Anw. Wiederholte Anw. Lichtschutz Patienteninfo. Zeitpunkt Öffnungsdatum der Gabe Katheterkontrolle Look-alike Lösungmittel Verschreibungsinformationen Medikationsumstellung Lagerungstemperatur Mittlere Priorität Prävalenz von Wissendefiziten [%]

8 Inkompatibilitäten - Retrospektiv Patientensicherheit in der Anwendung Medikationsfehlerprävalenz Fokus-Station Follow-up Leitlinie implementiert Prospektive Interventions- studie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

9 Inkompatibilitäten - Retrospektiv Acetylcystein (Verschiedene) Aminosäuren (Aminoplasmal ) Ciprofloxacin (Ciprobay ) Erythromycin (Erythrocin ) Elektrolyte (Sterofundin ) Fluconazol (Diflucan ) Haloperidol (Haldol ) Heparin (Verschiedene) Hydrocortison (Verschiedene) Imipenem/Cilastatin (Zienam ) Insulin (Verschiedene) Lipide (Lipofundin ) Meropenem (Meronem ) Metoclopramid (Paspertin ) Mezlocillin (Baypen ) Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) Kaliumchlorid (Verschiedene) Prednisolon (Solu-Decortin ) Theophyllin (Euphylong ) Spurenelemente (Addel ) Vancomycin (Vanco-cell ) Vitamine (Cernevit ) Worst-Case -Analyse N = 100 Acetylcystein (Verschiedene) Aminosäuren (Aminoplasmal ) Ciprofloxacin (Ciprobay ) Erythromycin (Erythrocin ) Elektrolyte (Sterofundin ) Fluconazol (Diflucan ) Haloperidol (Haldol ) Heparin (Verschiedene) Hydrocortison (Verschiedene) Imipenem/Cilastatin (Zienam ) Insulin (Verschiedene) Lipide (Lipofundin ) Meropenem (Meronem ) Metoclopramid (Paspertin ) Mezlocillin (Baypen ) Piperacillin/Tazobactam (Tazobac ) Kaliumchlorid (Verschiedene) Prednisolon (Solu-Decortin ) Theophyllin (Euphylong ) Spurenelemente (Addel ) Vancomycin (Vanco-cell ) Vitamine (Cernevit )

10 Prospektive Interventionsstudie Patientensicherheit in der Anwendung Medikationsfehlerprävalenz Fokus-Station Follow-up Leitlinie implementiert Prospektive Interventions- studie Interventionsziele Retrospektive Studie Klinikweit Identifikation des Problems Status-quo Studie Zeit

11 Inkompatibilitäten - Prospektiv ein Jahr nach Implementierung 50 Über ein Lumen verabreichte Arzneimittel [%] *** Co-infundierte Arzneimittelpaare *** 6 5 Inkompatible Arzneimittelpaare (insgesamt) ** 4 3 Inkompatible Arzneimittelpaare [%] * Inkompatible Arzneimittelpaare (SOP) * * Vor Intervention (n=25 Patienten) Direkt nach Intervention (n=25 Patienten) Ein Jahr nach Intervention (n=53 Patienten) Bertsche T et al. Am J Health Syst Pharm 2008;65: Bertsche T et al. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1250,1253

12 Status-quo Studie Risikoscore für beobachtete Medikationsfehler Risikoscore und Wissensdefizite Hohe Priorität Enteral angewandte Arzneimittel Höchste Priorität Beschriftung Sondenapplikation: Prävalenz der Wissensdefizite: 27.5% Riskoscore: Patienteninformation Öffnungsangabe Mehrdosenanwendung Niedrige Priorität Lichtschutz Unmittelbare Nutzung Schütteln Zeitpunkt der Gabe Hygienevorschriften Verschreibungsinformation Medikationsumstellung Mittlere Priorität Prävalenz von Wissendefiziten [%] Bertsche T et al. Pharm World Sci 2008;30:907-15

13 Peroralia - Kinderklinik Perorale Arzneimittel bei Kindern Intervention (Pflege + Eltern) Eltern-Schulung + Infoblätter Pflegedienst-Schulung + Leitlinien Kontrolle (Pflege + Eltern) Zeit

14 Peroralia - Kinderklinik Medikationsfehlerprävention Involvierte Person Medikationsfehler P-Wert vor Intervention nach Intervention (vor vs. nach Intervention) Pflegedienst 261 (40,4%) N=646 Eltern 28 (96,6%) N=29 Insgesamt 289 (42,8%) 36 (7,9%) N=453 2 (5,6%) N=36 38 (7,8%) <0,001 <0,001 <0,001 N=675 RRR: 82% N=489 Bertsche T et al. Qual Saf Health Care 2010;19:e26.

15 Peroralia - Kinderklinik Medikationsfehlerprävention Involvierte Person Medikationsfehler P-Wert vor Intervention nach Intervention (vor vs. nach Intervention) Pflegedienst 261 (40,4%) N=646 Eltern 28 (96,6%) N=29 Insgesamt 289 (42,8%) N= (7,9%) N=453 2 (5,6%) N=36 38 (7,8%) N=489 <0,001 P < 0,025 <0,001 <0,001 Bertsche T et al. Qual Saf Health Care 2010;19:e26.

16 Peroralia - Kinderklinik Arzneistoff (Arzneimittel) Applikationsroute Applikationsform Medikationsfehler Omeprazol (Antra ) GI-Sonde Tablette Zubereitung mittels Mörser Peroral Tablette Gabe mit Nahrungsmitteln Levetiracetam (Keppra ) Peroral Lösung Zurückschütten von Lösung Topiramat (Topamax ) peroral Tablette Ungeeignetes Teilen Pyridoxin (Verschiedene) GI-Sonde Tablette Zubereitung mittels Mörser, Gabe gemeinsam mit anderen AMs, Lagerung ohne Lichtschutz. Dexamethason (Fortecortin ) Peroral Tablette Lose Lagerung der Tabletten nach Teilen außerhalb des Blisters Sucralfat (Ulcogant ) GI-Sonde Suspension Zurückschütten von Lösung L-Thyroxin (L-Thyroxin ) Peroral Tablette Einnahme ohne entsprechenden Abstand zu Nahrungsmitteln Oxcarbazepin (Trileptal ) GI-Sonde Suspension Zurückschütten von Suspension Colecalciferol/Natriumfluorid GI-Sonde Tablette Längere Lagerung der (D-Fluoretten ) Metoprolol (Beloc-ZOK ) Peroral/ GI-Sonde Tablette aufgelösten Tablette vor Gabe Ungelöste/suspendierte Fragmente warden nicht appliziert

17 Peroralia - Kinderklinik Arzneimittelbezogenes Problem - Tablettenteilen Quinzler R et al. Eur J Clin Pharmacol 2006;62: Quinzler R, Bertsche T et al. Med Klin Med Klin 2008;103:

18 Peroralia - Kinderklinik Direkte Kosten Am Beispiel Topamax (75 mg Einzeldosis) Vor Intervention Methode A (57%) Methode B (14%) Methode C (14%) Methode D (14%)

19 Peroralia - Kinderklinik Direkte Kosten Am Beispiel Topamax (75 mg Einzeldosis) Vor Intervention Methode A (57%) Methode B (14%) Methode C (14%) Methode D (14%)

20 Prospektive Intervention - Kinder Direkte Kosten Am Beispiel Topamax (75 mg Einzeldosis) Nach Intervention Direkte Kosten pro Jahr und Patient 75 mg zweimal täglich: Methode A statt Methode B: Einsparung 532,90 Methode A statt Methode B/C: B A

21 Ausgangssituation Bates DW et al. JAMA 1995;274:29-34 Classen DC et al. JAMA 1997;277:301-6 Bates DW et al. JAMA 1997;277: Vermeidbare unerwünschte Ereignisse (UE) Arzneimitteltherapiesicherheit Verordnung 56% Übertragung 6% Bereitstellung 4% Anwendung 34% Wirksamkeit Verlängerung der Hospitalisation um 1,9 Tage bis zu US-$ pro UE

22 Schmerz - Onkologie/Radiologie Studiendesign - Intervention Elektronischer Wissenssupport Klinischer Pharmazeut Empfehlung zur Schmerzmedikation Stationäre Behandlung Feedback über Schmerzen Liegedauer Patient [Tage] Schmerzerfassung Arzt Bertsche T et al. Pain 2009;147:20 28

23 Schmerz - Onkologie/Radiologie Kontrolle Intervention Kontrolle Inter. Patienten [Prozent] mit mindestens einer Leitlinienabweichung Leitlinienabweichungen 100 n.s. 80 p<0, Bei Aufnahme Bei Entlassung Bertsche T et al. Pain 2009;147:20 28

24 Schmerz - Onkologie/Radiologie Ruhe Ru Belastung Tägliche Schmerzerfassung mittels NVAS in der Interventionsgruppe Belastung Schmerzen nach NVAS p < 0,001 p < 0, Median 0 Bei Aufnahme Bei Entlassung Bertsche T et al. Pain 2009;147:20 28

25 Schmerz - Onkologie/Radiologie Akzeptanz von Empfehlungen Akzeptanz bei den Ärztinnen/Ärzten 8,2% (N=23) aus therapeut. Gründen nicht umgesetzt 6,4% (N=18) z.t. angenommen (z.b. Dosis modifiziert) 85% (N=238) vollständig übernommen Anzahl der Empfehlungen Bertsche T et al. Pain 2009;147:20 28

26 Interaktionen - Intensivstation Informationsbeschaffung im Alltag Kombinationsmöglichkeiten 10 Arzneimittel 45 Zweier Kombination prüfen Arzneimittel 10 Zweier Kombination prüfen Gleichzeitig verordnete Arzneimittel Bertsche T, Haefeli WE. CHAZ 2006;7:281-6.

27 Interaktionen - Intensivstation Studiendesign - Intervention Klinischer Pharmazeut Arzneimittelinformationssystem Empfehlungen unter Berücksichtigung des klinischen Managements Stationäre Behandlung Liegedauer [Tage] Patienten-/ Arzneimittelbezogene Daten Tag 2: Dokumentation Patienten-/Arzneimittelbezogene Daten Bertsche T et al. Intensive Care Med 2010;36:

28 Interaktionen - Intensivstation Studiendesign - Intervention Klinischer Pharmazeut Arzneimittelinformationssystem Empfehlungen unter Berücksichtigung des klinischen Managements Stationäre Behandlung Liegedauer [Tage] Patienten-/ Arzneimittelbezogene Daten Tag 3: Schriftliche Beratung der Oberärzte Bertsche T et al. Intensive Care Med 2010;36:

29 Interaktionen - Intensivstation Studiendesign - Intervention Klinischer Pharmazeut Arzneimittelinformationssystem Empfehlungen unter Berücksichtigung des klinischen Managements Stationäre Behandlung Liegedauer [Tage] Patienten-/ Arzneimittelbezogene Daten Bis Tag 7: Unerwünschte Ereignisse Tag 7: Arzneimittelbezogene Daten Bertsche T et al. Intensive Care Med 2010;36:

30 Interaktionen - Intensivstation Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte Ereignisse [% Anzahl der Patienten] P<0, P=0, % 25% % 54% 0 Patienten mit mind. einem unerwünschten Ereignis 0 Patienten mit mind. einer Arzneimittelinteraktion am Ende der Studienphase Bertsche T et al. Intensive Care Med 2010;36: Interventionsgruppe (N=129 Patienten) Kontrolgruppe (N=136 Patienten)