Zimmer NexGen Rotating Hinge Kniesystem

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1 Zimmer NexGen Rotating Hinge Kniesystem Operations anleitung für Primär- und Revisions eingriffe Entwickelt für Revisions- und komplexe Primäreingriffe

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3 EINFÜHRUNG Die Komponenten des NexGen Rotating Hinge Kniesystems (RHK) wurden für Revisionseingriffe und komplexe Primäreingriffe entwickelt. Obwohl das RHK-Kniesystem meistens bei Revisionseingriffen verwendet wird, sind in dieser Operationsanleitung sowohl Primär- als auch Revisionseingriffe beschrieben. Für einen erfolgreichen Revisionseingriff ist es entscheidend, effiziente und präzise Instrumente mit einer effektiven Operationstechnik zu kombinieren. Diese Operationsanleitung beschreibt im Wesentlichen die Verwendung der NexGen Revisionsinstrumente für RHK- Revisionseingriffe. Sie wird jedoch ergänzt durch verschiedene Anhänge, die zusätzliche Informationen zur Knie-Endoprothetik bieten und in denen einige Operationstechniken für Primär- und Revisionseingriffe mit dem RHK- System beschrieben sind. Die Tabelle auf der vorhergehenden Seite ist für die Auswahl des geeigneten operativen Zugangs hilfreich. Dieser sollte gewählt werden in Abhängigkeit von der chirurgischen Ausgangssituation (Primär- oder Revisionseingriff) dem Instrumentarium (Femur-Schaftkomponente, Milling- / 5-in-1- oder Crossover-Instrumentarium von anderen NexGen Operationstechniken) der Verwendung einer geraden oder Offset- Schaftverlängerung mit der Femurkomponente Das System ist zum Gebrauch mit Knochenzement indiziert. Diese OP-Techniken wurden erstellt in Zusammenarbeit mit: Dr. James D. Bruckner Associate Professor University of Washington Medical Center Seattle, USA Dr. Ernest U. Conrad III (F.A.C.S., Fellow of American College of Surgeons) Professor und Direktor der Orthopädischen Abteilung University of Washington Medical Center Seattle, USA Dr. Doug G. Letson Juniorprofessor für Onkologie H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Tampa, USA Prof. Dr. Hans Wolfram Neumann Direktor Orthopädische Universitätsklinik Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Prof. Dr. Martin Sparmann Chefarzt der Abteilung für Orthopädie mit Rheumachirurgie Immanuel-Krankenhaus Lehrkrankenhaus der Freien Universität Berlin Dr. Luke M. Vaughan Head Section of Tuner Surgery Scripps Clinic Außerordentlicher Professor der Orthopädie University of California San Diego School of Medicine San Diego La Jolla, USA Dr. Dr. Peter S. Walker Direktor des Biomedical Engineering Cooper Union Research Foundation New York, USA Dr. Russell Windsor Behandelnder Orthopäde Hospital for Special Surgery New York 1

4 PRIMÄREINGRIFF Die wichtigsten Ziele der primären Knie-Endoprothetik sind die Wiederherstellung der normalen Ausrichtung der unteren Extremität, korrekte Implantatauswahl und sichere Implantatfixierung sowie ein adäquates Weichteilbalancing und optimale Gelenkstabilität. Das NexGen Rotating Hinge Kniesystem wurde so entwickelt, dass es mit vielen Instrumenten und Techniken des NexGen Complete Knee Solution Systems verwendet werden kann. Die unterschiedlichen Instrumentarien von Zimmer sollen dem Operateur helfen, diese Ziele durch eine optimale Ausrichtungsgenauigkeit in Kombination mit einer einfachen, unkomplizierten Technik zu erreichen. Die Instrumente und Techniken unterstützen den Operateur beim Ausrichten der Hüftkopf, Kniegelenks- und Sprunggelenkszentren, die auf einer geraden Linie liegen sollen und somit die neutrale mechanische Achse bilden. Femur- und Tibiakomponenten werden rechtwinklig zu dieser Achse ausgerichtet. Die Instrumente ermöglichen präzise Schnitte, die eine Voraussetzung für die sichere Verankerung der Komponenten sind. Die umfangreiche Größenauswahl der Komponenten ermöglicht ein Weichteilbalancing mit angemessenem Weichteilrelease. Da die RHK-Femurkomponente einen Schaft hat, bietet der Femurkanal den Referenzpunkt für den Femurschnitt. Polyethylen Gleitfläche (UHMWPE) Madenschraube der Femurkomponente (Ti-6Al-4VAlloy) Achse mit PE-Kappe (CoCrMo Legierung und UHMWPE) Femurkomponente (CoCrMo Legierung) Achsenaufnahme (CoCrMo Legierung) Achsen- Buchse (UHMWPE) Tibiabasisplatte (CoCrMo Legierung) Vertikalachse (CoCrMo Legierung) Rotationsgleitfläche (UHMWPE) PE- Buchse (UHMWPE) Vorderansicht PE-Verschlussschraube (UHMWPE) Seitenansicht 2

5 REVISIONSEINGRIFF Selbst für erfahrene Operateure sind Revisionseingriffe oft eine Herausforderung. Die Gründe für ein Implantatversagen von Knie- Endoprothesen sind im Wesentlichen Abrieb, aseptische Lockerung, Infektion, Osteolyse, ligamentäre Instabilität oder patellofemorale Komplikationen. Es ist daher vor einem Revisionseingriff äußerst wichtig, die genaue Ursache für das Implantatversagen zu ermitteln. Wenn dies nicht möglich ist, verringert das die Erfolgsaussichten der Revision. Der Misserfolg einer Revision ist häufig auf dasselbe Problem zurückzuführen, das bereits beim Primäreingriff auftrat. Vor einem Revisionseingriff muss der Operateur die Inzision an einer bereits operierten Stelle, die Weichteilverhältnisse, die Funktionalität des Extensor-Mechanismus, die Explantation der Primärprothese und die Erhaltung des Knochenmaterials sorgfältig beurteilen. Die Ziele der Revisionsprothetik sind u.a. die Wiederherstellung der anatomischen Ausrichtung und Funktionsfähigkeit des Kniegelenks, Fixierung des Revisionsimplantats und die Wiederherstellung der Gelenklinie. Mit Hilfe des NexGen Revisions-Instrumentariums sollen folgende Ziele bei Revisionseingriffen erreicht werden: 1. Wiederherstellung der Tibiaplattform Oberstes Ziel ist, auf der gesunden Knochenoberfläche eine Plattform für das Revisionsimplantat zu schaffen. Diese Plattform dient später als Referenzebene für die Beurteilung des Beuge- und Streckspalts. 2. Stabilisierung des Kniegelenks in Flexion Es wird die Größe der Femurkomponente gewählt, die das Knie in Flexion stabilisiert, und falls erforderlich wird die Größe der Augmentationsblöcke ermittelt. 3. Stabilisierung des Kniegelenks in Extension Die Position der Gelenklinie wird ermittelt. Sie hilft dabei, die korrekte Höhe der Gelenkfläche, die genaue Position des distalen Femur und die passende Größe der Femurkomponente zu ermitteln, die das Knie in Extension stabilisiert. 4. Beurteilung der patellofemoralen Funktion Nach Ausgleich von Beuge- und Streckspalt wird die endgültige Position der Gelenklinie bestimmt. Falls diese deutlich angehoben oder abgesenkt wurde, kann es zu patellofemoralen Komplikationen kommen. Daher empfiehlt es sich, eine andere Größe für die Femurkomponente und distale/posteriore Augmentationsblöcke zu wählen, um die patellofemorale Funktion zu optimieren. 3

6 DESIGN DER REVISIONSINSTRUMENTE Alle NexGen Revisionsinstrumente basieren auf einer intramedullären Ausrichtung, und die Femur- und Tibiaschnitte erfolgen anhand von Fräsern oder Schaftverlängerungen im Markraum. Somit orientieren sich die Instrumente an einem der noch wenigen verbleibenden zuverlässigen anatomischen Landmarken des erkrankten oder stark deformierten Kniegelenks: dem Markraum. Im Laufe des Eingriffs kann der Operateur die Ausrichtung zudem extramedullär überprüfen. Die femoralen Probekomponenten dienen neben der Probereposition vor und nach der Knochenresektion auch als Schnittlehren für femorale Augmentationsblöcke. MICRO-MILL / 5-in-1 INSTRUMENTARIUM Das 5-in-1 Instrumentarium kann sowohl für Primär- als auch Revisionseingriffe zum Einsetzen des Rotating Hinge Knies verwendet werden. Bevorzugt der Operateur bei einem Primäreingriff die 5-in-1 Säge-Technik, erfolgt zuerst die Femurpräparation wie in Anhang D beschrieben (Femur-first-Technik). Soll jedoch zuerst die Tibiapräparation erfolgen, werden zunächst die ersten beiden Schritte in dieser Operationsanleitung befolgt und dann die weiteren Arbeitsschritte in Anhang D durchgeführt (Tibia-first-Technik). Wird das Rotating Hinge Kniesystem bei einer Revision eingesetzt, beginnt man mit den ersten vier Schritten dieser Operationsanleitung und folgt dann den Anweisungen in Anhang E. IMPLANTATDESIGN Das Rotating Hinge Knie ist für Patienten geeignet, die aufgrund von extremem Knochenverlust und/oder Bandschwächen eine zusätzliche prothetische Stabilisierung benötigen. Die Prothese wird in mediolateraler und anteroposteriorer Bewegung geführt, ermöglicht jedoch Flexion, Extension und Rotation zwischen Femur- und Tibiakomponente. Das Implantat unterscheidet sich von herkömmlichen achsgekoppelten Kniesystemen dadurch, dass die Kraftübertragung zum Großteil auf die Kondylen als auf den Achsmechanismus erfolgt. Dies ermöglicht eine natürlichere Gelenkbewegung und reduziert die Kräfte, die auf den Achsmechanismus wirken. Die Femurkomponente ist im gesamten Bewegungsumfang auf der tibialen Gleitfläche zentriert. Durch die hohe Konformität der Artikulationsfläche werden die Kräfte so auf eine große Kontaktfläche verteilt. Die doppelte Aufnahme auf der Artikulationsfläche der Tibia-Basisplatte verhindert ein anteroposteriores Aufklappen und eine Dislokation der Komponenten. Die tibiale Rotationsmöglichkeit ermöglicht außerdem eine Außen- und Innenrotation von 25 (insgesamt 50 ). Die Rotationsbewegungen werden durch eine Sperrvorrichtung in der Tibia-Basisplatte begrenzt. Femur- und Tibiakomponente sind nicht verriegelt, sondern durch einen modularen Achsmechanismus miteinander verbunden, der von der Femurkomponente durch die Polyethylen Rotationsgleitfläche hindurch in eine Polyethylen-Buchse im Schaft der Tibia-Basisplatte reicht. Die Vertikalachse reicht bei den Größen B-F unabhängig von der Dicke der Gleitfläche 40 mm weit in die Tibia-Basisplatte hinein. Dadurch dass die Vertikalachse länger ist als die zu geringe Bandspannung aufgrund der entfernten Seitenbänder ausmacht, ist das Dislokationsrisiko der Vertikalachse auf ein Minimum reduziert. 4

7 Zum System gehören 10 mm konische Vollblöcke, die distal der Tibia-Basisplatte angebracht werden können. Mit Hilfe der Blöcke kann die normale Gelenklinie wiederhergestellt und die Polyethylen Gleitfläche um 10 mm verstärkt werden, ohne dass mehrere Gleitflächen verwendet werden müssen. Die Gleitflächen sind in den Stärken 12 bis 26 mm erhältlich. Mit einem 10 mm dicken konischen Vollblock erhöht sich die jeweilige Dicke der Gleitfläche auf 22 bis 36 mm. Aufgrund der gleichen Maße der Gelenkflächen bei diesem System sind die tibialen Gleitflächen und die Femurkomponenten größenspezifisch, d.h. eine Femurkomponente der Größe C muss mit einer Gleitfläche der Größe C kombiniert werden. Die Tibia-Basisplatte kann jedoch in vielen Größen mit unterschiedlichen Tibia-Gleitflächen kombiniert werden. Eine Größentabelle mit allen möglichen Kombinationen ist auf Anfrage bei Zimmer unter der Artikel Nr erhältlich. Der Achsmechanismus der Femurkomponente besteht aus Achsenansatz, Pinführung, Polyethylen Gleitfläche und Achse. Auf den Achsenansatz wird die Vertikalachse montiert, die in die Tibia-Basisplatte hineinreicht und die beiden Komponenten verbindet. Die Vertikalachse wird durch einen Morsekonus gehalten und mit integriertem Verschlussgewinde gesichert. Für Patienten mit unzureichender Knochensubstanz sind außerdem posteriore, distale und posterodistale Femurblöcke erhältlich. (Die anterioren Femurblöcke des NexGen Systems sind nicht kompatibel mit diesem System und dürfen nicht mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden.) Darüber hinaus sind tibiale Halbkeile und 5, 10, 15 und 20 mm Teilblöcke erhältlich. (Die tibialen Blöcke des NexGen Systems sind nicht kompatibel mit diesem System und dürfen nicht mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden.) PRÄOPERATIVE PLANUNG Wie bei allen Primär- und Revisionseingriffen ist eine gute präoperative Planung unerlässlich. Anhand einer seitlichen Röntgenaufnahme des kontralateralen Kniegelenks wird die Größe der Femurkomponente abgeschätzt. Dabei muss die Röntgenschablone der Schaftverlängerung zentral im Markraum platziert werden. Durch die intraoperative Wiederherstellung der passenden A/P-Tiefe des Femur ergibt sich der korrekte Beugespalt, der auch zur Bestimmung des Streckspalts verwendet werden kann. Durch Auflegen der Röntgenschablone auf die laterale Röntgenaufnahme des betroffenen Beins wird ermittelt, ob posteriore Femurblöcke benötigt werden. Den proximalen/distalen Teil der Femurkomponente mit Hilfe einer A/P-Aufnahme auszumessen ist oft schwierig, zur Ermittlung der Gelenklinie sollte daher die Unterkante der Patella verwendet werden. Die Auswahl der Tibiakomponente kann ebenfalls mit Hilfe von Röntgenschablonen erfolgen. Die Höhe der Knochenresektion und eventuell erforderliche Augmentationsblöcke können bestimmt werden, indem die tibiale Schaftverlängerung im Tibiakanal der A/P- Aufnahme zentriert wird. Durch Ausmessen der seitlichen Aufnahme kann gewährleistet werden, dass eine übermäßige tibiale Inklination die tibiale Resektionshöhe nicht signifikant verändert. 5

8 ENTFERNUNG DER PRIMÄRIMPLANTATE Bei der Entfernung der primären Tibia- und Femurkomponente sollte möglichst viel Knochensubstanz erhalten bleiben. Nach Entfernung des Knochenzements wird die Knochenoberfläche bearbeitet, bis gesunde Knochensubstanz erreicht wird. Falls erforderlich, kann hierfür auch eine Synovektomie durchgeführt werden. Sollte die Patellakomponente Abriebspuren zeigen oder locker sein, wird sie ebenfalls entfernt. Ist sie jedoch fest und zeigt keine Abriebspuren, sollte überprüft werden, ob sie mit der NexGen RHK-Femurkomponente kompatibel ist. Wenn das Design kompatibel ist, so kann die Patellakomponente belassen werden, um Knochensubstanz zu schonen. Für eine optimale Funktion wird jedoch eine NexGen Komponente empfohlen. 6

9 1 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion Bestimmung der Tibiaplattform 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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11 1 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform Nach Entfernung der Tibiakomponente werden Zement und Abriebpartikel entfernt. Falls erforderlich, wird der Markraum mit einem 8 mm Bohrer eröffnet, der mediolateral ausgerichtet wird. Bei Primäreingriffen wird der Bohrer anterior im Bereich des Ansatzes des vorderen Kreuzbandes angesetzt. Der Tibiakanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet. Dabei wird soweit gefräst, bis alle Fräserzähne im Knochen versenkt werden. Der Markraum wird nun mit stufenweise größeren Fräsern schrittweise eröffnet, bis kortikaler Kontakt erreicht wurde (Abb. 1). Bestimmung der Tibiaplattform Bei Revisionseingriffen sollte die Eintrittsstelle etwa 15 mm von der Tibiavorderkante entfernt liegen. Die genaue Position des Femurkanals sollte mit Hilfe der präoperativen Planung ermittelt und intraoperativ überprüft werden. Der Markraum sollte über dem Mittelpunkt des Isthmus des Tibiakanals eröffnet werden (die Eintrittsstelle muss nicht unbedingt mittig der proximalen Tibia sein). Abb. 1 Die passende Größe des abschließenden Bohrers wird bei der präoperativen Planung bestimmt und bei kortikalem Kontakt bestätigt. Anmerkung: Die Bohrer haben keine durchgehend schneidende, sondern eine abgerundete Gewindespitze, um das Risiko einer Perforation der Tibiakortex zu reduzieren. Der zuerst verwendete Bohrer sollte tiefer in den Kanal eingebracht werden als der später verwendete Tibiaschaft. Dadurch wird Platz für die nächstgrößeren Bohrer geschaffen, die dann weit genug in den Kanal geschoben werden können, ohne dass die Gewindespitze das Fortkommen des Bohrers beeinträchtigt. 9

12 Es ist darauf zu achten, dass entlang der Tibiaschaftachse gebohrt wird. Eventuelle Zementreste im Markraum und/oder sklerotischer Knochen könnten den Bohrer behindern und sollten entfernt werden. Der zuletzt verwendete Bohrer verbleibt im Markraum oder wird entfernt. In diesem Fall wird die gerade Schaftverlängerung, die dem letzten Bohrer entspricht, am Adapter montiert (Abb. 2). Adapter und Probeschaftverlängerung werden in den gebohrten Markkanal eingebracht. Anschließend wird der passende 0 Tibia-Adapter am Schaft des Bohrers (Abb. 3) oder an der Probeschaftverlängerung montiert. Dabei ist darauf zu achten, dass der Stab nach anterior zeigt und über der medialen Hälfte der Tuberositas tibiae liegt. Abb. 3 Für einen flachen Schnitt kann der Standardschlitz jeder 0 NexGen Tibia-Schnittlehre verwendet werden. Hierfür wird die passende Schnittlehre über den Tibia-Adapter geschoben, bis sie die anteriore Tibia berührt und wird dann mit der Madenschraube fixiert (Abb. 4). Abb. 2 Abb. 4 10

13 1 Die Ausrichtung der Tibiaschnittlehre ist sehr wichtig. Sie muss so aufgesetzt werden, dass die Knochenresektion gerade von vorn nach hinten verläuft. Die Varus-/Valgus-Ausrichtung ist ebenfalls sehr wichtig. Hierfür wird die extramedulläre Tibiaresektionslehre am Stab montiert, mit der Madenschraube fixiert und der Ausrichtungsstab eingesteckt (Abb. 5). Nachdem eine korrekte Rotations- und Varus /Valgusausrichtung erzielt wurde, wird die korrekte Resektionshöhe ermittelt. Hierbei werden eventuelle Defekte berücksichtigt (die dünnste Tibiakomponente des Rotating Hinge Kniesystems ist 12 mm dick). Mit diesem Schnitt wird eine ebene Plattform für die Tibiakomponente geschaffen. Hierfür wird der Tiefenmessfühler mit der 2 mm oder 10 mm Seite aufgesetzt (Abb. 6). Es wird nur eine minimale Knochenresektion empfohlen, die sich nicht unbedingt nach den tiefsten Defektstellen richtet. Kleinere Knochendefekte können später mit Knochenspänen, größere mit Knochenzement oder Augmentationsblöcken aufgefüllt werden. Nachdem die korrekte Tiefe ermittelt wurde, wird die Resektionslehre mit der Madenschraube festgezogen. Bestimmung der Tibiaplattform Abb. 5 Die Malleoli werden palpiert und das Zentrum identifiziert. Die Resektionslehre sollte so positioniert werden, dass der Ausrichtungsstab entlang der vorderen Tibiakante etwa 7-10 mm medial zum Mittelpunkt der Malleoli verläuft. Anhand der Tibialis anterior kann die Varus / Valgusposition der Tibiaschnittlehre ebenfalls überprüft werden. Das distale Ende des Ausrichtstabes sollte auf einer Linie mit der Sehne liegen. Dadurch kann gewährleistet werden, dass die Resektionsebene genau rechtwinklig zur mechanischen Achse verläuft. Abb. 6 11

14 Die Tibiaresektionslehre wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf fixiert. Die Resektion erfolgt nun mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 7). Zu Beginn der Resektion können Bohrer und Probeschaftverlängerung im Knochen belassen werden. Es ist darauf zu achten, dass die Tibiaresektionslehre und Bohrer oder Probeschaftverlängerung beim ersten Knochenschnitt aus Stabilitätsgründen fest miteinander verbunden sind. Nach Resektion des medialen und lateralen Plateaus werden Fühler und Bohrer oder Probeschaftadapter abgenommen, und die Tibiaresektionslehre verbleibt an Ort und Stelle. Der Sägeschnitt wird nun beendet. Die Resektionslehre wird abgenommen. Abb. 7 12

15 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 2 AbschlieSSende Tibiaresektion 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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17 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion Das Tibiaprobeplateau, das die beste Abdeckung der Tibia bietet, wird ausgewählt. Das passende Tibiaprobeplateau/Bohrführung wird am Haltegriff montiert. Die Varus-/Valgusausrichtung wird mit Hilfe des Ausrichtungsstabs überprüft, der in die dafür vorgesehene Öffnung am Handgriff gesteckt wird. Abb. 8 Anmerkung: Die Größenbezeichnung am Rotating Hinge Knie Tibiaprobeplateau sollte mit der Größenbezeichnung auf der Vorderkante der ausgewählten Femurkomponente übereinstimmen, damit die ausgewählten Komponenten und die Gleitfläche kinematisch zusammenpassen (siehe Größentabelle). Falls dies nicht der Fall ist, muss eine andere Größe von Femurkomponente oder Tibiaprobeplateau ausgewählt werden. Größentabelle Rotating Hinge Knie Der zuletzt verwendete Markraumbohrer oder die Probeschaftverlängerung wird erneut in den Markraum eingeführt, und das Tibiaprobeplateau wird darüber auf den präparierten Knochen aufgesetzt. Zur optimalen Ausrichtung des Tibiaprobeplateaus wird die Buchse über den Markraumbohrer oder Probeschaftadapter in die Rundung gesteckt (Abb. 9), so dass das Tibiaprobeplateau im Verhältnis zum Tibiaschaft korrekt sitzt. Wenn die Buchse nicht richtig auf dem Tibiaprobeplateau zum Liegen kommt, sollte überprüft werden, ob Markraumbohrer und Probeschaftadapter vollständig in den Markraum eingeführt sind. Danach wird das Plateau mit zwei Haltenägeln mit kleinem Kopf fixiert. Buchse, Bohrer oder Probeschaftadapter werden entfernt, und das Tibiaprobeplateau verbleibt vor Ort. Anmerkung: Falls ein Bohrer oder Probeschaftadapter verwendet wird, der größer als 19 mm ist, muss das Tibiaprobeplateau vorher entfernt werden. Die Position des Tibiaschaftplateaus wird mit Hilfe der Pinlöcher oder mit Methylenblau markiert, bevor es entfernt wird. Ist die gewünschte Position erreicht und eine Augmentation der Tibia erforderlich, wird mit dem Kapitel Tibiale Augmentation auf Seite 16 fortgefahren. Falls keine Augmentation der Tibia erforderlich ist, erfolgt die weitere Präparation wie im Kapitel Bohren der Schaftbasis auf Seite 17 beschrieben. 2 AbschlieSSende Tibiaresektion Femurkomponente Tibia-Basisplatte Gleitfläche Abb. 9 15

18 Tibiale Augmentation Für das Rotating Hinge Knie können sowohl tibiale Augmentationsblöcke als auch Rotating Hinge Knie Vollblöcke verwendet werden. Die verschiedenen Größenkombinationen können der folgenden Tabelle entnommen werden. Abb. 10 Größe Tibiaplateau (in mm) RHK Vollblock NexGen Teilblock 1 56 x 41 Größe 1 Größe x 41 Größe 2 Größe x 46 Größe 3 Größe x 46 Größe 4 Größe x 50 Größe 5 Größe x 50 Größe 6 Größe 6 Die Schnittlehre wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf fixiert (Abb. 12). Mit einer oszillierenden Säge wird mit der Resektion für die Augmentation begonnen. Anschließend werden Schnittlehre, Adapter, Buchse, Haltenägel und Markraumbohrer oder Probeschaftadapter entfernt. Anmerkung: Der 7 -Keil des NexGen Systems sollte nicht mit dem Rotating Hinge Knie kombiniert werden. Falls eine Augmentation der Tibia erforderlich ist, wird der 0 Rotating Hinge Knie Adapter über den Bohrer oder Probeschaftadapter und über die Buchse geschoben (Abb. 11). Die beiden Stifte an der Unterseite des Adap ters passen genau in die zwei Löcher auf der Oberseite des Tibiaprobeplateaus. Die Schraube am Adapter wird festgezogen und die passende Schnittlehre aufgesetzt und nach unten geschoben, bis sie ebenfalls den Knochen berührt. Nun wird auch die Schraube der Schnittlehre festgezogen. Abb. 12 Die Schnittlehre wird nun über die Haltenägel ohne Kopf wieder aufgesetzt, um die Resektion abzuschließen (Abb. 13). Falls erforderlich, kann die Schnittlehre zusätzlich mit Kopf-Pins stabilisiert werden. Abb. 13 Abb. 11 Nun werden sowohl Schnittlehre als auch Haltenägel entfernt und der entsprechende Probekeil oder -block auf das Tibiaprobeplateau gesetzt. Das Tibiaprobeplateau wird mit zwei Haltenägeln mit kurzem Kopf im Knochen fixiert; beim Einsetzen der Pins darf sich das Plateau nicht verschieben. Mit einem der beiden Haltenägel kann der Probekeil oder -block am Tibiaprobeplateau fixiert werden. 16

19 Bohren der Schaftbasis Nach Aufsetzen der Rotating Hinge Knie Bohrhülse auf das Tibiaprobeplateau (Abb. 14) wird die Schaftbasis mit dem Tibiabohrer gebohrt, bis die Markierung RH knee auf einer Höhe mit dem oberen Ende der Bohrhülse liegt (Abb. 15). Der passende Raspelkörper wird nun auf den Raspeleinschläger aufgesteckt. Die Raspel kann nur von vorn eingesetzt werden (Abb. 16). Anmerkung: Lasermarkierungen an Raspel und Einschläger sind bei der korrekten Montage hilfreich. 2 AbschlieSSende Tibiaresektion Lasermarkierung ausrichten Abb. 14 Abb. 16 Abb

20 Nun wird der Einschläger in die Löcher am Probetibiaplateau aufgesetzt und die Raspel bis zur Tiefenmarkierung am Schaft des Einschlägers eingeschlagen (Abb. 17 und 18). Der integrierte Stopp verhindert ein zu tiefes Einschlagen in den Markraum. Nach Entfernen des Raspeleinschlägers wird der Extraktor montiert. Dieser wird in das Probeplateau eingesetzt, nach anterior verschoben und das Plateau mit Haltenägeln nach proximal entfernt (Abb. 19). Abb. 19 Abb. 17 Das passende Tibiaprobeplateau wird mit der Probeschaftverlängerung und den Probekeilen, für die der Knochen präpariert wurde, zusammengesetzt. Abb

21 Die abschließende tibiale Probekomponente wird nun in die Tibia eingebracht. Dabei ist auf eine korrekte Rotationsrichtung der Komponente zu achten, da eine Fehlrotation auf der Schnittfläche zu einem schlechten Sitz der Prothese führen kann. Die Probekomponente wird nun mit Hilfe des Einschlägers eingebracht (Abb. 20). Das Tibiaprobeplateau sollte eine gute Abdeckung der Tibia bieten. Falls es unerwünschte Lücken gibt, wird die Probekomponente entfernt und weiteres Knochenmaterial reseziert, bis die Komponente einen guten Sitz hat. Normalerweise wird für die Rotating Hinge Knie Tibiakomponente eine Schaftverlängerung mit geradem Schaft verwendet. Eine Offset-Schaftverlängerung kann nur verwendet werden, wenn der Durchmesser des Markraums den Offset-Schaft aufnehmen kann. 2 AbschlieSSende Tibiaresektion Abb

22 Nicht-modulare Tibiabasisplatten Mit Ausnahme folgender Punkte entsprechen die nicht-modularen Tibiabasisplatten den Rotating Hinge Knie Tibiabasisplatten: Größentabelle Rotating Hinge Knie Femurkomponente Die Schaftbasis hat keinen Innenkonus, so dass keine Schaftverlängerung verwendet werden kann. Der Durchmesser am distalen Schaft verläuft konisch, so dass er auch bei Patienten mit schmalem Markraum verwendet werden kann. Das distale Ende ist nur 9 mm breit, also wesentlich schmaler als bei der modularen Tibiabasisplatte (14,7 mm). Der Schaft ist jedoch gleich lang wie bei der modularen Tibiabasisplatte (75 mm). Durch den kleineren Durchmesser muss die Form für den nicht-modularen Schaft mit einem separaten Tibiabohrer vorbereitet werden. Die nicht-modularen Tibiabasisplatten sind in den Größen 2 und 3 erhältlich. Tibia-Basisplatte Gleitfläche Größen 3 und 2 von oben Nicht-modulare Tibiabasisplatten Vorderansicht Tibiabasisplatten und nicht-modularer Tibiabasisbohrer 20

23 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus 3 Präparation des Femurkanals Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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25 3. Schritt: GröSSenbestimmung der Femurkomponente Bei einem Revisionseingriff kann der folgende Schritt ausgelassen werden und direkt mit der Präparation des Femurkanals fortgefahren werden. Bei einem Primäreingriff wird ein Loch in das Zentrum der Patellafurche am distalen Femur gebohrt (Abb. 21). Dabei ist darauf zu achten, dass das Loch in der A/P- und seitlicher Ebene parallel zum Femurschaft verläuft. Die Bohrung sollte etwa 1 cm anterior des Ansatzes des vorderen Kreuzbandes angesetzt werden. Der Eintrittsbereich des Femur wird mit dem Stufenbohrer auf 12 mm Durchmesser erweitert, um den intramedullären Druck beim Einführen der nachfolgenden intramedullären Instrumente zu reduzieren. oder die 5-in-1 Femur-Schnittlehre, die Femur- Abschlussschablone (Milling oder 5-in-1) und die Femurkomponente an. Die Größe kann in der Ausrichtungsphase nochmals überprüft werden. Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre kann ebenfalls verwendet werden, um eine 3 - Außenrotation der Femurkomponente im Verhältnis zur intakten posterioren Kondyle zu erzeugen (Abb. 22). Hierfür werden die entsprechenden Löcher an der Schablone zur Bohrung gewählt, wobei die korrekte Einstellung für Right für rechts und Left für links zu beachten ist. Medial und lateral wird jeweils ein Loch gebohrt, so dass zwei Referenzlöcher am Femur mit einer Außenrotation von 3 geschaffen werden. In Verbindung mit der Revisionslehre wird mit diesen Löchern die Rotation eingestellt. 3 3 Präparation des Femurkanals Abb. 21 Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre wird nun in die Öffnung eingeführt, bis sie das distale Femur berührt. Sie wird soweit zusammen geschoben, bis der anteriore Fühler die anteriore Femurkortex berührt und beide Stege am Knorpel der posterioren Kondylen aufliegen. Wenn die Schablone in Extension oder Flexion aufgesetzt wird, kann dies zu ungenauen Messwerten führen. Außerdem ist darauf zu achten, dass der Fühler nicht auf einer Erhöhung oder einer ungewöhnlich tiefen Stelle aufliegt. Die Femurgröße kann nun direkt von der Ausrichtlehre abgelesen werden. Sollte der Messwert genau zwischen zwei Größen liegen, wird üblicherweise die kleinere Größe gewählt. Die Anzeige gibt die richtige Größe für die Schaft- A/P-Referenzlehre, die Femur-Frässchablone Abb. 22 Präparation des Femurkanals Der Femurkanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet (Abb. 23). Abb

26 Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zentriert im Femurschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu vermeiden. Der passende Durchmesser des letzten Bohrers sollte bei der präoperativen Planung abgeschätzt und bestätigt werden, sobald kortikaler Kontakt erzielt wird. Der Durchmesser des letzten Bohrers wird notiert. Um die Schaftbasis der Rotating Hinge Knie Femurkomponente aufzunehmen, wird 7 cm tief mit einem Durchmesser von 18 mm bis zur Schaftbasis und Schulter der Schaftverlängerung aufgebohrt (Abb. 24). Alternativ kann die Markraumpräparation mit dem 18 mm Femurschaftbohrer erfolgen. Um einen 6 -Valgus-Winkel zu gewährleisten, wird nun der Standard Revisions-Schneidblock auf die Revisionslehre aufgesetzt. Dann wird die gerade Probeschaftverlängerung aufgebracht, die dem Durchmesser des letzten Bohrers entspricht. Es ist darauf zu achten, dass die Revisionslehre je nach Operationsseite auf Right für rechts und Left für links eingestellt ist. Die Revisionslehre wird nun in den Femurkanal eingebracht (Abb. 25 und 26). Abb cm Bohrtiefe Abb. 26 Abb. 24 Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten sollte daher kein Schaftbohrer verwendet werden, sondern der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können. Wenn die Revisionslehre bündig auf dem distalen Ende des Femur aufliegt, besteht eine 6 -Valgus-Ausrichtung zwischen der Ausrichtung des Markraums und dem distalen Femur. Nun wird mit dem 4. Schritt ( Bestimmung der Femurgröße ) fortgefahren. Wenn die Femurgröße bereits bestimmt wurde, wird mit dem 5. Schritt fortgefahren. Wenn das Femurschaftbasis-Instrumentarium für einem Primäreingriff verwendet werden soll und/oder keine 6 Valgus-Ausrichtung besteht, wird mit Anhang B (Resektion des distalen Femur) fortgefahren. Achtung: Es wird empfohlen, vor der distalen Femurresektion zunächst den Beuge- und Streckspalt auszugleichen und die Gelenklinie zu beurteilen. Unter Umständen erfolgt eine distale Augmentation. 24

27 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus 4 Bestimmung der FemurgröSSe

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29 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe Es gibt verschiedene Arten, die passende Femurgröße zu bestimmen. Mit Hilfe der folgenden Methode in Kombination mit der präoperativen Bestimmung mittels Röntgenschablonen lässt sich die Femurgröße abschätzen. Die endgültige Größenbestimmung erfolgt im 6. Schritt Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität. Femur-Messschablonen Der zuletzt verwendete Bohrer oder die entsprechende Probeschaftverlängerung wird in den Femurkanal eingebracht. Die Lasermarkierungen der verschiedenen Femur-Messschablonen werden am Bohrerschaft oder Adapter zentriert, bis die passende Größe gefunden wurde (Abb. 27). Es wird die Femurkomponente gewählt, bei der das Implantat in Flexion stabil sitzt, ohne das verfügbare Knochenmaterial am distalen Femur zu berücksichtigen. Wird die Femurkomponente passend zu den verbleibenden Strukturen gewählt, kann die Femurkomponente entweder zu klein gewählt werden, so dass ein zu großer Beugespalt entsteht, der nicht mit dem Streckspalt übereinstimmt, oder es kann zu einer Verlagerung der Gelenklinie nach proximal kommen, falls Beuge- und Streckspalt ausgeglichen sind. Anmerkung: Nach Abschätzen der Femurgröße wird die entsprechende Rotating Hinge Kniesystem Probekomponente/Schnittlehre mit der Schaftverlängerung verbunden. Durchmesser und Länge der Schaftverlängerung stimmen mit dem Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrers überein. Die Komponente wird auf den Knochen aufgesetzt. Falls diese nicht passt, kann anterior oder posterior vorsichtig mit einem Luer Knochenmaterial entfernt werden, das das Einsetzen verhindert. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht zu viel Knochensubstanz reseziert wird. Wenn das 5-in-1 Instrumentarium für einen Rotating Hinge Knie Eingriff verwendet wird, wird mit Anhang D, E oder F fortgefahren. 4 Bestimmung der FemurgröSSe Abb

30 28

31 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus 5 Rotationsausrichtung der Femurkomponente

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33 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente Eine unzureichende Rotationsausrichtung der Femurkomponente kann zu einer Beugefehlstellung führen und die patellofemoralen Kinematik beeinträchtigen. 1,2 Daher ist es sehr wichtig, auf die korrekte Rotationsausrichtung zu achten. Eine korrekte Ausrichtung der Femurkomponente kann mit Hilfe verschiedener Methoden erzielt werden, die sich an anatomischen Landmarken orientieren. Mit Hilfe dieser anatomischen Landmarken und einem angemessenen Weichteilrelease wird ein rechteckiger Beugespalt geschaffen (Abb. 28). Bei einigen dieser Methoden muss der Operateur intraoperativ sorgfältig abwägen, da man sich auf die anatomischen Landmarken durch Defekte oder anatomische Besonderheiten nicht immer verlassen kann. Dabei ist insbesondere eine fehlerhafte Innenrotation zu vermeiden. 1 Bei Primäreingriffen kann man zur Rotationsausrichtung des Femurs die A/P-Achse des distalen Femur verwenden, die sich durch den tiefsten Punkt der Patellafurche definiert (Abb. 29). Diese Methode liefert jedoch bei Patienten mit Valgus-Knien infolge einer Trochleadysplasie nur unzureichende Ergebnisse. 2 Abb. 28 Beugespalt Patellafurche Abb Rotationsausrichtung der Femurkomponente

34 Eine weitere Methode orientiert sich an den posterioren Femurkondylen (Abb. 30), wobei auch hier Defekte an den Kondylen den errechneten Referenzwinkel verändern und somit zu einer Innenrotation der Femurkomponente führen können. 2 Die Tibiaschaftachse kann ebenfalls als Referenz bei der Rotationsausrichtung dienen (Abb. 31), ist jedoch meist ebenfalls ungenau und sollte nicht als alleinige Referenz verwendet werden. Es empfiehlt sich daher, sich zur Rotationsausrichtung an den Epikondylen, den Ansätzen der Seitenbänder zu orientieren (Abb. 32) 2. Zur Identifizierung der Epikondylenachse können die Epikondylen eventuell durch ein zusätzliches Weichteilrelease besser dargestellt werden. Der Mittelpunkt der medialen Epikondyle befindet sich in der Patellafurche zwischen den proximalen und distalen Ansätzen des Innenbands. Die laterale Kondyle ist der prominenteste Punkt am lateralen Femur. Die posterioren Femurkondylen sollten parallel zur transepikondylären Achse liegen. Abb. 30 Abb. 32 Abb Berger, RA; Crossett, LS; Jacobs, JJ; Rubash, HE: Malrotation causing patellofemoral complications after total knee athroplasty, Clinical Orthopaedics and Related Research. Department of Orthopaedic Surgery, Rush Medical College, Chicago, IL; 1998: Insall JN: Surgery of the Knee, 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingston; 2001;

35 Rotationsausrichtung der Femurkomponente mit den Schaftbasis-Instrumenten Rotationsausrichtung Das modulare Femurschild wird am Schneidblock für Femurschaft und A/P Resektion (Schneidblock), der der passenden Femurkomponente entspricht, montiert. (Bei Primäreingriffen kann das modulare Femurschild nicht verwendet werden, da keine Resektion der anterioren Femurkondylen vorgenommen wurde.) Jeder Schneidblock ist auf einer Seite mit Left für links auf der anderen mit Right für rechts gekennzeichnet. Die korrekte Bezeichnung des betroffenen Beins muss von vorn lesbar sein. Mit der Madenschraube werden modulares Femurschild und Schneidblock fixiert. Schneidblock und modulares Femurschild werden über den Bohrer oder Probeschaftadapter geschoben. Dabei sollte der Schneidblock eben auf dem Femur und das modulare Femurschild auf der anterioren Kortex aufliegen (Abb. 33). Die 9-10 mm Bohrhülse wird über den Bohrerschaft/Probeschaftadapter in die hierfür vorgesehene Aufnahme im Schneidblock geführt (Abb. 34). Abb. 34 Die Bohrhülsen mit zentrischer Bohrung werden im Schneidblock arretiert und können nur in einer Richtung angebracht werden. Ein entsprechender Kragen an der Bohrhülse dient als Anschlag. Die eingravierten Zahlen auf den Bohrhülsen zeigen nach unten. Abb Rotationsausrichtung der Femurkomponente

36 Der Rotationsausrichtstab wird mit den beiden Zapfen in die Vorderseite des Femur-Schneidblocks gesteckt. Um eine korrekte Außenrotation des Femur-Schneidblocks und später der Prothese zu erzielen, sollte die Ausrichtungslehre auf gleicher Linie mit der transepikondylären Achse liegen (Abb. 35). Falls das modulare Femurschild eine Rotationsausrichtung behindert, kann es an dieser Stelle entfernt werden. Nun können die Handgriffe an der transepikondylären Achse ausgerichtet werden (Abb. 36). Falls der Schneidblock korrekt ausgerichtet ist, wird er mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löchern befestigt. Danach wird auf Seite 36 mit dem Kapitel Bohren der Femurschaftbasis fortgefahren. Falls der Schneidblock keine optimale Positionierung der Femurkomponente anzeigt, sollte eventuell eine Offset-Schaftverlängerung verwendet werden. Genauere Informationen zur Verwendung einer Offset-Schaftverlängerung sind auf Seite 35 im Kapitel Bestimmung der Komponentenplatzierung mit der Offset-Schaft Technik beschrieben. Abb. 35 Loch für Haltenagel Abb

37 Bestimmung der Komponentenplatzierung mit der Offset-Schaft Technik Es ist sehr wichtig, die optimale Position für den Schneidblock sowohl in der A/P- als auch seitlichen Ebene am distalen Femur zu finden. Wird diese nicht erzielt, sollte ein Offset-Schaft in Erwägung gezogen werden (Weitere Informationen zum Offset-Schaft finden sich in Anhang F auf Seite 99). Falls ein Offset-Schaft verwendet wird, wird statt der 9-10 mm Bohrhülse eine Offset- Bohrhülse verwendet. Die Zahlen der Buchse zeigen dabei immer nach außen. Die Buchse wird nur eingesteckt, sie hat keinen Anschlag und kann somit nicht in einer bestimmten Rotationsausrichtung arretiert werden. Durch Drehung der Buchse kann die ideale Position ermittelt werden. Durch Drehung der Offset-Bohrhülse kann der Schneidblock, und somit später auch die Prothese, in einem Radius von 4,5 mm rund um den Mittelpunkt des Kanals in jede Richtung bewegt werden. Falls das modulare Femurschild eine Rotationsausrichtung behindert, kann er an dieser Stelle entfernt werden. Hierdurch wird eine anteriore Knochenresektion erforderlich, bei der die anteriore Kortex aber nicht eingekerbt werden darf. Anmerkung: Die Orientierung der Offset-Bohrhülse erfolgt anhand der Zahlen und Markierungen in Bezug auf die Markierungslinie an der posterioren Seite des Schneidblocks (Abb. 37). Sie ist für die weiteren Schritte wichtig (siehe Pfeil in Abb. 43 auf Seite 37). Abb. 37 Nach Bestimmung der korrekten Position wird die korrekte Außenrotation bestätigt und der Schneidblock mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löcher fixiert mm Offset-Bohrhülse und Markraumbohrer/Probeschaftverlängerung werden mit dem Extraktor entfernt Rotationsausrichtung der Femurkomponente

38 Bohren der Femurschaftbasis Die mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt. Der Schneidblock wird entfernt, und die Haltenägel verbleiben vor Ort. Der Schaftbohrer wird durch die entsprechende Bohrhülse geführt und dann der Markraumkanal bis zur dritten Lasermarkierung (Rotating Hinge Knie) aufgebohrt. Die Tiefe wird am Bohrer angezeigt (Abb. 38). Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten sollte daher kein Schaftbohrer verwendet werden, sondern der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können. Abb. 39 Abb. 38 Abb. 40 Anmerkung: Falls eine distale Femur-Augmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht, da sonst die Schnittführung anterior und posterior nicht korrekt ist. Das modulare Femurschild wird spätestens an dieser Stelle durch Lösen der Madenschraube entfernt. Aufgrund der optimalen Ausrichtung und Platzierung der Schnittlehre müssen anterior und posterior eventuell noch Resektionen vorgenommen werden. Für die posteriore Resektion kann der posteriore Aufsatz für die Sägelehre in das Loch der posterioren Kante am Schneidblock montiert werden. Eine Markierung zeigt an, welche Seite in Richtung Knochen zeigen muss. Der Aufsatz muss plan auf der anterioren Seite des Schneidblocks aufliegen, und die Schraube muss fest angezogen sein. Mit einer oszillierenden Säge werden nun anteriore und posteriore Kondylen reseziert (Abb. 39, 40, 41,42). Abb. 41 Abb

39 Bei einem geraden Schaft wird die passende Probeschaftverlängerung mit der femoralen Probekomponente verbunden. Diese dient zugleich als Schnittlehre. Falls eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird, wird die Sicherungsmutter vollständig auf die Offset-Probeschaftverlängerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift, und die Offset-Probeschaftverlängerung wird in die Femur-Probekomponente eingeschraubt (Abb. 43). Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung zur posterioren Markierung der Femurkomponente gedreht, die zuvor an der Offset-Bohrhülse ermittelt wurde. Die Offset- Bohrhülse ist mit Markierungen versehen. Die Ausrichtung der Buchse zum Schneidblock, der eine Einkerbung vorweist, sollte an dieser Stelle vermerkt werden. Sie ist für die nächsten Schritte von Bedeutung (siehe Abb. 37 auf Seite 35). Die posteriore Markierung an der Schaftbasis der Probekomponente muss auf einer Linie mit der entsprechenden Markierung an der Probeschaftverlängerung liegen (siehe Pfeil Abb. 43). Mit Hilfe des Gabelschlüssels wird die Mutter nun festgezogen. Abb. 44 tig etwas Knochensubstanz entfernt werden. Dabei ist besonders der Knochen zwischen Schaftbasis und anteriorer Kante zu beachten; zudem darf nicht zu viel Knochensubstanz reseziert werden. Der Rotationsausrichtstab wird mit den beiden Zapfen in die hinteren Schlitze für die posteriore Augmentation gesteckt (Abb. 45). Die Handgriffe sollten auf gleicher Linie mit der transepikondylären Achse liegen. Der Rotationsausrichtstab kann außerdem zur Überprüfung des Tibiaplateaus und Bestätigung eines symmetrischen Beugespalts verwendet werden. Anmerkung: Um Stabilität bei der Korrektur der Außenrotation zu gewährleisten, können posterior Probekeile (meistens posterolaterale Keile) eingebracht werden. Abb. 43 Die Femurkomponente wird nun bei gebeugtem Knie mit der Probeschaftverlängerung eingesetzt. Dabei kann sie über die distal im Knochen verbliebenen Haltenägel ohne Kopf geführt werden (Abb. 44). Falls die Femurkomponente nicht auf dem Knochen aufliegt, kann anterior oder posterior mit einem Luer vorsich- Abb. 45 Falls zur externen Rotationsausrichtung größere Korrekturen erforderlich sind, sollte dieser Arbeitsschritt erneut durchgeführt werden Rotationsausrichtung der Femurkomponente

40 38

41 6 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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43 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität Die passende Probeschaftverlängerung wird an der femoralen Probekomponente befestigt. Die Femurkomponente wird nun bei gebeugtem Knie mit der Probeschaftverlängerung eingesetzt. Dabei kann diese über die distal im Knochen verbliebenen Haltenägel ohne Kopf geführt werden (Abb. 46). Falls die Femurkomponente nicht auf dem Knochen aufliegt, kann anterior oder posterior mit einem Luer vorsichtig etwas Knochensubstanz entfernt werden. Dabei ist besonders der Knochen zwischen Schaftbasis und anteriorer Kante zu beachten; zudem darf nicht zu viel Knochensubstanz reseziert werden. An dieser Stelle wird überprüft, ob mit der femoralen Probekomponente/Schneidblock der Beugespalt gefüllt und ausreichend Stabilität in Flexion erreicht werden kann. 4 mm vergrößert. Falls die dünnste Gleitfläche immer noch nicht einsetzen lässt, muss die Tibia weiter reseziert werden. Mit Hilfe des 2 mm Nachschneidblocks (Artikel Nr ) können jeweils 2 mm im Beuge- und Streckspalt nachreseziert werden. In diesem Fall muss erneut der 2. Schritt Abschließende Tibiaresektion durchgeführt werden. Nun werden sukzessive die nächst dickeren Gleitflächen eingesetzt, bis ausreichend Stabilität erreicht ist. Wenn das Kniegelenk bei einer Gleitfläche der Größe 23 oder mehr immer noch instabil ist, kann entweder die Tibiakomponente mit 5 oder 10 mm tibialen Blöcken oder Keilen medial und lateral augmentiert werden oder die nächstgrößere Femurkomponente gewählt werden. Eine leichte Asymmetrie medial und lateral kann zu diesem Zeitpunkt noch bestehen, diese wird später im 7. Schritt Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität ausgeglichen. 6 Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität Einen ersten Eindruck, ob posteriore Augmentationsblöcke benötigt werden, erhält man durch die Augmentationsschlitze der Probekomponente. Falls die Lücke größer als 10 mm ist, sollte die nächst kleinere Femurkomponente verwendet werden, die in der A/P-Ebene etwa 4 mm kleiner ist. Anmerkung: Posteriore Probekeile oder -blöcke können eingesetzt werden, um zusätzliche Stabilität in Flexion zu bieten. Zunächst wird die dünnste Gleitfläche eingesetzt, die zur Größe der Femurkomponente passt und kompatibel mit dem Tibiaplateau ist (siehe Größentabelle auf Seite 15). Die Stabilität wird in Beugung überprüft (Abb. 46). Falls die dünnste Gleitfläche nicht eingesetzt werden kann, gibt es zwei Möglichkeiten. Es kann entweder die nächst kleinere femorale Probekomponente gewählt werden. Die einzelnen Größen unterscheiden sich um jeweils 4 mm in der A/P-Ebene, so dass die nächst kleinere Probekomponente den Beugespalt um Abb

44 42

45 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 7 Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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47 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität Nachdem optimale Stabilität in Flexion erreicht wurde, wird das Knie mit der zuletzt verwendeten Gleitfläche vollständig gestreckt und die Beinachse kontrolliert. Die femorale Probekomponente wird nach distal geschoben, bis sie die Gleitfläche berührt und Stabilität in Extension bietet. Anmerkung: An dieser Stelle können distale Blöcke oder Keile verwendet werden, um ausreichend Stabilität zu ermöglichen (Abb. 47). Abb. 47 Eine Hyperextension ist zu vermeiden. Sollte dies doch der Fall sein, wird die femorale Probekomponente weiter nach distal geschoben. Entsteht dadurch ein Spalt von mehr als 20 mm zwischen Femurkomponente und distalem Femurknochen, ist die nächst kleinere Femurgröße zu wählen. Dann kann eine dickere Gleitfläche eingesetzt und der Beugespalt wie im 6. Schritt Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität beschrieben erneut kontrolliert werden. Lässt sich das Bein nicht vollständig strecken, kann die femorale Probekomponente weiter nach proximal geschoben oder eine dünnere Gleitfläche gewählt werden. Alternativ kann ein posteriores Kapselrelease durchgeführt werden. Anmerkung: Wenn eine dünnere Gleitfläche verwendet wird, muss eventuell die nächst größere Femurkomponente verwendet und zum 6. Schritt Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität zurückgekehrt werden. Weichteilmanagement Das notwendige Weichteilrelease erfolgt in Extension, um eine symmetrische und ausreichende Spannung zu erreichen. Nur in seltenen Fällen sind Versetzungen der Bandansätze notwendig. Das Weichteilrelease sollte ähnlich wie bei Primäreingriffen durchgeführt werden. Der Bandapparat der kontrakten Seite des Kniegelenks wird gezielt so weit gelöst, bis eine symmetrische Bandspannung und ein Gleichgewicht zwischen medialen und lateralen Strukturen des Kniegelenkes bei neutraler Beinachse erreicht wurden. Bei Revisionseingriffen ist das Gewebe häufig im Gegensatz zu Primäroperationen vernarbt oder fibrös, so dass Identifikation und Release viel schwieriger sind. Im Allgemeinen ist es jedoch leichter zu behandeln als mediale oder laterale Taschen mit undifferenziertem Bandgewebe. Ist die Bandspannung des Kniegelenks in Extension gut ausgeglichen, in Flexion aber asymmetrisch, liegt voraussichtlich ein Rotationsproblem der Femurkomponente vor. Innen- oder übermäßige Außenrotation der Komponente kann zu signifikanter lateraler oder medialer Laxizität in Flexion führen. In diesem Fall sollte die Rotationsausrichtung der Femurkomponente wie im 5. Schritt Rotationsausrichtung der Femurkomponente beschrieben überprüft werden. 7 Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 45

48 Gelenklinie Nun erfolgt die Überprüfung der Gelenklinie. Die genaue Gelenklinie des Kniegelenks kann bei vollständiger Streckung anhand folgender Referenzpunkte angeglichen werden. Diese Landmarken liegen einen Fingerbreit distal der Unterkante der Patella, einen Fingerbreit oberhalb des Fibulaköpfchens und 30 mm distal der Epikondylen. Falls gewünscht, kann hierfür auch die Patella- Gelenklinienlehre verwendet werden. Sie wird in die beiden distalen Schlitze des anterioren modularen Femurschilds der Probekomponente gesteckt. Die Unterkante der Patella sollte zwischen den beiden Normal Markierungen der Lehre liegen (Abb. 48). Wenn die Rotationsausrichtung der Femurkomponente korrekt ist, die Gelenklinie wiederhergestellt wurde und die Höhe der Gleitflächen ausreichend ist, sollte das Kniegelenk in Flexion und Extension stabil sein. Falls dies nicht der Fall ist, könnten Beuge- und Streckspalt unausgeglichen sein. Um einen Ausgleich zu schaffen, muss man die Auswirkungen der Größe und Position der Komponenten auf Beuge- und Streckspalt verstehen. Die Prinzipien sind in Anhang C Ausgleich von Beuge- und Streckspalt erläutert. Wenn Beuge- und Streckspalt ausgeglichen sind, die Ausrichtung des Beines und der Gelenkspalt zufrieden stellend sind, wird die femorale Probekomponente/Schneidblock mit kurzen Haltenägeln ohne Kopf befestigt (Abb. 50). Nun werden Weichteilspannung und -balance sowie Gelenklinie in Bewegung überprüft. Abb. 48 Die Epikondylen bieten auch einen Ansatzpunkt für die distale Positionierung der Femurkomponente. Die distale Gelenklinie liegt durchschnittlich 25 mm von der lateralen und 30 mm von der medialen Epikondyle entfernt (Abb. 49). Dieser Wert ist ähnlich wie der durchschnittliche Abstand zur posterioren Gelenklinie. Anhand dieses Abstands kann die Größe der Femurkomponente erneut überprüft werden. Abb. 50 Abb mm 30 mm 46

49 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 8 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Anhang A: Komponenten/Verschlussmechanismus Crossover-Technik Augmentationsschnitte für Femurblöcke Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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51 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke Um posteriore Kapsel, Tibiaknochen und Probekomponente zu schützen, wird der posteriore Femurretraktor verwendet. Alle erforderlichen Sägeschnitte für posteriore oder distale Blöcke oder Keile werden nun durch die Sägschlitze der femoralen Probekomponente (Abb. 51 und 52) mit einem Stich- oder oszillierenden Sägeblatt der Stärke 1,27 mm oder einer Stichsäge vorgenommen. Der Beginn der Schnitte erfolgt durch den Schneidblock und wird nach Entfernen des Schneidblocks, der kurzen Haltenägel und Haltenägel ohne Kopf vollendet. Anschließend wird der Retraktor entfernt. Abb. 51 Anmerkung: Die distalen Schnitte können möglicherweise erst nach Entfernen des Schneidblocks vollendet werden. Die Femur-Probeblöcke werden mit einem stumpfen Schraubendreher mit Kugelkopf/Pinzette von der gegenüberliegenden Seite abgeschoben. 8 Augmentationsschnitte für Femurblöcke Abb

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53 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus 9 Präparation für die RHK-Box

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55 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box Die kurzen Haltenägel ohne Kopf werden von der Vorderkante der femoralen Probekomponente entfernt. Die beiden distalen Haltenägel ohne Kopf verbleiben vor Ort bzw. werden neu gesetzt, falls sie entfernt wurden. Sie sind hilfreich bei der Rotationsausrichtung der Boxschneideschablone. Anmerkung: Ein Haltenagel bietet ebenfalls ausreichende Rotationsstabilität. Femorale Probekomponente und Probeschaftverlängerung werden entfernt (Abb. 53). Abb. 54 Schaftverlängerungsbuchse Mit Hilfe des Gabelschlüssels wird die Mutter festgezogen (Abb. 55). Alle benötigten distalen Blöcke werden auf die Rotating Hinge Knie Box-/Kantenschablone aufgesteckt (Abb. 56). Sie müssen mit den Augmentationsschnitten übereinstimmen, die zuvor im 8. Schritt Augmentationsschnitte für Femurblöcke (Abb. 52 auf Seite 49) vorgenommen wurden. Abb. 53 Die Probeschaftverlängerung wird von der Probekomponente gelöst und in die Schaftverlängerungsbuchse geschraubt (Abb. 54). Falls ein Offset-Schaft verwendet wird, wird die Sicherungsmutter vollständig auf die Offset- Probeschaftverlängerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift. Nun wird die Offset- Probeschaftverlängerung mit der passenden femoralen Probekomponente verschraubt und bis zur posterioren Markierung der Femurkomponente gedreht, die zuvor an der Offset- Bohrhülse ermittelt wurde (siehe Abb. 37 auf Seite 35 und Abb. 43 auf Seite 37). Abb Präparation für die RHK-Box Abb

56 Die montierte Buchse mit dem Probeschaft wird durch die Box-/Kantenschablone gesteckt (Abb. 57). Auf dieser Buchse sind die Buchstaben R für rechts und L für links eingraviert. Der Buchstabe für das betroffene Kniegelenk muss nach vorn zeigen, d.h. vom Operateur aus lesbar sein. Das gesamte Instrumentarium wird nun in den Femurkanal eingebracht und auf die Haltenägel ohne Kopf geschoben (Abb. 58). Die Nägel sollten aus der Schablone herausragen, damit sie später leicht mit einem Extraktor entfernt werden können. Anmerkung: Die A/P-Position der Box / Kantenschablone richtet sich nach dem Verlauf des Femurkanals. Daher muss die Vorderkante nicht plan auf der anterioren Schnittfläche aufliegen. Abb. 57 Abb

57 Zur besseren Stabilität wird die Lehre mit weiteren Kopf-Pins in den anterioren oder distalen Löchern fixiert (Abb. 59). Wenn die Box-/Kantenschablone korrekt platziert und fixiert ist, werden Probeschaftverlängerung und Buchse herausgezogen. Hierfür kann eventuell ein Extraktor verwendet werden. Anmerkung: Dieses Instrument wird auf das resezierte Femur aufgesetzt. Zwischen dem anterioren Knochen und dem Boden der Lehre ist normalerweise eine kleine Lücke (siehe Pfeil in Abb. 59). Anmerkung: Bei einer Probeschaftverlängerung von mehr als 22 mm bzw. einer Offset-Probeschaftverlängerung von mehr als 17 mm muss die gesamte Box-/Kantenschablone entfernt werden, um Probeschaftverlängerung und Buchse herausnehmen zu können. Die Seiten und der Boden der Box werden nun mit einer Stich- oder oszillierenden Säge reseziert (Abb. 60). Abb. 60 Abb Präparation für die RHK-Box 55

58 Falls erforderlich, werden die anterioren und posterioren Abkantschnitte mit einer oszillierenden Säge vorgenommen (Abb. 61). Anmerkung: Bei den Größen C und D muss bei aufgesteckten distalen Blöcken oder Keilen bei Einführung des Sägeblattes auf die Zapfen geachtet werden. Haltenägel und Box-/Kantenschablone werden nun entfernt. Anmerkung: Femur-Probeblöcke werden mit einem stumpfen Schraubendreher mit Kugelkopf von der gegenüberliegenden Seite abgeschoben. Abb

59 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus 10 Patellapräparation

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61 10. Schritt: Patellapräparation Das Rotating Hinge Kniesystem kann mit den NexGen Patellakomponenten verwendet werden. Die Größen 32/41 können sowohl mit der Onlay- als auch der Inset-Technik, kleinere Komponenten können nur in der Inset-Technik verwendet werden. Da die Femurkomponente des Rotating Hinge Kniesystems eine größere interkondyläre Weite hat, müssen kleinere Patellakomponenten in der Inset-Technik operiert werden, um einen ausreichenden Support der Patella zu gewährleisten. Nicht in allen Fällen muss auch die Patellakomponente revidiert werden. Eine gut fixierte NexGen Patella sollte in jedem Fall belassen werden. Wenn das Implantat locker ist oder nicht zum Rotating Hinge Kniesystem passt, muss überprüft werden, ob genug Knochensubstanz zur Aufnahme einer neuen Komponente vorhanden ist, damit die Patellazapfen nicht aus der Vorderseite der Patella herausragen (Abb. 62). Für die NexGen Patellakomponente werden mindestens 11 mm Knochensubstanz benötigt, um die Zapfen aufnehmen zu können. Falls dies nicht gegeben ist, muss die Knochenoberfläche geglättet und der verbleibende Knochen belassen werden oder eine Patella verwendet werden, die speziell für unzureichende Knochensubstanz geeignet ist (Abb. 63). Abb. 63 Die NexGen Augmentationspatella * wurde zum Ausgleich größerer Knochendefekte entwickelt. Sie ermöglicht eine zusätzliche Fixierung an den Knochenresten oder am Extensormechanismus (Abb. 64). Die Operationsanleitung für die NexGen Augmentationspatella enthält weitere Informationen (Artikel-Nr ). Abb. 62 Wenn die primäre Patella ersetzt wird, werden die drei Aufnahmelöcher für die NexGen Patella mit Hilfe der Bohrschablone und des Patellabohrers gebohrt. Diese wird auf dem Knochen so ausgerichtet, dass die Bohrungen des vorangegangenen Implantates vermieden werden. Abb. 64 * In den USA nur in Verbindung mit Knochenzement zugelassen Patellapräparation

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63 11 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion Probereposition 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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65 Schritt: Probereposition Die passende Probebox wird auf die femorale Probekomponente geschoben (Abb. 65). Ein Clip an der modularen Box schafft eine feste Verbindung mit der femoralen Probekomponente (Abb. 65a). Die Probeschaftverlängerung wird mit der femoralen Probekomponente verbunden (Abb. 67), in den Knochen eingesetzt und auf richtigen Sitz überprüft. Probereposition Abb. 67 Abb. 65 Die passende tibiale Probekomponente, Probeblöcke und Probe-Schaftverlängerung werden eingesetzt, und die passende Probegleitfläche wird auf die tibiale Probekomponente aufgebracht. Dabei ist zu beachten, dass die Größe von Femurkomponente und Probegleitfläche zusammenpassen müssen und dass die Größe der Tibiakomponente mit der Größe der femoralen Probekomponente und Probegleitfläche kompatibel ist (Kompatibilität siehe Größentabelle auf Seite 15). Abb. 65a Die Probekomponenten der posterioren und dann der distalen Probeblöcke werden aufgesteckt (Abb. 66). Sie rasten automatisch in der richtigen Position ein. Abb

66 Anmerkung: Das Rotating Hinge Knie hat einen Verbindungsmechanismus, durch den die Tibia auf der mechanischen Beinachse durch die Vertikalachse direkt am Femur ausgerichtet ist und die Femur- und Tibiakomponenten miteinander verbindet. Falls der Achsenansatz nicht in das Loch an der tibialen Probekomponente passt, muss die Tibia neu unter dem Femur positioniert werden. Die Montage ist leichter, wenn sich das Bein in einer 90 Beugestellung befindet und die Tibia zur Zentrierung unter dem Femur medial und lateral frei beweglich ist. Es empfiehlt sich nicht, bei der Montage einen Beinhalter zu verwenden. Das Knie wird über 90 gebeugt, und die grüne Probe-Achse wird durch die Achsenaufnahme und das Gleitlager in die Tibiakomponente gesteckt und mit einem speziellen Inbus-Adapter gesichert (Abb. 68 und 69). Die Probe-Vertikalachse muss nicht mit einem Drehmomentschlüssel angezogen werden, sondern es reicht, den Adapter handfest anzuziehen. Falls erforderlich, wird nun ein weiteres Weichteilrelease durchgeführt. Abb. 69 Patellaführung Die Führung der Probepatella in der Probe-Femurkomponente wird überprüft. Die Patella muss zentral geführt werden. Die Kapsel sollte probeweise mit einer einzelnen Naht oder einem Clip verschlossen werden. Falls zusätzlicher Druck notwendig ist, um die Patella zu reponieren, oder wenn sie leicht subluxieren oder nach lateral abkippen könnte, sollte ein laterales Retinacula-Release durchgeführt werden, bis die Patella zufrieden stellend geführt wird. Dabei sollten Hautschäden vermieden werden. Ist auch so keine zufrieden stellende Patellaführung möglich, sollten Rotationsausrichtung der Femur- und Tibiakomponente wie im 1., 2. und 5. Schritt beschrieben überprüft werden. Danach werden alle Probekomponenten entfernt. Abb

67 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 12 montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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69 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/ Verschlussmechanismus Nachdem die Implantatgrößen bestimmt wurde, sollten die Größenkombinationen nochmals mit der Größentabelle auf Seite 15 abgeglichen werden, um sicherzustellen, dass Femur- und Tibia-Komponenten und Gleitfläche zueinander passen. Präparation der Femurkomponente Schaftverlängerung Die Verbindung zwischen Schaftverlängerung und Femurkomponente ist eine Kombination aus konischer Verklemmung und Fixierung durch zwei seitliche Madenschrauben. Die Schraube, die mit dem Schaft geliefert wurde, bleibt übrig. Es ist darauf zu achten, dass die Madenschrauben nicht zu weit in den Schaftansatz eingedreht werden. Die Schaftverlängerung wird in die Femurkomponente gesteckt. Wenn eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird, muss die zuvor ermittelte Linie auf der Schaftverlängerung an der hinteren Markierung ausgerichtet werden (siehe Pfeil in Abb. 70). Die Schaftverlängerung sollte fest in der Basis der Femurkomponente sitzen. Lässt sie sich nicht ganz einführen, werden eine oder beide Madenschrauben eine halbe Drehung herausgedreht. Sobald der Schaft gut in der Femurkomponente sitzt, wird die Femurkomponente zur Seite gelegt und steril abgedeckt. Die Schaftverlängerung wird mit einem Tuch geschützt, während der Schaft mit einem Hammerschlag fixiert wird. Anmerkung: Durch mehr als einen Schlag kann sich die Konusverbindung lockern. Nach der konischen Verankerung werden die beiden Madenschrauben nacheinander angezogen. Hierfür wird der spezielle Innensechskantschlüssel verwendet (Abb. 70). Anmerkung: Mit dem Innensechskantschlüssel kann ein Überdrehen der Madenschrauben vermieden werden. Die Schrauben dürfen nur per Hand angezogen werden. Es ist nicht erforderlich, den Innensechskantschlüssel zu überdrehen. Abb. 70 M montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus 12 67

70 Augmentationsblöcke und -keile Femurkomponente und Augmentationsblock werden mit einer Schraube fixiert. Diese befindet sich in der Verpackung des Augmentationsblocks. Die posterioren, lateralen Blöcke werden mit einem speziellen stumpfen Schraubendreher (Artikel Nr ) fixiert, da das Patellaschild eine gerade Stellung des Schraubendrehers nicht zulässt. Der stumpfe Schraubendreher kann auch für die anderen Augmentationsblöcke verwendet werden, zum Befestigen der distalen Femurblöcke ist der normale Innensechskantschlüssel jedoch besser geeignet. Die Augmentationsblöcke können auch zementiert werden. Für eine bessere Fixierung sind sie mit PMMA beschichtet. In diesem Fall wird Zement sowohl auf den Augmentationsblock und die Femurkomponente als auch auf die Seiten der Femurkomponente appliziert. Bis zum Aushärten des Zements werden die Komponenten mit einer Haltezange gehalten. Vorbereitung der Tibiakomponente Die Tibiablöcke werden mit Zement auf dem Tibiaplateau befestigt. Bis zum Aushärten werden die Komponenten mit einer Haltezange gehalten. Tibiakomponente und Augmentationsblöcke des Rotating Hinge Knies sind mit PMMA beschichtet, um eine bessere Zementfixierung zu erreichen. Eine Schraube befindet sich in der Verpackung der Schaftverlängerung. Die Schaftverlängerung wird in die Tibiakomponente gesteckt. Die Tibiakomponente wird geschützt und so gehalten, dass die ebenfalls geschützte Schaftverlängerung mit einem Hammerschlag an der Tibiakomponente fixiert werden kann. Anmerkung: Durch mehr als einen Schlag kann sich die Konusverbindung lockern. Die Schraube wird nun in das Tibiaplateau geschraubt, um die Schaftverlängerung zu fixieren (Abb. 71). Werden mehrere Augmentationsblöcke verwendet, ist die Reihenfolge der Platzierung zu beachten. Distale Femurblöcke werden stets zuerst befestigt, danach folgen die posterioren Femurblöcke. Anmerkung: Posterior-only - und Distal-only - Augmentationsblöcke dürfen nicht mit anderen distalen oder posterioren Blöcken kombiniert werden. Abb

71 Implantation der Komponenten Zunächst werden Tibiabasisplatte und Femurkomponente implantiert. Nach Implantation der Femurkomponente wird der Achsenansatz rotiert, um diesen Bereich besser einsehen zu können. Anmerkung: Die beiden Schlitze an der Femurkomponente, an denen der Schraubenschlüssel angesetzt wird, müssen absolut zementfrei sein (Abb. 72). Falls erforderlich, sollte überschüssiger Zement mit einer Kürette entfernt werden. Der Zement muss vollständig ausgehärtet sein, bevor die Gleitfläche eingesetzt wird. Schlitze an beiden Seiten Einschieben über die Femurkondyle Bei gebeugtem Knie wird die Prothese so weit auseinander geschoben, bis die Femurkomponente die Tibiabasisplatte nicht mehr berührt. Der Achsenansatz wird nach anterior gedreht, bis er den Stopper der PE-Box berührt (Abb. 73). Die Gleitfläche wird nun über den Achsenansatz auf die Femur-Kondylen gelegt und nach posterior geschoben (Abb. 74). Abb. 73 Unter ständigem Kontakt mit den Femurkondylen wird die Gleitfläche nach posterior geschoben, bis sie auf der Tibiabasisplatte aufliegt (Abb. 75). Dann wird sie leicht nach anterior gezogen, bis sie im Tibiaplateau einrastet. M montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus 12 Abb. 72 Beuge- und Streckspalt können mit Hilfe der Probekomponente nochmals kontrolliert werden, um die Dicke der Gleitfläche abschließend zu überprüfen. Abb. 74 Einbringen der Gleitfläche Es gibt zwei Möglichkeiten, die Gleitfläche einzusetzen. Abb

72 Distraktionsmethode Bei gebeugtem Knie wird die Prothese so weit auseinander geschoben, bis die Femurkomponente die Tibiabasisplatte nicht mehr berührt. Der Achsenansatz wird nach anterior gedreht, bis er den Anschlag an der Polyethylen Gleitfläche berührt (Abb. 76). Die Gleitfläche wird nun auf die Tibiabasisplatte gelegt und nach vorn gezogen, bis sie einrastet (Abb. 77). Während das Gelenk weiter auseinander gezogen wird, wird der Achsenansatz nach posterior gedreht, bis er im Loch in der Mitte der Gleitfläche versenkt ist (Abb. 78). VERSCHLUSSMECHANISMUS DES ROTATING HINGE KNIE Es ist wichtig, den Konus der Vertikalachse zu befestigen, um den Verschlussmechanismus des Implantats zu sichern. Mit dem Schraubenschlüssel werden Gegenkräfte des Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel ausgeglichen und somit sichergestellt, dass minimale Kräfte auf die Fixierungsflächen wirken und das Risiko einer Verklemmung reduziert wird. Der wichtigste Arbeitsschritt dieser Operationstechnik ist sicherlich das Festdrehen bis zur Markierung am Drehmomentschlüssel, da die Vertikalachse dadurch an der richtigen Stelle fixiert wird. Unter dem Gewinde der Vertikalachse befindet sich ein 4 Grad Morsekonus (Abb. 79). Dieser 4 Grad Konus passt auf den Konus im Achsenansatz und verriegelt die beiden Komponenten miteinander. Wenn der Achsenansatz nicht richtig angezogen ist, können sich die Teile postoperativ lösen. Abb. 79 Abb Abb. 77 Die Vertikalachse wird in den Achsenansatz geschraubt, bis der Konus verklemmt ist. Abb

73 Die freie Beweglichkeit der Vertikalachse im Stab kann durch Verklemmung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalachse behindert bzw. eingeschränkt sein. Diese Binding entsteht, wenn die Tibiakomponente nicht genau unter der Femurkomponente ausgerichtet ist (Abb. 80). Abb. 80 Kraftrichtung vom Fußgelenk Kraftrichtung vom Femur Erzeugt eine Verklemmung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalachse Diese schlechte Ausrichtung erzeugt Reibung zwischen den Gewinden von Achsenansatz und Vertikalachse, da die Verlängerung eingesetzt und gedreht wird. Die Reibung in der Vertikalachse kann dazu führen, dass das Anzugsdrehmoment auf die Gewinde oberhalb des 4 Grad Morsekonus verringert wird. Mit zunehmenden Biegekräften (Verklemmung) nehmen die Drehkräfte auf die Vertikalachse ab, wodurch die Konusverbindung beeinträchtigt werden könnte. Bei einer signifikant schlechten Ausrichtung können die Biegekräfte so groß werden, dass nur ein Bruchteil des Anzugsdrehmoments auf die Schraubengewinde und den Morsekonus ausgeübt wird, selbst wenn am Drehmomentschlüssel der richtige Wert angezeigt wird. In diesem Fall könnte der 4 Grad Konus nicht richtig verriegelt werden! Und wie bereits erwähnt, ist eine ausreichende Konusverriegelung für die Stabilität unerlässlich. Dieses Problem kann gelöst werden, indem bei der Montage der Implantate folgende Punkte berücksichtigt werden. Wenn bei der Montage oder Demontage der Achsenansatz-Probekomponenten Probleme auftreten, muss der Unterschenkel neu unter dem Femur positioniert werden, bis der Pin der Vertikalachse mühelos in seine Position gleitet. Dasselbe gilt für die Montage der endgültigen Implantate. Die Vertikalachse sollte mühelos durch das obere Loch am Achsenansatz in die Tibiabasisplatte gleiten (Abb. 81). Abb. 81 Für die Vertikalachse muss sich die Tibia direkt unter dem Femur befinden. Wenn dies nicht der Fall ist, lässt sich die Vertikalachse nur schwer einsetzen. In diesem Fall wird der Unterschenkel neu unter dem Femur positioniert. Der Operateur sollte die Vertikalachse leicht von Hand am Innensechskantschlüssel drehen können, bis sie plan auf der Oberkante des Achsmechanismus aufliegt. Wenn beim Drehen deutlicher Widerstand zu spüren ist, muss die tibiofemorale Ausrichtung verändert werden, um die seitlichen Kräfte zu beseitigen. Während der gesamten Montage muss auf eine korrekte Ausrichtung geachtet werden. Dabei ist es wichtig, diese Orientierung aufrecht zu erhalten während die Haltezange montiert ist und der Drehmomentschlüssel fest sitzt. Zur Erinnerung: Wenn beim Drehen ein deutlicher Widerstand zu spüren ist, verursacht eine schlechte Ausrichtung Biegekräfte (Verklemmung) und verringert das Verriegelungsmoment auf den 4 Grad Konus. Um zu bestätigen, dass Tibia und Femur beim Anziehen korrekt ausgerichtet sind, wird mit dem Inbus-Adapter handfest angezogen und die Vertikalachse vor der Verwendung des Drehmomentschlüssels um eine halbe Umdrehung gelockert. Die korrekte Ausrichtung von Ober- und Unterschenkel muss dann beim Anziehen die ganze Zeit aufrecht erhalten bleiben. M montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus 12 71

74 Einsetzen der Vertikalachse Vor Einsetzen der Komponenten muss sichergestellt werden, dass Achsenansatz und Vertikalachse sauber und trocken sind. Die passende Vertikalachse ist mit der jeweiligen Gleitfläche verpackt. Der Achsenansatz wird am Loch der Tibiabasisplatte ausgerichtet. Die Vertikalachse wird in den Achsenansatz und durch die Gleitfläche in das Loch im Tibiaplateau gesteckt (Abb. 82). Die Vertikalachse wird von Hand in den Achsenansatz geschraubt (Abb. 83). Abb. 84 Abb. 85 aufgebaut. Abb. 82 Anmerkung: Das Drehmoment sollte weder über- noch unterschritten werden. Sitzt die Vertikalachse nicht fest genug, kann sie sich mit der Zeit lockern. Ein zu festes Anziehen ist nicht erforderlich. Abb. 83 Der Schraubendreher verbleibt in dieser Position. Der Schraubenschlüssel wird an die beiden Schlitze medial und lateral der Femurkomponente angebracht. Die Schraube wird festgezogen, bis das Rändelrad eng an den distalen Kondylen anliegt. Dann wird der Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel mit Anzeige am Schraubendreher befestigt. Mit einem Drehmoment von 15 Nm wird geschraubt, bis die entsprechende Markierung auf der Anzeige erreicht ist (Abb. 84 und 85). Währenddessen wird mit dem Schraubenschlüssel Gegendruck 72

75 A 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals Crossover-Technik 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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77 A Anhang A Crossover-Technik Während eines Primäreingriffs kann es vorkommen, dass erheblicher Knochenverlust oder Weichteilinstabilität den Einsatz eines Rotating Hinge Knies rechtfertigen. Das Nex Gen Revisionsinstrumentarium ermöglicht dem Operateur, intraoperativ von einem geplanten NexGen Primärimplantat auf ein Rotating Hinge Knie mit Schaft zu wechseln. Dieser Wechsel (engl. crossover) kann auch nach der Tibiapräparation und den Femurschnitten vor jedem NexGen Primäreingriff erfolgen. Für das Rotating Hinge Knie ist eine 0 -Resektion der Tibia erforderlich. Falls notwendig, wird die Tibia wie in Schritt 1 und 2 präpariert. Die weitere Operation erfolgt nach der im Folgenden beschriebenen Femur-Crossover- Technik. werden modulares Femurschild und Schneidblock fixiert. Dabei sollte der Schneidblock eben auf dem distalen Femur und das modulare Femurschild auf der anterioren Kortex aufliegen (Abb. A1). Beides wird nun nach mediolateral geschoben. Der Schneidblock wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf und das modulare Femurschild mit zwei weiteren Kopf-Pins befestigt. 2. Schritt: Bohren des Femurkanals Die mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt. Die Zahlen auf der Buchse sollten nach oben zeigen. Durch die eingravierten Zahlen kann der Schneidblock nur in eine Richtung montiert werden, und der Kragen im Schneidblock dient als Anschlag. Der Femurkanal wird beginnend mit der 9-10 mm Bohrhülse und dem Bohrer stufenweise eröffnet, bis kortikaler Kontakt erreicht wurde. Crossover-Technik 1. Schritt: Anlegen des Schneidblocks Das modulare Femurschild wird am Schneidblock montiert, die der passenden Femurkomponente entspricht. Jeder Schneidblock ist auf einer Seite mit Left für links auf der anderen mit Right für rechts gekennzeichnet. Die korrekte Bezeichnung des betroffenen Beins muss Anmerkung: Es ist darauf zu achten, dass eine Perforation der Kortex vermieden wird (Abb. A2). Abb. A2 Abb. A1 nach oben zeigen. Mit der Madenschraube Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zentriert im Femurschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu vermeiden. Der Markraum muss tief genug aufgebohrt werden, um die Länge der Schaftbasis plus die Länge der geplanten Schaftverlängerung aufnehmen zu können. 75

78 Schritt 3: Bohren der femoralen Schaftbasis Die mm Bohrhülse wird auf dem Schneidblock gesteckt. Mit dem 18 mm Schaftbohrer wird nun der Durchmesser des Kanals bis zur dritten gravierten Linie für die Rotating Hinge Knie Femurkomponente vergrößert (Abb. A3). 4. Schritt: Einbringen der Probekomponente Die passende Probeschaftverlängerung wird mit der femoralen Probekomponente verbunden. Die Probekomponente wird nun in den Knochen eingesetzt. Dann wird mit dem 6. Schritt Wiederherstellung des Beugespalt und Stabilität fortgefahren. Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum sollte der Schaftbohrer nicht verwendet werden. Der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können. Schneidblock, modulares Femurschild und Bohrhülse werden entfernt. Abb. A3 Anmerkung: Falls eine distale Femur-Augmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht. 76

79 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität B Resektion des distalen Femur 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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81 Anhang B Resektion des distalen Femur Für einen Revisionseingriff wird der Standard-Revisionsschneidblock und für einen Primäreingriff der +1-Schneidblock auf die IM-Revisions-Schablone aufgebracht. Anmerkung: Der falsche Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird. Dadurch wird die Schnittlehre stabilisiert. Die Schraube darf nur bis zum Knochenkontakt gedreht werden. Die distale Femur-Schnittlehre wird mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den oberen Löchern mit der Markierung 0 fixiert. Nun wird die Schraube der distalen 0 - Referenzlehre gelöst. Mit dem Femurextraktor werden Revisionslehre und Probeschaftverlängerung entfernt. Vor dem Einsetzen muss sichergestellt werden, dass der richtige Schneidblock montiert ist. B Resektion des distalen Femur Der Standard-Revisionsschneidblock ermöglicht eine Knochenresektion von 1 mm. Der +1-Schneidblock hingegen ist nur für Primäreingriffe geeignet, da er eine Resektion von 10 mm ermöglicht. Die IM-Revisions-Schablone wird auf L oder R eingestellt. Nun wird die gerade Probeschaftverlängerung auf die Schablone gesteckt. Probeschaft und Schablone werden in den gebohrten Markkanal eingebracht. Die Schablone wird in das distale Femur eingeschlagen (Abb. B1). Anmerkung: Nach dem Einschlagen wird kontrolliert, ob die Schablone noch in der richtigen R - oder L -Einstellung steht. Da der Schaft der Rotating Hinge Knie Femurkomponente eine 6 -Valgus-Ausrichtung hat, wird diese auch durch das Design der Revisionslehre vorgegeben. Die distale Femur-Schnittlehre wird mit der distalen 0 -Referenzlehre verbunden. Beides wird nun auf die Revisionslehre gesteckt. Die Flügelschraube der Schnittlehre wird angezogen, bis sie das anteriore Femur berührt (Abb. B2). Abb. B1 Abb. B2 Flügelschraube der distalen Referenzlehre Flügelschraube der distalen Femur-Schnittlehre 79

82 Mit einem oszillierenden 1,27 mm Sägeblatt erfolgt eine minimale Knochenresektion durch den Schlitz der Schnittschablone (Abb. B3). Weitere 2 mm-angleichungen können nun anhand der Markierungen -4, -2, +2 und +4 vorgenommen werden. Die Markierungen auf der Schnittlehre geben in Millimeter an, wie viel Knochen am Femur im Vergleich zur Standardresektion reseziert wird. Nach Entfernen der distalen Femur-Schnittlehre wird mit dem 4. Schritt Bestimmung der Femurgröße fortgefahren. Abb. B3 80

83 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke C 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Ausgleich von Beugeund Streckspalt Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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85 Anhang C Ausgleich von Beugeund Streckspalt Nachdem der Beugespalt bestimmt und die passende Femurkomponente gewählt wird, wird das Kniegelenk gestreckt. Der Streckspalt sollte symmetrisch und ausgeglichen sein. Dies ist manchmal schwierig und erfordert eine Anhebung oder Absenkung der Gelenklinie. Die korrekte Höhe die Gelenklinie kann anhand der Patella ermittelt werden. Man sollte beachten, dass Ausrichtungen an der Femurkomponente das Kniegelenk in Extension oder Flexion verändern können, wogegen Ausrichtungen der Tibiakomponente sowohl den Streck- als auch den Beugespalt verändern. Dies spricht dafür, die Tibia zuerst zu präparieren. Die folgende Tabelle (Abb. C1) zeigt neun Situationen, die während der Probereposition bei einem Revisionseingriff auftreten können. Danach werden mögliche Lösungen präsentiert. FLEXION Abb. C1 EXTENSION straff gut locker straff gut locker Wenn das Knie in Flexion und Extension zu straff ist, sollte eine dünnere Gleitfläche verwendet werden. 2. Wenn das Knie in Flexion zu straff und in Extension akzeptabel ist, gibt es zwei Möglichkeiten. Man kann distale Augmentationsblöcke verwenden. Dadurch wird die Gelenklinie abgesenkt, und man kann eine dünnere Tibiakomponente verwenden. Alternativ kann eine kleinere Femurkomponente verwendet werden. 3. Wenn das Knie in Extension zu locker und in Flexion zu straff ist, können distale Augmentationsblöcke und ein dünneres Polyethyleninlay verwendet werden, wenn die Gelenklinie an der gewünschten Position ist. Alternativ kann eine kleinere Femurkomponente verwendet werden. 4. Wenn das Gelenk in Flexion akzeptabel und in Extension zu straff ist, gibt es mehrere Möglichkeiten. Eine Möglichkeit ist, die posteriore Kapsel vom Femur zu lösen. Alternativ kann distal mehr Knochen reseziert werden. Dadurch wird die Femurkomponente weiter nach proximal verschoben und die Gelenklinie angehoben. 5. Wenn beide Komponenten akzeptabel sind, sind keine weiteren Änderungen erforderlich. 6. Wenn das Gelenk in Flexion akzeptabel und in Extension zu locker ist, können distale Augmentationsblöcke mit dem gleichen Polyethyleninlay verwendet werden. Dadurch wird die Gelenklinie abgesenkt und der Streckspalt verringert. C Ausgleich von Beugeund Streckspalt 83

86 7. Wenn das Gelenk in Flexion locker und in Extension akzeptabel ist, kann eine größere Femurkomponente verwendet werden, die leicht nach proximal versetzt wird. Wenn die Größe der Komponente korrekt gewählt wurde, sollte eine dickere Gleitfläche verwendet werden und die Femurkomponente nach proximal versetzt werden. 9. Wenn das Gelenk sowohl in Flexion als auch in Extension locker ist, kann eine dickere Gleitfläche verwendet werden. Anmerkung: Nach einer dieser Maßnahmen muss erneut eine Probereposition erfolgen, um die Auswirkungen und eventuell neu aufgetretene Probleme zu erkennen. 8. Wenn das Gelenk in Flexion locker und in Extension akzeptabel ist, kann man dies akzeptieren, sofern es nicht gravierend ist (insbesondere bei einer stark geführten Komponente). Falls man dies nicht möchte, kann man die Spalte durch eine größere Femurkomponente ausgleichen. Alternativ kann man die Femurkomponente nach proximal versetzen und eine dickere Gleitfläche versetzen. 84

87 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus D für RHK-Primäreingriffe

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89 Anhang D für Rotating Hinge Knie Primäreingriffe Das kann zur Femurpräparation bei einen Primäreingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden. Die Tibia kann dabei vor oder nach dem Femur präpariert werden. Um zuerst die Tibia zu präparieren (Tibia-first-Technik), werden Schritt 1 und 2 ab Seite 9 durchgeführt, dann wird mit den folgenden Punkten fortgefahren. ungenauen Messwerten führen. Außerdem ist darauf zu achten, dass der Fühler nicht auf einer Erhöhung oder einer ungewöhnlich tiefen Stelle aufliegt. 1. Schritt: GröSSenbestimmung der Femurkomponente Zunächst wird ein Loch in das Zentrum der Patellafurche am distalen Femur gebohrt. Dabei ist darauf zu achten, dass das Loch in der A/P- und seitlicher Ebene parallel zum Femurschaft verläuft. Die Bohrung sollte etwa 1 cm anterior des Ansatzes des vorderen Kreuzbandes angesetzt werden. Der Eintrittsbereich des Femur wird mit dem Stufenbohrer auf 12 mm Durchmesser erweitert (Abb. D1), um den intramedullären Druck beim Einführen der nachfolgenden intramedullären Instrumente zu reduzieren. Abb. D1 Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre wird nun in die Öffnung eingeführt, bis sie das distale Femur berührt (Abb. D2). Sie wird soweit zusammen geschoben, bis der anteriore Fühler die anteriore Femurkortex berührt und beide Stege am Knorpel der posterioren Kondylen aufliegen. Wenn die Schablone in Extension oder Flexion aufgesetzt wird, kann dies zu 3 Abb. D2 Die Femurgröße kann nun direkt von der Ausrichtlehre abgelesen werden. Sollte der Messwert genau zwischen zwei Größen liegen, wird üblicherweise die kleinere Größe gewählt. Die Anzeige gibt die richtige Größe für die Schaft- A/P-Referenzlehre, die 5-in-1 Femur-Schnittlehre, die Femur-Abschlussschablone (5-in-1) und die Femurkomponente an. Die Größe kann in der Ausrichtungsphase nochmals überprüft werden. Die intramedulläre A/P-Ausrichtlehre kann ebenfalls verwendet werden, um eine 3 -Außenrotation der Femurkomponente im Verhältnis zur intakten posterioren Kondyle zu erzeugen. Hierfür werden die entsprechenden Löcher an der Schablone zur Bohrung gewählt, wobei die korrekte Einstellung für Right für rechts und Left für links zu beachten ist. Medial und lateral wird jeweils ein Loch gebohrt, so dass zwei Referenzlöcher am Femur mit einer Außenrotation von 3 geschaffen werden. In Verbindung mit der Revisionslehre wird mit diesen Löchern die Rotation eingestellt. D für RHK-Primäreingriffe 87

90 2. Schritt: Vorbereiten des Markraums Der Femurkanal wird beginnend mit dem 9 mm Bohrer stufenweise eröffnet. Es muss darauf geachtet werden, dass der Bohrer in der A/P- und seitlichen Ebene zentriert im Femurschaft verläuft. Dabei ist ein exzentrisches Bohren des Markraums zu vermeiden. Die passende Größe des abschließenden Bohrers wird bei der präoperativen Planung bestimmt und bei kortikalem Kontakt bestätigt. Durchmesser und Tiefe des letzten Bohrers werden notiert. Um die Schaftbasis der Rotating Hinge Knie Femurkomponente aufzunehmen, wird 7 cm tief mit einem Durchmesser von 18 mm bis zur Schaftbasis und Schulter der Schaftverlängerung aufgebohrt. Alternativ kann die Markraumpräparation mit dem 18 mm Femurschaftbohrer erfolgen (Abb. D3). Anmerkung: Der +1-Schneidblock ermöglicht eine distale Knochenresektion von 10 mm. Er wird nur bei Primäreingriffen verwendet. Dann wird die gerade Probeschaftverlängerung aufgebracht, die dem Durchmesser des letzten Bohrers entspricht. Es ist darauf zu achten, dass die Revisionslehre je nach Operationsseite auf Right für rechts und Left für links eingestellt ist. Die Revisionslehre wird nun in den Femurkanal eingebracht (Abb. D4). Bohrtiefe 7 cm Abb. D4 Abb. D3 Bei Patienten mit engem Markraum kann es bereits vor dem 18 mm Bohrer zu kortikalem Kontakt kommen. Bei diesen Patienten darf der Femurschaftbohrer nicht verwendet werden, sondern der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können. Der +1-Schneidblock wird mit der Revisionslehre verbunden. Bei einer starken Beugekontraktur oder aus anderen Gründen muss der +1-Schneidblock zur Resektion von weiteren 2 mm distal entfernt werden. Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepikondylären Achse. Falls Löcher für eine 3 Außenrotation gebohrt wurden, können diese nun an den Schlitzen ausgerichtet werden. Falls erforderlich, können Haltenägel durch die Ausrichtungschlitze in die dafür vorgesehenen Löcher gesteckt werden. Sobald eine korrekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschlagen, bis sie auf der prominenteren Kondyle sitzt. Nach dem Einschlagen wird kontrolliert, ob die Schablone noch in der richtigen R - oder L - Einstellung steht. 88

91 Schritt 3: A/P-Positionierung des Femur Während der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt). Nun wird auch die Flügelschraube festgezogen. Die Aufhängungen sind seitenspezifisch und mit R für rechts und L für links gekennzeichnet (Abb. D5). Anmerkung: Die Haltenägel werden nun aus den Löchern für die Außenrotation entfernt, damit die A/P-Femur-Referenzlehre richtig sitzen kann. Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. D6). Eine stärkere Außenrotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle. Abb. D5 Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre eingeführt, bis sie den Anschlag an der Revisionslehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wird durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren. Abb. D6 Wenn keine der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden. D für RHK-Primäreingriffe 89

92 4. Schritt: Fixierung der femoralen Aufhängungen In jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten auseinander liegen und nicht zu einem Weichteilimpingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu achten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. D7). 5. Schritt (5-in-1): Femurresektion Die passende 5-in-1-Femurschnittschablone wird auf die Aufhängungen gesteckt. Falls sie nicht passt, sollten störende Osteophyten und Knochenfragmente entfernt werden. Mit den Schrauben wird die Lehre an den beiden Aufhängungen fixiert. Dabei ist darauf zu achten, dass sich kein Weichteilgewebe unter der Schablone befindet. Anmerkung: Wenn die Flügelschrauben nicht festgezogen sind, können sie sich durch die Vibration eventuell lösen. Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzielen, sollten die Schnitte in folgender Reihenfolge erfolgen (Abb. D9). Abb. D7 Der Bohrer sollte in der Screw -Position (= Schraube) eingestellt sein. Um einen Metallabrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. D8) Die Flügelschrauben an den Aufhängungen 1. Anterior 2. Posterior 3. Kantenschnitt posterior 4. Kantenschnitt anterior Abb. D8 5. Distal Abb. D9 werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Referenzlehre und Revisionslehre mit dem Slaphammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können. Größenbestimmung und Ausrichtung sind nun abgeschlossen. Die Femurschnitte orientieren sich nun an den Aufhängungen. Inkorrekte Schnitte werden vermieden, da man sich nicht an den resezierten Oberflächen orientiert. Die Schablone kann jederzeit entfernt werden, um die Schnitte zu überprüfen, ohne dass sich beim erneuten Aufsetzen die Ausrichtung verändert. Für präzise Knochenschnitte sollte ein 1,27 mm dickes Sägeblatt verwendet werden. Wenn alle Schnitte abgeschlossen sind, werden die 5-in-1-Femurschnittschablone und die Aufhängungen entfernt. Nun wird mit den Schritten 6 bis 12 der Operationstechnik fortgefahren. 90

93 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus E für RHK-Revisionseingriffe

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95 Anhang E für Rotating Hinge Knie Revisionseingriffe Das kann zur Femurpräparation bei einen Revisionseingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden. Zunächst werden die Schritte 1 bis 4 ab Seite 9 durchgeführt, dann wird mit den folgenden Punkten fortgefahren. Zunächst wird entschieden, ob eine gerade oder eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird. Eine grobe Orientierung bietet das Einsetzen einer Probekomponente mit Femurschaftbasis in das Ende des Markraums. Falls eine Offset- Schaftverlängerung verwendet werden soll, wird mit Anhang F fortgefahren, bei einer geraden Schaftverlängerung wie im Folgenden beschrieben. Anmerkung: Es muss darauf geachtet werden, dass der Revisionsschneidblock auf der Revisionslehre aufgebracht ist. Ein anderer Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird. Schritt 2: A/P-Positionierung des Femur Während der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt). Nun wird die Flügelschraube festgezogen. Die Aufhängungen sind seitenspezifisch und mit R für rechts und L für links gekennzeichnet (Abb. E2). Schritt 1: Femurausrichtung mit einer geraden Schaftverlängerung Es muss sichergestellt werden, dass der Revisionsschneidblock auf die Revisionslehre aufgebracht und die Lehre in der richtigen R - oder L -Einstellung ist. Die Revisionslehre wird nun wieder in den Femurkanal eingebracht. Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepikondylären Achse. Sobald eine korrekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschlagen, bis sie auf der distalen Femuroberfläche sitzt (Abb. E1). Abb. E2 Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre eingeführt, bis sie den Anschlag an der Revisionslehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wurde durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren. Abb. E1 93 E für RHK-Revisionseingriffe

96 Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. E3). Eine stärkere Außenrotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle. Schritt 3: Fixierung der femoralen Aufhängungen In jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten auseinander liegen und nicht zu einem Weichteilimpingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu achten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. E4). Der Bohrer sollte in der Screw -Position (= Schraube) eingestellt sein. Abb. E4 Abb. E3 Wenn keiner der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden. Um einen Metallabrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. E5). Abb. E5 Die Flügelschrauben an den Aufhängungen werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Referenzlehre und Revisionslehre mit dem Slaphammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können. Beides wird nun mit dem Slaphammer Extraktor entfernt. 94

97 4. Schritt (5-in-1): Femurresektion Die passende 5-in-1-Femurschnittschablone wird auf die Aufhängungen gesteckt. Falls sie nicht passt, sollten störende Osteophyten und Knochenfragmente entfernt werden. Mit den Schrauben wird die Lehre an den beiden Aufhängungen fixiert. Dabei ist darauf zu achten, dass sich kein Weichteilgewebe unter der Schablone befindet. Anmerkung: Wenn die Flügelschrauben nicht festgezogen sind, können sie sich durch die Vibration eventuell lösen. Die Schablone kann jederzeit entfernt werden, um die Schnitte zu überprüfen, ohne dass sich beim erneuten Aufsetzen die Ausrichtung verändert. Für präzise Knochenschnitte sollte ein 1,27 mm dickes Sägeblatt verwendet werden. Wenn alle Schnitte abgeschlossen sind, werden die 5-in-1-Femurschnittschablone und die Aufhängungen entfernt. Nun wird mit den Schritten 6 bis 12 der Operationstechnik fortgefahren. Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzielen, sollten die Schnitte in folgender Reihenfolge erfolgen (Abb. E6) Anterior 2. Posterior 3. Kantenschnitt posterior 4. Kantenschnitt anterior 5. Distal Abb. E6 95 E für RHK-Revisionseingriffe

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99 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe F für RHK-Eingriffe mit Offset 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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101 Anhang F für RHK-Eingriffe mit Offset Mit der Offset-Technik kann der Schaft in einem Radius von 4,5 mm vom Zentrum des Markraums in alle Richtungen verlagert werden. Vereinfacht kann man sich den Schaft als Kurbel vorstellen. Wenn die Kurbel gedreht wird, ändert der Griff seine Position. Da der Griff um 360 gedreht werden kann, ist jede denkbare Position zum Schaft zu erreichen. Durch die Verwendung eines Offset-Schaftes kann die Femurkomponente zudem um 4,5 mm in jede Richtung vom Zentrum des Markraums entfernt ausgerichtet werden. Sie kann beispielsweise um 4,5 mm nach anterior oder posterior, medial oder lateral verschoben werden (Abb. F1). Dadurch wird die Komponente beim rechten Knie wie gezeigt um 3 mm medial und 3 mm anterior des Markraums versetzt. bei Revisionseingriffen Das kann zur Femurpräparation bei einen Revisionseingriff mit dem Rotating Hinge Knie verwendet werden. Zunächst werden die Schritte 1 bis 4 ab Seite 9 durchgeführt, und dann erfolgt die distale Femurresektion wie in Anhang B beschrieben. Danach erfolgt die Ausrichtung der Femurkomponente. 1. Schritt: Femurausrichtung mit einer Offset-Schaftverlängerung Wenn die Femurkomponente mit einer geraden Schaftverlängerung nicht korrekt ausgerichtet werden kann, empfiehlt sich eine Offset-Schaftverlängerung. Zur Vorbereitung wird die Offset-Probeschaftverlängerung mit der Probeschaftverlängerung verbunden und in das Femur eingeführt. Dann wird der passende Schneidblock mit der Femur-Offset-Bohrhülse verbunden. Die Buchse wird nur eingesteckt, sie hat keinen Anschlag und kann somit nicht in einer bestimmten Rotationsausrichtung arretiert werden. Durch Drehung der Buchse kann die ideale Position ermittelt werden. Durch Drehung der Offset-Bohrhülse kann der Schneidblock, und somit später auch die Prothese, in einem Radius von 4,5 mm rund um den Mittelpunkt des Kanals in jede Richtung bewegt werden. Falls das modulare Femurschild eine Rotationsausrichtung behindert, kann sie an dieser Stelle entfernt werden. Hierdurch wird eine anteriore Knochenresektion erforderlich, bei der die anteriore Kortex aber nicht eingekerbt werden darf. F für RHK-Eingriffe mit Offset Abb. F1 99

102 Die Orientierung der Offset-Bohrhülse erfolgt anhand der Zahlen und Markierungen in Bezug auf die Markierungslinie an der posterioren Seite des Schneidblocks (Abb. F2). Diese Referenz wird später benötigt. Die Tiefe wird am Bohrer angezeigt (Abb. F3). Abb. F2 16/18 Femur Nach Bestimmung der korrekten Position wird der Schneidblock mit zwei Haltenägeln ohne Kopf in den beiden oberen Löchern fixiert. Die Offset-Bohrhülse wird nun entfernt. Bohrer und Probeschaftverlängerung werden mit dem Extraktor entfernt. Die mm Bohrhülse wird auf den Schneidblock gesteckt. Mit einem Schaftbohrer wird nun durch die Buchse gebohrt. Es wird bis zur dritten Linie mit der Markierung RHK gebohrt. Anmerkung: Bei Patienten mit engem Markraum sollte der Schaftbohrer nicht verwendet werden. Der Knochen sollte soweit aufgebohrt werden, dass Probeschaft und Schaftverlängerung eingeführt werden können. Abb. F3 Anmerkung: Falls eine distale Femur-Augmentation erfolgen soll, werden die Keile vor dem Bohren auf die hintere Fläche des Schneidblocks aufgebracht. Es muss sichergestellt werden, dass der Revisionsschneidblock auf die Revisionslehre aufgebracht und die Lehre in der richtigen R - oder L -Einstellung ist. Anmerkung: Es muss darauf geachtet werden, dass der Revisionsschneidblock auf der Revisionslehre aufgebracht ist. Ein anderer Schneidblock kann dazu führen, dass am distalen Femur zuviel Knochen reseziert wird. Falls eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird, wird die Sicherungsmutter vollständig auf die passende Offset-Probeschaftverlängerung geschraubt. Dann wird die Mutter wieder losgeschraubt, bis das Gewinde gerade greift. Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung auf die Revisionslehre geschraubt. 100

103 Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung zur posterioren Markierung der Femurkomponente gedreht, die zuvor an der posterioren Seite des Schneidblocks ermittelt wurde (Abb. F4). Abb. F4 Nun wird die Flügelschraube festgezogen. Die Aufhängungen sind seitenspezifisch und mit R für rechts und L für links gekennzeichnet (Abb. F6). Abb. F6 F für RHK-Eingriffe mit Offset Nun wird die Offset-Probeschaftverlängerung an der hinteren Markierungslinie der Revisionslehre ausgerichtet. Mit Hilfe des Gabelschlüssels wird die Mutter nun festgezogen. Die Revisionslehre wird nun in den Femurkanal eingebracht. Die Rotationsausrichtung erfolgt durch Ausrichten der Handgriffe an der transepikondylären Achse. Sobald eine korrekte Rotationsausrichtung erzielt wurde, wird die Schablone eingeschlagen, bis sie auf der distalen Femuroberfläche sitzt (Abb. F5). Die A/P-Femur-Referenzlehre wird mit den Aufhängungen in die Revisionslehre eingeführt, bis sie den Anschlag an der Revisionslehre berührt. Die A/P-Position dieser Lehre wurde durch die Probeschaftverlängerung im Markraum vorgegeben. Eventuell müssen noch anteriore und posteriore Schnitte an der Femurkondyle vorgenommen werden, um die Position der Femurkomponente zu optimieren. Die beiden Schlitze an der Hinterseite der A/P-Femur-Referenzlehre stimmen mit den Resektionshöhen am posterioren Femur für die beiden Femurgrößen überein, die diese Lehre abdeckt. Die Resektionshöhe wird überprüft, indem die Resektionslehre in die Schlitze gesteckt wird (Abb. F7). Eine stärkere Außenrotation führt zu einer stärkeren Resektion des Knochens der medialen posterioren Kondyle. Abb. F7 Abb. F5 2. Schritt: A/P-Positionierung des Femur Während der Operateur die Revisionslehre vorbereitet, befestigt die instrumentierende Schwester die beiden Aufhängungen auf der A/P-Femur-Referenzlehre der korrekten Größe (für die Micro Größen werden separate Aufhängungen benötigt). Wenn keiner der posterioren Resektionshöhen ausreicht, muss die ermittelte Größe überprüft werden. 101

104 3. Schritt: Fixierung der femoralen Aufhängungen In jede Seite der Aufhängungen werden von Hand zwei Schrauben gesteckt. Dabei werden die Löcher verwendet, die am weitesten auseinander liegen und nicht zu einem Weichteilimpingement führen. Die Haltenägel werden mit dem Innensechskantschlüssel in den Knochen eingeschraubt, wobei darauf zu achten ist, dass die A/P-Femur-Referenzlehre noch den Anschlag der Revisionslehre berührt (Abb. F8). Der Bohrer sollte in der Screw -Position (= Schraube) eingestellt sein. Abb. F9 Die Flügelschrauben an den Aufhängungen werden nun gelöst, so dass A/P-Femur-Referenzlehre und Revisionslehre mit dem Slaphammer Extraktor gelockert und abgenommen werden können. 3 Abb. F8 Um einen Metallabrieb beim Schrauben zu verhindern, sollten die Schrauben immer parallel zum Loch sein. Das Gewinde sollte nicht ganz im Knochen versenkt werden. Zwei oder drei Windungen sollten sichtbar bleiben (Abb. F9). 102

105 4. Schritt (5-in-1): Femurresektion Die passende 5-in-1-Femurschnittschablone wird auf die Aufhängungen gesteckt. Falls sie nicht passt, sollten störende Osteophyten und Knochenfragmente entfernt werden. Mit den Schrauben wird die Lehre an den beiden Aufhängungen fixiert. Dabei ist darauf zu achten, dass sich kein Weichteilgewebe unter der Schablone befindet. Anmerkung: Wenn die Flügelschrauben nicht festgezogen sind, können sie sich durch die Vibration eventuell lösen. Um ein möglichst akkurates Ergebnis zu erzielen, sollten die Schnitte in folgender Reihenfolge erfolgen (Abb. F10). Die Schablone kann jederzeit entfernt werden, um die Schnitte zu überprüfen, ohne dass sich beim erneuten Aufsetzen die Ausrichtung verändert. Für präzise Knochenschnitte sollte ein 1,27 mm dickes Sägeblatt verwendet werden. Wenn alle Schnitte abgeschlossen sind, werden die 5-in-1-Femurschnittschablone und die Aufhängungen entfernt. Nun wird mit den Schritten 6 bis 12 der Operationstechnik fortgefahren. F für RHK-Eingriffe mit Offset Anterior 2. Posterior 3. Kantenschnitt posterior 4. Kantenschnitt anterior 5. Distal Abb. F10 103

106 104

107 1. Schritt: Bestimmung der Tibiaplattform 2. Schritt: AbschlieSSende Tibiaresektion 3. Schritt: Präparation des Femurkanals 4. Schritt: Bestimmung der FemurgröSSe 5. Schritt: Rotationsausrichtung der Femurkomponente 6. Schritt: Wiederherstellung von Beugespalt und Stabilität 7. Schritt: Wiederherstellung von Streckspalt und Stabilität G Wartung des Achsmechanismus 8. Schritt: Augmentationsschnitte für Femurblöcke 9. Schritt: Präparation für die RHK-Box 10. Schritt: Patellapräparation 11. Schritt: Probereposition 12. Schritt: Montage und Implantation der Komponenten/Verschlussmechanismus Anhang A: Anhang B: Anhang C: Anhang D: Anhang E: Anhang F: Anhang G: Crossover-Technik Resektion des distalen Femur Ausgleich von Beuge- und Streckspalt für RHK-Primäreingriffe für RHK-Revisionseingriffe für RHK-Eingriffe mit Offset Wartung des Achsmechanismus

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109 Anhang G Wartung des Achsmechanismus Die anteriore Tibiaoberfläche im NexGen Rotating Hinge Knie verhindert eine exzessive Hyperextension. Das Implantat wurde so konstruiert, dass erst bei extremer Abnutzung der anterioren Gleitfläche eine exzessive Hyperextension beobachtet werden kann. In diesem Fall sollte der Operateur zunächst nur die Gleitfläche ersetzen. Wenn gewünscht, kann auch der Achsmechanismus ausgetauscht werden. Der Achsmechanismus kann gewartet und ausgetauscht werden, ohne Tibia- oder Femurkomponente lösen zu müssen. Für jede Femurgröße gibt es ein steriles Set, das alle Instrumente für den Austausch des Achsmechanismus beinhaltet. Anmerkung: Mediale Femurblöcke müssen eventuell entfernt werden, um zum Achsmechanismus zu gelangen. Bei gebeugtem Knie wird die Vertikalachse mit dem Innensechskantschlüssel und einem Schraubenschlüssel herausgeschraubt. Dabei wird mit dem Schraubenschlüssel Gegendruck aufgebaut (Abb. G1). Die verwendete Femurgröße wird ermittelt. Sie kann auf der Gleitfläche, der Polyethylen Gleitfläche und der Rückseite des Achsenansatzes abgelesen werden. Anmerkung: Es ist darauf zu achten, dass die richtige Größe ermittelt und die richtige G Bohrführung gewählt wird. Ansonsten kommt man eventuell nicht an den Achsenansatz, und es kann zu weiterem Knochenverlust kommen. Die passende Achsenansatz-Bohrführung wird in die Kerben an beiden Seiten der Femurkomponente aufgesetzt (Abb. G2). Mit dem Bohrer wird MEDIAL nun ein Zugangsloch in das Femur gebohrt (Abb. G3). Der Bohrer hat einen Anschlag, der die Bohrtiefe begrenzt. Mit einer Handfeile werden nun alle Knochen- und Zementreste entfernt, die den Zugang zum Achsenansatz behindern (Abb. G4). Abb. G2 G Wartung des Achsmechanismus Abb. G3 Abb. G1 Abb. G4 107

110 Die Bohrführung wird abgenommen. Die Polyethylenkappe wird nun mit einem speziellen Instrument aus der Schraube des Stiftes entfernt. Hierzu wird die Spitze des Instrumentes in die Mitte der Kappe gesteckt und gedreht (Abb. G5). Abb. G7 Die PE-Buchse wird mit dem Extraktor vom Tibiaplateau gelöst (Abb. G8). Dabei sollten Kratzer auf der Oberfläche des Tibiaplateaus unbedingt vermieden werden. Abb. G5 Mit einem Innensechskantschlüssel und Schraubenschlüssel wird nun der Achsenansatz entfernt. Dann werden alle weiteren Achskomponenten (Achsenansatz und Polyethylen Gleitfläche) entfernt (Abb. G6 und G7). Abb. G8 Die neue PE-Buchse aus dem Set wird in das Tibiaplateau eingeführt und festgedrückt (Abb. G9). Abb. G6 Abb. G9 108

111 Nach Einsetzen der Polyethylen Gleitfläche wird der Achsenansatz mit Führung eingeschoben (Abb. G10). Die Achse wird durch das Femur, Polyethylen Gleitfläche und Achsenansatz mit Führung geführt und mit einem Drehmoment von 95 in.-lb. verschraubt (Abb. G11). Die neue Kappe aus dem Set wird in die Achse gesteckt. Der beim Bohren entfernte Knochen wird nun ersetzt. G Wartung des Achsmechanismus Abb. G10 Abb. G11 Die neue Gelenkfläche und Vertikalachse werden wie auf den Seiten 69 bis 71 beschrieben eingesetzt. Madenschraube der Femurkomponente Femurkomponente Polyethylen Pinführung Polyethylen Gleitfläche Achse Achse mit PE-Kappe Achsenansatz 109

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116 Haftungsausschluss Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt. Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen Zimmer GmbH Gedruckt in Deutschland Änderungen vorbehalten Wenden Sie sich an Ihren Kundenberater oder besuchen Sie uns unter Lit.No Ed H /$070901I07E