Hundehalterhaftpflichtversicherung für Hund(e): Prämie pro Hund EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer

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1 Antrag zur Haftpflichtversicherung für Dozenten mit/ohne Privathaftpflichtversicherung und Antrag auf Einschluss der Privathaftpflichtversicherung/Hundehaftpflichtversicherung in bestehende Dozentenhaftpflichtversicherung Hiermit beantrage ich die Dozenten-Haftpflichtversicherung mit/ohne PHV Bitte füllen Sie die Felder sorgfältig und gut lesbar in Druckbuchstaben aus. Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Agenturnummer Sondervereinbarung Vorname* Name* Straße und Hausnummer* Postleitzahl* Ort* Telefon (tagsüber) Versicherungsbeginn* Versicherungsdauer: 1 Jahr Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein weiteres Jahr sofern nicht 3 Monate vor Beendigung des Versicherungsjahres schriftlich gekündigt wird oder die Dozententätigkeit aufgegeben wird (Risikowegfall). Versicherungssummen Dozentenhaftpflicht: Privathaftpflicht: 5 Mio pauschal für Personen-, Sach-, Vermögens- und Schlüsselschäden (2-fach max. p. a.) 5 Mio pauschal für Personen-, Sach-, Vermögens- und Schlüsselschäden (2-fach max. p. a.) Gewünschter Versicherungsschutz (bitte ankreuzen) Ausgeübte Dozententätigkeit * Bei mehreren Dozenten-Tätigkeiten gilt die in der höchsten Gruppe eingestufte Tätigkeit. Gruppe 1 Allgemeine Weiterbildung z. B. Sprachen, PC, zweiter Bildungsweg Abitur etc. 50 EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer Dozentenhaftpflicht mit Privathaftpflicht EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer Gruppe 2 Freizeit/Hobby z. B. Fotografie, Kochen, Töpfern, Musik etc. 70 EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer 95 EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer Dozentenhaftpflicht mit Privathaftpflicht Gruppe 3 Sport/Fitness im Allgemeinen z. B. Nordic Walking, Pilates, Joga, Seniorenwandern, bei Kampfsportarten ist eine jeweilige Einzelentscheidung mit dem Versicherer durch Anfrage zu vereinbaren. Dozentenhaftpflicht mit Privathaftpflicht Gruppe 4 Einschluss Privathaftpflicht in bestehende Dozentenhaftpflicht EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer 115 EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer 25 EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer Name des mitversicherten Lebenspartners Versicherungsnummer bestehende Dozentenhaftpflicht Hundehalterhaftpflichtversicherung für Hund(e): Prämie pro Hund EUR netto zuzüglich 19% Versicherungsteuer Rasse der/des Tieres: Versicherung von gefährlichen Hunderassen nicht möglich. Privathaftpflichtversicherung und Hundehaftpflichtversicherung alleine nicht möglich. SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE38ZZZ Ich/Wir ermächtige(n) den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN (IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug oder Ihrer EC-Karte; die deutsche IBAN ist immer 22 Stellen lang) BIC Name des Kreditinstituts Vorname und Name (Kontoinhaber) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer (wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) Datum, Unterschrift/en des/der Kontoinhaber/s Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

2 Beratungsprotokoll Dozenten: Dozent: Name: Vorname: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Name des Vermittlers: Geschäftsstelle Bernhard Kraus, Kronenstr. 18, Rheinfelden Tel / Anlass/Grund der Beratungsdokumentation: Dozentenhaftpflichtversicherungskonzept Der Antragsteller hat sich für das Dozentenhaftpflichtversicherungkonzept entschieden. Der Versicherungsumfang (mit/ohne Privathaftpflicht und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung) wird durch den Antrag und die Bedingungen definiert. Die Bedingungen für die Dozentenhaftpflichtversicherung und die Privat-/Hundehalterhaftpflichtversicherung sowie die AHB stehen ebenso wie das Vermittlerprofil unter zum Download bereit und wurden vom Antragsteller zur Kenntnis genommen. Dem Antragsteller ist bekannt, dass er einen Vertrag mit einer 1 Jährigen Laufzeit abgeschlossen hat. Er kann den Vertrag mit einer Frist von 3 Monaten zum Ablauf des Versicherungsjahres kündigen. Sollte die Dozententätigkeit aufgegeben werden, erlischt der Vertrag wegen Risikowegfalls zum Mitteilungstermin bei Zurich. Dem Antragsteller ist bekannt, dass er die Privathaftpflicht- und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung gemäß Rahmenvertrag nur in Verbindung mit einer Dozentenhaftpflichtversicherung abschließen und aufrecht erhalten kann. Bei Kündigung der Dozentenhaftpflichtversicherung erlischt auch die Privathaftpflicht- und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung gemäß Rahmenvertrag. Der Vertrag kann nach Beantragung im regulären zum Zeitpunkt der Umstellung gültigen Versicherungstarif weitergeführt werden. Dem Antragsteller ist bekannt, dass er auch während der normalen Geschäftszeiten eine Beratung telefonisch oder persönlich bei der Geschäftsstelle Bernhard Kraus erhält. Ort Datum Unterschrift des Kunden Unterschrift des Vermittlers

3 Ausfüllhilfe zum Dozentenantrag und Beratungsdokumentation 1. Adressfeld: Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. 2. Versicherungsbeginn: Hier tragen Sie bitte den gewünschten Versicherungsbeginn ein. 3. Gewünschter Versicherungsschutz nach Gefahrengruppen Gruppe 1 bis 3: Durch Ihre ausgeübte Dozententätigkeit wird die Einstufung in der Gruppe 1 bis 3 festgelegt. Sollten Sie mehrere Kurse geben, z.b. Sprachkurs (Gruppe 1), Kochkurs (Gruppe 2) und Yogakurs (Gruppe 3) erfolgt die Einstufung immer nach dem Kurs in der höchsten Gefahrengruppe hier also in Gruppe 3. Wichtig: Sollten Sie nicht wissen in welche Gruppe Ihr Kurs gehört, rufen Sie gern an! Die Anzahl der gegebenen Kurse ist nicht relevant die Police gilt dann für alle Kurse! Beispiel: Sie geben fünf Kurse zahlen aber nur einen Beitrag. Vorteil für Sie; Sie können entscheiden, ob Sie sich mit oder ohne Privathaftpflicht versichern wollen. Gruppe 4 Nachträglicher Einschluss Privathaftpflicht- und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung In der Gruppe 4 besteht für Sie die Möglichkeit Ihre Privathaftpflicht- und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung nachträglich einzuschließen. Ein Einschluss zu besonderen Rahmenvertragskonditionen ist nur möglich, wenn eine Dozentenhaftpflichtversicherung bei Zurich besteht. Wichtig: Bei nachträglichem Einschluss bitte immer die Versicherungsnummer der bestehenden Dozentenhaftpflichtversicherung angeben. Sollte für Sie schon eine Privathaftpflicht- und/oder Hundehalterhaftpflichtversicherung bei Zurich bestehen, geben Sie uns bitte die Zurich Vertragsnummer an. Eine Umwandlung der bestehenden Verträge in das Dozenten-Deckungskonzept ist problemfrei möglich. Wenn Sie Ihre Privathaftpflichtversicherung von einem anderen Unternehmen zur Zurich wechseln möchten, ist der Einschluss auch zu einem späteren Zeitpunkt jederzeit möglich. Füllen Sie hierzu einen neuen Antrag aus, beantragen Sie dazu nur Gruppe 4. Eheähnliche Lebensgemeinschaft Bei eheähnlicher Lebensgemeinschaft geben Sie bitte den Namen Ihres Lebenspartners(in) an. Nur bei einer namentlichen Nennung ist Ihr Partner(in) beitragsfrei mitversichert! Eine spätere beitragsfreie Mitversicherung Ihres Lebenspartners(in) ist selbstverständlich jederzeit möglich. Hundehalterhaftpflichtversicherung Für die Hundehalterhaftpflichtversicherung ist es wichtig, dass Sie uns die Rasse Ihres Tieres angeben. Eine Versicherung von gefährlichen Rassen ist leider nicht möglich. Allerdings prüfen wir gerne eine Versicherungsfähigkeit - evtl. mit einem Zuschlag zur Prämie. Fragen Sie uns.

4 4. SEPA-Lastschriftmandat: Das VHS Dozentenkonzept ist nur mit jährlicher Abbuchung möglich! Wir bitten Sie deshalb unbedingt Ihre Bankverbindung anzugeben. 5. Beratungsdokumentation Bitte Beratungsdokumentation mit Ihrem Namen und Anschrift ergänzen. 6. Beantragung Drucken Sie den Antrag und die Beratungsdokumentation aus und unterschreiben Sie beide. Im Antrag sind zwei Unterschriften notwendig, in der Beratungsdokumentation eine. Bitte senden Sie beides, Antrag und Beratungsdokumentation, an: Oder Zurich Versicherung Geschäftsstelle Bernhard Kraus Kronenstr Rheinfelden Per Fax: Oder Per Mail: Bei Rückfragen stehen wir Ihnen auch gerne telefonisch zur Verfügung unter:

5 Besonderheiten in der Dozenten- und Privathaftpflichtversicherung Diese Auflistung gibt nur einen Teil-Auszug aus dem Deckungs-/Leistungsumfang wieder. Den kompletten Deckungs- und Leistungsumfang ersehen Sie aus den Bedingungen für die Firmenhaftpflicht-Police sowie aus der Privathaftpflicht Komfort-Deckung der Zurich-Versicherung. Versicherungssummen Dozentenhaftpflicht Privathaftpflicht Für durch Sie verursachte Personen-, Sach- und Vermögensschäden pauschal 5 Mio 5 Mio Internetrisiko für durch Sie verursachte Schäden durch Austausch, Übermittlung und Bereitstellung elektronischer Daten 3 Mio 3 Mio Forderungsausfalldeckung Nein Ja Versicherte Personen Sie als Versicherungsnehmer Ja Ja Ehegatte/eingetragener Lebenspartner des Versicherungsnehmers Nein Ja Ihre Kinder, die unverheiratet sind und nicht in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben (auch Stief-, Adoptiv- und Pflegekinder) bis Beendigung der Nein Ja Schul-/Berufsausbildung Immobilien Mitversichert ist die gesetzliche Haftpflicht als Inhaber einer oder mehrerer Wohnungen einschließlich Ferienwohnungen, eines Wohnhauses, sofern sich in diesem nicht mehr Nein Ja als zwei abgeschlossene Wohnungen befinden Wochenend-/Ferienhaus Schlüsselverlust Verlust fremder, privater Schlüssel/Codekarten 3 Mio 3 Mio Verlust beruflicher Schlüssel/Codekarten Tierhaltung Sie als Hüter fremder Hunde zu privaten Zwecken Nein 5 Mio Sonstige Leistungen Weltweiter Versicherungsschutz Ja Ja Gewässerschäden Ja Ja Ansprüche mitversicherter Personen untereinander Vorsorgeversicherung/Versehensklausel Ja Ja Gefälligkeitsschäden Nein Ja Schäden durch nicht deliktfähige Kinder Nein Ja Tagesmuttertätigkeit Nein Ja Umweltschadensversicherung Ja Ja Mietsachschäden Ja Ja Schadenereignisse bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt Ja Ja Hundehalterhaftpflicht Sie als Halter eigener Hunde Nein auf Antrag möglich Antrag zurücksenden an: Zurich Versicherung Geschäftsstelle Bernhard Kraus Kronenstraße Rheinfelden dozentenversicherung@zuerich.de Fax: Für Rückfragen: Zurich Insurance plc Niederlassung für Deutschland Bonn Telefon Fax Verwaltungsratsvorsitzender: Dr. Axel Lehmann Hauptbevollmächtigter der Niederlassung: Ralph Brand Sitz der Niederlassung: Frankfurt am Main (Registernr. HRB 88353), Solmsstraße 27-37, Frankfurt am Main Rechtsform der Gesellschaft (Zurich Insurance plc): public company limited by shares (Aktiengesellschaft nach irischem Recht) Hauptsitz: Dublin (Irland) Companies Registry Office (entspricht dem deutschen Registergericht) Registernummer UStID-Nr. DE , Vers.St-Nr Vertretung der Gesellschaft: Patrick Manley (Chief Executive Officer)