Das Schütteltrauma (Shaken Baby)

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1 Das Schütteltrauma (Shaken Baby) Polytrauma des kindlichen Gehirns Holger Schiffmann Zentrum für Neugeborene, Kinder und Jugendliche im Klinikum Nürnberg 1

2 Inzidenz von Misshandlung und Vernachlässigung in GB 6 % Misshandlung, 7% Vernachlässigung in Kindheit Platt, MJ Arch Dis Child 1997; 77: 542-8, Brooker S et al Int J Market Research, 2001 Inzidenz in ausgewählten Großstädten 2

3 Schottland Fälle/ /Jahr 95% CI = Altersmedian 2.2 Monate Höhere Inzidenz in städtischen Regionen 45 Fälle/ /Jahr N=19 The Lancet 2000, 356: John Caffey Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma Am J Roentgen 1946; 56:

4 Whiplash Shaken Infant Syndrome Caffey, J. Pediatrics 1974; 54: Subdurale Hämatome Subarachnoidale Blutungen Hohes Kopfgewicht Zervikale Instabilität Akzeleration Dezeleration Rotations Trauma Brückenvenen Einrisse Lockemann/Püschel 1996 Sektionsbefunde Lockemann/Püschel, Der Kinderarzt 1996 Prof. Saternus, Inst. f. Rechtsmedizin, Univ.- Göttingen 4

5 Sensitiver DAI Nachweis β-amyloid-precursor Protein (β-app) Störung des axonalen Transports 2 Stunden nach Trauma nachweisbar DAI in 7 von 10 Fällen von Schütteltrauma oder Shaken Impact mit Schwerpunkt auf: Capsula interna Mittelhirn Pons Medulla oblongata Gleckman et al. Arch Pathol Lab Med 1999, 123: β-app Immun-Histochemie i Schädigungsmuster altersabhängig! Säuglinge Fokale axonale Läsionen des craniocervikalen Übergangs Apnoe führendes Symptom Gering ausgeprägte SDH SAB Hypoxisch-ischämisches Ödem Kaum corticale DAI 5

6 Sudden Infant Death Syndrome SIDS Apparent Life Threatening Event ALTE Alter < 1 Jahr Keine Todesursache Komplette Autopsie Analyse der Auffinde- Situation Unauffällige Anamnese Altersgipfel 2 4 Monate 90% < 6 Monate 1% - 5% vermutlich Tötungsdelikte DD: Erstickung! 414 Out-of-Hospital Cardiac Arrest 39.4% < 1 Jahr, Survival 1.9% (n=9) Gesamtübereinstimmung 65% Trauma 96% Non-Trauma (n=205) 62% Kardial (n=28) 82% SIDS (n=98) 53% Respiration (n=41) 53% Klinisch unklar (n=60) 10% 16 SIDS Nicht-akzidentelles Trauma! 6

7 Unspezifische klinische Befunde Trinkschwäche Eb Erbrechen Cerebrale Anfälle Lethargie, Irritabilität Bewusstseinstrübung Muskeltonus auffällig Atemstörung Ausnahme! CCT Subdurales Hämatom non accidental injury Epidurales Hämatom accidental injury 7

8 MRT Diffusionssequenz reflektiert das akute cytotoxische Ödem der hypoxisch-ischämischen Encephalopathie MRT detektiert SDH um 50% besser als CT Parizel et al. Pediatr Radiol 2003, 33: Prävalenz von Frakturen bei Misshandlung große Variation (11-55%) radiologische i Diagnostik in 59-95% 95% Babygramm ungeeignet technische Qualität entscheidend 50% der Frakturen im Säuglingsalter lt typisches Verteilungsmuster 8

9 Verteilungsmuster der Frakturen Postmortale Studie 31 Kinder 165 Frakturen (ohne Schädelfrakturen) Kleinman et al. AJR 1995; 165: Typische metaphysäre Läsion In Abhängigkeit von der Projektion Eckfraktur (links) Korbhenkelfraktur (rechts) oben: diffuse Verletzung unten: lokalisierte Läsion aus Kleinman: Diagnostic imaging of child abuse 2ed., 1998, Mosby, St. Louis 9

10 Korbhenkelfraktur proximale Tibia Typische metaphysäre Läsion des distalen Humerus (Korbhenkel) Impressionsfraktur des proximalen Radius Subperiostale Knochen- neubildung der Ulna aus Kleinman: Diagnostic imaging of child abuse 1998 Eckfrakturen distale Tibia Femurschaft- und metaphysäre Frakturen 10

11 Multiple Rippenfrakturen bei einem 6 Monate alten Säugling Postero medial beginnende Kallusbildung Postero lateral aus Kleinman: Diagnostic imaging of child abuse 2ed., 1998, Mosby, St. Louis Radiologische Diagnostik CCT mit Knochenfenster Thorax Extremitäten in zwei Ebenen MRT Schädel Diffusion FLAIR T1 11

12 Retinale Blutung wichtiger Indikator für Schütteltrauma Durch Rotationsbeschleunigung Retraktion der Retina häufig massive Befunde, uni-, bilateral (19-73% der Retina) selten bei akzidentellem Trauma (Keenan Pediatrics 2004) nicht nach SIDS (incl. CPR) Bis 4 Wochen nach Geburt! Eye, 1999, 13: 3-10 Diagnosekriterien Inkonsistenz von Anamnese und Befund Schwere intrakranielle Verletzungen Metaphysäre Frakturen - Rippenfrakturen Retinale Blutungen Differentialdiagnosen Akzidentelles Trauma, Koagulopathien, Glutaracidurie Typ I, Osteogenesis imperfecta Verzögerte Diagnose! Dunkelziffer? Billmire Pediatrics 1985, Duhaime NEJM 1998, Jenny JAMA

13 Diagnose bei Erstuntersuchung nicht gestellt 31.2 % Zeitraum bis zur Diagnose 7 Tage (0 189 Tage) CCT - Fehlinterpretation 6 Fälle Fortgesetze Misshandlung 27.8 % Medizinische Komplikationen 40.7 % Vermeidbare Todesfälle 4von5 Verzögerte Diagnose bei: intakter Familie Weißer Hautfarbe Keine cerebralen Anfälle Keine respiratorischen Symptome Jenny et al. JAMA 1999, 281: Kardio-pulmonale Reanimation im Säuglingsalter K.M. 6 Wochen, 4,3 kg Alarm: Säugling ohne Eigenatmung NAW: Zyanose, Apnoe, Bradykardie Intubation, Adrenalin e.t. CPR erfolgreich Anamnese: Infekt der OLW, mehrmals erbrochen Verlauf: keine Spontanmotorik, metabolische Azidose rückläufig Verlegung zum Ausschluss Stoffwechseldefekt 13

14 Bildgebung im Verlauf akut 4 Tage 2 Wochen 2 Monate Retrospektive Analyse nicht-akzidenteller und akzidenteller Traumata Univ.-Kinderklinik Göttingen Nicht - akzidentelles Trauma (NAI) Akzidentelles Trauma (AI) Anzahl Alter (Mittelwert) (Median) 6,7 Monate 3,8 Monate 16,2 Monate 10 Monate Geburtsgewicht (MW) 2710 g 3313 g Alter der Mutter (MW) 23,4 Jahre 30,9 Jahre Inadäquate Anamnese 100 % 11,1 % 14

15 GCS < 8 Apnoe Anfälle CPR NAI AI Erstbefund ICP erhöht Verlauf NSE erhöht Kraniotomie Retinablutung Mortalität NAI AI Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late consequences after a symptom-free interval Bonnier C et al. Dev Med Child Neurol 1995; 37:

16 Covert video recordings of life-threatening child abuse: lessons for child protection Southall DP et al. Pediatrics 1997; 100: Pat., 2-44 Monate, Median 9 Monate Kontrollgruppe 46 Pat. nach ALTE in 33 Fällen Beweis durch Videoüberwachung Missbrauch erfolgte kontinuierlich und geplant bei 41 Geschwister 12 unerklärte Todesfälle bei 41 Geschwister 12 unerklärte Todesfälle Persönlichkeitsstörungen der Eltern in 23 Fällen 16

17 Covered surveillance has revealed that many such parents appeared caring and kind in the presence of professionals, yet within seconds of being alone with the child, became cruel and sadistic. Southall DP et al. Pediatrics 1997; 100: Hamilton, Canada Indexkind, Sekundäre Prävention 163 Familien, 469 Kinder Intervention vs. Standardbetreuung Hausbesuche in absteigender Intensität über 2 Jahre 3 Jahre Follow-Up Intention-to-treat analysis, kaum Drop Out MacMillan HL et al., Lancet

18 Wiederholung von: I C Misshandlung 33% 43% n.s. Vernachlässigung 47% 51% Misshandlung + Vernachlässigung Klinikdiagnose 24% * 11%* I: Intervention, C: Control, * p< % Reduktion in Interventionsgruppe Über 50% Wiederholungsrisiko Klinikdiagnosen: Surveillance Bias? Primäre Prävention!? SZ

19 Primäre Prävention Familienunterstützende Maßnahmen sind kurz- und langfristig effektiv weniger Misshandlungen weniger Alkohol- und Drogenabusus weniger Straftaten Olds DL et al. Pediatrics 1986;78: 65-78, JAMA 1997; 278: Geburten über 5.5 Jahren in 8 Counties NY-State Unterrichtsschwestern Flyer, Video, Poster, freiwillige Bestätigung durch Unterschrift 69% Bestätigung Inzidenz AHT sinkt um 47% Fälle/ NG in Untersuchungsperiode Dias MS, Pediatrics 115: e470-e477,

20 Misshandlung und Vernachlässigung Inzidenz erheblich höher als objektiv bestimmbar Kompetente zeitgerechte medizinische Diagnostik Adäquate Interventionen zum Schutz des Kindes und von Geschwisterkinder Negative Langzeiteffekte auf viele Persönlichkeitsmerkmale u.a.: Kognitive Entwicklung Sprachentwicklung Sozioemotionale Entwicklung Prävention von essentieller Bedeutung Cawson P et al. National Society for the Prevention of Cruelty to Children 2001 Cicchetti D Child Maltreatment, Cambridge University Press 1989 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Babies are fragile. Please don t shake a child. National Shaken Baby Syndrome Campaign 20

21 SDH Ödem SAB CT / MRT EDH NAI AI Schädel Frakturen Rippen Metaph. Andere NAI AI

22 Entwicklung Misshandlung mit Todesfolge ca Fälle pro Jahr in Deutschland (Unicef 2003, Stat. Bundesamt 2007) Misshandlung von Schutzbefohlenen Kindern von 1.9 auf 3.6/ (Fendrich 2007) Schütteltraumata ca Fälle/Jahr (eigene Hochrechnung) Inobhutnahmen % (Stat. Bundesamt) Sorgerechtsentzug t < 3 Jahre ca. 2200/Jahr (Münder 2000) Familienunterstützende Maßnahmen /Jahr /Jahr (Fendrich 2006) 22