Was ist neu an der neuen Anaphylaxie-Leitlinie? Handlungsleitfaden für Ärzte und Patienten

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1 Was ist neu an der neuen Anaphylaxie-Leitlinie? Handlungsleitfaden für Ärzte und Patienten Knut Brockow Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, TU München

2 Fallbeispiel: Patientin 57 Jahre, w In Praxis gekommen, draußen von Wespe gestochen worden Nach 5 Minuten Juckreiz, Ausschlag am ganzen Körper, Unwohlsein Auf dem Weg ins Krankenzimmer Giemen, Atemnot, Zusammenbruch

3 Fallbeispiel Wie lautet die Diagnose? Wespengift-Anaphylaxie (Grad III) mit Beteiligung von Kreislauf (arterielle Hypotonie) Atemwegen (Bronchospasmus) Haut (Urtikaria, Angioödem)

4 Was ist zu tun? Schocklagerung (Trendelenburg vs. Kutschersitz) Praxisalarm auslösen, Notarzt rufen Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg i.m. Notfallausrüstung holen lassen Sauerstoff zuführen, + Adrenalin inhalativ Infusion, rasch laufen lassen Antihistaminikum langsam i.v. (z.b. Fenistil) Kortikosteroid i.v. (z.b. 500mg Solu-Decortin) Monitoring (RR, HF, O 2 -Sättigung, ggf. EKG) Ggf. Adrenalin nach 5 min erneut, ggf. i.v. Hospitalisation

5 Grundpfeiler der Anaphylaxie-Therapie Allgemeine Massnahmen Volumen Adrenalin Antihistaminika Glukokortikoide

6 Symptome Wirkungen antiallergischer Medikamente Adrenalin Vasodilatation Antihistaminika Kortikosteroide Gefässpermeabilität Bronchospasmus (+) Hypersekretion (+) + + Kardiotoxizität - - +

7 Anaphylaktische Reaktionen - Akuttherapie Leitlinien Ring J et al Allergo J Int 2014; 23:1-18

8 Was kommt in der deutschen Leitlinie? Auslöser Schweregrade Differenzialdiagnosen Notfallausrüstung Alarmgrenzen für Vitalwerte Pharmakotherapie Notfallset zur Soforthilfe Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors Patientenselbstmanagement Schema der Anaphylaxie-Behandlung Anaphylaxie-Notfallplan

9 Häufigkeit verschiedener Auslösergruppen für Anaphylaxie (Daten des Anaphylaxieregisters) Auslöser Kinder Erwachsene Nahrungsmittel 58% 16% Insektengift 24% 55% Arzneimittel 8% 21%

10 Wichtige Differenzialdiagnosen (überarbeitet) Kardiovaskuläre Erkrankungen - Vasovagale Synkope - Kardiogener Schock - Herzrhythmusstörungen - Hypertone Krise - Lungenembolie Endokrinologische Erkrankungen - Karzinoid - Phäochromozytom - Thyreotoxische Krise - Hypoglykämie Urtikaria /Angioödem Unverträglichkeitsreaktionen - z.b. Arzneimittel, Ethanol, Histamin Neuropsychiatrische Erkrankungen - Hyperventilationssyndrom - Angst- und Panikstörungen - Dissoziative Störungen/Konversion - Psychosen - Artefakte (Münchhausen-Syndrom) - Somatoforme Störungen (z.b. psychogene Atemnot) - Hoigné-Syndrom - Epilepsie - Koma, z.b. metabolisch, traumatisch Atemwegserkrankungen - Status asthmaticus - Akute Laryngo-Tracheitis - Tracheale/bronchiale Obstruktion (z.b. Fremdkörper)

11 Schweregradeinteilung bleibt

12 Symptombezogener strukturierter Algorithmus

13 Symptom-bezogener strukturierter Algorithmus

14 Mögliche Alarmgrenzen für Vitalwerte* Alarmgrenzen abhäng vom Alter Herzfrequenz (/min) Blutdruck (systolisch, mmhg) Atemfrequenz (/min) Sauerstoffsätti gung (%) bis 1 Jahr 1-5 Jahre 6-14 Jahre > 14 Jahre > 160 > 130 > 120 >110 <50 <60 <60 <70 >40 >35 >30 >25 <92 <92 <92 <92 *Diese Werte sind aufgrund hoher individueller Schwankungen der Ausgangswerte nur als orientierende Anhaltspunkte zu verstehen. Studiendaten hierzu fehlen.

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16 Pharmakotherapie ambulant Wirkstoff Applikationsweg Kinder < 1 a oder < 12 kg KG Kinder 1 bis 6 a oder kg KG Kinder 7 bis 16 a oder kg KG Erwachsene oder > 60 kg KG Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,05 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) Adrenalin Intramuskulär 0,01 ml/kg KG (1 mg / 1 ml) 0,01 ml/kg KG (1 mg / 1 ml) 0,01 ml/kg KG (1 mg / 1 ml) 0,01 ml/kg KG (1 mg / 1 ml) Adrenalin Autoinjektor i.m. siehe i.m. 150 µg 300 µg µg Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG (max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DA per Spacer 2 Hübe DA per Spacer 2-4 Hübe DA per Spacer 2-4 Hübe DA per Spacer Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG ml/kg KG ml/kg KG Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min

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18 Pharmakotherapie unter Intensiv-Bedingungen Wirkstoff Applikationsweg Kinder < 1 a oder < 12 kg KG Kinder 1 bis 6 a oder kg KG Kinder 7 bis 16 a oder kg KG Erwachsene oder > 60 kg KG Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,1 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) 0,05 ml/kg KG (1 mg / 10 ml) Adrenalin Dauerinfusion 0,05-1,0 µg/kg/min 0,05-1,0 µg/kg/min 0,05-1,0 µg/kg/min 0,05-1,0 µg/kg/min Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG (max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DA per Spacer 2 Hübe DA per Spacer 2-4 Hübe DA per Spacer 2-4 Hübe DA per Spacer Reproterol Dauerinfusion 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG ml/kg KG ml/kg KG Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min

19 Anaphylaxiemanagement Ring J et al. Allergo Journal 2012; 21:

20 Indikation für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors - Patienten mit system. allergischer Reaktion + Asthma bronchiale - Progrediente Schwere der systemischen allergischen Reaktion - Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher vermeidbare Auslöser - Systemische Allergie auf potente Allergene, wie Erdnüsse, Baumnüsse, Sesam - Hoher Sensibilisierungsgrad, z. B. Patienten, die bereits auf kleinste Mengen des Allergens reagieren - Erwachsene mit Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)

21 Kriterien für die Verordnung eines zweiten Adrenalin-Autoinjektors - Hohes Körpergewicht - Aufenthalt an einem Ort weit entfernt von schneller ärztlicher Hilfe - Sehr schwere Anaphylaxie - Mastozytose - Ggf. zweiter Autoinjektor für Aufenthalt in Einrichtungen wie Kindergarten oder Schule

22 Bestandteil Adrenalin Applikationsweg und Dosierung Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert: > 15 kg (off-label >10 kg) 150 µg Adrenalin > 30 kg 300 µg Adrenalin Antihistaminikum Nach Patientenalter und -präferenz oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-) Tablette. Die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums kann als Einzeldosis empfohlen werden. Bei Dimetinden Tropfen kann analog eine gewichtsadaptierte Dosierung der i.v.-formulierung als oral einzunehmende Dosis empfohlen werden Glukokortikoid Nach Patientenalter und -präferenz rektal oder oral (als Flüssigkeit oder Tablette) mit mg Prednisolonäquivalent Optional Bei bekanntem Asthma bronchiale: ß2-Sympathomimetikum Bei zu erwartender Obstruktion der oberen Atemwege: inhalatives Adrenalin-Präparat mit Sprühkopf für Arzneimittelfläschchen (extra vom Apotheker anfordern) Hinweis: Ein Notfallset zur Soforthilfe soll eine schriftliche Anleitung zur Anwendung der Bestandteile enthalten (z.b. Anaphylaxie-Pass und/oder Anaphylaxie-Notfallplan)

23 10-Sekunden-Regel für AAIs notwendig? Baker T et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 107:235-8 Applikation für 1 Sekunde ist genauso wirksam wie für 10 Sekunden, Vorsicht nur vor Wegziehen

24 Vermeidung von AAI-Nadelstichverletzungen Kränke B et al. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: Erst aufsetzen, dann Kappe ab!

25 Fettsucht prädisponiert nicht zur Anwendung mehrerer AAIs Rudders S et al. JACI 2012; 130: Gesamt (n=321) 1 Dosis AAI (n=267) 2+ Dosen AAI (n=54) P-Wert Alter (Jahre) 9 (IQR 3-16) 8 (IQR 3-16) 11 (IQR 5-16) ns (0.27) BMI-Kategorie (n, %) Untergewichtig Normalgewichtig Übergewichtig Fettleibig 27 (8) 168 (52) 57 (18) 69 (22) 24 (9) 139 (52) 48 (18) 56 (21) 3 (6) 29 (54) 9 (17) 13 (24) ns (0.82) Kein klinischer Hinweis, dass Fettleibigkeit zum geringeren Ansprechen auf Adrenalin führt => Oberschenkel bleibt Standardort der AAI-Injektion

26 Patientenselbstmanagement Anwendung Notfallset Klare Handlungsanweisung entsprechend Symptomatik (s. Anaphylaxie-Pass / Anaphylaxie-Notfallplan) Lagerung Patienten gemäß Beschwerden: a) bei Atemwegsymptomatik: sitzend (Position of comfort, Kutschersitz) b) bei Herz-Kreislaufsymptomatik: liegend (Schocklagerung) c) bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage Notruf 112, Ablauf, Elemente Hilfe in Anspruch nehmen Unterstützung im Umfeld

27 Anaphylaxie pass

28 Notfallplan

29 Patientenmanagement: Vorbeugung Anaphylaxie-Pass und Anaphylaxie-Notfallplan Notfallset, Anaphylaxie-Pass und Handy griffbereit Anaphylaxie Erkennen Symptome kennen Adrenalin-Autoinjektor Trainer: üben Haltbarkeit der Medikamente Umfeld informieren, Aufgaben verteilen Weitergehende Hilfe: Patientenorganisationen (DAAB, Mastozytose, Anaphylaxie-Schulung), Diätberatung

30 Anaphylaxieschulung Ring J et al. Allergo J 2012; 21:

31 Was bringt die europäische Leitlinie? First-line treatment = intramuscular adrenaline Second-line interventions include: removing the trigger, calling for help, correct positioning of the patient, high flow oxygen, intravenous fluids, inhaled short-acting bronchodilators and nebulized adrenaline Discharge arrangements include a management plan with an anaphylaxis emergency action plan Training for the patient and all caregivers is essential. There are still many gaps in the evidence base for anaphylaxis

32 Recommendation Evidence level Grade Key references Absolute indications for at least one adrenaline auto-injector: IV C (128, 129); (125) 1. Previous anaphylaxis triggered by food, latex or aeroallergens 2. Exercise-induced anaphylaxis 3. Idiopathic anaphylaxis 4. Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma and a food allergy* 5. Venom allergy in adults with systemic reactions (not receiving maintenance VIT) and children with more than cutaneous/mucosal systemic reactions. 6. Underlying mast cell disorders or elevated baseline serum tryptase concentrations together with any previous systemic allergic reactions to insect stings, even in VIT treated patients. IV C (55) IV C (86) IV C (81), (82), (83),(13), (84) IV C (130), (53), (131) IV C (97), (100), (53), (131) Consider prescribing at least one adrenaline auto-injector with any of the following additional factors (especially if more than one is present): IV C (49), (125), (77) Mild-to-moderate allergic reaction* to peanut and/or tree nut Teenager or young adult with a food allergy* Remote from medical help and previous mild to moderate allergic reaction to a food, venom, latex or aeroallergens Mild-to-moderate allergic reaction to traces of food* *excluding pollen food syndrome (oral allergy syndrome) IV C (61), (44), (63), (43), (132) V D (132); Expert opinion V D (61), (44),(63), (43), (132)

33 Suggested indications for prescribing a second auto-injector for the patient to carry include: Evidence level Grad e Key references Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma and a food allergy* Co-existing mast cell diseases and/or elevated baseline tryptase concentration Lack of rapid access to medical assistance to manage an episode of anaphylaxis due to geographical or language barriers IV C (133) IV C (130), (131) V D Expert opinion Previous requirement for more than one dose of adrenaline prior V D Expert opinion to reaching hospital Previous near fatal anaphylaxis V D Expert opinion If available auto-injector dose is much too low for body weight V D Expert opinion

34 Neuer Autoinjektor kommt auf den Markt

35 Zusammenfassung i.m. Gabe von Adrenalin bleibt zentral Symptom-bezogener Algorithmus Klarere Empfehlungen zu Alarmgrenzen, Pharmakotherapie, Notfallset Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors (AAI) Patientenselbstmanagement mit Notfallplan

36 Vielen Dank!