Das FODMAPs-Konzept. Welche Rolle spielt Gluten?

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1 Forum GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Das FODMAPs-Konzept. Welche Rolle spielt Gluten? Im Fokus aktueller Diskussionen stehen FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) sehr häufig vorkommende Lebensmittelbestandteile vor allem pflanzlichen Ursprungs, etwa Weizen. Dennoch ist es wahrscheinlich, dass die Glutensensitivität nicht allein mit FODMAPs zu erklären ist. Die Ursachen der Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (Non Celiac Gluten Sensitivity = NCGS) sind noch nicht erforscht und bekannt. In letzter Zeit wurde sehr viel über die sogenannten FODMAPs diskutiert als mögliche Auslöser gewisser Symptome. Die nachfolgenden Artikel betonen die Rolle der FODMAPs, das sind vor allem Zuckerverbindungen, die in pflanzlichen Lebensmitteln sehr häufig vorkommen und Symptome wie Darmgärung, Flatulenz und Diarrhoe verursachen können. Grenzen gesetzt sind. Eine große Schwierigkeit besteht beispielsweise in der Durchführung doppelblinder Studien. Vor allem wurden die nachteiligen Auswirkungen von FODMAPs vorrangig bei Patienten mit Reizdarmsyndrom untersucht, während die NCGS in der Regel eine komplexe Erkrankung mit häufig außerhalb des Darms auftretenden Symptomen ist, z. B. neurologischen Störungen. Jedoch spielen FODMAPs in jenen Fällen eine Rolle, bei denen die Symptome der NCGS unter einer glutenfreien Diät abklingen. PROFESSOR CARLO CATASSI Professor für Pädiatrie an der Polytechnischen Universität in den Marken (Italien), Gastprofessor für Pädiatrie und Co-Direktor für das Forschungszentrum Center For Celiac Research der University of Maryland, Baltimore, USA, Koordinator des wissenschaftlichen Komitees von Dr. Schär. Zahlreiche Experten aus dem medizinischen und diätetischen Bereich haben die Studien über die Rolle von FODMAPs mit Interesse gelesen. Dennoch habe ich den Eindruck, dass diese Begeisterung in Bezug auf die Glutensensitivität nun wieder abnimmt, und das aus mehreren Gründen. Zunächst sei erwähnt, dass den veröffentlichten Studien methodische Meiner Meinung nach sollte NCGS als komplexe Erkrankung betrachtet werden, für deren Bestimmung verschiedene Komponenten in Frage kommen können: Gluten, andere Weizenproteine (z. B. Amylase-Trypsin-Inhibitoren, die das angeborene Immunsystem stimulieren können) und die in dieser Ausgabe besprochenen FODMAPs.

2 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 FODMAPs: Auslöser gastrointestinaler Beschwerden Aufgrund seiner enormen positiven Wirkung auf die Symptome gastrointestinaler Beschwerden hat eine Ernährung, die arm an kurzkettigen fermentierbaren Kohlenhydraten (FODMAPs) ist, schnell als diätetische Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS) und anderen funktionalen Darmerkrankungen an Akzeptanz gewonnen. 1 MIRANDA CE LOMER PHD RD Senior Consultant Dietitian, Guy s and St Thomas NHS Foundation Trust und Honorary Senior Lecturer, King s College London Miranda Lomer ist als Ernährungsberaterin tätig und verfügt über eine mehr als 20-jährige Erfahrung im Bereich der Gastroenterologie. Sie hat zahlreiche Publikationen zum Thema Ernährungsmanagement bei funktionellen gastrointestinalen Störungen und entzündlichen Darmerkrankungen veröffentlicht und leitet mit großem Erfolg die Entwicklung und Etablierung von Methodiken zur Patientenbegleitung und Schulungsprogrammen im Rahmen einer FODMAP-Diät in Großbritannien. Das Konzept, nach dem bestimmte Kohlenhydrate wie Laktose, Fructose und Sorbit bei anfälligen Personen IBS-artige Symptome hervorrufen, ist nicht neu. Ein Novum ist jedoch die Idee, kurzkettige fermentierbare Kohlenhydrate als Gruppe zusammenzufassen und deren Aufnahme im Rahmen einer kontrollierten Diät allgemein zu reduzieren. 2 Die Low-FODMAP-Diät stammt ursprünglich aus Australien und wurde vor fünf Jahren erfolgreich in Großbritannien eingeführt. Was sind FODMAPs und wo kommen sie vor? Der Begriff FODMAP steht für Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole). Oligosaccharide enthalten Fruktane und Galakto- Oligosaccharide, also Ketten variabler Länge aus Fructose- bzw. Galaktose-Einheiten, mit jeweils einem terminalen Glucose-Rest. Fruktane enthalten Inulin (DP 2-60), Oligofructose (DP 2-8) und Frukto-Oligosaccharide (DP <10) 3 und sind in Weizen, Zwiebeln und Knoblauch enthalten. Galakto-Oligosaccharide enthalten Raffinose und Stachyose und kommen in Bohnen und anderen Hülsenfrüchten vor. Im menschlichen Gastrointestinaltrakt ist die Absorptionsrate von Oligosacchariden äußerst gering (unter 5 %), da hier Enzyme zur Spaltung der glycosidischen Bindungen fehlen. 4, 5 Bei Laktose handelt es sich um ein Disaccharid, das im Jejunum durch das β-galactosidase- Enzym Laktase hydrolysiert wird. Kurz nach der Geburt erreicht die Expression von Laktase im menschlichen Körper ihren Höhepunkt, allerdings kommt es bei ca. 70 % der Allgemeinbevölkerung nach den ersten Lebensmonaten Bei ca. 70 % der Allgemeinbevölkerung kommt es zur Abnahme der Laktaseaktivität nach den ersten Lebensmonaten. 2

3 wieder zu einer Abnahme der Laktaseaktivität, die bei manchen Betroffenen einen Grad erreicht, bei dem eine Laktosedosis von mehr als 4 g nur noch unzureichend aufgenommen werden kann, was bei anfälligen Personen zu IBS-ähnlichen Symptomen führen kann. 6 Laktose kommt natürlicherweise in Milch von Säugetieren vor und wird häufig verarbeiteten Lebensmitteln zur Verbesserung des Geschmacks und der Textur oder als Stabilisator sowie Medikamenten als Füllstoff zugesetzt. Das Monosaccharid Fructose wird in der gesamten Darmschleimhaut über Transportproteine transportiert, von denen zwei hinlänglich bekannt sind. Beim ersten handelt es sich um GLUT5, einem für Fructose spezifischen Transporter, dessen Aufnahmekapazität jedoch begrenzt ist. Der zweite ist ein Hexosetransporter, der als GLUT2 bezeichnet wird und Glucose und Fructose gemeinsam transportiert. 7 Optimal für die Aufnahme von Fructose ist ein ausgewogenes Gleichgewicht im Fructose- und Glucoseanteil. Eine Fructosemalabsorption ist jedoch nicht selten und kann bei 30 bis 60 % der Allgemeinbevölkerung beobachtet werden. 8 Natürliche Lieferanten von Fructose sind Früchte und Honig. Fructosehaltige Zusätze werden aber auch immer häufiger in der Lebensmittelindustrie eingesetzt, um den Geschmack und die Textur von Produkten zu verbessern. Bei Polyolen handelt es sich um Zuckeralkohole (z. B. Sorbit, Mannit, Xylit), die passiv im Dünndarm mit einer variablen Aufnahmerate, abhängig von Molekülgröße, Porengröße des Dünndarms, organischen Störungen und der Verweildauer des Stuhls im Dünndarm, absorbiert werden. 1 Berichten zufolge besteht bei 60 bis 70 % der Allgemeinbevölkerung eine Malabsorption für eine Dosis von 10 g Sorbit. 9 Im Falle einer Malabsorption werden Laktose, Fructose und Polyole potenziell den FOD- MAPs zugeordnet. Mechanismen zur Ausbildung der Symptome Bisher wurden zwei Mechanismen in Verbindung mit FODMAPs im Gastrointestinaltrakt ausführlich beschrieben, die bei anfälligen Personen zu IBS-ähnlichen Symptomen führen können. Osmotische Aktivität Aufgrund einer Malabsorption werden kurzkettige Kohlenhydrate im Gastrointestinaltrakt osmotisch aktiv. Bei Ileostoma-Patienten wurden unter Zufuhr stark FODMAP-haltiger Nahrungsmittel im Vergleich zu einer FOD- MAP-armen Diät im Ileum insgesamt ca. 20 % mehr Verdauungsprodukte, Wasser und Trockengewicht produziert. 10 Außerdem zeigte eine Magnetresonanztomographie (MRT) bei gesunden Probanden, dass Mannit oder Fructose zu einem zehnfach höheren Wassergehalt im Dünndarm führen als Glucose oder eine Kombination aus einem aus- FRUCTOSETRANSPORT Na + Glucose or Galactose Fructose SGLT1 GLUT5 Brush border Na + Bei 30 bis 60 % der Allgemeinbevölkerung kann eine Fructosemalabsorption beobachtet werden. 8 ATP Bei 60 bis 70 % der Allgemeinbevölkerung besteht eine Malabsorption für eine Dosis von 10 g Sorbit. 9 K + Glucose Galactose Fructose Basolateral membrane GLUT2

4 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Verbesserung um 85 % aller IBS-Symptome unter Einhaltung einer Low-FODMAP-Diät gewogenen Gleichgewicht zwischen Glucose und Fructose. 11, 12 Ein erhöhter Wassergehalt im Dünndarm kann bei anfälligen Personen zu luminaler Distension, Abdominalschmerzen, Darmgeräuschen und schließlich zu Durchfall führen. Gärungsprozesse im Dickdarm Wenn FODMAPs den Dickdarm erreichen, werden sie von Darmbakterien unter Bildung von Gas, z. B. Wasserstoff, fermentiert. Bei Patienten mit viszeraler Hypersensitivität kann eine erhöhte Gasbildung Symptome wie abdominale Distension (Blähungen) und Abdominalschmerzen verursachen. Zur Messung der Gasproduktion im Darm nach der Aufnahme von Kohlenhydraten eignen sich Wasserstoffatemtests. In mehreren Studien an freiwilligen gesunden Testpersonen und IBS-Patienten konnte nachgewiesen werden, dass es nach der Aufnahme von einzelnen oder kombinierten FODMAPs zu einer erhöhten Wasserstoffproduktion kommt. 12, 13 Außerdem berichteten Patienten mit IBS von einer Zunahme gastrointestinaler Symptome nach einer stark FOD- MAP-haltigen Diät. 13 Klinischer Nachweis der Low-FODMAP-Diät Die oben genannten Daten sind zwar ausreichend belegt, doch verbessert eine Ernährung mit geringem FODMAP-Gehalt auch tatsächlich das Reizdarmsyndrom in der klinischen Praxis? Unkontrollierte und neuere kontrollierte Studien liefern immer mehr Nachweise für die Wirksamkeit einer Low- FODMAP-Diät. Eine rückwirkende Bewertung bei Patienten mit Fructosemalabsorption ergab eine Verbesserung aller IBS-Symptome unter Einhaltung einer Low-FODMAP-Diät um 85 %. 14 Im Anschluss an diese Studie wurde dieselbe Probandengruppe im Rahmen einer Cross-Over-Ernährungsstudie einer FODMAP-Exposition ausgesetzt. Patienten, bei denen zuvor bereits Erfolge bei der Low-FODMAP-Diät verzeichnet werden konnten, wurden gezielt immer höhere Dosen von Fructose und/oder Fruktanen und als Kontrollmittel Glucose verabreicht, während gleichzeitig eine Low-FODMAP-Diät eingehalten wurde. Während der Studiendauer wurde der größte Teil der Lebensmittel für die Probanden bereitgestellt. Die Symptome wurden während jeder Verabreichung untersucht. Es zeigte sich, dass Fructose und/ oder Fruktane allgemein und individuell zu einer Verschlechterung der IBS-Symptome (Blähungen, Abdominalschmerzen und Flatulenz) führten. Außerdem belegte die Studie eine Dosis-Wirkungsbeziehung bei Fructose und/oder Fruktanen, da die Symptome bei höheren Dosen verstärkt auftraten. 15 In einer nicht randomisierten kontrollierten Vergleichsstudie wurden IBS-Symptome im Rahmen einer Nachuntersuchung bei Patienten analysiert, die mit einer Low-FODMAP- Diät behandelt wurden. Die Kontrollgruppe wurde angewiesen, eine Standarddiät, basierend auf den NICE-Kriterien (National 4

5 Bei 76 % der Patienten, denen eine Low-FODMAP-Diät verordnet wurde, kam es zu einer allgemeinen Verbesserung der Symptome. Institute for Health and Care Excellence) 16 einzuhalten. Bei 76 % der Patienten, denen eine Low-FODMAP-Diät verordnet wurde, kam es zu einer allgemeinen Verbesserung der Symptome, im Vergleich dazu war dies bei der Probandengruppe unter der Standarddiät bei 54 % der Fall. 17 Da diese Studie jedoch nicht randomisiert erfolgte und die Symptome nur im Rahmen einer Nachuntersuchung erfasst wurden, sind diese Ergebnisse nur bedingt aussagekräftig. Bisher wurden drei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Untersuchung einer Low-FODMAP-Diät bei IBS durchgeführt. Bei der ersten handelte es sich um eine Cross- Over-Ernährungsstudie mit einem viertägigen Vergleich zwischen einer FODMAP-armen und einer stark FODMAP-haltigen Diät. Diese Studie zeigte eine deutliche Verbesserung der Symptome während der Phase der Low- FODMAP-Diät. 13 Die nächste RCT-Untersuchung, eine weitere Ernährungsstudie, wurde ebenfalls als Cross-Over-Studie durchgeführt. Hier ergab sich eine deutliche Verringerung der allgemeinen Symptome, Abdominalschmerzen, Blähungen und Flatulenz nach einer dreiwöchigen Low-FODMAP-Diät im Vergleich zu einer hohen FODMAP-Exposition. 18 Generell problematisch sind Ernährungsstudien allerdings insofern, dass diese bei der Auswahl von Nahrungsmitteln im Rahmen einer restriktiven Diät nicht die Exposition der Betroffenen im Alltag widerspiegeln. Die bisher jüngste RCT-Studie erstellte im Zeitraum von vier Wochen einen Vergleich zwischen einer Low-FODMAP-Diät und normalen Ernährungsgewohnheiten. Beide Probandengruppen erhielten Diätanweisungen von einem Ernährungsexperten. Nach Einhaltung einer Low-FODMAP-Diät zeigte sich eine Verbesserung der Symptome bei 68 % der Patienten, verglichen mit nur 23 % aus der Kontrollgruppe. 19 Sichere Umsetzung der Low-FODMAP-Diät Eine Low-FODMAP-Diät schränkt die Aufnahme einer Vielzahl unterschiedlicher Lebensmittel ein, wie stärkehaltige Getreidesorten, Früchte, Gemüse, Milch und Milchprodukte und verarbeitete Lebensmittel mit stark FODMAP-haltigen Inhaltsstoffen. Zur Schulung von betroffenen Patienten ist es von enormer Bedeutung, geeignete Alternativen für Lebensmittel anzubieten. Außerdem hat sich gezeigt, dass es bei einer Low-FODMAP- Diät auch unter der Anleitung von Ernährungsberatern zu einer unzureichenden Zufuhr wichtiger Nährstoffe, insbesondere Kalzium, kommen kann. 19 Die Ernährung hat enorme Auswirkungen auf die Zusammensetzung der mikrobiellen Darmflora, und es gibt Berichte zu IBS-Patienten mit Dysbiose (Störungen der Darmflora). Die präbiotische Wirkung einiger Kohlenhydrate (z. B. Frukto-Oligosaccharide INFO SCHÄR PRODUKTE, die sich für die Low-FODMAP-Diät eignen: Pizzaboden, Knusperbrot, Salinis und alle Pastasorten

6 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 QUELLEN 1 Staudacher H. M., Irving P. M., Lomer M. C., Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nature Gastro Hep [Epub ahead of print] 2 Shepherd S. J., Lomer M. C., Gibson P. R. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013;108(5): Roberfroid M. B. Inulin-type fructans: functional food ingredients. J. Nutr. 2007:137 (Suppl. 11), 2493S 2502S 4 Bach Knudsen K. E., Hessov I. Recovery of inulin from Jerusalem artichoke (Helianthus tuberosus L.) in the small intestine of man. Br. J. Nutr. 1995:74, Macfarlane G. T., Steed H., Macfarlane S. Bacterial metabolism and health-related effects of galacto-oligosaccharides and other prebiotics. J. Appl. Microbiol. 2008:104, Lomer M. C. E., Parkes G. C., Sanderson J. D. Lactose intolerance in clinical practice: myths and realities Aliment Pharmacol Ther 2008: 27; Jones H. F., Butler R. N., Brooks D. A. Intestinal fructose transport and malabsorption in humans. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2011:300, G202 G206 8 Rumessen J. J., Gudmandhoyer E. Absorption capacity of fructose in healthy-adults comparison with sucrose and its constituent monosaccharides. Gut 1986:27, Yao C. K., Tan H. L., van Langenberg D. R., Barrett J. S., Rose R., Liels K., Gibson P. R., Muir J. G. Dietary sorbitol and mannitol: food content and distinct absorption patterns between healthy individuals and patients with irritable bowel syndrome. J. Hum. Nutr. Diet 2013 [Epub ahead of print] 10 Barrett J. S., Gearry R. B., Muir J. G., Irving P. M., Rose R., Rosella O., Haines M. L., Shepherd S. J., Gibson P. R. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010:31, Marciani L., Cox E. F., Hoad C. L., Pritchard S., Totman J. J., Foley S., Mistry A., Evans S., Gowland P. A., Spiller R. C. Postprandial changes in small bowel water content in healthy subjects and patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2010:138, e1 12 Murray K., Wilkinson-Smith V., Hoad C., Costigan C., Cox E., Lam C., Marciani L., Gowland P., Spiller R. C. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo, di, mono-saccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. Am. J. Gastroenterol [Epub ahead of print] 13 Ong D. K., Mitchell S. B., Barrett J. S., Shepherd S. J., Irving P. M., Biesiekierski J. R., Smith S., Gibson P. R., Muir J. G. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010:25, Shepherd S. J., Gibson P. R. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J. Am. Diet Assoc. 2006:106, Shepherd S. J., Parker F. C., Muir J. G., Gibson P. R. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008:6, National Institute for Health and Care Excellence Guideline Development Group. Irritable bowel syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care London: NICE, [accessed 11/03/2014] 17 Staudacher H. M., Whelan K., Irving P., Lomer M. C. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011:24(5); Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology Sept 2013 [Epub ahead of print] 19 Staudacher H. M., Lomer M. C., Anderson J. L., Barrett J. S., Muir J. G., Irving P. M., Whelan K. Fermentable carbohydrate restriction impacts on luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in a randomized controlled trial of patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012:142(8); McKenzie Y., Alder A., Anderson W., Brian A., Goddard L., Jankovich E., Mutch P., Reeves L., Singer A., Lomer M. C. E. British Dietetic Association evidence-based practice guidelines for the dietetic management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults. J Hum Nutr Diet. 2012:25(3); und Galakto-Oligosaccharide) sind hinreichend nachgewiesen, sodass deren reduzierte Aufnahme im Rahmen einer Low-FODMAP- Diät potenziell zu Problemen führen kann. So wurde tatsächlich nach einer vierwöchigen Diät mit geringem FODMAP-Gehalt ein deutlicher Rückgang in der Konzentration von luminalen Bifidobakterien beobachtet. 19 Ob diese Abnahme lang- oder kurzfristig problematisch ist, ist derzeit unklar, verlangt allerdings nach einer weiteren Aufklärung. Fazit Der klinische Nachweis spricht eindeutig für den Einsatz einer Low-FODMAP-Diät in der klinischen Praxis. Die Studien unterstützten diese jedoch nur im Rahmen eines von Ernährungsexperten begleiteten Verfahrens. Ernährungsexperten müssen über das entsprechende Wissen und die Expertise im Bereich der Low-FODMAP-Methodik verfügen, um in der Lage zu sein, Patienten adäquat im Umgang mit einer solchen Diät zu schulen und die richtigen Schlussfolgerungen zur Bewertung der resultierenden Symptome zu ziehen. 20 Außerdem sollte eine strikte FODMAP-Beschränkung nur für einen begrenzten Zeitraum von bis zu acht Wochen eingehalten werden. Danach wird die Wiederaufnahme von FODMAPs entsprechend der individuellen Toleranz, bezogen auf die gastrointestinalen Symptome, empfohlen, um die Lebensmittelvielfalt zu erhöhen. So ist eine ausreichende Nährstoffversorgung sichergestellt und negative Auswirkungen auf die bakterielle Darmflora werden auf ein Minimum beschränkt. 6

7 Hilfreiche FODMAPs-Quellen Australien ist einer der Vorreiter im Bereich FODMAPs. Aber auch eine Schweizer Webseite bietet beispielsweise Hintergrund informationen. Wir stellen Ihnen hier einige Möglichkeiten vor, sich zu diesem spannenden Thema zu informieren. DIE LOW-FODMAP-DIÄT DER MONASH UNIVERSITY Zur Behandlung von gastrointestinalen Symptomen, die mit dem Reizdarmsyndrom (IBS) assoziiert sind, hat ein Forschungsteam der Monash University, Melbourne, Australien, die Low-FODMAP-Diät entwickelt. (Siehe hierzu auch Artikel auf Seite 8 von Marianne Williams.) Die Webseite der Monash University bietet eine Fülle le von Informationen zur FODMAP-armen Diät, wie Schulungen und öffentliche Vorlesungen, weiterführende Infomaterialien, Details zu Studien und Rezeptbücher. > LOW-FODMAP-APP DER MONASH UNIVERSITY Wissenschaftler der Monash University haben eine Low-FODMAP-App entwickelt, die Ernährungsexperten und Patienten im Umgang mit der Low-FODMAP-Diät unterstützt. Die App ist für iphone und Android-Systeme erhältlich und bietet: Hintergrundinformationen zu FODMAPs Einen Ernährungsleitfaden mit Einzelheiten zu FODMAP-Inhaltsstoffen für Hunderte von Lebensmitteln Ein umfassendes Rezeptbuch mit rund 80 ausgewogenen Rezepten mit appetitlichen Fotos Eine Einkaufsliste zur Organisation des Einkaufs für eine Low-FODMAP-Diät Einen einwöchigen Test zum Ausprobieren und Überwachen einer strikten FODMAP-Diät mit detaillierten Diagrammen zu Symptomen am Ende der Testwoche > > iphone: > Android: INFOS ZU FODMAPS AUS DEM NETZ Die Schweizer Webseite bietet nicht nur Hintergrundinformationen zu FODMAPs und zur FODMAP-armen Ernährung, sondern hält auch einen Bereich speziell für Fachpersonen bereit. Hier gibt es die Möglichkeit, sich weiterzubilden oder zum Thema auszutauschen. Auch Beratungsunterlagen zum Thema können bei der Dipl.-Ernährungsberaterin Beatrice Schilling erworben werden. >

8 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Low-FODMAP-Diät bei Reizdarmsyndrom Die Situation in Großbritannien Beim Reizdarmsyndrom (IBS für Irritable Bowel Syndrome) handelt es sich um eine chronische gastrointestinale Störung, an der laut Forschungsberichten mindestens 10 % der Bevölkerung in Großbritannien und in den USA leiden. 1, 2 In Deutschland liegt die Prävalenz bei schätzungsweise 12,5 %, wobei Frauen doppelt so häufig wie Männer betroffen sind. MARIANNE WILLIAMS, BSC HONS, RD, MSC ALLERGY Marianne Williams ist als Ernährungsexpertin mit Spezialgebiet Reizdarmsyndrom und Allergien und für den Somerset Partnership NHS Trust tätig. Auf ihre Initiative hin wurde die Stelle Ernährungsexperte für den Fachbereich Gastroenterologie etabliert sowie die erste ernährungsbasierte primärmedizinische gastroenterologische Klinik in Großbritannien gegründet. Deren preisgekrönte Versorgungsleistungen können auf eine Erfolgsquote von 75 % verweisen. Diese stützt sich auf eine Reihe von Nachweisen aus Expertenkreisen, basierend auf einer Ernährungsumstellung bei erwachsenen Patienten mit IBS und gastrointestinalen Allergien. Belegt sind mehr als 63 % an positiven Reaktionen auf die äußerst erfolgreiche Low-FODMAP-Diät. Der Großteil von IBS-Behandlungen erfolgt im Rahmen der primären Gesundheitsversorgung 3, wobei eine von zwölf Konsultationen beim Allgemeinarzt aufgrund gastrointestinaler Beschwerden erfolgt, bei denen wiederum 46 % der Fälle als IBS diagnostiziert werden. 3 Laut einer Studie von B. Spiegel diagnostizieren mehr als 70 % aller Allgemeinärzte trotz eindeutiger Rom-Kriterien zur IBS-Diagnose das Reizdarmsyndrom noch immer im Ausschlussverfahren. 6 Im Jahr 2011 wurden laut einer Studie an Patienten zweier Kreiskrankenhäuser zur sekundären Gesundheitsversorgung im Bereich der Gastroenterologie an 14,3 % der Patienten unnötige Untersuchungen vorgenommen: Diese Patienten wiesen keine akuten Warnzeichen oder sogenannte Red Flags auf, sie waren unter 45 Jahre alt, und die Kosten für deren sekundäre medizinische Versorgung und Untersuchungen beliefen sich auf mehr als Britische Pfund (= ca Euro) pro Jahr. Diese Kosten können noch erheblich höher angesetzt werden, wenn die 47 % aus dieser Patientengruppe in der Kalkulation berücksichtigt werden, die sich bereits im Vorfeld im sekundärmedizinischen Bereich Untersuchungen aufgrund von IBS-Symptomen unterzogen und eine Endlosspirale von Diagnosestellungen und erfolglosen Behandlungen durchlaufen hatten. 7 Der Bericht IBS Costing Report Implementing NICE Guidance aus dem Jahr 2008 kommt zu dem Ergebnis, dass erhebliche Einsparungen durch eine verringerte sekundärmedizinische Behandlung und einen verstärkten Fokus auf Ernährungsaspekte als erste Behandlungsmaßnahme bei IBS erzielt werden könnten. 5 Dennoch schien es bis zum INFO RED FLAGS Hinweise, dass nach einer anderen ernsten Ursache gesucht werden muss 8

9 Mehr als 2,34 Millionen Menschen in Großbritannien wenden sich bei IBS an ihren Hausarzt, 4, 5 und etwa 20 % davon werden zur gastroenterologischen Behandlung an einen Facharzt und 9 % für einen chirurgischen Eingriff an einen Spezialisten überwiesen. Dies versursacht im Gesundheitssystem hohe Kosten. 3 Jahr 2007 kaum Nachweise für die Wirksamkeit einer kontrollierten Ernährung in der Reizdarmbehandlung zu geben. 8 Danach wurde die Bedeutung eines ernährungsspezifischen Ansatzes jedoch durch Veröffentlichungen untermauert, und im Jahr 2010 gab die British Dietetic Association, der Berufs- und Gewerkschaftsverband für Ernährungsexperten in Großbritannien, eine professionelle Stellungnahme zur ernährungsbasierten Behandlung von IBS heraus. 1 So kam 2009 in Großbritannien erstmalig eine neue, revolutionäre Diät in Verbindung mit IBS ins Gespräch, als ein Team des Guy's and St Thomas NHS Foundation Trust und King's College London begann, australische Forschungsergebnisse zu einer an fermentierbaren Kohlenhydraten armen Ernährung auch als Low-FODMAP-Diät bezeichnet zu untersuchen. Studien zu Low-FODMAP-Diäten Die Low-FODMAP-Diät wurde von einem Team der Monash University in Melbourne, Australien, entwickelt und begann an Bedeutung zu gewinnen, als 2008 Forschungsergebnisse veröffentlicht wurden, die belegten, dass fermentierbare Kohlenhydrate (FODMAPs) bei IBS-Patienten tatsächlich Symptome auslösen. 9 Seitdem wurden drei randomisierte, kontrollierte Studien durchgeführt, deren Ergebnisse einen klaren Nutzen der FOD MAP-reduzierten Ernährung belegten. Aufgrund dieser Daten sowie drei prospektiven, unkontrollierten Studien und zwei retrospektiven Studien 16, 17 werden sich nationale und internationale Leitlinien rund um IBS zukünftig insofern ändern, dass die Einschränkung von fermentierbaren Kohlenhydraten weiter an Bedeutung gewinnen wird. Bereits 2010 fand die Low-FODMAP-Diät Eingang in die IBS-Leitlinien der British Dietetic Association 18 und 2011 wurde die Diät in die nationalen australischen Therapieleitlinien aufgenommen. 19 Dies deckt sich auch mit Forschungsergebnissen, die immer wieder darauf hindeuten, dass Patienten, die sich an diese Diät halten, deutliche Verbesserungen bei Blähungen, Flatulenz, Abdominalschmerzen, plötzlichem Stuhldrang und verändertem Stuhl verzeichnen, wobei bis zu 70 % der Patienten Verbesserungen feststellen. 2 INFO FODMAP Der Begriff FODMAP ist ein Akronym, das aus den Namen einer Reihe von Nahrungsmitteln abgeleitet wurde, die nachweislich physiologische Wirkungen bei IBS-Patienten haben: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole). Bereits 2010 fand die Low-FODMAP-Diät Eingang in die IBS-Leitlinien der British Dietetic Association 18 und 2011 wurde die Diät in die nationalen australischen Therapieleitlinien aufgenommen. 19

10 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Wo sind FODMAPs enthalten? FODMAPs sind in einer Reihe von Nahrungsmitteln enthalten, beispielsweise in Weizen, bestimmten Frucht- und Gemüsearten und in manchen Milchprodukten. In Westeuropa sind Oligosaccharide wie Fruktane und das Monosaccharid Fructose die am häufigsten in Nahrungsmitteln vorkommenden FOD- MAPs, wobei in Großbritannien vermutlich Weizen der größte Fruktanlieferant ist. 20 Laktose Disaccharide Milch, Pudding, Eiscreme und Joghurt Monosaccharide Freie Fructose (Fructose in Überschuss zu Glucose) Oligosaccharide Äpfel, Birnen, Mangos, Kirschen, Wassermelone, Spargel, Zuckerschoten, Honig, Glucose-Fructose-Sirup (High-Fructose Corn Syrup, HFCS) Fruktane, Galakto-Oligosaccharide Weizen, Gerste, Roggen, Zwiebel, Lauch, weißer Teil der Frühlingszwiebel, Knoblauch, Schalotte, Artischocke, Rote Bete, Fenchel, Erbsen, Chicorée, Pistazien, Cashewkerne, Hülsenfrüchte, Linsen und Kichererbsen Polyole Sorbit, Mannit, Maltit, Xylit Äpfel, Birnen, Aprikosen, Kirschen, Nektarinen, Pfirsiche, Pflaumen, Wassermelone, Pilze, Blumenkohl, zuckerfreie Kaugummis/Minzbonbons/ Süßigkeiten Angaben aus Shepherd SJ, Lomer MCE, Gibson PR, Rome Foundation Working Group: Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders; Am J Gastroenterol; 2013, 108:

11 Fruktangehalt verschiedener Lebensmittel Die Vorgänge, durch die diese fermentierbaren Kohlenhydrate Darmbeschwerden auslösen, sind auf zwei grundlegende physiologische Prozesse zurückzuführen. Zum einen sind diese Kohlenhydrate unverdaulich und werden deshalb von den Bakterien im Dickdarm fermentiert, was zur Bildung von Gasen führt. Diese Gase können die Umgebung des Lumen verändern und bei Menschen, die anfällig für Darmbeschwerden sind, viszerale Hypersensitivität verursachen. 11 Zum anderen erhöhen die fermentierbaren Kohlenhydrate durch Osmose die Wasserzufuhr zum proximalen Colon, was eine veränderte Darmtätigkeit zur Folge hat. 21 Ausführlicher werden die beiden Mechanismen auf Seite 3 beschrieben. Die drei Phasen der Low-FODMAP-Diät Fruktangehalt in g / 100 g Porree 3,0 10,0 Spargel 1,4 4,1 Zwiebeln 1,1 10,1 Weizenmehl 1,0 4,0 Nudeln 1,0 4,0 Weißbrot 0,7 2,8 Nach der Diagnose einer funktionellen Darmstörung können bei einer Behandlung mithilfe einer Low-FODMAP-Diät drei Hauptphasen unterschieden werden (siehe Abbildung Seite 12). Die erste Phase besteht aus dem vollständigen Ausschluss von FODMAP-haltigen Lebensmitteln im Ernährungsplan für einen Zeitraum von acht Wochen. Dies hat auf Anweisung und unter der Aufsicht eines Ernährungsexperten zu erfolgen, der entsprechend für die Low-FODMAP-Methodik qualifiziert ist. Vorab sollte mittels H 2 -Atemtest sowohl eine Laktoseintoleranz als auch eine Fructosemalabsorption abgeklärt werden. Eine weniger restriktive Diät kann zulässig sein, wenn die Ergebnisse eine gute Toleranz gegenüber Fructose und/oder Laktose aus FODMAPs zeigen. Nach der achtwöchigen Ausschlussphase erfolgt basierend auf einer sorgfältigen ernährungsspezifischen Untersuchung der Symptome und Ernährungstagebücher in der zweiten Phase die Wiederaufnahme von FODMAPs im Ernährungsplan. Abhängig von den Symptomen wird der Patient angewiesen, in welcher Reihenfolge und Menge FODMAP-haltige Lebensmittel wieder in den Ernährungsplan aufzunehmen sind. Die langfristige, eigenverantwortliche Symptombehandlung in der dritten Phase basiert auf der Aufnahme von FODMAP-haltigen Nahrungsmitteln bis zur Toleranzschwelle. Diese langfristige Übertragung der Verantwortung zur Kontrolle der eigenen Darmsymptome an den Patienten selbst und die daraus resultierende Entlassung des Patienten aus seiner medizinischen Abhängigkeit gelten als wichtigster Vorteil der Low-FODMAP- Methodik. Weitere Einsatzfelder Weitere Forschungen 22 haben gezeigt, dass die Diät nicht nur bei IBS wirkungsvoll ist, sondern auch zur Linderung von funktionalen Darmbeschwerden in anderen Situationen, wie beispielsweise bei entzündlichen Darmerkrankungen, beitragen könnte. 16 Darüber hinaus wurde von einem möglichen Nutzen 23, 24 bei Diarrhoe durch enterale Ernährung und bei der Reduzierung der Stuhlhäufigkeit bei Patienten mit High-Output-Stoma oder mit Ileumpouch berichtet, allerdings sind hier weitere Daten erforderlich. 25 Die langfristige, eigenverantwortliche Symptombehandlung in der dritten Phase basiert auf der Aufnahme von FODMAPhaltigen Nahrungsmitteln bis zur Toleranzschwelle.

12 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Die Low-FODMAP-Methodik in der Praxis Patient konsultiert Allgemeinarzt aufgrund des Verdachts auf funktionelle gastrointestinale Störungen Entsprechende Untersuchung und Identifizierung potenzieller Red Flags Positive Diagnose von funktionellen gastrointestinalen Störungen, z.b. IBS Überweisung an einen FODMAP-geschulten Ernährungsexperten Wirkung der FODMAPs Die Vorteile dieser Diät sind heute zwar gut dokumentiert, die Bedeutung des Entzugs von fermentierbaren Kohlenhydraten für die Gesundheit und den Ernährungszustand des Patienten und mögliche langfristige Auswirkungen sind jedoch noch nicht geklärt. Tatsache ist, dass fermentierbare Kohlenhydrate helfen, die Stuhlmenge zu erhöhen, die Kalziumaufnahme und die modulare Immunfunktion zu verbessern und das Wachstum und die Funktion nützlicher Mikrobengruppen wie Bifidobakterien zu fördern. Daher sind in diesem Bereich weitere Studien erforderlich. 2 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Restriktion der FODMAPs Lebensmittel werden in FODMAP-arme und FODMAP-reiche Lebensmittel eingeteilt. Reduktion der Fructosezufuhr, Früchte mit höherem Fructose- als Glucosegehalt weglassen, pro Mahlzeit sollten nicht mehr als 3 g Fructose gegessen werden. Die meisten Gemüsesorten stellen kein Problem dar. Fruktane sollten auf 0,5 g pro Mahlzeit beschränkt werden. Laktosehaltige Produkte sollten in dieser Phase durch laktosefreie ersetzt werden. Während dieser Phase ist die Unterstützung eines Ernährungsexperten besonders wichtig. Er erfasst eine vollständige Patientenanamnese und bietet Beratung, Unterstützung und entsprechendes Informationsmaterial zur Low-FODMAP-Methodik. Wiedereinführung der FODMAPs Nach der Restriktionsphase erfolgt die Analyse der Symptome und des Ernährungstagebuchs durch den Ernährungsexperten. Bei einer sichtbaren Verbesserung der Symptome werden FODMAP-haltige Lebensmittel schrittweise wieder eingeführt. In dieser Phase sollte jeweils nur ein FODMAP getestet werden. Jeder Test wird über mehrere Tage durchgeführt. Zur Überprüfung der Symptome wird das Ernährungstagebuch parallel weitergeführt. In dieser Phase sollte die Einführung einer maximalen Vielfalt an Lebensmitteln erreicht werden. Verschwinden Symptome in dieser Phase nicht, sollte erneut ein Arzt konsultiert werden. FODMAP-reduzierte Langzeiternährung In dieser Phase erfolgt die langfristige, eigenverantwortliche Symptombehandlung. Der Patient setzt die Wiederaufnahme von FODMAPs bis zur individuellen Toleranzschwelle fort. Ziel ist es, möglichst wenige Einschränkungen in der Ernährung zu haben. Lebensmittel, die Probleme bereiten, sollen durch Alternativen ersetzt werden. Fazit IBS-Patienten sind seit jeher sowohl teuer als auch schwer zu behandeln und kosteten Großbritannien 2003 mehr als 45,6 Millionen Britische Pfund (= ca. 55,4 Millionen Euro). 26 IBS-Patienten verursachen 51 % mehr Gesamtkosten im Jahr als eine Vergleichsgruppe ohne IBS. 27 Mit der Low-FODMAP-Diät steht endlich eine realistische Alternativtherapie für diese chronische und zehrende Krankheit zur Verfügung. Sie sollte als Behandlungsmöglichkeit für alle therapiefraktären IBS-Patienten ernsthaft in Betracht gezogen werden. Quelle: Maissen S., Kiss C.: FODMAP-Konzept: Praktische Umsetzung und Fallbeispiele. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin.2013; 03:

13 QUELLEN 1 McKenzie Y. A., Alder A., Anderson W., Wills A., Goddard L., Gulia P. et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. Research Support, Non-U.S. Gov't Jun;25(3): Staudacher H. M., Irving P. M., Lomer M. C., Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol Jan 21 3 Thompson W. G. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut. 2000;46(1): Bellini M. T. C., Costa F., Biagi S., Stasi C., El Punta A., Monicelli P., Mumolo M. G., Ricchiuti A., Bruzzi P., Marchi S. The general practitioners approach to irritable bowel syndrome: From intention to practice. Digestive and Liver Disease. 2005;37(12): NICE. Irritable Bowel Syndrome: Costing report implementing NICE guidance. London February Spiegel B. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion? A survey of primary care providers, gastroenterologists and IBS experts. Am J Gastroenterology. 2010;105(4): Greig E. Audit of gastroenterology outpatients clinic data for May Halpert A., Dalton C. B., Palsson O., Morris C., Hu Y., Bangdiwala S. et al. What patients know about irritable bowel syndrome (IBS) and what they would like to know. National Survey on Patient Educational Needs in IBS and development and validation of the Patient Educational Needs Questionnaire (PEQ). Am J Gastroenterol. [Research Support, Non-U.S. Gov't] Sep;102(9): Shepherd S. J. P. F, Muir J. G., Gibson P. R. Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008;6(7): Staudacher H. M., Lomer M. C., Anderson J. L., Barrett J. S., Muir J. G., Irving P. M. et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. The Journal of nutrition. [Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't] Aug;142(8): Ong D.K. M. S., Barrett J. S., Shepherd S. J., Irving P. M., Biesiekierski J. R., Smith S., Gibson P. R., Muir J. G. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. Journal of gastroenterology and hepatology. 2010;25(8): Halmos E. P., Power V. A., Shepherd S. J., Gibson P. R., Muir J. G. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. [Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't] Jan;146(1):67 75 e5 13 de Roest R. H., Dobbs B. R., Chapman B. A., Batman B., O'Brien L. A., Leeper J. A. et al. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Int J Clin Pract. [Evaluation Studies Observational Study] Sep;67(9): Mazzawi T., Hausken T., Gundersend D., El-Salhy M. Effects of dietary guidance on the symptoms, quality of life and habitual dietary intake of patients with irritiable bowel syndrome. Mol Med Rep. 2013;8: Wilder-Smith C., Materna A., Wermelinger C., Schuler J. Fructose and lactose intolerance and malabsorption testing: the relationship with symptoms in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37: Gearry R., Irving P. M., Barrett J. S., Nathan D. M., Shepherd S. J., Gibson P. R. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease - a pilot study. Journal of Crohns and Colitis. 2009;3(1): Ostgaard H., Hausken T., Gundersend D., El-Salhy M. Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep. 2012;5: British Dietetic Association. UK evidence-based practice guidelines for the dietetic management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults. Birmingham September Government NSW, Australia. Therapeutic Diet Specifications for Adult Inpatients. Chatswood, New South Wales, Australia: Agency for Clinical Innovation; Gibson P. R., Shepherd S. J. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. Journal of gastroenterology and hepatology. [Research Support, Non-U.S. Gov't Review] Feb;25(2): Barrett J. S., Gearry R. B., Muir J. G., Irving P. M., Rose R., Rosella O. et al. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Alimentary pharmacology & therapeutics. 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14 FORUM GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS AUSGABE 02/2014 Patientin mit Reizdarmsyndrom ein Fall aus der Praxis Das folgende Fallbeispiel basiert auf dem typischen Beschwerdebild eines Patienten. Jegliche eventuelle Ähnlichkeiten zu konkreten Fällen sind rein zufällig. JULIE THOMPSON ist als führende HCPC-registrierte (Health and Care Professions Council) klinische Ernährungsexpertin im britischen Gesundheitssektor und in ihrer niedergelassenen Praxis tätig. Ihr Interessensschwerpunkt liegt im Bereich Gastroenterologie, außerdem verfügt sie über Expertise in der Behandlung von Lebensmittelintoleranzen, Reizdarmsyndrom (IBS), Morbus Crohn, Colitis und Zöliakie. Sie ist Mitglied des Vorstands des IBS Network, der Hilfsorganisation für Menschen mit Reizdarmsyndrom in Großbritannien, und verfügt über umfangreiche Erfahrung im Bereich der ernährungsbasierten IBS-Behandlung, einschließlich Schulungen für Low-FODMAP-Diäten zur Linderung funktionaler Darmstörungen. Sie schreibt Veröffentlichungen für den Guardian, das Sainsbury s Magazine, das Network Health Dietitians Magazine und GUT Reaction. Frau Schmidt ist 46 Jahre alt und litt im Jahr 1997 während ihres Urlaubs an einer anhaltenden Reisediarrhoe. Nachdem sie mit Gewichtsverlust, Diarrhoe und Abdominalschmerzen ihre Hausärztin konsultierte, wurde sie 1998 an einen Gastroenterologen zur weiteren Untersuchung überwiesen. Ein Zöliakiescreening auf Gewebetransglutaminase (IgA ttg) war negativ, eine Dünndarmbiopsie zeigte während einer mindestens sechswöchigen glutenhaltigen Ernährung keine Auffälligkeiten und eine Darminfektion sowie ein Parasitenbefall konnten ausgeschlossen werden. Ihre kürzlich untersuchten Entzündungsmarker und die Stuhlprobenuntersuchung auf Calprotectin (zum Nachweis einer Darmentzündung) ergaben Werte im Normalbereich. Auch die Ergebnisse aus einer Darmspiegelung, einem SeHCAT-Test (Selen- 75-Homotaurocholsäure/Gallensäureresorptionstest), einer Elastase-Messung im Stuhl und einem Laktose-Atemtest waren unauffällig. Es bestand keine Neigung zu Ekzemen, Asthma oder Atopie, und die Patientin hatte sich noch nie einem operativen Eingriff am Abdomen unterzogen. Nach eigener Recherche im Internet probierte sie die Low-FODMAP-Diät aus und erzählte ihrer Hausärztin von ihren Erfahrungen: Sie verspüre zwar eine geringfügige Besserung der Symptome, fände aber die Informationen, die sie zu dieser Diät gefunden habe, häufig unklar und verwirrend. Die Patientin wurde daraufhin an eine FODMAP-geschulte Ernährungsberaterin überwiesen, um die Diät systematischer anzugehen. In der ersten Beratung wurden ihre Symptome anhand einer Symptombefundung mithilfe der Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS, Svedlund Die Bristol-Stuhlformen-Skala Typ 1 Typ 2 Typ 3 Bristol-Stuhlformen Einzelne, feste Kügelchen, schwer auszuscheiden Wurstartig, klumpig Wurstartig mit rissiger Oberfläche Nach langwierigen Untersuchungen wurde IBS-D (Reizdarmsyndrom, Diarrhoe-prädominant) diagnostiziert und es wurden Loperamid-Hydrochlorid und Mebeverine- Hydrochlorid zur Eindämmung der Symptome verschrieben, die sie gelegentlich einnahm. Trotz der Diagnosestellung IBS-D und der Medikamente kam es nicht zu einer Verbesserung der Symptome. Die Patientin empfand ihre Situation als frustrierend und sie fühlte sich hilflos. Typ 4 Typ 5 Typ 6 Typ 7 Wurstartig mit glatter Oberfläche Einzelne weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden Einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigem Rand Flüssig, ohne feste Bestandteile 14

15 et al., 1988), der Bristol-Stuhlformen-Skala und allgemeinen Fragen zu den Symptomen (siehe Symptomdiagramm) bewertet. Außerdem wurden Fragen zu ihrem derzeitigen medizinischen, familiären und sozialen Hintergrund, zu Gewicht, Gewichtsverlauf, Ernährungsgewohnheiten und Vermeidung von Lebensmitteln gestellt und besprochen. Ihr wurde ein zweimonatiger Verzicht von FODMAP-haltigen Lebensmittel verordnet, mit Ausnahme von Laktose. Die Zufuhr von Laktose verursachte keine Probleme und es lag auch ein negativer H 2 -Atemtest vor. Nach sechs Wochen strikter Diät stellte sich bei Frau Schmidt eine deutliche Verbesserung ihrer Symptome ein. Aufgrund der zufriedenstellenden Besserung ihrer Symptome reagierte sie zunächst skeptisch auf die Aufforderung, FODMAP-haltige Nahrungsmittel wieder in ihren Speiseplan aufzunehmen. Sie stimmte jedoch zu, als ihr erklärt wurde, dass vermutlich nicht alle FODMAP-haltigen Lebensmittel Auslöser für ihre Symptomen seien und die Diät bei einem vielfältigeren Lebensmittelangebot einfacher einzuhalten sei. Daraufhin stellte sich heraus, dass Fruktane und Fruktose bei ihr Probleme verursachten, sodass sie entsprechende Lebensmittel aus ihrer Diät ausschloss. Ihre Ernährung war jedoch auch ohne diese Lebensmittel ausgewogen und vielfältig, und schließlich konnte sie aus der Behandlung entlassen werden. Symptomdiagramm Symptom Bei erster Analyse Bei Untersuchung nach der Diät Abdominalschmerzen Schwer Keine Blähungen Schwer Keine Flatulenz Schwer Schwach Plötzlicher Stuhldrang Mittel Keine Unvollständige Entleerung Keine Keine Unterleibsgeräusche Mittel Keine Saures Aufstoßen Mittel Keine Aufstoßen oder Rülpsen Keine Keine Übelkeit Keine Keine Müdigkeit Schwer Schwach Symptombewertung insgesamt Schwer Keine Stuhlform (Bristol) Typ 6 (manchmal Typ 7) Typ 3 bis 4 Häufigkeit QUELLEN Canavan C., West J., Card T. (2014) The Epidemiology of Irritable Bowel Syndrome. Clinical Epidemiology 2014;6:71 80 Staudacher H. M., Whelan K., Irving P. M., Lomer M. C. E. (2011) Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. Journal of Human Nutrition & Dietetics Darmentleerung 3- bis 6-mal täglich Darmentleerung 1-mal täglich Mackenzie et al. (2012) British Dietetic Association evidence-based guidelines for dietary treatment of Irritable Bowel syndrome in Adults. Journal of Human Nutrition & Dietetics Svedlund J., Sjodin I., Dotevall G. (1988) GSRS a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988;33:

16 ff ff ff :11:31 News Forum JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE AUSGABE 02/2014 Neue Infoblätter zum Taste-it-System FODMAPs Ernährungstherapie bei Reizdarmsyndrom Theorie und Umsetzung in der Praxis Für neudiagnostizierte Patienten mit Glutenunverträglichkeit bietet Dr. Schär ein hilfreiches Starterset, um ihnen den Einstieg in den glutenfreien Alltag zu erleichtern. Das sogenannte Taste-it-Köfferchen mit hilfreichen Informationen und einer glutenfreien Produktprobe erhalten Ernährungskräfte und Ärzte zur Weitergabe an ihre Patienten kostenfrei bei Dr. Schär. Zur Veranschaulichung des Taste-it-Systems sind neue, übersichtliche Infoblätter für Berater und Patienten verfügbar, welche ebenfalls bei Dr. Schär angefordert werden können. taste it Für einen gelungenen Start ins glutenfreie Leben 1. Diagnose vom Arzt ose vom Arzt taste it Vor der Umstellung auf eine glutenfreie Ernährung sollte Ihr Patient eine gesicherte erte Diagnose vom Arzt haben, ob er von einer Zöliakie oder Glutensensitivität betroffen ist. Lassen Sie sich gegebenenfalls den Befund vom Arzt geben. 2. Taste-it-Köfferchen bei Ernährungsberatung e-it-köfferchen bei Ernährungsberatung Überreichen eichen Sie Ihrem Patienten, der wegen einer glutenfreien Ernährung zu Ihnen kommt, am besten in der Erstberatung das Taste-it-Köfferchen. Dieses Set enthält eine glutenfreie Produktprobe, eine leicht verständliche Patientenbroschüre und die sogenannte Taste-it-Karte. 3. Taste-it-Karte per Post an Schär oder online einlösen ste-it-ka Karte per Post an Schär oder online einlösen Ihr Patient füllt diese Taste-it-Karte aus und schickt sie unfrankiert an Schär. Alternativ kann er sich über die Internetseite welcome.schaer.com anmelden und hier den Code der Taste-it-Karte eintragen. 4. Welcome-Box von Schär elcom ome-box von Schär Per Post erhält Ihr Patient daraufhin die umfangreiche Willkommensbox von Schär mit glutenfreien Produkten (Mehlmischung, Nudeln, Brot), einem Rezeptheft und YourLife Welcome, einer Broschüre mit wichtigen Informationen für den glutenfreien Alltag. 5. Glutenfrei leben & Schär Club Glutenfrei leben & Schär Club Zusätzliche Unterstützung erhält Ihr Patient im Schär Club im Internet, für den er sich kostenfrei registrieren kann. Hier fi ndet er eine große Auswahl an glutenfreien Rezepten, kann sich im multimedialen Magazin informieren und den Kontakt zu anderen Betroffenen suchen. Schär_Infoblatt_Taste-It_Berater_DINA5_ indd 2.. Mit dem FODMAPs-Konzept gibt es erstmals ein wissenschaftlich basiertes Behandlungsvorgehen für die Ernährungsberatung bei Patienten mit einem Reizdarmsyndrom. Dieser Ansatz basiert auf dem Meiden der osmotisch aktiven und schlecht absorbierbaren Kohlenhydrate, die im Kolon durch die bakterielle Fermentation zu schmerzhaften Blähungen und Diarrhoe führen können. Durch eine FODMAPs-reduzierte Ernährung ist keine Heilung des RDS möglich; es kann jedoch eine Symptomkontrolle mit Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Die erste Publikation dazu Für einen gelungenen Start ins glutenfreie Leben Diagnose vom Arzt Taste-it-Karte per Post an Schär oder online einlösen Glutenfrei leben en & Schär Club 4 2 Taste-it-Köfferchen t-köfferchen bei Ernährungsberatung Welcome-Box von Schär Schär_Infoblatt_Taste-It_Berater_DINA5_ indd :11:15 SDE43P erschien 2005 von dem Gastroenterologen Peter Gibson und der Ernährungsberaterin Sue Shepherd. Inzwischen gibt es bereits mehrere Studien, die einen guten Erfolg aufzeigen. Die Dozentinnen sind spezialisiert in Gastroenterologie, Ernährungstherapie bei gastroenterologischen Erkrankungen und der praktischen Umsetzung des FODMAPs-Konzepts. INFO Datum: Freitag 5. Dezember 2014 und 6. Februar 2015 Ort: Universitätsspital Basel Detailliertes Programm und Auskunft: per Mail caroline.kiss@usb.ch Aktuelle Studien auf Gerade für Sie als Ernährungsberater, Arzt oder Experte auf dem Gebiet der glutenfreien Ernährung ist es wichtig, ständig über die neuesten Entwicklungen auf Ihrem Wissensgebiet informiert zu sein. Auf unserer Dr. Schär Institute Webseite in der Rubrik Clinical Library finden Sie auf einen Blick alles, was Sie über den aktuellen Forschungsstand auf dem Gebiet Zöliakie, Gluten Sensitivity und glutenfreie Ernährung wissen müssen. Diese Studien haben wir in den letzten Monaten für Sie gesammelt: STUDIEN > Persistent Mucosal Damage and risk of fracture in celiac disease > A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome > Follow-up of pediatric celiac disease: value of antibodies in predicting mucosal healing, a prospective cohort study > Effect of gluten free diet on immune response to gliadin in patients with non-celiac gluten sensitivity > Psyllium as a substitute for gluten in pastas > Serological Assessment for Celiac Disease in IgA Deficient Adults > Characterization of Adults With a Self-Diagnosis of Nonceliac Gluten Sensitivity > Incidence and Prevalence of Celiac Disease and Dermatitis Herpetiformis in the UK Over Two Decades: Population-Based Study > Celiac Disease or Non-Celiac Gluten Sensitivity? An Approach to Clinical Differential Diagnosis HERAUSGEBER Dr. Schär Professionals Dr. Schär AG/SPA, Winkelau 9, I Burgstall / Postal Telefon , Fax , professional@drschaer.com Texte: zweiblick, Dr. Schär Professionals Übersetzung: eurocom translation services Druck: Athesia SDE1914_2