Seminar Allergologie. Inhaltsverzeichnis. Sensibilisierung = Erlernen der fehlgeleiteten Immunantwort. Der Begriff Allergie

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1 Seminar Allergologie Ass. Prof. Dr. med. Tamar Kinaciyan Universitätsklinik für Dermatologie Abt. für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten Inhaltsverzeichnis Definitionen Pathomechanismus Krankheitsbilder,Symptome Klinische Bilder Diagnostische Kriterien und Testungen Therapiemöglichkeiten Der Begriff Allergie 1906 prägte der Wiener Kinderarzt Clemes von Pirquet den Begriff Allergie, allergy = ein zusammengesetztes Wort aus dem Griechischen: ἄλλος (állos) anders, eigenartig τὸ ἔργον (to érgon) Arbeit, Reaktion Eine erworbene Überreaktion des Immunsystems gegen einen harmlosen Umweltstoff Sensibilisierung = Erlernen der fehlgeleiteten Immunantwort ist der Erstkontakt des (Noch-Nicht)-Allergikers mit dem Stoff, auf den er allergisch reagieren wird binnen 14 Tagen entsteht die fehlgeleitete Immun-antwort erst beim nächsten Kontakt kommt es zur allergischen Reaktion Der Begriff Überempfindlichkeit Definition: Überempfindlichkeit (früher: Intoleranz, engl. hypersensitivity ) ist ein Überbegriff für alle Reaktionen gegen Umweltstoffe mit oder ohne Beteiligung des Immunsystems. Überempfindlichkeiten gegen Umweltstoffe ohne Beteiligung des Immunsystems z.b. Laktoseintoleranz, Fruktoseintoleranz - Ursache: Enzymmangel z.b. Aspirinüberempfindlichkeit (= NSAR-Intoleranz) - Ursache: Übererregbarkeit der Mastzellen Warum ist Unterscheidung Überempfindlichkeit und Allergie wichtig? Allergien können von Gabe zu Gabe stärker werden Überempfindlichkeit läuft immer nach gleichem Muster ab Allergien sind substanzspezifisch bei Allergie auf ein NSAR-Schmerzmittel, werden alle anderen NSARs vertragen Überempfindlichkeiten sind gruppenspezifisch bei Acetylsaliclysäureunverträglichkeit werden meist alle anderen NSARs auch nicht vertragen 1

2 Welche Reaktion ist keine Typ-I Allergie? A- Allergische Rhinitis B- Allergisches Asthma C- Nahrungsmittelallergie D- Insektengiftallergie E- Purpura Schönlein Henoch F- Penicillinanaphylaxie Welche ist keine zytotoxische Reaktion? A- Hämolytische Anämie B- Thrombozytopenische Purpura C- Purpura Schönlein Henoch D- Blutgruppenunverträglichkei E- Antwort A, B, C F- Antwort B,C, D Formen allergischer Reaktionen (Coombs & Gell) Typ I Soforttyp-Allergie, IgE-Ak-mediiert Früh- und Späthase allerg Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma Bronchiale, allerg. Gastroenteritis Kontakturtikaria, gen. urtikaria, Angiödem, Flush, Anaphylaxie Typ II - zytotoxische Reaktion, IgG, IgM, Complement-med. Blutgruppenunverträglichkeit Bedside Test (Anaphylaxie) Hämolytische Anämie (Ikterus), Thrombozytopenie (Purpura, Hämatome ansonsten eher theoretische Bedeutung Type III Immunkomplex- medi., IgG, IgM, IgE Kleine Gefäße der Nieren-, Leber- Lungen- und Hautgewebe betroffen Allergische Vaskulitis, urtikarielle Vask. Purpura Schoenlein Henoch z.b. Exogen-allergische Alveolitis (Farmerlunge, Vogelzüchterlunge, Bäckerlunge, spezifische Bronchitiden auf Schimmelpilze) einzige Therapie Allergenvermeidung schwierig nachzuweisen weil bis auf Befundbesserung nach Allergenkarenz keine Testmöglichkeiten Typ IV T Zell mediierte Reaktionen Allergische Kontakt Dermatitis, Arzneimittelexantheme Typ I - Reaktionen (Soforttyp) IgE mediiert Verlauf biphasisch Frühe Sofortphase Innerhalb von Sekunden bis max. 2-3 Stunden z.b: Anaphylaxie nach Insektenstichen / Penicillineinnahme Verursacht durch präformierte Mediatoren wie Histamin, Tryptase, Heparin late phase reaction, Spätphasenreaktion Soforttyp nach 6-8 Stunden z.b : Status asthmaticus 8 Stunden nach Allergeninhalation / Druckurtikaria Verursacht durch Eosinophile and Cytokine Diagnostische Prozedur I Provokations- Testungen Anamnese Symptom-Diät-Tagebuch Hauttests In vitro Testungen Fragen zur allergologischen Exploration Beschwerdeart: Welche Symptome an welchem Organ? Beschwerdedauer: Seit wann und wie oft? - Zu welcher Tages-, Jahreszeit? - Unter welchen Umständen? Expositionssituation: Bei welchen Tätigkeiten?, Wo? - Allergene / Irritantien? Klinische Untersuchung der Haut und Schleimhäute Genaue Anamnese: Atopie, Familie, Beruf, Hobbys, Haustiere, Pflanzen, Medikamente, Aufenthaltsort 2

3 Diagnostische Prozedur II Hauttests Pricktest Prick to Prick Test Intradermal Test Reibetest Scratch Test Atopie-Patch-Test Epikutan Test Diagnostische Prozedur III In vitro tests) ELISA Gesamt IgE-Ak bis 100KU/ Spez. IgE-AK Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST) Nachweis spez. IgE-Ak gegen Pollen, Hausstaubmilben, Tierallergen Allergene sind fest an eine Papierscheibe gebunden oder beim CAP-RAST (CAP = Carrier-Polymer-System) an ein Zelluloseschwämmchen CAP-RAST Klassen: 0 bis 6 Die RAST-Klasse allein lässt keine Diagnose zu und ist immer in Relation zu Gesamt-IgE und zur Anamnese und Hauttestung zu interpretieren ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid-Phase Allergen Chip) miniaturisierte Immunoassay-Biochip-Technologie nur hoch-gereinigte native & rekombinante Allergenkomponenten Multiplexmessung von spez. IgE-Antikörpern gegen 112 Komponente umfasst NM, Pollen, Tieren, Insektengiften etc. Die Detektion erfolgt mit einem Biochip-Laser-Scanner die Auswertung mithilfe einer Mikroarray-Image-Analyser- Software. semi-quantitativer Test Einheit: ISAC Standardised Units (ISU) ImmunoCAP ISAC 0,1 ml Serum ISAC Standard Units Bereich < 0,3 unter Nachweisgrenze 0,3-0,9 niedrig 1,0-14,9 erhöht bis hoch > 14,9 sehr hoch Indikationen Zusatzinformationen zum RAST bei Patienten mit allergischen Sofortreaktionen Charakterisierung des Sensibilisierungsprofils DD primäre Sensibilisierung vs Kreuzreaktion auf verschiedene, nicht verwandte Allergenquellen "Polysensibilisierung" bei NM-Allergien entpuppt sich oft als KR durch Panallergene Das wichtigste bei NMA ist die Identifizierung der Patienten mit einem hohen Risiko für systemische Reaktionen Provokationstests, PT Konjunktivale, nasale, bronchiale PT für inhalative Allergene Oral Medikamente, Nahrungsmittel Subkutan Lokalanästhetika, LMWH Intravenös Medikamente Offen Einfach-blind Doppel-blind Plazebo-kontrolliert = golden standard 3

4 Immunological mechanisms in Type I allergy Allergenquellen der IgE-vermittelte Soforttypreaktion Inhalationsallergene Ingestionsallergene Injektionsallergen Allergy: Holgate S, Church MK Allerg. Konjunktivitis Allerg. Rhinitis Allerg. Asthma Gastroenteritis, generalisierte Urtikaria, Quinke Ödem, anaphylaktischer Schock OAS Pollen und Sporenflug Wann ist die Histaminkontrolle bei der Prick-Testung negativ? A- bei Antihistaminika-Therapie B- bei lokaler Kortison-Therapie C- bei systemischer Kortison-Therapie D- Einnahme von Trizyklischen Antidepressiva E- bei allen der genannten F- bei keinem der genannten Wann ist die NaCl-Kontrolle bei der Prick-Testung falsch positiv? Insektengiftallergie A- bei Herditärem Angioödem B- bei chronischer Urtikaria C- bei ACE-Hemmer Therapie Vespula germanica Wespengift Klinik der Stichreaktion Apis mellifera Bienengift D- bei urtikarieller Dermographismus + B E- bei Antwort A und C Antigen 5 F- bei Antwort B und D Hauptallergene r vesp v 1 und v5 Hauptallergen r Api m 1 4

5 Insektengiftallergie Hauttest Insektengiftallergie Prevention Emergency kit Kreuzreaktionen zwischen Bienenund Wespengift Spez. IgE-AK gegen CCD (Bromelain) Specific immunotherapy, SIT - Adrenalin Selbstinjektor Insektengiftallergie Hyposensibilisierung, SIT Initial phase Conventional rush ultrarush 4 months wk.ly inj. 1 wk.5-3inj./d 1day, inj. Maintenance period 3-5 years Worauf basieren IgE Kreuzreaktionen bei Polysensibilisierten meistens? A- Panallergene B- Profiline C- CCD D- LTP E- Antwort A, B, C F- Antwort A,B,C, D Welche Diagnose ist keine Indikation für SIT? A- Allergische Rhinitis B- Wespengiftallergie C- Bienengiftallergie D- allergisches Asthma E- Penicillinallergie F- Nahrungsmittelallergie Urticaria and Angiödem Definition Rote ödematöse Papeln & Plaques umgeben von einem hellen oder rotem Halo Lesionen sind rund / oval Bei Konfluenz werden sie polyzyklisch Bei Angiödem liegt der Prozess in der tiefen Dermis +/- subkutanen Bindegewebe 5

6 Urticaria vs Angiödem Symtome Intensiver Juckreiz Nie Kratzspuren Transient, flüchtig Regression innerhalb 1-24 Stunden Restitutio ad integrum (normale Haut) Episodischer Prozess Spannungsgefühl Gelegentlich Brennen Rückbildung dauert länger Regression innerhalb von 24 h Restitutio ad integrum (normale Haut) Episodischer Prozess Genetik des HAE Vererbung autosomal-dominant, Die De-novo-Mutationsrate: ca 25% Chr 11 Bisher 180 verschiedene C1-INH Genmutationen beschrieben Hohe Variabilität, wobei Häufigkeit und Schweregrad der Attacken unabhängig vom Mutations-Typ sind Bei HAE-Patienten innerhalb der gleichen Familie (d. h. mit der gleichen Mutation) können Symptome in unterschiedlicher Häufigkeit und Schwere auftreten Weibliche und männliche Nachkommen sind gleichermaßen betroffen Familienberatung, um die Patienten über die Vererbung der Erkrankung aufzuklären Agostoni A et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):S HAEdb-C1 inhibitor gene mutation database: Klassifikation des HAE Auslöser einer HAE-Attacke Typ I HAE (80%-85%) Verursacht durch eine verringerte Synthese von C1-INH Typ II HAE (15%-20%): Gekennzeichnet durch nomale oder erhöhte Spiegel eines funktionell defekten C1-INH-Proteins Typ III HAE* (selten): Normale C1-INH Spiegel und Aktivität Faktor XII (Hageman Faktor) Mutation bei einigen Patienten beteiligt Betrifft hauptsächlich Frauen; Östrogen-assoziiert Agostoni A et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):S Bork K et al. Lancet 2000;356: nicht alle Auslöser eindeutig geklärt oder bekannt Psychischer Stress Alle Arten von Traumata banales Anhauen eines Körperteiles Operationen Zahnextraktion Insektenstiche Bei Frauen zudem: die Menstruation orale Kontrazeptiva eine hormonelle Substitutionstherapie Jip et al. 1992, Andre et al 2003, Binkley at al 2003, Alkoholkonsum Einnahme von ACE- Hemmern auch als Potenzierer Oft treten die Symptome erstmals noch im Kindesalter auf Dep. of Dermatology, DIAID Therapie der HAE Wie würden sie eine HAE-Patientin vor Sectio behandeln? Behandlung des akuten Anfalls (on demand treatment) Bradykinin 2 R-Antagonist=Icatebant: Fyrazyr s.c. (LR) C1- Esterase-Inhibitor (INH) Konzentrat: Berinert IE iv C1-INH Konzentrat, h-plasma-derived pasteurised: CinryzeSolutions iv rc1-inh Konzent.=Conestat alfa: Ruconest 2100 E iv cave: Kaninchen (EU) Kallikrein-Inhibitor=Eclantide: Kalbitor s.c.(usa) cave 4% Anapyhlaxie (Ak) (FFP, Tracheotomie) Cephalea, Nausea, Müdigkeit, Diarrhöe, Atemwegsinfekte, Fieber, Juckreiz, Abdominal pain Kurzzeitprophylaxe C1-E-INH, Berinert iv Minuten vor dem Eingriff: Prophylaxe einer Attacke durch das Trauma des Eingriffes Langzeitprophylaxe Androgene= Danokrin, Danazol 2 x 200mg Tb /d, C1-E-INH-Spiegel Cave: Frauen Virilisierung, Monitoring von Nieren- und Leberfunktion Cyclocapron 500 mg Tb bis zu 3 g langsame Dosis Cave: RR Dep. of Dermatology, DIAID A- 1 Ampulle Icatebant (Firazyr ) s.c. B- Berinert 20 mg /kg i.v. C- Danazol 2 x 200 mg D- mit allen zusammen E- mit keinem der genannten 6