Frühe geriatrische Mitbehandlung in der Alterstraumatologie Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse

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1 ORIGINALARBEIT Frühe geriatrische Mitbehandlung in Alterstraumatologie Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse Benjamin Buecking, Nina Timmesfeld, Sarwiga Riem, Christopher Bliemel, Erich Hartwig, Thomas Friess, Ulrich Liener, Steffen Ruchholtz, Daphne Eschbach ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: In Deutschland werden jährlich über proximale Femurfrakturen mit einer Einjahresmortalität von etwa 25 % verzeichnet. Zur Verbesserung Behandlungsergebnisse wurden unfallchirurgisch-geriatrische Kooperationsmodelle entwickelt, en Nutzen bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte. Methode: Es wurde eine systematische Literaturübersicht in Medline und Cochrane Library durchgeführt. Eingeschlossen wurden prospektiv randomisierte Studien, in denen eine schon perioperativ begonnene unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung mit einer rein unfallchirurgischen Behandlung von Patienten mit geriatrischen Frakturen verglichen wurde. Die Behandlungsparameter Krankenhausverweildauer, Krankenhausmortalität und 1-Jahres- Mortalität wurden anschließend in einer Metaanalyse analysiert. Ergebnisse: Anhand Auswahlkriterien wurden fünf Studien mit geringer Fallzahl und hohem Verzerrungspotenzial zu proximalen Femurfrakturen identifiziert. Daten zur Krankenhausverweildauer waren sehr heterogen (I 2 : 88,5 %) und ergaben keinen Unterschied durch die Intervention (0,06 Tage; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 3,7 bis 3,62). Das relative Risiko, im Krankenhaus zu versterben, betrug 0,66 (95-%-KI: 0,28 1,55; p = 0,3) und die Hazard Ratio 1-Jahres-Mortalität 0,79 (95-%-KI: 0,57 1,10; p = 0,17) zugunsten geriatrischen Intervention. Zu funktionellen Ergebnissen konnte keine Metaanalyse durchgeführt werden. Schlussfolgerungen: Es liegen nur wenige randomisierte Studien eingeschränkter Qualität zur frühzeitigen unfallchirurgisch-geriatrischen Behandlung vor. Aufgrund geringen Fallzahl lässt sich kein eindeutiger Vorteil interdisziplinärer Behandlungsmodelle ableiten. Daher sind weitere Studien notwendig. Zitierweise Buecking B, Timmesfeld N, Riem S, Bliemel C, Hartwig E, Friess T, Liener U, Ruchholtz S, Eschbach D: Early orthogeriatric treatment of trauma in the elly a systematic review and metaanalysis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): DOI: /arztebl Klinik für Unfall-, Hand- und schirurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg: Dr. med. Buecking, Prof. Dr. med. Ruchholtz, Dr. med. Bliemel, Dr. med. Eschbach Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Philipps Universität Marburg: Dr. rer. nat. Timmesfeld Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe: Dr. med. Riem, Prof. Dr. med. Hartwig Abteilung für Unfall-, Hand und schirurgie, St. Clemens Hospital Sterkrade: Dr. med. Friess Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Marienhospital Stuttgart: Prof. Dr. med. Liener Bedingt durch den demografischen Wandel mit einer steigenden Anzahl älterer Menschen in den Industrielänn, nehmen auch Frakturen geriatrischer Patienten zu. Typische geriatrische Frakturen sind Frakturen des proximalen Femurs, des proximalen Humerus, des distalen Radius, Wirbelkörperfrakturen, Beckenfrakturen und zunehmend auch periprothetische Frakturen (1). Diese mit Osteoporose und Sturz assoziierten Brüche stellen die behandelnden Ärzte vor große Herausforungen. Zum einen erschwert die veränte Knochenstruktur die operative Versorgung, zum anen führen Komorbiditäten oft zu Komplikationen im Krankheitsverlauf (2). Die größte sozioökonomische Bedeutung haben in diesem Zusammenhang proximale Femurfrakturen. Es handelt sich hierbei um Schenkelhalsfrakturen, sowie per- und subtrochantäre Frakturen (S72.0 bis S72.2 nach ICD-10 [3]). Im Jahr 2009 wurden allein in Deutschland mehr als Patienten über 70 Jahre mit Hauptdiagnose proximale Femurfraktur stationär behandelt (). Trotz großer Fortschritte in operativen Versorgung sind die Behandlungsergebnisse nach wie vor enttäuschend (5). Die Einjahresmortalität proximaler Femurfrakturen liegt bei etwa 25 % (6) und ungefähr ein Drittel Patienten verliert im gleichen Zeitraum die Selbstständigkeit (7). Die direkten Krankheitskosten werden allein in Deutschland auf 2,5 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt (8). Damit wird deutlich, dass einer optimalen Versorgung Patienten eine bedeutende Rolle zukommt. In Annahme, Multimorbidität dieser Patienten besser gerecht werden zu können, wurden in den letzten Jahren weltweit verschiedene Modelle zur gemeinschaftlichen unfallchirurgisch-geriatrischen Behandlung von Patienten mit proximaler Femurfraktur entwickelt (9). Bisher konnte lediglich gezeigt werden, dass Patienten mit proximaler Femurfraktur von einer geriatrischen Mitbehandlung während Phase Rehabilitation profitieren (10). Ein eindeutiger Nachweis über den Vorteil einer bereits perioperativ begonnenen interdisziplinären unfallchirurgischgeriatrischen Behandlung konnte bisher nicht erbracht werden, obwohl einzelne Studien mit zum Teil vielversprechenden Ergebnissen publiziert wurden (9). Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

2 Studienauswahl: Vorgehensweise bei Literatur - recherche GRAFIK 1 51 Zitate in Medline und 68 in Cochrane Library 558 Zitate te229/12_grafik1 1 Abstract nicht erhältlich 7 Volltext nicht erhältlich, Studie zu alt 10 Reviews 2 Duplikate 501 Ausschluss nach Durchsicht Abstracts, da keine unfallchirurgisch-geriatrische Akutbehandlung 13 Fallserien/nichtkontrollierte Studien 5 retrospektive Studien/retrospektive Kontrollen 11 nichtrandomisierte prospektive Studien TABELLE 1 Einschlusskriterien Studien für die Metaanalyse Population Intervention Kontrolle Outcome Studiendesign geriatrische Patienten mit proximaler Femurfraktur proximaler Humerusfraktur periprothetischer Fraktur o Wirbelkörperfraktur perioperativ begonnene geriatrische Mitbehandlung ausschließlich unfallchirurgisch-orthopädische Behandlung Zeit von Aufnahme im Krankenhaus bis zur operativen Versorgung Länge des Krankenhausaufenthaltes Funktionalität Selbstständigkeit/Wohnsituation Komplikationsrate Lebensqualität Mortalität randomisierte kontrollierte Studien 10 ausgewählte Artikel 5 Patientenkollektive für die Metaanalyse Mit vorliegenden Literaturübersicht und Meta - analyse soll aktuelle wissenschaftliche Stand zum möglichen Nutzen für Patienten mit typisch geriatrischen Frakturen durch eine schon perioperativ begonnene geriatrische Mitbehandlung dargestellt werden. Methode Zur Erstellung vorliegenden Arbeit wurde zunächst von zwei Reviewern eine systematische Lite - raturübersicht aus Medline und Cochrane Library durchgeführt. Anschließend wurde soweit möglich eine Metaanalyse zu den verschiedenen Ergebnisparametern vorgenommen. Beides erfolgte in Übereinstimmung mit den Vorgaben des PRISMA Statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (11). Mit den Such - begriffen: fragility fracture, geriatric fracture, osteoporotic fracture, hip fracture, femur fracture, femoral fracture, humerus fracture, humeral frac ture, periprosthetic fracture, o vertebral frac ture in Verbindung mit: multidisciplinary, comanagement, co-management, interdisciplinary, comprehensive care und den Begriffen ortho-geriatric und orthogeriatric wurde nach Studien ge - sucht, in denen eine perioperativ begonnene unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung alterstraumatologischer Patienten untersucht wurde (Grafik 1). Die Einschlusskriterien Studien wurden anhand PICOS-Frage (Patientengruppe, Intervention, Kontrollintervention, Outcome, Studiendesign) ausgewählt (Tabelle 1) und das Verzerrungspotenzial anhand Kriterien in Tabelle 2 beurteilt. In einem zweiten Schritt wurde zu den in Literaturübersicht gefundenen Studien eine Metaanalyse mittels Random-Effects-Modell durchgeführt. Ergebnisse Studienauswahl Mit Hilfe oben genannten Suchbegriffe wurden 558 Zitate gefunden, von denen 9 Literaturzitate (39 Originalarbeiten, zehn Reviews), die Einschlusskriterien erfüllten und als Volltext zur Verfügung standen (Grafik 1). Durch Handsuche in den Bibliografien ausgewählten Originalarbeiten konnten keine weiteren Publikationen identifiziert werden. In allen ausgewählten Literaturzitaten wurden Patienten mit proximaler Femurfraktur untersucht. Von den gefundenen 39 Originalarbeiten waren zehn randomisiert kontrollierte Studien (etabelle 1). Bei genauer Betrachtung zeigte sich jedoch, dass die Arbeiten von (16 19, 21) und Stenvall et al. (1, 15) auf je einer Studie bzw. je einer Studienkohorte beruhten. Diese wurden jeweils nur einmal berücksichtigt, so dass letzlich fünf Studien mit insgesamt 970 Patienten (82 Intervention, 88 Kontrolle) in die Metaanalyse eingingen. Verzerrungspotenzial Es zeigte sich, dass alle in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien ein hohes Verzerrungspotenzial aufwiesen (Tabelle 2). 256 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

3 TABELLE 2 Verzerrungspotenzial analysierten Studien Studie Art Randomisierung Verdeckte Zuordnung Verblindung Umgang mit Datenverlust ITT* 1 -Analyse Verzerrungs - potenzial* 2 Naglie et al. (2002) CMAJ (20) computerbasierte Blockrandomisierung (Stratifizierung nach Alter und Wohnsituation) + Verblindung Untersucher hoch Stenvall et al. (2007) J Rehabil Med (15) Briefumschläge (Stratifizierung nach Operationsmethode) + + hoch (2010) JAGS (18) Verblindung Patienten verallgemeinerte Schätzgleichung (generalized estimating equations), multiple Imputation + hoch Vidán et al. (2005) JAGS (12) (Stratifizierung nach ADL) hoch Uy et al. (2008) Australas J Ageing (13) Briefumschläge Verblindung Untersucher hoch * 1 ITT, Intention to Treat;, keine Angaben; ADL, Activities of Daily Living * 2 Verzerrungspotenzial niedrig o hoch. Für ein niedriges Verzerrungspotenzial waren genaue Angaben erforlich über eine adäquate Randomisierung (z. B. computerbasierte Liste), eine verdeckte Zuordnung (concealment of allocation), eine adäquate Verblindung (Patienten und Untersucher) und zum Umgang mit Datenverlusten. Zudem war eine ITT-Analyse gefort. Studienergebnisse In den Studien wurden zum Teil unterschiedliche Parameter erfasst, so dass nur zur Krankenhausverweildauer, zur Krankenhausmortalität und zur Langzeitmortalität eine Metaanalyse durchgeführt wurde (etabelle 2). Krankenhausverweildauer In Metaanalyse zeigte sich bei sehr großer Heterogenität (I 2 : 88,5 %) mit einer Differenz von 0,06 Tagen (95-%-KI: 3,7 bis 3,62) in Interventionsgruppe keine signifikant kürzere Verweildauer (p = 0,97; Grafik 2). Krankenhausmortalität Auch hier waren die Ergebnisse unterschiedlich (I 2 : 31,6 %). Nur Vidán et al. konnten eine signifikante Reduktion Krankenhausmortalität durch die geriatrische Intervention nachweisen (12). Insgesamt ergab die Analyse ein relatives Risiko von 0,66 zugunsten Intervention ohne Signifikanz (95-%-KI: 0,28 1,55; p = 0,3; Grafik 3). Langzeitmortalität Die Ergebnisse waren homogener als bei den anen Parametern (I 2 : 0 %). Nur in kleinen Studie von Uy et al. war die Mortalität in Interventionsgruppe erhöht (13). In den anen vier Studien starben mehr Patienten in jeweiligen Kontrollgruppe. Die Metaanalyse zeigte mit einer Hazard Ratio (HR) von 0,79 (95-%-KI 0,57 1,10) keine signifikant geringere Mortalität durch die geriatrische Intervention (p = 0,17; Grafik ). Weitere Studienergebnisse Bezüglich übrigen Ergebnisparameter konnten Stenvall et al. eine signifikante Reduktion Komplikationsrate während des Krankenhausaufenthaltes zeigen; dies galt auch für Patienten, die im gleichen Zeitraum stürzten (1). Gleichzeitig war in diesem Patientenkollektiv die präoperative Krankenhausverweildauer niedriger als in den anen Studien, ohne dass es innerhalb Studien größere Unterschiede beiden Patientengruppen gab. Die Rate Patienten, welche ihre prätraumatische o ihr prätraumatisches Aktivitätsniveau erreichten, war in Interventionsgruppe höher (15) (etabelle 2). konnten ebenfalls zeigen, dass zu verschiedenen Untersuchungszeitpunkten das funktionelle Ergebnis in Interventionsgruppe besser war als in Kontrollgruppe (16 19). Die Ergebnisse waren allerdings zum Teil nicht signifikant, wie die Ergebnisse von Naglie et al. (20), Vidán et al. (12) und Uy et al. (13) (etabelle 2) zeigen. Da verschiedene Assessments durchgeführt bzw. verschiedene Parameter erfasst wurden, wurde zum funktionellen Outcome keine Metaanalyse durchgeführt. Nur untersuchten die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HrQoL) und fanden eine höhere HrQoL in Interventionsgruppe (21). Diskussion Mit vorliegenden Literaturübersicht und Metaanalyse sollte ein möglicher positiver Effekt einer schon perioperativ begonnenen interdisziplinären unfall - chirurgisch-geriatrischen Behandlung gegenüber einer Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

4 GRAFIK 2 Studie Naglie et al. (2002) Shuy et al. (2010) Stenvall et al. (2007) Uy et al. (2008) Vidán et al. (2005) Intervention Kontrolle mittlere Differenz n x SD n x SD MD 95-%-KI 11 29,20 22, ,90 18, ,1 3, ,70 5, ,00 18, ,60 NA NA1 7 NA NA ,00, ,50 8,15 8,30 (3,3; 13,17) 0,0 ( 0,95; 1,75) 10,0 ( 18,81; 1,19) 2,50 ( 3,93; 1,7) Random-Effects-Model 82 Heterogeneity: I-squared = 88,5 % ,06 ( 3,7; 3,62) Krankenhausverweildauer (in Tagen): Forest-Plot zum Einfluss geriatrischen Mitbehandlung rein unfallchirurgischen Behandlung untersucht werden. Es konnten lediglich fünf Studien eingeschlossen werden. Alle fünf Studien berichteten über Patienten mit proximalen Femurfrakturen. Die interdisziplinäre Behandlung führte zu einer Verringerung Krankenhausmortalität und 1-Jahres-Mortalität allerdings ohne statistische Signifikanz. Studienauswahl Mit Hilfe gewählten Suchbegriffe konnte eine Vielzahl von potenziell zutreffenden Studien gefunden werden. In allen Studien wurden Patienten mit proximalen Femurfrakturen untersucht. Dies unterstreicht die weltweite Bedeutung, die diesen Frakturen aufgrund ihrer Häufigkeit, ihrer aufwendigen Behandlung und ihres nachhaltigen Einflusses auf die Lebensumstände Patienten, aber auch als Tracer-Diagnose für eine adäquate Behandlung von Fragilitätsfrakturen beigemessen wird. Fraglich ist in diesem Zusammenhang jedoch, ob die Erkenntnisse über die Behandlung von Patienten mit proximaler Femurfraktur ohne Weiteres auf diese Patienten übertragbar sind. Die meisten gefundenen Studien zu proximalen Femurfrakturen waren nichtrandomisierte Studien (Grafik 1). Wenngleich die Ergebnisse dieser Studien größtenteils vielversprechend waren (22 29), wurden sie aufgrund fehlenden Randomisierung in unserer Metaanalyse nicht berücksichtigt. In den fünf eingeschlossenen Studien, die jeweils in unterschiedlichen Länn durchgeführt wurden, wurden verschiedene Kooperationsmodelle nach Pioli untersucht (30). Auch die Ein- und Ausschlusskriterien divergierten zwischen den eingeschlossenen Studien (etabelle 1). Damit kann zwar die beobachtete Hete - rogenität Studienergebnisse erklärt werden, eine Übertragung Ergebnisse auf das deutsche Gesundheitswesen ist allerdings nicht ohne weiteres möglich. Die Kontrollgruppen bestanden aus einer ausschließlich unfallchirurgischen Behandlung. Es liegen nur wenige Studien vor, in denen die einzelnen Modelle verglichen wurden, so dass keine Bewertung verschiedenen Modelle möglich ist. Mazzola et al. fanden lediglich eine frühere Mobilisation bei einer interdisziplinären Behandlung direkt nach Klinikaufnahme gegenüber dem Beginn interdisziplinären Behandlung postoperativ. Es handelte sich jedoch um eine Beobachtungsstudie, in sich die Patientencharakteristika zwischen den beiden Patientengruppen unterschieden (33). Aus Sicht Autoren muss bei Entwicklung eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes den örtlichen Gegebenheiten Rechnung getragen werden. Ane Studien konnten zeigen, dass Patienten mit proximaler Femurfraktur gegebenenfalls auch ohne die Mitbehandlung durch einen Geriater von einer strukturierten multidisziplinären und multiprofessionellen Behandlung nach Behandlungspfaden profitieren (27, 3 37). Diese Konzepte beinhalten unter anem eine frühzeitige Operation, postoperativ eine frühe Mobilisation unter Vollbelastung sowie interne Leitlinien im Umgang mit häufigen Problemen des alterstraumatologischen Patienten wie Delir, Mangelernährung, Gerinnungsmanagement und Schmerzen und schließlich ein strukturiertes Entlassungsmanagement. Es konnte also mit vorliegenden Metaanalyse nur untersucht werden, ob eine frühzeitige interdisziplinäre unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung unterschiedlicher Form einen Vorteil gegenüber konventionellen unfallchirurgischen Behandlung hat. Krankenhausverweildauer Die Krankenhausverweildauer war in beiden Behandlungsgruppen annähernd gleich (Grafik 2). Es konnte somit nicht nachgewiesen werden, dass die Krankenhausverweildauer von den unterschiedlichen Behandlungsmodellen beeinflusst wird. Auffällig war in diesem Zusammenhang die signifikant längere Verweildauer von 29,2 Tagen in Interventionsgruppe (Kontrolle: 20,9 Tage) von Naglie et al. (20). Eine Erklärung könnte sein, dass in Studie lediglich eine 258 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

5 GRAFIK 3 Intervention Kontrolle Relatives Risiko Studie Todesfälle gesamt Todesfälle gesamt RR 95-%-KI Naglie et al. (2002) Shuy et al. (2010) Stenvall et al. (2007) Uy et al. (2008) Vidán et al. (2005) ,53 3,07 0,82 5,00 0,12 (0,22; 1,28) (0,13; 7,37) (0,28; 2,3) (0,25; 98,0) (0,02; 0,92) Random-Effects-Model 82 Heterogeneity: I-squared = 31,6 % ,1 0, ,66 (0,28 1,55) Krankenhausmortalität: Forest-Plot zum Einfluss geriatrischen Mitbehandlung Weitere Ergebnisparameter In den meisten Studien konnte eine funktionelle Verbesserung Patienten in Interventionsgruppe erzielt werden. Diese waren unter anem eine redugeriatrisch-internistische Visite stattfand, wodurch möglicherweise stationäre Verlauf verlängert wurde. Die stationäre Verweildauer lag in dieser Studie deutlich über mittleren akutmedizinischen Verweildauer in Deutschland, die zeit bei durchschnittlich 15,5 Tagen (Median 13 Tage) liegt (31). Auch ane nicht in die Metaanalyse eingeschlossene Studien erbrachten heterogene Ergebnisse bezüglich Krankenhausverweildauer (9). Die Unterschiede in Krankenhausverweildauer sind vermutlich eher Ausdruck Unterschiede in den Gesundheitssystemen verschiedenen Staaten und Besonheiten lokalen Strukturen als ein Qualitätskriterium in Behandlung alterstraumatologischer Patienten. Die Krankenhausverweildauer wäre selbst unter gleichen Rahmenbedingungen als Qualitätskriterium für die Patientenversorgung problematisch, da sie keine Aussage über die Qualität Behandlung zulässt. Krankenhausmortalität Mit einem Relativen Risiko von 0,66 (95-%-KI 0,28 1,55) zugunsten interdisziplinären Behandlung gegenüber alleinigen unfallchirurgischen Behandlung konnte keine signifikante Reduktion Krankenhausmortaliät nachgewiesen werden (Grafik 3). Vidán et al. erklären ihre deutliche Reduktion Mortalität (0,6 % versus 5,5 %) mit einer Vermeidung beziehungsweise einem besseren Management systemischer Komplikation in Interventionsgruppe. In Studie von Vidán und Mitarbeitern war die Rate größerer systemischer Komplikationen in Interventionsgruppe signifikant geringer (5,2 % versus 61,7 %) (12). Da Vidán et al. das vierte Modell nach Pioli, also eine gemeinsame interdisziplinäre Behandlung von Unfallchirurgen und Geriatern von Aufnahme bis zur Entlassung untersuchten, könnten die Zahlen einen Hinweis bieten, dass eine intensive interdisziplinäre Behandlung die meisten Vorteile für die Patienten bietet. Erstaunlicherweise starb in Studie von nur ein Patient von 162 (0,6 %) (18). Demgegenüber wurde in Deutschland zuletzt eine Mortalitätsrate von 5,2 % angegeben (31). Eine Erklärung dafür bieten die Ausschlusskriterien in dieser Studie. Diese waren terminale Erkrankungen und stärkere kognitive Einschränkung, die mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert sind. Langzeitmortalität Wie in anen Studien beschrieben, sind proximale Femurfrakturen mit einer erheblichen Langzeitmortalität assoziiert. Nach einer aktuellen Literaturübersicht liegt die 1-Jahres-Mortalität bei etwa 25 % (6). Die Mortalität in den eingeschlossenen Studien lag mit durchschnittlich 15 % deutlich darunter. Allerdings betrug Beobachtungszeitraum in einer Studie nur sechs Monate und in einer weiteren Studie nur vier Monate. Auch wenn mit Hilfe Methode nach Perneger (32) die Daten beiden Studien in die Metaanalyse eingehen konnten, stellen die unterschiedlichen Nachuntersuchungszeiträume eine Einschränkung ein. Es konnte keine signifikante Reduktion 1-Jahres- Mortalität in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe nachgewiesen werden (Grafik ). Es sollte jedoch die geringe Fallzahl Studien in vorliegenden Metaanalyse berücksichtigt werden. Aus Sicht Autoren des Beitrags stellen die Zahlen 1-Jahres-Mortalität einen Hinweis für die Nachhaltigkeit einer frühzeitigen interdisziplinären Behandlung dar, die mit weiteren Studien genauer untersucht werden sollte. Unter zusätzlichem Einschluss von Studien mit dem Fokus auf die Rehabilitation konnten Bachmann et al. in einer Metaanalyse den positiven Effekt gemeinsamen unfallchirurgisch-geriatrischen Behandlung auf die 1-Jahres-Mortalität untermauern (10). Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

6 GRAFIK Studie Naglie et al. (2002) Shuy et al. (2010) Stenvall et al. (2007) Uy et al. (2008) Vidán et al. (2005) Follow-up (Monate) Intervention Kontrolle Hazard Ratio (HR) Todes- Todesfälle gesamt fälle gesamt HR 95-%-KI ,78 0,68 0,83 3,88 0,78 (0,1; 1,8) (0,19; 2,39) (0,2; 1,63) (0,13; 116,22) (0,8; 1,27) Random-Effects-Model Heterogeneity: I-squared = 0 % ,79 (0,57; 1,10) 0,01 0, Langzeitmortalität: Forest-Plot zum Einfluss geriatrischen Mitbehandlung; KI, Konfidenzintervall zierte Sturzrate (1), eine häufigere prätraumatischen (15, 18) beziehungsweise prätraumatischen Mobilität (12, 20) o ADL (Activities of Daily Living) (12, 15) (etabelle 2). Aufgrund unterschiedlicher Messinstrumente o Ergebnisparameter konnten diese nicht mittels Metaanalyse untersucht wurden, obwohl gerade mit dem funktionellen Status verbundene Erhalt Selbstständigkeit für die Patienten von großer Bedeutung ist. Nur untersuchten die gesundheitsbezogene Lebensqualität Patienten und konnten diesbezüglich einen signifikant positiven Effekt interdisziplinären Behandlung aufzeigen (21). Die hier analysierten Studien berücksichtigten aus ökonomischer Perspektive nur die Verweildauer. Schon heute zeichnen sich Versorgungsprobleme in Alterstraumatologie ab. So gaben in einer Umfrage das Jahr 2009 betreffend 37 % Prozent Kliniken Probleme in Weiterversorgung von Patienten mit proximaler Femurfraktur an (38). Die verschiedenen interdisziplinären Kooperationsmodelle können helfen, diese Versorgungsproblematik zu verringern. Sollten diese Modelle gleichzeitig die Qualität Behandlung und damit das funktionelle Ergebnis verbessern, könnten unter Berücksichtigung aller relevanten Kostenträger durch Verminung des Pflegebedarfs auch ökonomische Vorteile entstehen. Zur Gesamtbeurteilung ist also auch eine gesundheitsökonomische Evaluation interdisziplinären Behandlung im Vergleich zu den traditionellen Behandlungskonzepten wesentlich. Verzerrungspotenzial Die Aussagekraft Metaanalyse wird durch das hohe Verzerrungspotenzial aller eingeschlossenen Studien eingeschränkt (Tabelle 2). Zusätzlich besteht die Gefahr einer Verzerrung über die Studien hinweg durch Publikationsverzerrung o eine selektive Berichterstattung aus den einzelnen Studien. Auch wenn wir aufgrund geringen Studienanzahl und des hohen Verzerrungspotenzials innerhalb Studien auf eine Analyse zur Publikationsverzerrung verzichteten, glauben wir nicht, dass hochwertige und damit aufwendige Studien zu diesem wichtigen Thema nicht veröffentlicht wurden. Eine selektive Berichterstattung ist unserer Meinung nach wahrscheinlicher. Eine weitere Limitation besteht in Beschränkung Literatursuche auf zwei Datenbanken. Fazit Zusammenfassend sind in Literatur eine Vielzahl von Hinweisen gegeben, dass eine frühzeitige unfallchirurgisch-geriatrische Kooperation zu einer Verbesserung des Ergebnisses alterstraumatologischer Patienten führt. Anhand wenigen randomisiert kontrollierten Studien mit geringer Fallzahl und eingeschränkter Qualität, ließ sich in durchgeführten Metaanalyse dieser Nutzen nicht sicher nachweisen. Es sollten daher randomisiert kontrollierte Studien mit ausreichen Patientenzahl durchgeführt werden, in denen funktioneller Parameter, die Lebensqualität und ökonomische Aspekte berücksichtigt werden. Interessenkonflikt Dr. Riem erhielt Honorare für eine Publikation vom Thieme Verlag und Kosten - erstattung für Kongressteilnahme von Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und European Society for Trauma and Emergency. Sie erhielt Gel für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Prof. Liener, Dr. Buecking, Dr. Bliemel, Dr. Timmesfeld, Prof. Ruchholtz, Prof. Hartwig, Dr. Eschbach und Dr. Friess erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Diagnosedaten Krankenhäuser ab 2000; available at: stall/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid= &nummer=702&p_sprache=d&p_indsp=522&p_aid=92669; Last accessed on 1 June Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

7 KERNAUSSAGEN Mit einer systematischen Literaturrecherche zur perioperativ begonnenen unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation in Alterstraumatologie konnten lediglich fünf randomisierte kontrollierte Studien zu proximalen Femurfrakturen gefunden werden. Es zeigte sich in Metaanalyse trotz vielversprechen Ergebnisse keine signifikante Reduktion Krankenhausmortalität und Langzeitmortalität. Die Verweildauer wurde durch die interdisziplinäre Behandlung nicht beeinflusst. Das hohe Verzerrungspotenzial, die große Heterogenität und die kleinen Fallzahlen Studien schränken die Aussagekraft Metaanalyse ein. Eine Übertragung Ergebnisse auf das deutsche Gesundheitssystem erscheint problematisch, so dass hochwertige Studien auch in Deutschland zu dieser Thematik notwendig sind. 2. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, et al.: Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elly people: prospective observational cohort study. BMJ 2005; 331: ICD-10: Version: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th Revision; available at: apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Last accessed on 2 May Statistisches Bundesamt Deutschland. Gesundheit. Grunddaten Krankenhäuser Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011; available at: ternet/de/content/publikationen/fachveroeffentlichungen/gesundheit/krankenhaeuser/grunddatenkrankenhaeuser ,property=file.pdf Last accessed on 1 June Roth T, Kammerlan C, Gosch M, Luger TJ, Blauth M: Outcome in geriatric fracture patients and how it can be improved. Osteoporos Int 2010; 21(Suppl ): Hu F, Jiang C, Shen J, et al.: Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 3: Becker C, Gebhard F, Fleischer S, et al.: Prediction of mortality, mobility and admission to long-term care after hip fractures. Unfallchirurg 2003; 106: Konnopka A, Jerusel N, König HH: The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until Osteoporos Int 2009; 20: Kammerlan C, Roth T, Friedman SM, et al.: Ortho-geriatric service a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010; 21(Suppl ): Bachmann S, Finger C, Huss A, et al.: Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 30: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al.: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: Vidán M, Serra JA, Moreno C, et al.: Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in ol patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. 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Age Ageing 200; 33: Khan R, Fernandez C, Kashifl F, et al.: Combined orthogeriatric care in the management of hip fractures: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl 2002; 8: Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, et al.: Outcomes for ol patients with hip fractures: the impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J Orthop Trauma 2006; 20: Pioli G, Giusti A, Barone A: Orthogeriatric care for the elly with hip fractures: where are we? Aging Clin Exp Res 2008; 20: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

8 31. AQUA Institut für angewandte Qualitätsförung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Erfassungsjahr /1 Hüftgelenksnahe Femurfraktur. Qualitätsindikatoren. Available at: Last accessed on 31 May Perneger TV: Estimating the relative hazard by the ratio of logarithms of event-free proportions. Contemp Clin Trials 2008; 29: Mazzola P, De Filippi F, Castoldi G, et al.: A comparison between two co-managed geriatric programmes for hip fractured elly patients. Aging Clin Exp Res 2011; 23: Gholve PA, Kosygan KP, Sturdee SW, et al.: Multidisciplinary inte - grated care pathway for fractured neck of femur. A prospective trial with improved outcome. Injury 2005; 36: Choong PF, Langford AK, Dowsey MM, et al.: Clinical pathway for fractured neck of femur: a prospective, controlled study. Med J Aust 2000; 172: Olsson LE, Karlsson J, Ekman I: The integrated care pathway re - duced the number of hospital days by half: a prospective comparative study of patients with acute hip fracture. J Orthop Surg Res 2006; 1: Swanson CE, Day GA, Yelland CE, et al.: The management of elly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. Med J Aust 1998; 169: Bliemel C, Bieneck F, Riem S, et al.: Subsequent treatment following proximal femoral fracture who, when, where? Assessment of the current situation in Germany. Z Orthop Unfall 2012; 150: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Benjamin Bücking Klinik für Unfall-, Hand- und schirurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Baldingerstraße; 3503 Marburg buecking@med.uni-marburg.de Zitierweise Buecking B, Timmesfeld N, Riem S, Bliemel C, Hartwig E, Friess T, Liener U, Ruchholtz S,Eschbach D: Early orthogeriatric treatment of trauma in the elly a systematic review and metaanalysis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: emethodenteil + etabellen: The English version of this article is available online: Sechs Gründe für Autorinnen und Autoren, wissenschaftliche Übersichts- und Originalarbeiten in Rubrik Medizin im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren 1. Die Reichweite des Deutschen Ärzteblattes Das Deutsche Ärzteblatt ist mit einer Auflage von mehr als Exemplaren nicht nur die mit Abstand größte medizinische Zeitschrift in Deutschland, sonn auch eine größten Fachzeitschriften Welt. Einen cme-artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten im Durchschnitt mehr als Teilnehmer. Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes wird mit steigen Tendenz auch in meinungsführenden Publikumspresse als wichtige Quelle wahrgenommen. 2. Die englische Ausgabe: Deutsches Ärzteblatt International Alle wissenschaftlichen Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden vollständig und kostenfrei übersetzt und in unserer englischen Online-Zeitschrift Deutsches Ärzteblatt International publiziert. Damit sind Artikel im Deutschen Ärzteblatt international zitierfähig. 3. Die Präsenz in allen wichtigen Datenbanken Alle wissenschaftlichen Artikel im Deutschen Ärzteblatt sind durch ihre Publikation in englischen Ausgabe Deutsches Ärzteblatt International in Medline gelistet und darüber hinaus in 15 weiteren Datenbanken vertreten.. Der Impact-Faktor Deutsches Ärzteblatt International ist in den Datenbanken Web of Knowledge und Journal Citation Report gelistet. Der aktuelle Impact-Faktor beträgt 2,920 (JCR 2011). 5. Das Autorenhonorar Das Deutsche Ärzteblatt zahlt allen korrespondenzführenden Autoren von wissenschaftlichen Übersichts- und Originalarbeiten in Rubrik Medizin ein Honorar von Euro nach Publikation. 6. Der freie Zugang zu allen Artikeln Alle Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sind im Internet frei zugänglich (open access). Dies gilt für die deutsche und für die englische Fassung. Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten. Für interessierte Autoren sind wir jezeit ansprechbar. 262 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

9 ORIGINALARBEIT Frühe geriatrische Mitbehandlung in Alterstraumatologie Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse Benjamin Buecking, Nina Timmesfeld, Sarwiga Riem, Christopher Bliemel, Erich Hartwig, Thomas Friess, Ulrich Liener, Steffen Ruchholtz, Daphne Eschbach eliteratur e1. DerSimonian R, Laird N: Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986; 7: e2. Higgins JP, Thompson SG: Quantifying heterogeneity in a metaanalysis. Stat Med 2002 ; 21: e3. Perneger TV: Estimating the relative hazard by the ratio of logarithms of event-free proportions. Contemp Clin Trials 2008; 29: Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

10 ORIGINALARBEIT / emethodenteil Frühe geriatrische Mitbehandlung in Alterstraumatologie Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse Benjamin Buecking, Nina Timmesfeld, Sarwiga Riem, Christopher Bliemel, Erich Hartwig, Thomas Friess, Ulrich Liener, Steffen Ruchholtz, Daphne Eschbach Zur Erstellung vorliegenden Arbeit wurde zunächst eine systematische Literaturübersicht durchgeführt. Anschließend wurde soweit möglich eine Metaanalyse zu den verschiedenen Ergebnisparametern vorgenommen. Beides erfolgte in Übereinstimmung mit den Vorgaben des PRISMA Statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses) (11). Systematisches Review Datengrundlage Im Zeitraum vom bis zum wurde von zwei Reviewern (B. Buecking und D. Eschbach) unabhängig voneinan eine Literaturübersicht aus Medline und Cochrane Library erstellt. Folgende Suchbegriffe wurden eingegeben fragility fracture, geriatric fracture, osteoporotic fracture, hip fracture, femur fracture, femoral fracture, humerus fracture, humeral fracture, periprosthetic fracture o vertebral fracture und über die AND Funktion mit den Suchterms: multidisciplinary, comanagement, co-management, interdisciplinary, comprehensive care kombiniert. Zusätzlich wurde nach den Begriffen ortho-geriatric und orthogeriatric gesucht. Abschließend wurde in den Bibliografien ausgewählten Studien mittels einer händischen Suche nach weiteren Studien gesucht. Studienauswahl Es wurden nur Studien ausgewählt, in denen die unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung alterstraumatologischer Patienten untersucht wurde. Dabei musste das Hauptaugenmerk in Evaluation Akutversorgung und nicht Rehabilitation liegen. Nur englischsprachige und deutschsprachige Artikel wurden berücksichtigt, die als Volltexte veröffentlicht wurden. Die Einschlusskriterien Studien wurden anhand PI- COS-Frage (Patientengruppe, Intervention, Kontrollintervention, Outcome, Studiendesign) ausgewählt (Tabelle 1). Differenzen in den Suchergebnissen bei Autoren konnten im Konsens ausgeräumt werden. Verzerrungspotenzial Das Risiko für eine Verzerrung innerhalb Studien wurde anhand Kriterien Art Randomisierung, Einhaltung einer verdeckten Zuordnung, Verblindung, Umgang mit Datenverlusten und Analysemethode bewertet (Tabelle 2). Eine spezielle Strategie zur Überprüfung einer Verzerrung über die Studien hinweg (zum Beispiel Publikationsverzerrung, selektive Berichte innerhalb Studien) wurde nicht verfolgt. Datenextraktion Folgende Daten ausgewählten Studien wurden in einer Tabelle (Microsoft Excel 2007; Microsoft, Redmond, Washington, USA) erfasst: Name des Artikels, Publikationsjahr, Studiendesign, Art Randomisierung, eine mögliche Verblindung, Typ unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation, Anzahl Patienten in Interventionsgruppe und Kontrollgruppe, die jeweils erhobenen Ergebnisparameter und die Schlussfolgerung Autoren. Metaanalyse In einem zweiten Schritt wurde zu den in Literaturübersicht gefundenen Studien eine Metaanalyse durchgeführt. Die Ergebnisse ausgewählten Studien wurden anhand verschiedenen Eegebnisparameter analysiert. Es wurde nur zu den Ergebnisparametern eine Analyse durchgeführt, die in mindestens drei Studien erfasst wurden. Die Analyse erfolgte mittels R ( Version mit Hilfe des Meta-Paketes. Die Berechnung des kombinierten Effektschätzers erfolgte für alle Zielgrößen mittels eines Random-Effects -Modells nach Methode von DerSimonian und Laird (e1), da davon ausgegangen wurde, dass eine gewisse Heterogenität zwischen den Studien vorlag. Zusätzlich wurde für alle Zielgrößen das 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI) für den kombinierten Effektschätzer angegeben. Als Maß für die Heterogenität Studien wurde I 2 nach Methode von Higgins und Thompson (e2) verwendet, das den Anteil Heterogenität an Gesamtvarianz angibt. Das I 2 kann Werte zwischen 0 % und 100 % einnehmen. Dabei bedeutet I 2 = 0 eine maximale Homogenität und I 2 = 100 % eine maximale Heterogenität Studien. Der Effekt geriatrischen Mitbehandlung auf die Krankenhausmortalität wurde mittels des Relativen Risikos (RR) und Effekt auf die Krankenhausverweildauer mittels mittleren Differenz zwischen Intervention (geriatrische Mitbehandlung) und Kontrolle ermittelt. Für die Analyse Mortalität während des Follow-ups wurde aufgrund unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträume das Hazard Ratio (HR) nach Methode von Perneger (e3) als Risikomaß verwendet. 10 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

11 etabelle 1 Prospektiv randomisierte Studien; Studien, die in die Metaanalyse aufgenommen wurden sind fett gedruckt. Studie Land Kooperationsmodell nach Pioli* Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl Patienten (Intervention/ Kontrollen) Beobachtungszeitraum Naglie et al. (2002) CMAJ (20) Kanada 2 proximale Femurfraktur Alter 70 Jahre operative Versorgung Frakturen, die sich im Krankenhaus ereigneten pathologische Frakturen mehrere Verletzungen Voroperation verletzten Hüfte Lebenserwartung < 6 Monate Institutionalisierung und Immobilität vor dem Unfall technische Komplikationen während Operationen Aufnahme auf die Intensivstation postoperativ falls kein Bett auf interdisziplinären Einheit zur Verfügung stand 279 (11/138) 6 Monate Stenvall et al. (2007) J Rehabil Med (15) Schweden 3 Schenkelhalsfraktur Alter 70 Jahre schwere Arthrose schwere rheumatoide Arthritis pathologische Frakturen schwere Niereninsuffizienz Bettlägerigkeit 199 (102/97) 12 Monate Stenvall et al. (2007) Osteoporos Int (1) Schweden 3 Schenkelhalsfraktur Alter 70 Jahre schwere Arthrose schwere rheumatoide Arthritis pathologische Frakturen schwere Niereninsuffizienz Bettlägerigkeit 199 (102/97) Krankenhaus - aufenthaltsdauer (2005) JAGS (16) Taiwan sturzbedingte, einseitige, proximale Femurfraktur, Alter 60 Jahre prothetische o osteosynthetische Versorgung volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft und etwas Wiestand chinesischer Barthel-Index von mindestens 70 vor Fraktur chinesischer Mini-Mental-Test < 10 terminale Erkrankung 159 (72/87) 3 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus (2008) Journal of Gerontology (17) Taiwan sturzbedingte, einseitige, proximale Femurfraktur Alter 60 Jahre prothetische o osteosynthetische Versorgung volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft und etwas Wiestand chinesischer Barthel-Index von mindestens 70 vor Fraktur chinesischer Mini-Mental-Test < 10 terminale Erkrankung 162 (80/82) 12 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus (2010) JAGS (18) Taiwan sturzbedingte, einseitige, proximale Femurfraktur Alter 60 prothetische o osteosynthetische Versorgung volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft und etwas Wiestand chinesischer Barthel Index von mindestens 70 vor Fraktur chinesischer Mini-Mental-Test < 10 terminale Erkrankung 162 (80/82) 2 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

12 (2010) BMC Musculoskeletal Disors (21) Taiwan sturzbedingte, einseitige, proximale Femurfraktur Alter 60 Jahre prothetische o osteosynthetische Versorgung volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft und etwas Wiestand chinesischer Barthel-Index von mindestens 70 vor Fraktur chinesischer Mini-Mental-Test < 10 terminale Erkrankung 162 (80/82) 12 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus (2012) Int J Geriatr Psychiatry (19) Taiwan sturzbedingte, einseitige, proximale Femurfraktur Alter 60 Jahre prothetische o osteosynthetische Versorgung volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft und etwas Wiestand chinesischer Barthel-Index von mindestens 70 vor Fraktur chinesischer Mini-Mental-Test < 10 terminale Erkrankung 160 (79/81) 2 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus Vidán et al. (2005) JAGS (12) Spanien frische proximale Femurfraktur Alter 65 Jahre Gehunfähigkeit vor dem Unfall Abhängigkeit in allen ADLs pathologische Frakturen terminale Erkrankung (Lebenserwartung < 12 Monate) 319 (155/16) 12 Monate Uy et al. (2008) Australes J Ageing (13) Australien Frauen wohnhaft in einem Pflegeheim gehfähigkeit vor dem Unfall Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen 10 (/7) Monate * Nach Pioli et al (30) werden vier verschiedene unfallchirurgisch-geriatrische Kooperationsmodelle unterschiedlichen: 1. Modell: Behandlung durch die Unfallchirurgen mit Konsultationsmöglichkeit eines Geriaters, anschließend geriatrische Rehabilitation. 2. Modell: Werktägliche Visite durch einen Geriater zusätzlich zu Modell Modell: Behandlung auf einer geriatrischen Station und Konsultation des Unfallchirurgen.. Modell: Gemeinsame Behandlung von Unfallchirurgen und Geriatern von Aufnahme bis zur Entlassung. ADL, Activities of Daily Living 12 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013

13 etabelle 2 Ergebnisse erfassten Studien Studie Präoperative Verweildauer Krankenhausverweildauer (Tage) Krankenhausmortalität Komplikationsrate Langzeitmortalität Funktionelles Outcome I K I K I K I K I K I K Naglie et al. (2002) CMAJ (20) 1,3 d 1, d 20,9* 29,2* 5,0 % 9, % 12,1 15,2 39,7 % überlebten ohne Verschlechterung Mobilität, des Transfers o Lebenssituation 3,1 % überlebten ohne Verschlechterung Mobilität, des Transfers o Lebenssituation Stenvall et al. (2007) J Rehabil Med (15) 2,5 h 2,8 h 30* 0* 5,9 % 7,2 % geringere Rate an postoperativem Delir*, Harnwegsinfekten*, Ernährungs - problemen*, Schlafstörungen* und Dekubitalulzera* in Interventionsgruppe 15,7 18,6 62 % prätraumatischen 58 %* ADL 53 % prätraumatischen 36 %* ADL Stenvall et al. (2007) Osteoporos Int (1) 28* 38* 5,9 % 7,2 % geringere Rate an postoperativem Delir*, Harnwegsinfekten*, Ernährungs - problemen*, Schlafstörungen* und Dekubitalulzera* in Interventionsgruppe 12 Patienten, die stürzten* 26 Patienten, die stürzten* keine erneuten Frakturen erneute Frakturen (2005) JAGS (16) 10,07 10,23 1, % 0 % 0 % 1,6 % 78,1 %* prätraumatischen 62,7 %* prätraumatischen 89,76* chinesischer Barthel-Index 79,28* chineschischer Barthel-Index (2008) Journal of Gerontology (17) 35 % Operation innerhalb von 2 h 3 % Operation innerhalb von 2 h 10,1 9,72 0 % 0 % 16,3 % 18,3 % 8 %* 90,53* chinesischer Barthel-Index 66 %* 8,36* chinesischer Barthel-Index (2010) JAGS (18) 35 % Operation innerhalb von 2 h 3 % Operation innerhalb von 2 h 10,12 9,63 11,2 % 15,9 % 75 % vorbestehenden 58 % vorbestehenden verbesserte ADL, gesundheitsbezogene Lebensqualität (physischer Teil des SF-36) und Hüftgelenksbeweglichkeit* (2010) BMC Musculoskeletal Disors (21) 35 % Operation innerhalb von 2 h 3 % Operation innerhalb von 2 h 10,12 9,63 5,0 % 7,3 % verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität in Interventionsgruppe* (2012) Int J Geriatr Psychiatry (19) 11, % 16,0 % verbesserte Hüftgelenksbeweglichkeit, ADL und in Interventionsgruppe* Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April

14 Vidán et al. (2005) JAGS (12) 75,8 h 78,5 h ,6 %* 5,5 %* 5,2* 61,7* 18,1 25,3 7 % ADL und Mobilität 39 % ADL und Mobilität Uy et al. (2008) Australes J Ageing (13) 25 % 0 % 25 % 0 % 28 Barthel-Index 68 Barthel-Index Studien, die in die Metaanalyse aufgenommen wurden sind fett gedruckt; *p < 0,05 I = Interventionsgruppe, K = Kontrollgruppe, ADL = Activities of Daily Living 1 Deutsches Ärzteblatt Jg. 110 Heft April 2013