Antrag auf Wohngeld Lastenzuschuss

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1 Schreiben Sie bitte in Druckschrift und kreuzen Sie Zutreffendes so an x. Antrag auf Wohngeld Lastenzuschuss Erstantrag Weiterleistungsantrag egen Ablauf des Beilligungszeitraues (frühestens zei Monate vor Ablauf des Beilligungszeitraues) Erhöhungsantrag Angaben zur Überprüfung des Wohngeldanspruchs bei Änderung der Verhältnisse Wohngeld-Nuer Eingangsstepel der Wohngeldbehörde Beachten Sie bitte die gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistung von Wohngeld (Falls Ihnen die Wohngeld-Nr. bekannt ist, bitte einsetzen) Zu den it gekennzeichneten Fragen gibt es in Ihrer Wohngeldbehörde gesonderte Hineise A. Ausgeschlossen vo Wohngeld sind grundsätzlich Epfängerinnen und Epfänger der nachfolgenden Transferleistungen Arbeitslosengeld II (ALG II) und Sozialgeld nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II), Übergangsgeld in Höhe des ALG II nach de Sechsten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI), Verletztengeld in Höhe des ALG II nach de Siebten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII), Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II), Hilfe zu Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Grundsicherung i Alter und bei Ererbsinderung nach de Zölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), Leistungen der ergänzenden Hilfe zu Lebensunterhalt oder andere Hilfen, die den Lebensunterhalt ufassen, nach de Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach de Asylbeerberleistungsgesetz und Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach de Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII), enn bei der geährten Leistung die Kosten der Unterkunft berücksichtigt urden. Gleiches gilt auch für Personen, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der vorgenannten Leistungen it berücksichtigt urden. Ein Ausschluss besteht auch bereits dann, enn ein Antrag auf eine der oben genannten Leistungen gestellt urde, über den noch nicht entschieden urde, oder enn gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid Widerspruch eingelegt urde. Der Ausschluss besteht allerdings nicht, enn die vorgenannten Leistungen ausschließlich als Darlehen erbracht erden, oder durch Wohn geld die Hilfebedürftigkeit i Sinne des 9 SGB II, des 19 Abs. 1 und 2 SGB XII oder des 27a des BVG verieden oder beseitigt erden kann. B. Wohngeldberechtigt für den Lastenzuschuss ist eine Person, die Eigentu an Wohnrau hat, erbbauberechtigt ist oder ein eigentusähnliches Dauerohnrecht, Wohnungsrecht oder Nießbrauch innehat, und die den Wohnrau selbst nutzt. Erfüllen ehrere Personen diese Voraussetzungen, bestien sie die ohngeldberechtigte Person. Ist diese Person selbst nach Buchstabe A vo Wohngeld ausgeschlossen, kann sie dennoch für zu berücksichtigende Haushaltsitglieder einen Antrag auf Wohngeld stellen. Bei Antragstellung beantorten Sie bitte nachfolgende Fragen: 1 Aus ie vielen Personen besteht Ihr Haushalt (Haushaltsitglieder)? Anzahl Angaben zur Antragstellerin/ zu Antragsteller 2 Angaben über die Wohnung/ das Gebäude, für die/ das Wohngeld beantragt ird 3 Antragstellerin/Antragsteller (Failiennae, ggf. Geburtsnae) (Vornae/n) (Geburtsdatu, Geburtsort) (Staatsangehörigkeit) Frau Herr Persönliche Verhältnisse: Selbstständige(r) Beatin/Beater Angestellte(r) Arbeiter(in) arbeitslos Rentner(in) Pensionär(in) Student(in) Auszubildende(r) sonst. Nichtererbstätige(r) ledig verheiratet eingetr. Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden veritet Anschrift der Wohnung/des Gebäudes (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnuer, Etage, ggf. Wohnungsnuer, ggf. Telefonnuer) Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung/de Gebäude ohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnuer, Etage, ggf. Wohnungsnuer, ggf. Telefonnuer) 4 Ich beohne selbst genutzten Wohnrau als Eigentüer/in Erbbauberechtigte/r Inhaber/in eines eigentusähnlichen Dauerohnrechts Inhaber/in eines Wohnungsrechts Nießbraucher/in Seite 1 von 8 (LZ)

2 5 Ich bin alleinige/r Eigentüer/in der Wohnung/des Gebäudes? Wenn, er ist Miteigentüer/in? Nae, Vornae, Anschrift 6 Wann sind Sie und die zu Ihre Haushalt rechnenden Personen in die Wohnung/das Gebäude, für die/das Wohngeld beantragt ird, eingezogen? Ggf. ann ird eingezogen erden? Tag Monat Jahr 7 Der Wohnrau hat eine Gesatfläche von: 2 8 Wird ein Teil der Gesatfläche der Wohnung/des Gebäudes ausschließlich geerblich oder beruflich genutzt?, enn, ie viel? 2 Wird ein Teil der Gesatfläche der Wohnung/des Gebäudes oder Teile des Grundstücks eine anderen gegen Entgelt verietet/unterverietet oder kostenlos zu Gebrauch überlassen? Wenn, elche Teile? Wie groß ist die Fläche? 2 Bei Verietung gegen Entgelt: Wie hoch ist der onatliche Betrag? 9 Verfügt die Wohnung/das Gebäude über Garagen/Carports/Stellplätze? Wenn : Anzahl Anzahl Anzahl Es sind Garagen Carports Stellplätze. Sie urden frei finanziert it Kredititteln finanziert. Davon sind anderen zu Gebrauch überlassen Anzahl Anzahl Anzahl Garagen Carports Stellplätze. Für die Überlassung erhalte ich onatlich: Angaben über die Belastung 10 Haben Sie noch Belastungen zu tragen? Wenn, beantorten Sie bitte die Fragen i Forblatt Angaben zur Erittlung der Belastung aus Kapitaldienst und Beirtschaftung. 11 Erhalten Sie bereits Wohngeld oder eine andere Leistung/Förderung für diesen oder anderen Wohnrau oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt? Wenn, von e erhalten Sie diese Leistung bz. bei e haben Sie den Antrag gestellt? Leistung durch bz. Antrag gestellt bei: (Behörde, Nae, Anschrift) Seit ann? 12 Erhalten Sie eine Eigenheizulage? Datu /jährlich Wenn, ab ann? In elcher Höhe? 13 Hat sich eine dritte Person gegenüber der Ausländerbehörde/Ausländervertretung nach 68 Aufenthaltsgesetz verpflichtet, die Kosten für den Lebensunterhalt einschließlich des Wohnraues eines oder ehrerer Haushaltsitglieder zu tragen? Wenn, ie hoch sind die onatlich übernoenen Kosten für den Wohnrau? Seite 2 von 8 (LZ)

3 Angaben zu Haushaltsitgliedern 14 Zu eine Haushalt rechnen folgende Personen: Lfd. Nr. 1. Failiennae, Vornae, ggf. Geburtsnae Antragstellerin/Antragsteller Geschlecht Geburtsdatu und Geburtsort Staatsangehörigkeit Failienstand (led., verh., getr. lebend, ver., gesch.) Verandtschaftsbz. Partnerschaftsverhältnis zur Antrag stellerin/ zu Antragsteller zur Zeit ausgeübte Tätigkeit Betreuen Sie oder ein anderes Haushaltsitglied als nicht nur vorübergehend getrennt lebende Eltern oder Pflegeeltern it geeinsaen Sorgerecht ein Kind oder ehrere Kinder und ird dafür zusätzlicher Wohnrau bereit gehalten? Wenn, er ist der andere Eltern- oder Pflegeteil, it de die Betreuung geteilt ird? Nae, Vornae Wohnanschrift Folgendes Kind ird/ folgende Kinder erden betreut Kind (Nae, Vornae, Geburtsdatu) Kind (Nae, Vornae, Geburtsdatu) Kind (Nae, Vornae, Geburtsdatu) annähernd zu gleichen Teilen (indestens 1/3 zu 2/3) zu geringeren Teilen durch Haushaltsitglied anderen Elternteil Haushaltsitglied anderen Elternteil Haushaltsitglied anderen Elternteil 16 Wohnen in Ihre Wohnrau Personen, die nicht zu Ihre Haushalt gehören? Wenn, er? Nae, Vornae Anzahl Verandtschafts- bz. Partnerschaftsverhältnis zur Antragstellerin/zu Antragsteller 17 Der Auszug eines oder ehrerer Haushaltsitglieder ährend der Beilligung von Wohngeld ist eldepflichtig und kann zu einer Neuberechnung des Wohngeldes führen. Wird ein Haushaltsitglied in den nächsten 12 Monaten aus der Wohnung ausziehen? Wenn, er und ann? Nae, Vornae Datu Nae, Vornae Datu Seite 3 von 8 (LZ)

4 18 Ist ein Haushaltsitglied, das keine der unter Buchstabe A genannten Transferleistungen erhielt, innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? Haben Sie die Wohnung nach de Tode des Haushaltsitgliedes geechselt? Haben Sie nach de Tode des Haushaltsitgliedes eine eitere Person in den Haushalt aufgenoen? Wenn : Wer ist verstorben? Wann haben Sie die Wohnung geechselt? Wen haben Sie in die Wohnung aufgenoen? Nae, Vornae Nae, Vornae Sterbedatu Datu Datu Angaben zu Einkoen 19 In der nachfolgenden Tabelle sind die Einnahen/Einkünfte aller Haushaltsitglieder aufzuführen. Sie tragen zu einer schnelleren Bearbeitung Ihres Antrages bei und helfen Rückfragen der Wohngeldbehörde zu vereiden, enn sie alle Einnahen in Geld oder Geldesert angeben, die Ihnen bekannt und in den nächsten zölf Monaten zu erarten sind. Die Wohngeldbehörde ird prüfen, ob und inieeit diese Einnahen bei der Berechnung Ihres Wohngeldanspruchs als Einkoen zu berücksichtigen sind. Tragen Sie bitte die Art der Einnahen/Einkünfte einzeln und it ihre Bruttobetrag ein, z. B. Gehalt/Lohn, Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld, Krankengeld, Zinsen aus Kapitalverögen (u. a. aus Sparbüchern und Bausparverträgen), Unterhaltsleistungen, Abfindungen, Einnahen aus Verietung und Verpachtung u. ä. Weitere Hineise zu den Einkünften/Einnahen finden Sie in den Erläuterungen zu Antrag auf Wohngeld. Geben Sie bei Personen, die Transferleistungen (siehe unter A) erhalten, die Art der Transferleistung und ggf. die Höhe der Leistung an. Hier die lfd. Nr. aus Feld 14 eintragen Die Felder unter Art der Einnahen/Einkünfte bitte sehr sorgfältig ausfüllen! Art der Einnahen/Einkünfte täglich öchentlich onatlich jährlich Bruttoeinnahen 20 Machen Sie oder ein anderes Haushaltsitglied Werbungskosten über den Pauschbetrag von den Einnahen aus nichtselbständiger Arbeit ( 9a Einkoensteuergesetz) hinaus geltend? Wenn, er? Nae, Vornae Betrag der erhöhten Werbungskosten Seite 4 von 8 (LZ)

5 21 Machen Sie oder ein anderes Haushaltsitglied als Elternteil Kinderbetreuungskosten geäß 10 Abs. 1 Nr. 5 Einkoensteuergesetz für leibliche Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zur Vollendung des 14. Lebenshres oder ohne altersäßige Begrenzung bei Kindern it Behinderungen, deren Behinderung vor Vollendung des 25. Lebenshres eingetreten ist, geltend? Wenn, für en und in elcher Höhe je Monat? (ggf. enthaltene Verpflegungskosten sind abzusetzen) Nae, Vornae / n des Kindes / der Kinder Betrag der Kinderbetreuungskosten je Kind 22 Haben Sie oder ein anderes Haushaltsitglied innerhalb von 3 Jahren vor Antragstellung auf Wohngeld einaliges Einkoen (z.b. Abfindung, Unterhalts-, Renten- oder Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten? Wenn, er? Nae, Vornae Ab ann? 23 Ist zu erarten, dass sich die Einnahen eines Haushaltsitgliedes in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen erden? Wenn, bei e? Nae, Vornae Ab ann? Grund der Verringerung/Erhöhung? Ich erhalte Unterhaltsleistungen von eine geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten und habe seine bei Finanzat gestellten Antrag auf Abzug von Unterhaltsleistungen als Sonderausgaben de Grunde nach zugestit. Ein anderes Haushaltsitglied erhält von seine geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten Unterhaltsleistungen und hat seine bei Finanzat gestellten Antrag auf Abzug von Unterhaltsleistungen als Sonderausgaben de Grunde nach zugestit. Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsitglied eine der nachstehenden Leistungen? Haben Sie oder ein anderes Haushaltsitglied eine der nachstehenden Leistungen beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt? Ist ein Antrag auf eine der nachstehenden Leistungen abgelehnt orden? Datu Falls, it Bescheid vo Wurde dagegen Widerspruch oder Klage erhoben über den/die noch nicht entschieden ist? Betreffende Leistung/en ggf. bitte ankreuzen! Arbeitslosengeld II Sozialgeld Grundsicherung Hilfe zu Lebensunterhalt Ergänzende Hilfe zu Lebensunterhalt Asylbeerberleistung Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, SGB III) Unterhaltsvorschuss andere Leistungen Wer hat die Leistung beantragt bz. er hat Widerspruch oder Klage erhoben? Nae, Vornae Art Rente Verletztengeld Übergangsgeld Zuschuss für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach de SGB II Angaben zu Verögen 26 Verfügen Sie oder ein anderes Haushaltsitglied über Verögen? Als Verögenserte sind insbesondere zu betrachten: Bank- und Sparguthaben, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, nicht selbst beohnter Haus- und Wohnungsbesitz und sonstige Iobilien, bebaute und unbebaute Grundstücke, auf Geld gerichtete Forderungen, sonstige Rechte, ie z.b. Rechte auf Grundschulden, Nießbrauch, Dienstbarkeiten und Altenteil. Angaben zur Erittlung von Frei- und Abzugsbeträgen 27 Werden von Haushaltsitgliedern Unterhaltszahlungen geleistet, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind? (z.b. für nicht zu Haushalt rechnende Kinder) Falls, füllen Sie bitte für jede unterhaltsverpflichtete Person das hierfür vorgesehene Forblatt aus. Seite 5 von 8 (LZ)

6 28 Folgende Haushaltsitglieder entrichten: Nae, Vornae a) Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung b) Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung c) Laufende Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, die de Zeck der Pflichtbeiträge unter a) und/oder b) entsprechen 1. entsprechend a): 2. entsprechend b): d) Steuern vo Einkoen (Einkoen-, Lohn-, Kapitalertrag-, Kirchensteuer) 29 Zahl der zu Ihre Haushalt rechnenden Kinder, für die Kindergeld nach de Einkoensteuergesetz oder nach de Bundeskindergeldgesetz geleistet ird? Anzahl Kind/er 30 Folgende Haushaltsitglieder sind: (bitte nur ausfüllen, enn zutreffend) Nae, Vornae a) Scherbehindert it eine Grad der Behinderung von v. H. v. H. v. H. b) pflegebedürftig i Sinne des 14 des SGB XI bei gleichzeitiger häuslicher oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte i Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes Anerkung: Die Pflegebedürftigkeit ist durch das Merkzeichen»H«i Scherbehindertenauseis oder durch Vorlage eines Bescheides der zuständigen Stelle über den Bezug von Pflegegeld/einer Pflegezulage nachzueisen. Angaben zur Zahlung des Wohngeldes 31 Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, auf elche das Wohngeld überiesen erden soll. Die Bankverbindung lautet (bitte vollständig ausfüllen) Nae des Kreditinstitutes Kontonuer Bankleitzahl IBAN (International Bank Account Nuber) D E BIC (Business Identifier Code) Kontoinhaberin/ Kontoinhaber: Antragstellerin/Antragsteller eine andere berechtigte Person Darlehensgeber/in (Nae und Anschrift der Zahlungsepfängerin/des Zahlungsepfängers, sofern es sich nicht u die Antragstellerin/den Antragsteller handelt) De Antrag auf Wohngeld füge ich folgende Unterlagen bei: 32 Sofern zutreffend: Zur Erittlung der bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigenden Haushaltsitglieder, füge ich den/die Bescheid/e der unter Buchstabe A genannten Leistung/en bei. Bescheid über Arbeitslosengeld II Bescheid über Sozialgeld Bescheid über Grundsicherung Bescheid über Sozialhilfe/Hilfe in besonderen Lebenslagen Bescheid über Asylbeerberleistung Bescheid über Kinder- und Jugendhilfe-Leistungen Bescheid über Übergangsgeld Seite 6 von 8 (LZ)

7 Bescheid über Verletztengeld Bescheid über Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten von Unterkunft und Heizung nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch 33 Verdienstbescheinigung(en) und letzte vorliegende Lohn-/Gehaltsabrechnung Nacheis über erhöhte Werbungskosten je Haushaltsitglied und Einnaheart Nacheise (Rechnung und Kontoauszug) über Kinderbetreuungskosten Versicherungspolicen für private Kranken- oder Rentenversicherung it Zahlungsnacheisen Rentenbescheid/e Scherbehindertenauseis Nacheis über die häusliche Pflegebedürftigkeit Nacheis über Unterhalt BAföG-Bescheid/Studienbescheinigung Bei Veranlagung zur Einkoensteuer die letzte Steuererklärung oder letzter -Bescheid Eigentusnacheis, ggf. Grundbuchauszug Fredittelbescheinigung Grundsteuerbescheid Wohnflächenberechnung Bescheid vo Finanzat bei Erhalt von Eigenheizulage Nacheis über Veraltungsgebühren/Veraltungsaufand (bei Eigentusohnrau) Nacheis über Erträge aus Unterverietung oder Überlassung von Räuen/Flächen an andere Ergänzungen zu Antrag Seite 7 von 8 (LZ)

8 Wichtige Hineise 34 Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält uss ( 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch) alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, u nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Ich versichere, dass alle Angaben, auch soeit sie in Anlagen zu Antrag zu achen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die unter 14 aufgeführten Haushaltsitglieder, die nicht vo Wohngeld ausgeschlossen sind, keine eiteren Einnahen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldbehörde a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich itzuteilen. Dies gilt insbesondere auch für die Beilligung von beantragten Leistungen, für Einnaheerhöhungen oder die Verringerung der Belastung von ehr als 15 Prozent und für eine Verringerung der Anzahl der Haushaltsitglieder. Der Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen; b) unverzüglich anzuzeigen, enn der Wohnrau, für den Wohngeld geleistet ird, vor Ablauf des Beilligungszeitraues von keine berücksichtigten Haushaltsitglied ehr genutzt ird. Der Beilligungsbescheid ird vo 1. des Monats an unirksa, in de der Wohnrau, für den Wohngeld beilligt ist, von keine berücksichtigten Haushaltsitglied ehr genutzt ird. Für die neue Wohnung äre ein neuer Wohngeldantrag zu stellen; c) unverzüglich anzuzeigen, enn ich oder ein anderes Haushaltsitglied einen Antrag auf eine der unter Buchstabe A genannten Transferleistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen. Verstöße gegen die ir obliegenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten können, enn sie ordnungsidrig i Sinne des 37 Abs. 1 WoGG sind, it einer Geldbuße bis zu 2000, geahndet erden. Mir ist bekannt, dass ein zu Unrecht epfangenes Wohngeld zurückzuzahlen ist, enn ich die ungerechtfertigte Leistung zu vertreten habe. In diese Fall habe ich unter Uständen it strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen. Ist ein zu Unrecht epfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, haften alle volljährigen, bei der Wohngeldberechnung berücksichtigten Haushaltsitglieder als Gesatschuldner. I Rahen der allgeeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages erstellten Wohngeldbescheid auf Übereinstiung it den von ir i Antrag geachten Angaben zu überprüfen. Ich nehe zur Kenntnis, dass Kosten, die ir i Zusaenhang it der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet erden ( 22 Abs. 5 WoGG). Ich bin dait einverstanden, dass eine Angaben soeit erforderlich it den Eintragungen i Melderegister abgeglichen erden. Darüber hinaus ist ir bekannt, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen persönlichen Daten i Wege der autoatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert erden. Zur Vereidung rechtsidriger Inanspruchnahe von Wohngeld nit die Wohngeldbehörde für Zeiträue, für die Wohngeld beilligt orden ist, regeläßig Überprüfungen i Wege eines (autoatisierten) Datenabgleichs vor, ob zu berücksichtigende Haushaltsitglieder eine der unter Buchstabe A genannten Transferleistungen beantragt haben oder erhalten. Dies gilt auch für zu berücksichtigende Haushaltsitglieder, die bei der Berechnung des Bedarfs für die Transferleistung it berücksichtigt orden sind; vo Steuerabzug freigestellte Kapitalerträge erzielt urden; bereits Wohngeld beantragt oder epfangen ird oder urde; die Bundesagentur für Arbeit die Leistung von Arbeitslosengeld I eingestellt hat; ein zu berücksichtigendes Haushaltsitglied nicht ehr in der Wohnung geeldet ist, für die Wohngeld geleistet urde und unter elcher neuen Anschrift es geeldet ist; eine versicherungspflichtige oder geringfügige Beschäftigung besteht oder bestand; Leistungen der Renten- und Unfallversicherungen gezahlt orden sind. Rechtsgrundlagen für die Datenerhebung und den Datenabgleich sind 67a SGB X und die 23, 33 bis 36 WoGG. Die Daten erden aufgrund des 35 WoGG ohne Naen für Zecke der Wohngeldstatistik verendet. Ort, Datu Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Nicht von der Antragstellerin/ de Antragsteller auszufüllen! Die Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers über den Wohnsitz, die Zahl und den Failienstand der Haushaltsitglieder stien it den Eintragungen i Melderegister überein. in folgenden Punkten nicht überein. Ort, Datu Stadt/Geeinde Seite 8 von 8 (LZ)