Proximale Hamstring - verletzungavulsionruptur

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1 Operative Therapie Proximale Hamstring - verletzungavulsionruptur Aktuelle Therapiestrategien die arthroskopisch assistierte Hamstringrefixation PD Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Stein, Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Reinhard Hoffmann, Florian Bick, Dr. med. Frederic Welsch, Abteilung für Sportorthopädie-Knie- und Schulterchirurgie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur (ICM, im angloamerikanischen Bereich auch Hamstring genannt) stellen 33 % Ursache aller Sportverletzungen [1] und sind mit bis zu 25 % bzw. 56 % die am häufigsten Verletzungen der Skelettmus kulatur bzw. des Oberschenkels [8, 11, 13]. In der UEFA- Verletzungsanalyse werden diese in 1,20/1000 h registriert und sind im Spiel 9 x häufiger als im Training mit bis zu 22 % Hamstringsverletzung/ Saison + Team [15]. Paul Pogba, französischer National spieler von Manchester United, hatte schon mehrfach Probleme mit der Oberschenkelmuskulatur, z. B. Saison 17/18 einen Oberschenkelmuskelriss. Foto: imago-images.de, xbarringtonxcoombsx 70 sportärztezeitung 04/2019

2 Hamstringsverletzungen sind überwiegenden im muskulotendinösen Übergang lokalisiert, nur in 12 % besteht eine Avulsionsruptur am Os ischium (nur in 9 % Komplettruptur) [10, 11]. Die drei tendinomuskulären Ursprungssehnen der ICM inserieren am lateralen Tuber ischiadicum: leicht dorsolateral der M. semimembranosus und eher anteromedial als Conjoint- Tendon-Insertion der M. semitendinosus und das Caput longum des M. biceps femoris [9]. Die Innervation erfolgt vorrangig durch den N. tibialis des in anatomischer Nähe verlaufenden N. ischiadicus [2, 4, 8]. Verletzungsmechanismus Akute Avulsionsrupturen werden vorwiegend beim aktiven Sportler mit einem Altersspektrum von Jahren bei einheitlichem Unfallhergang (exzentrische Kontraktion bei Hüftgelenkshyperflexion & Knieextension) registriert [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13]. Diagnostik und Klassifikation Bei typischer Anamnese wird regelhaft ein Schnalzen (Knall) mit sofortigem Funktionsverlust und Schmerzexazerbation wahrgenommen. Inspektorisch imponiert zeitnah eine deutliche Oberschenkelschwellung mit sekundär ausgeprägter Hämatomdarstellung im Bereich der Oberschenkelrückseite [14, 16]. Klinisch bestehen zumeist bei palpabler Sehneninkontinuität ein Druckschmerz in der Sitzbeinregion und das Bowstring-Sign (Tonusverlust der distalen Hamstringsehnen) in der Kniekehle. Zudem ist eine Kraftminderung bei der aktiven Kniebeugung in Bauchlage und im Reversed- Plank Test detektierbar [2, 14]. In der apparativen Diagnostik sind die konventionell radiologische und magnettomographische Bildgebung (Abb. 1) obligat, eine initiale Sonographie kann zur Beurteilung des Hämatoms und bei hoher Expertise zur Darstellung der Sehnenverletzung genutzt werden. Initiale sensomotorische Störungen sind aufgrund der anatomischen Nähe zum N. ischiadicus häufig, die Indikation zur neurologischen Untersuchung sollte bei sensomotorischen Defiziten zum Therapieentscheid mit hinzugezogen werden. Es bestehen multiple Klassifikationen. In der wissenschaftlichen Literatur wird häufig die rein deskriptive Klas sifikation nach Wood [17] genutzt, der Therapieansatz kann aufgrund der fehlenden Patienten-spezifischen Faktoren hierüber nur bedingt entschieden werden. Additiv sollte daher der Therapie- Algorithmus nach Lempainen et al. [11] ap- DIE Nr.1 * IN DER APOTHEKE Abb. 1 Unfallbild (1A) zeigt bei unauffälligem konventionellem Röntgen eine retrahierte Ansatzsehne des Hamstring (HS)-Komplexes (Linie weiss). Postoperative Kontrollbildgebung (1B) zeigt bei regelgerechter Ankerpositionierung am lateralen Tuber ischiadicum (laterales TI) eine vollständige Konsolidierung des HS-Komplexes (gepunkteter Kreis). 71

3 Operative Therapie Abb. 2 Lagerung in Bauchlage, OP-Feld dorsaler Oberschenkel vor OP-Beginn mit angezeichneten Landmarks [14]. Stand ardportale PM- Posteromedial und PL-Posterolateral; Zusatzportale AP- Additiv Proximal und DP- distales Portal; TI- Tuber ischiadicum und NI- Nervus ischiadicus. Abb. 3 Beginn des Debridements mit dem Viewing-Portal (PL) und dem Arbeitsportal (PM) zum Schutz des NI. Abb. 5 Arthroskopie-Bild mit Beginn des Debridements mittels Shaver. Footprint-Region (gestrichelt markiert) am lateralen TI vollständig mit Sehne n gewebe bedeckt. (m- medial, l- lateral) Abb. 6 Vollständig debridierter Footprint mit kortikospongiöser Anfrischung. Abb. 8 A durch den Drill-Guide wird der Anker A2 platziert in das zuvor gesetzte Bohrloch, die Fäden von A1 werden ausserhalb des Drill-Guides geparkt, um diese nicht zu beschädigen. Abb. 9 A1 implantierter Anker inkl. Nicht-resorbierbares Fadenmaterial lateral im Footprint für den Semimembranosus, A2 Titananker 5,5 mm wird in das mit 3,5 mm vorgebohrte Loch implantiert. 72 sportärztezeitung 04/2019

4 Abb. 4 OP-Setup A: Patient-Bauchlage mit OP-Feld rechter dorsaler Oberschenkel. Sterile BV-Kontrolle von kontralateral und Arthro skopie-einheit proximal kontralateral zum Patienten, Monitor zeigt Beginn des Footprint.Debridements. BV-Bild B: Beginn des Debridements am lateralen TI. 3D-HYALURONSÄURE-MATRIX ZUR UNTERSTÜTZUNG DER CHONDROGENESE Abb. 7 A zeigt das Setzen des Bohrlochs arthroskopisch und BV-assistiert durch einen Drill-Guide, B zeigt den BV-Befund, Setzen des Bohrers durch den Drill-Guide an den lateralen Insertionspunkt des späteren Ankers A1. HYALOFAST One-Step Cartilage Regeneration Minimal-invasive Implantation Arthroskopie oder Miniarthrotomie Einfache Handhabung, anpassungsfähig und selbsthaftend Biologisch aktiv Zieht Stammzellen an und unterstützt deren Wachstum und Differenzierung Schafft ein optimales Umfeld für die Chrondrogenese Vielseitig anwendbar Indiziert bei chondralen und osteochondralen Defekten Kombinierbar mit knochenmarkstimulierenden Techniken und Stammzellenverfahren Abb. 10 Im Footprint platzierte Fadenanker, A1 für den M. semimembranosus (SM) und A2+3 für die Conjoint tendons (CT). VORTRAG One-Step Verfahren zur Knorpelregeneration an Knie und OSG Referent: Petersen, W. (Berlin) Samstag, 23. November :30 11:30 Uhr Raum SAO PAOLO Stand

5 Operative Therapie pliziert werden, der das Verletzungsmuster und den Patientenanspruch inkludiert (Tabelle 1). Therapiefindung und Therapiekonzepte Die aktuelle Literatur zeigt keinen klaren wissenschaftlichen Konsensus zur Therapiefindung. Die Autoren präferieren die Analyse der Patienten-spezifischen Faktoren und der Rupturmorphologie (Sehnenanzahl, Partial-Komplettruptur, Retraktion, Rupturalter) analog zum o.g. Therapie-Algorithmus nach Lempainen. Entsprechend dessen sollten beim funktionell anspruchsvollen Profisportler auch symptomatische 1-Sehnen-Verletzungen früh refixiert werden, während beim Nicht-Sportler asymptomatische (Schmerz-regrediente, gering Kraft-reduzierte) Verletzungen in den ersten sechs Woche zunächst einem nicht-operativen Therapieansatz unterzogen werden können. Hinsichtlich der Analyse operativ versus konservativen Therapieansatz existieren keine prospektiv randomisierten High-Level-Studien, die Literaturanalyse detektiert jedoch signifikante Vorteile hinsichtlich Kraft, Funktion und Sportfähigkeit für den operativen Ansatz [6] bei einer Rate von sekundärer OP-Indikation von 40 % bei initial konservativen Ansatz [12]. Prinzipiell zeigen ope- PD Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Stein promovierte jeweils in seinen Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften nach dem Studium in Göttingen und Hamburg. Nach klinisch wissenschaftlichen Auslandsaufenthalten an der University of Pennsylvania und der University of Pittsburgh ist er als leitender Oberarzt der Abteilung für Sportorthopädie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main zudem Hochschuldozent im Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main. Mit dem klinisch wissenschaftlichen Schwerpunkt im Bereich von Bandverletzungen des Kniegelenks ist er Mitglied des Ligament-Komitees der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) und der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA). Mitglied CEC (Clinical Excellence Circle). Tab. 1 Der Therapie-Algorithmus nach Lempainen inkludiert das Verletzungsmuster, Kontraindikationen (KI) und den Patientenanspruch zur spezifischen Therapiefindung. Abb. 11 A Faden-Management nach vollständiger Anker- Platzierung A1 3. Die Fäden werden nach Ankern separiert getrennt fixiert, anschliessend erfolgt die Stumpf-Darstellung. Abb. 12 Das proximale Stumpfende ist durch (1) markiert, die Fasszange durch (2). Nach Fixierung erfolgt der transversale Zugang mit paralleler Fascieneröffnung und die Mobilisierung des Sehnenstumpfes mit ausschließlich stumpfer (digitaler) Präparation. Ein primär longitudinaler Zugang ist bei chronischer Rupturmorphologie zu erwägen, während bei schwieriger Sehnenmobilisierung in der Akutsituation der transversale Zugang longitudinal erweitert werden kann. 74 sportärztezeitung 04/2019

6 .CONCEPT Assessment & Training Power & Speed Cognition & Agility Kraft Leistung Regeneration Lockerung Tel.-Nr.:

7 Operative Therapie Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Reinhard Hoffmann rative Versorgungen in der Frühphase (< 6 Wochen) bessere Ergebnisse im Outcome im Funktions- spezifischen Scoresystem und in der Schmerzreduktion [6]. Operative Therapie und Nachbehandlung Die operative Therapie zur anatomische Rekonstruktion der proximalen Hamstringavulsion erfolgt nahezu ausnahmslos in Bauchlage durch Fadenankerrefixation der retrahierten proximalen Sehnenstümpfe am anatomischen Footprint des lateralen Os ischiadicum (OP- Technik Bild 1 15). Die Nachbehandlung be- Abb. 13 Mobilisierung des proximalen HS-Sehnenstumpfes, zumeist sind bei einer Komplettruptur die separaten Darstellungen der SM-Ansatzsehne (Semimembranosus) und des CT-Ansatzkomplexes (Conjoint Tendons) möglich. Die CT werden in Krackow-Stichtechnik mit den Ankern A2+3 fixiert, die SM mit dem Anker A1. darf bei spannungsarmer Adressierung des HS-Komplexes keiner Orthesenversorgung. Für die ersten acht Woche führen die Autoren eine Sohlenkontakt-Teilbelastung unter Thromboembolieprophylaxe durch, die Hüftbeugung erfolgt ausschließlich in Knieflexion ohne aktives Beüben der Knieflexion. Die hintere Kette lassen die Autoren erst ab dem 4. postoperativen Monat in der offenen Kette beüben, für diesen Zeitpunkt sollte die EAP terminiert werden. Literatur [1] Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG, Maffulli N, Longo UG, Bradley J (2013) Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med 41: [2] Bauer S, Riegger M, Friedrich KJ, Reichert W, Blakeney WG, Haag C (2016) [Proximal rupture of the hamstring tendon : From clinical presentation to diagnosis and therapy]. Unfallchirurg 119: [3] Bencardino JT, Mellado JM (2005) Hamstring injuries of the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am 13: , vi [4] Birmingham P, Muller M, Wickiewicz T, Cavanaugh J, Rodeo S, Warren R (2011) Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am 93: [5] Blakeney W, Zilko S, Chiri W, Annear P (2014) A Novel Technique for Proximal Hamstring Tendon Repair: High Reoperation Rate in a Series of 56 Patients. Advances in Orthopedic Surgery 2014:1 6 [6] Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM, Jejurikar NS, Kumar A, et al. (2018) Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 46: Die vollständige Literaturliste können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern. Florian Bick Dr. med. Frederic Welsch Abb. 14 Knoten nach Krackowstich mittels Knotenschieber (KS) unter BV-Kontrolle, beginnend mit A1 für den SM. Abb. 15 A zeigt den Abschluss der Intrakutannaht nach zu vorigem Fascienverschluss, B zeigt die abschliessende digitale Stabilitätsprüfung. 76 sportärztezeitung 04/2019

8 ARCUS Sportklinik Ihr mehrfach ausgezeichnetes Kompetenzzentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie in Deutschland. NATIONALES KRANKENHAUS 2018 ORTHOPÄDIE DEUTSCHLANDS GRÖSSTER KRANKENHAUS- VERGLEICH Was bieten wir:» ca Operationen der großen Gelenke pro Jahr» davon ca Gelenkersatzoperationen des Kniegelenks, des Hüftgelenks und anderer Gelenke» in großem Umfang Teilgelenkersatzoperationen oder Operationen ohne Gelenkersatz Machen Sie sich Ihr eigenes Bild von unserem Leistungsspektrum auf STUFENTHERAPIE DER ARTHROSE-BEHANDLUNGEN» Gelenkerhaltende Maßnahmen durch minimal-invasive arthroskopische Verfahren, ggf. mit Beinachskorrekturen» minimal-invasive Verfahren des (Teil-)Gelenkersatzes» komplette Gelenkersatzoperationen mit/ohne Bandersatzmaßnahmen» Prothesenwechseloperationen bei Lockerung SPORTTRAUMATOLOGIE» Arthroskopische und offene Operationen an allen großen Gelenken (Knie, Hüfte, Schulter, Ellenbogen- und Sprunggelenk)» Sehnen- und Muskelverletzungen» Frakturbehandlungen UNFALLCHIRURGIE» Behandlung von Frakturen» Gelenkfrakturen operativ/ konservativ ALLE DIAGNOSTISCHEN VERFAHREN» digitales Röntgen (strahlungsarm)» Kernspin (strahlungsfrei)» CT» Nuklearmedizin ARCUS Sportklinik Pforzheim Tel