Weaning Anwendung der Evidenz-basierten Pflege auf der Intensivstation II. Teil

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1 Anwendung der Evidenz-basierten Pflege auf der Intensivstation II. Teil Schlömer, Gabriele Zusammenfassung Dieser zweite Teil des Artikels erklärt Schritte der Evidenz-basierten Pflege (EbP) an einer konkreten Fragestellung. Ausgehend von der Methode der Evidenzbasierten Pflege wird anhand der Pflege von mechanisch-beatmeten Patienten die Problematik der Entwöhnung von der Beatmung ( weaning ) aufgearbeitet. Es werden die Interventionsmöglichkeiten zum weaning vorgestellt und anhand einer Publikation die Schritte zur Validitätsprüfung einer randomisiert-kontrollierten Studie nachvollzogen. Einleitung Im ersten Teil des Artikel wurde abschließend festgestellt, dass die klinische Einschätzung keine eindeutigen und validen Hinweise auf die tatsächliche Fähigkeit des Patienten spontan zu atmen und endgültig extubiert zu werden, geben können. Deshalb muss über alternative Konzepte zur Entwöhnung nachgedacht werden. Als eine Möglichkeit wurde die Krankenbeobachtung im Team mit systematischer Erfassung wie z.b. durch ein Entwöhnungsprotokoll angedacht. Weiterhin könnte auf weitere methodisch einwandfreie Studien zu Prädiktoren gehofft werden. Ein vollkommen anderes Vorgehen wäre die Verlagerung der Anstrengung von der Prädiktion weg zu einer Wahl von bestimmten Entwöhnungsstrategien. Dieses Konzept würde mehrere Entwöhnungsstrategien als Interventionsmöglichkeiten differenziert untersuchen. Dieses betrifft die dritte eingangs gestellte Frage und bedarf einer kritischen evidenzbasierten Beurteilung verschiedener Interventionen zum Entwöhnungsprozess. Diese Fragestellung wird im Folgenden erörtert. 3. Effektive Entwöhnungsstrategien Die Frage, die im Folgenden beantwortet werden soll, lautet: Welche Entwöhnungsmethode ist am effektivsten, um einen mechanisch ventilierten Patienten erfolgreich, d.h. endgültig von der mechanischen Beatmung zu entwöhnen? Die beste verfügbare externe Evidenz zu dieser Frage wäre eine systematische Übersichtsarbeit mit einer Meta-Analyse vorhandener Daten von randomisiert-kontrollierten Studien, da mehrere Interventionen mit einander bezüglich ihrer Effektivität verglichen werden sollen. Im HTA Report bzw. in der systematischen Übersichtsarbeit [2000],[Meade et al. 2001] konnten 46 randomisiert-kontrollierte Studien zu verschiedenen Arten des weaning identifiziert werden, von denen letztendlich nur 25 1

2 methodisch akzeptabel waren. Als qualitative Merkmale wurden hier die korrekte Verblindung, ein ausgewiesenes Randomisierungsverfahren, das prospektive Studiendesign, die Definition von Entwöhnungskriterien und die deutliche Trennung der Interventionsgruppen angeführt. Grundsätzlich erfolgt die kritische Analyse der einzelnen randomisiertkontrollierten Studien ebenso wie bei den vorher behandelten Studien zur Prognose und zum diagnostischen Test nach einem Set an Leitfragen (Abbildung 1). In von Meade et al. eingeschlossenen Studien wurden verschiedene Interventionen und Co- Interventionen mit einander verglichen. Eine Kontrollgruppe im klassischen Sinne einer Null-Intervention zur Errechung des Behandlungseffektes kann es bei dieser Fragestellung nicht geben. Ein standardisiertes Verfahren, das als Goldstandard oder als bisher bestes Verfahren gilt, gibt es ebenso wenig. Deshalb sind alle ethisch vertretbaren Kontrollinterventionen möglich. Abbildung 1: Checkliste der kritischen Analyse eines Artikels über Therapie oder Prävention (Übersetzt und modifiziert nach (Guyatt, Sackett and Cook 1994) I. Sind die Ergebnisse der Studie valide? 1. War die Zuteilung der Patienten zu den unterschiedlichen Behandlungsgruppen randomisiert? 2. War die Randomisierung unabhängig (Externe Zuordnung)? 3. Wurde für alle Versuchspersonen bis zum Ende der Studie über deren Verbleib Rechenschaft abgelegt? 4. Wurden die Personen in den Gruppen analysiert zu denen sie randomisiert wurden (Intention-to-treat-Analyse)? 5. Waren die Studienteilnehmer, Behandler und Auswerter verblindet? 6. Waren die Gruppen bei Beginn der Studie vergleichbar? 7. Wurden die Gruppen gleich behandelt (Intervention ausgenommen)? 8. War die Beobachtungszeit ausreichend lang? II. Wie lauten die Studienergebnisse 1. Wie ausgeprägt war der Behandlungseffekt (Effektmaße wie: Relatives Risiko etc.)? 2. Wie präzise war die Schätzung der Behandlungseffekte (Stichprobenkalkulation, Power-Analyse)? III. Sind die Ergebnisse für die Beratung/Behandlung meiner Patienten nützlich? 1. Können die Ergebnisse auf meine Fragestellung transferiert werden? 2. Wurden alle wichtigen Endpunkte (Ergebnisparameter) berücksichtigt? 3. Wie sieht der Nutzen im Vergleich zu den Nebenwirkungen und den Kosten aus? Ergebnisse 2

3 Die von Meade et al. identifizierten Studien konnten in drei Gruppen eingeteilt werden. Die erste Gruppe befasst sich mit der Fragestellung nach der Art der Beatmung, die benutzt werden könnte, um die Fähigkeit des Patienten zu überprüfen, eine Atmung ohne mechanische Unterstützung zu tolerieren. Die zweite Gruppe befasst sich mit dem Problem, dass es nach Ansicht der Kliniker beatmeten Patienten offensichtlich besser geht, man ihnen jedoch noch nicht zutraut länger als 24 Std. ohne mechanische Unterstützung atmen zu können. Die Kliniker möchten diesem durch eine schrittweise Reduktion der Atemunterstützung begegnen. Die dritte Gruppe fokussiert die letzten 48 Std. des Entwöhnungsprozesses. Insgesamt wurde eine Vielzahl von Interventionen und deren Kombinationen gegeneinander getestet. Die meisten gegeneinander getesteten Interventionen konnten keine statistisch signifikanten Effekte zugunsten einer Entwöhnungsstrategie bei den gewählten Endpunkten nachweisen (111/140). Dies wurde durch kleine Fall- zahlen und geringe Ereignisraten begünstigt. In einigen Studien wurden Ergebnisparameter erhoben, die für den Patienten in Bezug auf das eigentliche Studienziel, nämlich die Entwöhnung wenig Relevanz haben (Surrogatmarker) z.b. PaCO 2. Als relevante Parameter können folgende kontinuierliche Variablen wie Beatmungsdauer, Aufenthalt auf der Intensivstation oder im Krankenhaus, Entwöhnungsdauer, Vitalzeichen, Lungenfunktionswerte usw. und binäre Variablen wie Sterblichkeit, Reintubation, Non-Extubation usw. angesehen werden. In der folgenden Tabelle (Tabelle 5) sind die Studien, die signifikante Ergebnisse bei dem Vergleich der verschiedenen Interventionen hervorbrachten dargestellt. Tabelle 5: Interventionen zum weaning mit signifikanten Ergebnissen bei klinisch relevanten Endpunkten Autor Intervention Klinisch relevante signifikante Ergebnisse (95%CI)/ Kommentar Gruppe 1: Beatmungsarten Esteban (1997) int 1: Druckunterstützung 7 cm H2O Nonextubation RR 0,64 ( ) Esteban (1999) int 2: T-Stück int 1: T-Stück (30 Minuten) int 2: T-Stück (120 Minuten) Gruppe 2: schrittweise Reduktion der Atemunterstützung Brochard (1994)* int 1: Druckunterstützung (+ CPAP) int 2: Synchonisiertes IMV (+ CPAP) int 3: T-Stück (mehrfach amtag) Länge des Aufenthaltes auf der Intensivstation (Tg.) RR 2,00 (-3,67-0,33) /im Krankenhaus (Tg.) RR -5,00 (-7,85-2,15) Intervention 1 vgl. mit 3 und 2: Länge des Aufenthaltes auf der Intensivstation (Tg.) MU 11,40 (-18,73-4,07) MU 2,10 (-10,51-6,31) Intervention 1 vgl. mit 2: Dauer des (Std.) -100,80 (-175,09-26,51) Jounieaux (1994)* int 1: Synchronisiertes IMV + Druckunterstützung Dauer des (Std.) 3

4 Nava (1998)* Girault (1999)* (No CPAP) int 2: Synchronisiertes IMV (No CPAP) int 1: Extubation und Nichtinvasive Positive Druck Ventilation (NPPV) int 2: Druckunterstützung (+ CPAP) int 1: Nichtinvasive Ventilation (NPPV) int 2: Druckunterstützung Gruppe 3: Entwöhnungsstrategien < 48 Std. Chopin (1989) int 1: CO2 Mandatory Ventilation (No CPAP) int 2: Intermittent Mandatory Ventilation (No CPAP) int 3: T-Stück (merhfach täglich) Davis (1989)* Esen (1992)* * methodische Mängel int 1: IMV (No CPAP) int 2: Mandatory Minute Ventilation (No CPAP) int 1: Druckunterstützung (No CPAP) int 2: Intermittent Mandatory Ventilation (No CPAP) MU 26,40 (-45,84-6,96) Beatmungsdauer (Std.) MU 153,60 (-281,73-25,47) Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation (Tg.) MU 8,90 (-14,67-3,13) / N = 50 (Studie underpowered) Intubationsdauer (Tg.) MU 3,13 (-5,15-1,11) / N = 33 (Studie underpowered) Nonextubation nach 24 Std.: Int 2 vgl. mit. Int 3 RR 2,11 (0,90-4,96) Reintubation : Int 1 vgl. mit 2 RR 0,16 (0,03-0,75) / N=42 (Studie underpowered) Dauer des erfolgreichen s MU 28,55 (19,77-37,33) Beatmungsdauer (Tg.) MU 3,30 (-4,99-1,61) / N = 40 (Studie underpowered) CI = Konfidenzintervall; int = Intervention; MU = Mittelwertunterschied; RR= Relatives Risiko; Std.= Stunden; Tg. = Tage; Aufgrund der teilweise fehlenden oder unterschiedlichen Kriterien, nach denen Kliniker die Entwöhnungsfähigkeit beurteilten und dessen Versuch bei den Patienten einleiteten, kam es zu teilweise divergierenden Ergebnissen bei gleichen Interventionen, so dass allgemein gültige Aussagen nur bedingt zu treffen sind. Dies gilt für alle drei Gruppen. Bei der Betrachtung der harten Endpunkte, also denen mit einer unmittelbaren Relevanz für den beatmeten Patienten wie Non-Extubation, Reintubation und Sterblichkeit ist bei den Studien, die die methodologischen Basisbedingungen einer randomisiert-kontrollierten Studie erfüllen praktisch keine Intervention der anderen überlegen. Damit die Bedeutung der Ergebnisse für den Patienten verständlicher werden, werden mittels der Vierfeldertafel oder Kreuztabelle und der absoluten Zahlen aus den Esteban-Studien (1997,1999) die hinführenden Rechenschritte sowie deren Deutung dargestellt und erläutert (Tabelle 6,7): Tabelle 6: Vierfeldertafel Esteban 1997 Kontrollgruppe (T-Stück, 2 Std.) Experimentalgruppe (Druckunterstützung, 2 Std.) Studienergebnis: (Versuch misslungen + Reintubation) ja nein 90 a 71 c 156 b 167 d 246 a+b 238 c+d 161 a+c 323 b+d 484 a+b+c+d 4

5 CER: 0,366 EER: 0,298 ARR: 0,068 Kontrollgruppe (T-Stück, 30 Min) Experimentalgruppe (T-Stück, 2 Std.) NNT: 15 RRR: 18% RR: 0,814 Tabelle 7: Vierfeldertafel Esteban 1999 Studienergebnis (Versuch misslungen + Reintubation) vorhanden nicht-vorhanden 238 a 65 c 303 a+c CER: 0,270 ARR: 0,029 NNT: b 205 d 392 b+d 425 a+b 335 c+d 760 a+b+c+d EER: 0,241 RRR: 11% RR: 0,892 Die Effektmaße in einer Vierfeldertafel lassen sich wie folgt errechnen: Abbildung 2: Effektmaße der Vierfeldertafel Abkürzung Englisch Deutsch Formel CER Control event rate Wahrscheinlichkeit des Ergebnisses CER = a/(a+b) in der Kontrollgruppe EER Experimental event rate Wahrscheinlichkeit des Ergebnisses in der Experimentalgruppe EER = c/(c+d) Prevalence Prävalenz (a+c)/(a+b+c+d) RRR Relative Risk Reduction Relative Risiko Reduktion RRR = (CER-EER)/CER ARR Absolute Risk Reduction Absolute Risiko Reduktion ARR = CER EER NNT Number needed to treat NNT = 1/ARR = 1/(CER - EER) RR Relative Risk Relatives Risiko RR = EER / CER 5

6 (Be)deutung der Ergebnisse In beiden Studien konnte keine relevante absolute Risikoreduktion in bezug auf die Reintubationsrate und das Misslingen des Entwöhnungsversuches bei den Vergleichen PS vs. T- Stück und 30 Min. T-Stück vs. 2 Std. T-Stück festgestellt werden. Bei einer verbalen Beschreibung der Ergebnisse könnten für die Ergebnisse der ersten Studie (Tabelle 6) folgende Sätze formuliert werden: Die Wahrscheinlichkeit der beatmeten Personen nach dem Entwöhnungsversuch wieder intubiert zu werden, beträgt mit einem T- Stück ca. 37%. Das bedeutet, dass 37 von 100 Personen reintubiert werden müssen. Die Wahrscheinlichkeit der beatmeten Personen nach dem Entwöhnungsversuch wieder intubiert zu werden, beträgt mit einer 2stündigen Druckunterstützung ca. 30%. Das bedeutet, dass 30 von 100 Personen reintubiert werden müssen. Mittels der 2stündigen druckunterstützenden Beatmung müssen im Vergleich zum T- Stück-Versuch ca. 7 von 100 Personen weniger reintubiert werden. Das relative Risiko, erneut intubiert werden zu müssen, beträgt 0,82. Das bedeutet: Das Risiko der Personen mit 2stündiger Drucktherapie beträgt ca. 80% vom Risiko der Personen mit T-Stück-Versuch das Ereignis zu erleiden. Die relative Risikoreduktion, einen misslungenen Entwöhnungsversuch zu erleiden, beträgt 18%. Das bedeutet, dass bei den Personen mit 2stündiger Druckunterstützung im Vergleich zu den Personen mit T-Stück- Versuch ein um 18% reduziertes relatives Risiko für die Reintubation zu ve rzeichnen ist. Eine Anzahl von 15 beatmeten Personen muss über einen Zeitraum von 2 Stunden druckunterstützend beatmet werden, um eine Reintubation zu vermeiden. Das heißt, dass jeder 16. Patient von dieser Entwöhnungsstrategie profitiert. 4. Pflegegeleitete Protokolle Die Frage, die im Folgenden beantwortet werden soll lautet: Können weaning -Protokolle von Pflegenden die Beatmungsdauer von mechanisch beatmeten Patienten reduzieren? Dieser Fragestellung wurde im HTA-Reports (AHCRQ 2000) und in einer systematischen Übersichtsarbeit von Price (2001) nachgegangen. Beide Untersuchungen kamen etwa zu dem gleichen Ergebnis. Der HTA Report hat zwei RCTs identifiziert, die ein Protokoll-gestütztes weaning, das von Pflegenden bzw. Atemtherapeuten geleitet wurde mit einem Entwöhnungprozess ohne Protokoll (Ely et al. 1996, Kollef et al. 1997) verglichen. Eine weitere Untersuchung verglich ein Computer-unterstütztes Entwöhnen mit einem vom Arzt geleiteten weaning (Strickland 1993). Die ersten beiden RCTs waren von guter Qualität und untersuchten insgesamt 657 Patienten. In der Untersuchung von Ely et al. (1996) betrug die Beatmungsdauer ca. 4,5 Tage in der Protokollgruppe und ca. 6 Tage in der Kontrollgruppe. Das relative Risiko für eine erfolgreiche endgültige Extubation lag in der Protokollgruppe bei 2.13 (95% CI 1, , p<0.001). Dies bedeuted, dass die Rate an erfolgreichen Entwöhnungen bei kürzerer Beatmungszeit in der Protokollgruppe deutlich höher war. Kollef et al. (1997) verglichen drei verschiedene Entwöhnungsprotokolle, die alle vor der Studie auf ihre Handhabbarkeit getestet wurden. In der Protokollgruppe konnten 25% der Patienten nach 15 bis 21 Stunden erfolgreich 6

7 extubiert werden, während in der Kontrollgruppe 50% der Patienten erst nach 35 bis , Marelich et al 2000). al. 2002, Perres et al. 2002, Vitacca et al. Stunden und 75% nach 114 und 209 Stunden entwöhnt werden konnten. Insgesamt konnte Diskussion auch hier ein positiver Effekt der Protokolle Die Frage welcher Entwöhnungsstrategie den nachgewiesen werden. Vorzug zu geben ist, bleibt aufgrund der systematischen Übersichtsarbeiten von Meade et Zusätzlich konnten 11 klinische Studien mit dem gleichen Untersuchungsziel ohne Randomisierung identifiziert werden. Diese Unter- al. (2001) letztendlich unbeantwortet. Brochard et al. (1996) haben in ihrer Studie zwar eine suchungen weisen die gleichen Trends bei den Überlegenheit bezüglich der Reduktion der Ergebnissen auf wie die RCTs (AHCRQ 2000). Beatmungsdauer der assistierenden Spontanatmung und somit einer schrittweisen Redukti- Insgesamt scheinen die Sterblichkeit und die Rate an Reintubationen durch die Protokolle on der mechanischen Beatmung gegenüber jedoch nicht beeinflusst worden zu sein. der T-Stückversuche nachgewiesen. Esteban et al. (1995) haben jedoch in einer vergleichbaren Untersuchung genau den gegenteiligen In der Übersichtsarbeit von Price (2001) wurden lediglich ein RCT und zwei Kohortenstudien eingeschlossen. In der randomisiert- Effekt dargestellt. Bei Brochard wurde die mittlere Beatmungsdauer um 67 Stunden verkürzt kontrollierten Studie hatte ein von Beatmungstherapeuten geleitetes Protokoll einen zusätzli- und bei Esteban um 24 Stunden ve rlängert. Derzeit werden die Ergebnisse aus zwei kleinen randomisiert-kontrollierten Studien (Nava chen positiven Effekt, die Beatmungsdauer konnte um ca. 19 Stunden (95% CI und Girault 1999), die die progressive +2.8, p=0.016) reduziert werden. Allerdings Reduktion der mechanischen Atemunterstützung (NPPV) mit der Druckunterstützung (PS) konnte die Rate an Reintubationen, Mortalität und Länge des Krankenhausaufenthaltes nicht verglichen als vielversprechend diskutiert. In positiv beeinflusst werden. Zwei Kohortenstudien untersuchten ebenso den Einsatz von beiden Studien konnte eine Reduktion der Mortalität, der Pneumonierate und eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer auf der Intensiv- Protokollen. In einer wurde die Beatmungsdauer und die Entwöhnungsdauer durch Einführung eines Protokolls in einer Studiengrupstation nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse werden zudem durch eine systematische pe, die mit einer retrospektiven Kohorte verglichen wurde signifikant reduziert. Eine weitere Übersichtsarbeit über NPPV bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung bestätigt (Ram et al. 2003). Das NPPV als eine Untersuchung verglich die Beatmungszeit vor und nach der Einführung eines Protokolls. Hier Interventionsmöglichkeit bei schwierig zu entwöhnenden Patienten sollte deshalb zukünftig konnten keine Unterschiede zwischen den Untersuchungszeitpunkten gefunden werden. genauer untersucht werden. Insgesamt können die Ergebnisse auch in späteren Studien (eigene PubMed Recherche Dagegen gibt es für den Nutzen von Protokollgestützten Entwöhnungsstrategien einen rela- von ) bestätigt werden (Randolph et 7

8 tiv guten Wirksamkeitsnachweis. Sowohl in randomisiert-kontrollierten Studien als auch in Studien ohne Randomisierung und in Kohortenstudien konnte nachgewiesen werden, dass sich die mechanische Beatmungszeit für Patienten auf der Intensivstation mit unterschiedlichsten Grunderkrankungen abnimmt. Der gleiche Effekt konnte ebenso in der Pädiatrie nachgewiesen werden. Im Rahmen der Qualitätssicherung auf den Intensivstationen sollten sich also Mediziner, Atemtherapeuten und Pflegende gemeinsam auf ein Protokoll einigen und dieses im Sinne eines Standards für die Entwöhnung von mechanisch ventilierten Patienten implementieren. Welche Inhalte diese Protokolle haben, kann in den Originalstudien nachgelesen werden (z.b. Ely et al und 2000) oder über die Autoren erfragt werden. Weiterhin stehen im Internet mehrere Protokolle zur Verfügung (z.b. Literatur AGENCY FOR HEALTH CARE RESEARCH AND POLICY (AHCRQ): Criteria for weaning from mechanical ventilation. Evid. Rep. Technol. Assess. (Summ. ) 1-4 (2000). BROCHARD,L., RAUSS,A., BENITO,S. et al.: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from m echanical ventilation. Am. J. Respir. Crit Care Med. 150, (1994). CHOPIN,C., CHAMBRIN,M.C., MAN- GALABOYI,J., et al.: Carbon dioxide mandatory ventilation (CO2MV): a new method for weaning from mechanical ventilation. Description and comparative clinical study with I.M.V. and T. tube method in COPD patient. Int. J. Clin. Monit. Comput. 6, (1989). CROCKER, C.: Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support. Intensive Crit Care Nurs 18, (2002) DAVIS,K.J., POTGIETER, P.D., LINTON, D.M.: Mandatory minute volume weaning in patients with pulmonary pathology. Anaesth Intensive Care 17, (1989). ELY,E.W., BENNETT,P.A., BOWTON,D.L. et al.: Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. Am. J. Respir. Crit Care Med. 159, (1999). ELY, E.W.: The utility of weaning protocols to expedite liberation from mechanical ventilation. Respir. Care Clin. N. Am. 6, ,vi (2000). ESEN, F., DENKEL, T., TELCI, L. et al.: Comparison of pressure support ventilation (PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) during weaning in patients with acute respiratory failure. Adv. Exp Med Biol 317, (1992). ESTEBAN,A., ALIA,I., GORDO,F. et al.: Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am. J. Respir. Crit Care Med. 156, (1997). ESTEBAN,A., ALIA,I., TOBIN,M.J. et al.: Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am. J. Respir. Crit Care Med. 159, (1999). GIRAULT,C., DAUDENTHUN,I., CHEVRON,V. et al.: Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-onchronic respiratory failure: a prospective, randomized controlled study. Am. J. Respir. Crit Care Med. 160, (1999). Guyatt,G., Sackett,D., & Cook,D. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 271, (1994). JOUNIEAUX,V., DURAN,A., & LEVI-VALENSI,P. : Synchronized intermittent mandatory ventilation with and without pressure support ventilation in weaning patients with COPD from mechanical ventilation. Chest 105, (1994). MARELICH, G.P., MURIN, S., BATTISTELLA, F. et al.: Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest 118, (200). 8

9 MARELICH, G.P., MURIN, S., BATTISTELLA, F. et al: Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest 118, (2000). MEADE,M.O., GUYATT,G.H. & COOK,D.J.: from mechanical ventilation: the evidence from clinical research. Respir. Care 46, (2001). NAVA,S., AMBROSINO,N., CLINI,E. et al: Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 128, (1998). PERREN, A., DOMENIGHETTI, G., MAURI, S. et al.: Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Intensive Care Med 28, (2002). PRICE, A.M.: Nurse-led weaning from mechanical ventilation: where's the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 17, (2001). RAM, F.S.F., LIGHTOWLER, J.V., WEDZICHA, J.A.: Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software RANDOLPH, A.G., WYPIJ, D., VENKATAR AMAN, S.T. et al: Effect of mechanical ventilator weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children: a randomized controlled trial. JA- MA 288, (2002). VITACEA, M., VINELLO, A., COLOMBO, D. et al.: Comparison of two methods for weaning patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation for more than 15 days. Am J Respir Crit Care Med 164, (2001). 9