Zimmer Segmental System

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1 Zimmer Segmental System Operationstechnik Ein Schritt nach vorn bei chronisch instabilen voroperierten Kniegelenken (sog. Salvage cases)

2 Haftungsausschluss Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt. Die in dieser Broschüre enthaltenen Angaben wurden von medizinischen Experten und qualifizierten Zimmer-Mitarbeitern nach bestem Wissen erarbeitet und zusammengestellt. Es wird größte Sorgfalt auf die Korrektheit und die Verständlichkeit der dargebotenen Informationen verwendet. Zimmer übernimmt jedoch keinerlei Haftung für die Genauigkeit, Vollständigkeit oder Qualität der Informationen und schließt jede Haftung für Schäden materieller oder immaterieller Art, die durch die Nutzung dieser Informationen verursacht werden, aus.

3 Zimmer Segmental System Operationstechnik 1 Zimmer Segmental System Operationstechnik Entwickelt in Zusammenarbeit mit Dr. Gary Bos Yakima, USA Dr. Ernest U. Conrad III, FACS Seattle, USA Dr. C. Parker Gibbs junior Gainesville, USA Dr. Kimberly A. Les Royal Oak, USA Prof. Hans Wolfram Neumann Magdeburg Dr. Mary O Connor Jacksonville, USA Dr. Howard Rosenthal Overland Park, USA Prof. Peter S. Walker New York, USA Prof. Dr. Russell E. Windsor New York, USA Dr. Jay Wunder, FACS, FRCSC Toronto, Kanada Inhalt Einleitung 2 Patientenaufklärung 2 Kompatibilität 3 Distaler Femurersatz mit der Segmental Distalen Femurkomponente 5 1. Schritt: Femurpräparation 5 2. Schritt: Tibiapräparation 6 3. Schritt: Patellapräparation 6 4. Schritt: Montage der Probekomponenten und Probereposition 7 5. Schritt: Montage der Implantate Schritt: Einsetzen der Implantate 12 Demontage 13 Wundverschluss 14 Segmental Achsenaufnahme mit NexGen Rotating Hinge Knee Schritt: Femurpräparation für die Segmental Achsenaufnahme Schritt: Montage der Probekomponenten und Probereposition Schritt: Montage und Einsetzen der Implantate Schritt: Montage der Segmental Achsenaufnahme 21 Zimmer Segmental System zum Proximalen Tibiaersatz* 23 Zimmer Segmental System mit Schäften unterschiedlicher Steifigkeit* 23 Zimmer Segmental System zum Proximalen Femurersatz* 23 Zimmer Segmental System Zwischenkomponenten* 23 Totaler Femurersatz 24 Proximales Femur 25 Distales Femur 25 Proximale Tibia 25 *Zukünftige Entwicklung

4 2 Zimmer Segmental System Operationstechnik Einleitung Das Zimmer Segmental System wurde für Patienten mit extremem Knochenverlust entwickelt, wie er häufig bei bestimmten Krebserkrankungen oder nach einem Unfall bzw. mehreren Revisionseingriffen auftritt. Die Komponenten des Zimmer Segmental System bieten zahlreiche operative Möglichkeiten zur Behandlung dieser Patienten. Zum System gehören distale Femurkomponenten, eine einteilige Achsenaufnahme, tibiale Gleitflächen, Segmente, zementierte gerade und gebogene Schäfte und Schaftkragen aus Trabecular Metal oder mit einer glatten Titanoberfläche. Die einteilige Segmental Achsenaufnahme, die mit der Segmental Gleitfläche der jeweiligen Größe verpackt ist, gewährleistet eine Sprunghöhe von mindestens 40 mm der Aufnahme bei allen Größen der Segmental Gleitfläche. Zum System gehören außerdem spezifische Instrumente, die den Eingriff erleichtern. Das Zimmer Segmental System ermöglicht die Kombination mit einigen Komponenten des Zimmer NexGen Complete Knee Solution Rotating Hinge Kniesystems und dem Modular Options for Severe Bone Loss and Trauma (MOST Options ) System. Die Segmental Distale Femurkomponente hat die gleiche kondyläre Kraftübertragung wie das Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie, ermöglicht aber sowohl einen medialen als auch lateralen Zugang zum Verschluss-/Achsmechanismus. Diese Operationstechnik ist in verschiedene Abschnitte unterteilt, in denen die einzelnen Arbeitsschritte des jeweiligen Verfahrens beschrieben sind (siehe Inhaltsverzeichnis). Der wesentliche Teil der einzelnen Verfahren beschreibt die für das Zimmer Segmental System spezifischen Arbeitsschritte. Falls Komponenten vom NexGen Rotating Hinge Kniesystem oder MOST Options System implantiert werden, sind einige Arbeitsschritte gleich wie in der Operationstechnik für das jeweilige System beschrieben. Diese Arbeitsschritte sind in der entsprechenden Operationstechnik beschrieben. Die NexGen Rotating Hinge Knie Operationstechnik hat Artikel-Nr , die MOST Options Operationstechnik Artikel-Nr Patientenaufklärung Aufgrund der schwerwiegenden Gesundheitsprobleme haben Patienten, die ein segmentales Implantat benötigen, normalerweise ein höheres Risiko von Komplikationen oder Implantatversagen. Das gilt insbesondere für Patienten mit Begleiterkrankungen, unrealistischen Erwartungen an die Funktion des Implantats, adipöse Patienten, körperlich aktive Patienten bzw. Patienten, die das erforderliche Rehabilitationsprogramm nicht oder nur teilweise absolvieren können. Übermäßige körperliche Aktivität und Verletzungen können zu Implantatlockerung, Abrieb und/oder Frakturen der Knie-Endoprothese führen. Darüber hinaus können der allgemeine Gesundheitszustand oder das Behandlungsprogramm (Chemotherapie, Bestrahlung etc.) des Patienten einen Einfluss auf die Stabilität des Implantats und den Erfolg der Operation haben. Daher sollte der Patient ausdrücklich auf alle postoperativen Einschränkungen hingewiesen werden, insbesondere im Zusammenhang mit seinen beruflichen und sportlichen Aktivitäten. Zudem sollte er über das Risiko aufgeklärt werden, dass es zum Abrieb oder Versagen des Implantats bzw. einzelner Komponenten kommen kann, wodurch ein Revisionseingriff erforderlich werden könnte. Der Patient sollte wissen, dass es keine Garantie dafür gibt, dass das Implantat für den Rest seines Lebens hält. Da künstliche Gelenke nicht so stark, zuverlässig und haltbar sind wie gesunde Gelenke, müssen alle künstlichen Kniegelenke möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt ersetzt werden.

5 Zimmer Segmental System Operationstechnik 3 Kompatibilität Manche Implantate und Probekomponenten des Segmental Kniesystems sind mit dem Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie bzw. Zimmer MOST Options System kompatibel (und umgekehrt). Einige Implantate und Probekomponenten können jedoch nicht systemübergreifend verwendet werden. Daher sollten Komponenten anderer Kniesysteme nur verwendet werden, wenn sie ausdrücklich entsprechend gekennzeichnet sind (dies gilt auch für Komponenten des Segmental Systems). Das richtige Polyethyleninlay Zum Segmental System gehört ein Segmental Polyethyleninlay, das mit der distalen Segmental Femurkomponente verwendet wird. Zum NexGen Rotating Hinge Knie gehört ein Polyethyleninlay mit Zementschild, wenn die einteilige Segmental Achsenaufnahme mit der distalen Femurkomponente des NexGen Rotating Hinge Knies verwendet wird (Abb. 1). Das NexGen Polyethyleninlay mit Zementschild ist in der Verpackung des Wartungssets für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild enthalten. Das Segmental Polyethyleninlay für die distale Femurkomponente des Segmental Systems ist separat verpackt. Diese beiden Polyethyleninlays dürfen keinesfalls verwechselt werden. Beim Implantieren einer NexGen Rotating Hinge Knie Femurkomponente darf überschüssiger Zement nicht an die Achsenkomponenten kommen. Da der Zement leicht an die Achsenkomponenten gelangen kann, hat das Polyethyleninlay, das mit der NexGen Rotating Hinge Knie Femurkomponente verwendet wird, ein Zementschild, der verhindert, dass Knochenzement in die Achskomponenten gelangt. Es ist darauf zu achten, dass das passende Polyethyleninlay verwendet wird. Das Segmental Polyethyleninlay hat keinen Zementschild und eine andere Wanddicke als das NexGen Polyethyleninlay mit Zementschild. Die richtige Probe- Achsenaufnahme Wenn eine Segmental Gleitfläche verwendet wird, muss auch die einteilige Segmental Achsenaufnahme verwendet werden. Für die distale Femurkomponente des Segmental Systems und des NexGen Rotating Hinge Knies wird die gleiche Segmental Achsenaufnahme (mit der Segmental Gleitfläche verpackt) verwendet; diese wird jedoch mit unterschiedlichen Polyethyleninlays kombiniert. Die Unterschiede bei den Polyethyleninlays wurden beim Design der Probe-Achsenaufnahme berücksichtigt. Die Probe-Achsenaufnahmen des Segmental Systems (Größen B und C) werden mit den distalen Femurkomponenten des Segmental Systems verwendet, wohingegen die Probe- Achsenaufnahmen des Segmental/ Rotating Hinge Kniesystems (Größen B, C, D, E und F) mit den distalen Femurkomponenten des NexGen Rotating Hinge Knie kombiniert werden. Diese beiden unterschiedlichen Probe-Achsenaufnahmen sollen nicht zwischen den distalen Probe-Femurkomponenten der beiden Systeme ausgetauscht werden, da die unterschiedliche Inlaydicke beim Design der einzelnen Systeme bereits berücksichtigt wurde. Sie lassen sich leicht voneinander unterscheiden, da die Probe-Achsenaufnahme des Segmental Systems am oberen Ende golden sind, die Probe- Achsenaufnahmen des Segmental/RHK Systems jedoch nicht. Rinne am Segmental Polyethyleninlay NexGen Polyethyleninlay mit Zementschild hat keine Rinne Abb. 1 Segmental Polyethyleninlay und NexGen Polyethyleninlay mit Zementschild

6 4 Zimmer Segmental System Operationstechnik Segmental System/ Kompatibilität MOST Options Proximale Femurkomponenten MOST Options System NexGen Knie Knee Segmental Knie Knee Rotating Hinge Knie Knee Segmental Knie Segmente, Schäfte und Krägen NexGen Schaftkomponenten Trabecular Metal Femurblöcke Segmental Knie Distale Femurkomponenten und Polyethyleninlays Distale Femurkomponente und Rotating Hinge Knie Polyethyleninlay mit Zementschild NexGen Patellakomponenten Segmental Knie Achsenaufnahme und Gleitflächen Rotating Hinge Knie Tibiabasisplatten Trabecular Metal Tibiablöcke NexGen Schaftkomponenten

7 Zimmer Segmental System Operationstechnik 5 Distaler Femurersatz mit der Segmental Distalen Femurkomponente Im Rahmen der präoperativen Planung wird festgelegt, ob die Achsenaufnahme vor oder nach dem Einsetzen durch die Segmental Gleitfläche mit der Femurkomponente verriegelt wird. Falls sie vor dem Einsetzen durch die Gleitfläche verriegelt wird, sollte darauf geachtet werden, dass der Gelenkspalt ausreichend distrahiert ist. Anmerkung: Die Probe-Achsenaufnahme für die Probereposition ist in einer Länge erhältlich und ist möglicherweise kürzer als die endgültige Achsenaufnahme. Die Probe-Achsenaufnahme wird jedoch hauptsächlich verwendet, um die Tibia an der mechanischen Achse direkt unter dem Femur auszurichten. Die Segmental Achsenaufnahme spielt eine ähnliche Rolle. Bei der Länge ist die Dicke der Segmental Gleitfläche berücksichtigt, und sie bietet eine zusätzliche Sprunghöhe von 40 mm, um Subluxationskräften zu widerstehen. Falls der Operateur Bedenken hat, das Gelenk über das Maß der Probereposition zu distrahieren, sollte die Achsenaufnahme erst mit der Femurkomponente verriegelt werden, nachdem sie durch die Gleitfläche eingesetzt wurde. 1. Schritt Femurpräparation Nach Exposition des distalen Femur und der proximalen Tibia wird das Bein in eine reproduzierbare Position gestreckt. Distale Femurresektion Gemessen von der Gleitfläche des distalen Femur wird die geplante Resektionshöhe auf der Basis der präoperativen Planung und der Implantatkonfiguration mit einem Marker, Osteotom oder Elektrokauter mit einer horizontalen Linie gekennzeichnet (Abb. 2). Anmerkung: Mit zunehmender Konusverbindung verlängert sich die Gesamtlänge um jeweils ca. 2 mm. Das distale Femur wird an oder leicht distal (0,5-1 mm) der markierten Resektionshöhe reseziert. Wird das Femur leicht unterhalb der Markierung reseziert, können leicht schräge Schnitte ausgeglichen werden und die Resektionsplanung des Femur berücksichtigt werden. Anmerkung: Um die Schwungphase beim Gehen zu verbessern, nehmen manche Operateure eine leichte Kürzung der Beinlänge vor. Distales Femur Schaftkragen Segmente Resektionslänge* Größe B 58 mm** 30 mm keine 90 mm 30 mm 122 mm 40 mm 132 mm 60 mm 152 mm mm 164 mm 80 mm 172 mm mm 184 mm 100 mm 192 mm mm 204 mm 120 mm 212 mm mm 224 mm 140 mm 232 mm mm 244 mm 160 mm 252 mm mm 264 mm 180 mm 272 mm mm 284 mm 200 mm 292 mm mm 304 mm 220 mm 312 mm mm 324 mm * Einschließlich 2 mm für jede einzelne Konusverbindung ** Die Größe C des Segmental Distalen Femur ist 60 mm lang. Für Größe C werden 2 mm mehr als die Resektionslänge in der Tabelle reseziert. Abb. 2 Resektionstabelle distales Femur

8 6 Zimmer Segmental System Operationstechnik Auffräsen für einen gebogenen Schaft Mit einem flexiblen Bohrer wird der Femurkanal eröffnet, bis kortikaler Kontakt im Isthmus erreicht wurde. Dabei wird tiefer als die Länge des gewählten Schafts gebohrt, damit die Schaftschulter korrekt auf kortikalem Knochen aufliegt und ein Zementstopper verwendet werden kann (falls gewünscht). Um Zement in den Femurkanal füllen zu können, wird ein Schaft verwendet, der 2 mm kleiner ist als der letzte Bohrer, mit dem der Femurkanal eröffnet wurde. Auffräsen für einen geraden Schaft Der Femurkanal wird eröffnet, bis kortikaler Kontakt im Isthmus erreicht wurde. Dabei wird tiefer als die Länge des gewählten Schafts gebohrt, damit die Schaftschulter korrekt auf kortikalem Knochen aufliegt und ein Zementstopper verwendet werden kann (falls gewünscht). Um Zement in den Femurkanal füllen zu können, wird ein Schaft verwendet, der 2 mm kleiner ist als der letzte Bohrer, mit dem der Femurkanal eröffnet wurde. Falls gewünscht, kann ein flexibler Bohrer verwendet werden, um einen Punktkontakt des Schafts im Femurkanal zu erzielen. Planung des Femur Der passende Führungsstift für den Femurkanal wird auf die MOST Options Planfräse geschraubt (Abb. 3). Das Einsetzen in einen gebogenen Femurkanal wird mit Hilfe eines Führungsstifts erleichtert, der 1-2 mm kleiner ist als der gewählte Schaftdurchmesser. Beides wird mit einem Zimmer Adapter an einem Bohrer/Schraubendreher befestigt. Nun wird die distale Resektionsfläche am Femur plan gefräst, bis die Kortikalis glatt und eben ist. Um den Führungsstift leichter von der Planfräser abnehmen zu können, wird der Pin durch die Querbohrung am Probefräser für den Segmental Kragen gesteckt, während gleichzeitig das stumpfe Ende des Glätters gesichert und der Schaft gegen den Uhrzeigersinn gedreht wird. 2. Schritt Tibiapräparation Die Arbeitsschritte für die Tibiapräparation für das NexGen Rotating Hinge Knie sind in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ) auf den Seiten 9-20 beschrieben. 3. Schritt Patellapräparation Falls die Oberfläche der Patella ersetzt wird, sind die Arbeitsschritte für den Patellarückflächenersatz in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/ Revisions-Operationstechnik (Artikel- Nr ) auf den Seiten 59 und 64 beschrieben. Zudem können andere Operationstechniken hilfreich sein, wie zum Beispiel die Operationstechnik für den Zimmer Patellafräser, die Augmentationspatella und die Trabecular Metal Primärpatella. Planfräse Glätter Führungsstift Abb.3 Der Führungsstift wird auf den Glätter geschraubt

9 Zimmer Segmental System Operationstechnik 7 4. Schritt Montage der Probekomponenten und Probereposition Probeschaftverlängerung Mit Hilfe des Probefräsers wird die passende Kragengröße für den Segmental Kragen ausgewählt, mit der die beste knöcherne Abdeckung erzielt werden kann. Nicht poröse Kragen sind nur in der Größe 30 mm erhältlich. Um die Auswahl des passenden Kragens zu erleichtern, kann der Größenbestimmer auf den gewählten Führungsstift geschraubt werden. Es muss sichergestellt werden, dass die Größe von Schaft und Schaftkragen kompatibel sind (Abb. 4 und 5). Nun wird der Segmental Probekragen auf den gewählten Segmental Probeschaft geschraubt (Abb. 6). Trabecular Metal Kragen 12 mm 13 mm 14 mm 15 mm 16 mm 25 mm 30 mm 35 mm Glatte Kragen 30 mm Abb. 4 Kompatibilität von Schaft und Kragen Glatte Kragen 17 mm 18 mm 19 mm Trabecular Metal Kragen 30 mm 35 mm 30 mm Technik-Tipp: Der Sitz der Probeschaftverlängerung wird durch Einsetzen in den gebohrten Markraum überprüft. Bei einem gebogenen Markraum muss dieser möglicherweise weiter aufgebohrt werden, wodurch eventuell die nächst kleinere Schaftgröße (=> Anmerkung) verwendet werden muss. Anmerkung: Die gebogenen Schäfte (ohne Abbildung) sind in gleicherweise kompatibel zu den Kragen. Stem Collar Diameter (against bone) Smooth Collar TM Collar Abb. 5 Kompatibilität zementfreier Schaft Stem Diameter Stem I/M Length 30* mm 25, 30*, 35* mm mm 130 mm gerade 30* mm 30*, 35* mm mm 190 mm gerade 250 mm gebogen * Innendurchmesser der Kragengröße bei Schaftgrößen mm anders als bei mm. Loch für Schraubkragen Anteversionstaschen Geschraubtes Ausschlagloch Probeschaft Geschraubter Probekragen Abb. 6 Der Probekragen wird auf den Probeschaft geschraubt.

10 8 Zimmer Segmental System Operationstechnik Montage und Einsetzen des Probeschafts Nach Überprüfung aller Größen werden die femoralen Probekomponenten montiert. Die Komponenten können entweder auf dem Instrumentiertisch oder in-vivo montiert werden. Falls sie auf dem Instrumentiertisch montiert werden, wird die Segmental Distale Femur-Probekomponente in den Segmental Kondyleneinschläger gesteckt. Falls ein Probesegment verwendet wird, wird der Außenkonus in den Innenkonus der distalen femoralen Probekomponente gesteckt. Mit dem passenden Segmental Außen- oder Inneneinschläger für Implantate/Probekomponenten und dem Universal- Einschlägergriff wird das Probesegment in das distale Femur eingeschlagen. Nun wird der Probeschaft mit dem passenden Einschläger am Probesegment bzw. der femoralen Probekomponente befestigt. Es ist darauf zu achten, dass alle Zapfen der Probekomponenten richtig in den entsprechenden Taschen greifen. Die Schaftspitze wird mit einem Tupfer geschützt und mit einem Hammer eingeschlagen. Alternativ können die femoralen Probekomponenten nacheinander in-vivo montiert werden. Falls erforderlich, wird der Universal-Einschlägergriff in die Basis des Segmental Kondyleneinschlägers geschraubt (Abb. 7). Die femorale Probekomponente wird in den Femurkanal eingesetzt und ihr Sitz überprüft. Um die Komponente fest zu fixieren, wird das distale Ende der femoralen Probekomponente falls erforderlich mit leichten Schlägen mit dem Segmental Kondyleneinschläger, Universal-Einschlägergriff und einem Hammer eingeschlagen (Abb. 7). Der Sitz des Schaftkragens auf der Knochenoberfläche wird überprüft, um festzustellen, ob der Schaft fest sitzt. Die Ausrichtung der distalen femoralen Probekomponente wird beurteilt, um zu ermitteln, ob die Rotationsausrichtung korrigiert werden muss. Falls gewünscht, kann die Femurkomponente basierend auf dem anterioren Femur und der Linea aspera leicht nach außen rotiert werden, um eine bessere Patellaführung zu erzielen. Wenn ein gebogener Schaft verwendet wird, wird das Femur entsprechend der Ausrichtungsschlitze an der mediolateralen Seite des Segmental gebogenen Probeschaft markiert, um einen Anhaltspunkt für die korrekte Ausrichtung des Implantats zu haben (Abb. 8). Anteversionstaschen Anpassung der Femurversion Falls eine Rotationsausrichtung erforderlich ist, kann der Probekonus mit Hilfe des Segmental Konustrenners gelöst werden. Die Anteversionstaschen und -zapfen an den Probekomponenten ermöglichen eine kontrollierte Anpassung der Rotation in 20- Grad Schritten (Abb. 9). Zapfen Taschen Abb. 9 Nahaufnahme der Anteversionstaschen am Probesegment und Zapfen an der femoralen Probekomponente. Ausrichtungsschlitz Abb. 8 Ausrichtung am Schlitz Abb. 7 Der Universal-Einschlägergriff wird in die Basis des Segmental Kondyleneinschlägers geschraubt, um die Probekomponenten in-vivo einzuschlagen.

11 Zimmer Segmental System Operationstechnik 9 Segmental Konustrenner Bevor der Segmental Konustrenner verwendet wird, muss der innere Verbindungsteil des Instruments vollständig zurückgezogen und im Gehäuse zentriert sein. Um das Instrument richtig auszurichten, werden die Zapfen des Konustrenners mit der flachen Seite gemäß der Markierung am Instrument in die Anteversionstaschen in Richtung des anatomischen Gelenks gesteckt (Abb. 10). Der Handgriff wird nun im Uhrzeigersinn gedreht, bis sich die Zapfen lösen, wobei darauf zu achten ist, dass die Finger nicht von der rotierenden Einschlägerkappe eingeklemmt werden. Falls erforderlich, wird die Konusverbindung durch leichtes Schlagen auf die Einschlägerkappe am Instrument gelöst. Segmental Konustrenner Abb. 10 Instrumentenausrichtung Flache Seite in Richtung anatomisches Gelenk Anteversionstaschen Anteversionszapfen Anmerkung: Um den Konus der femoralen Probekomponenten nicht zu beschädigen, wird der Segmental Konustrenner mit Drehgriff nur bei der Demontage des femoralen Probekonstrukts verwendet. Montage und Einsetzen der tibialen Probekomponente NexGen Rotating Hinge Knie Tibia Probekomponenten und NexGen Probeschaftverlängerung werden falls erforderlich montiert. Es werden die Probekomponenten des Instrumentensets vom Rotating Hinge Knie Tibia- Probegleitfläche verwendet (Set Nr ). Dabei ist zu beachten, dass die Größe der femoralen Probekomponente exakt zur Größe der Tibia-Probegleitfläche passen muss. Die Größe der tibialen Probekomponente muss zur Größe der femoralen Probekomponente und der Tibia-Probegleitfläche passen (Abb. 11). Größentabelle 1 Segmental Kniesystem (mit einer RH Knie Tibiakomponente) RH Knie Tibiagröße Abb. 11 Größentabelle Segmental Femurgröße B 1 B/ C/ B/ C/ B/ C/ B/ C/ B/ C/ B/ C/ C Segmental Distales Femur Segmental Gleitfläche Rotating Hinge Knie Tibiakomponente

12 10 Zimmer Segmental System Operationstechnik Nach Einsetzen des tibialen Probekonstrukts in den Tibiakanal wird die passende Tibia-Probegleitfläche eingesetzt. Weichteilspannung und Stabilität werden nun durch den gesamten Bewegungsumfang überprüft. Falls erforderlich, kann das Kniegelenk mit einer größeren Tibia-Probegleitfläche korrekt ausbalanciert werden. Anmerkung: Die Segmental Distale Femurkomponente und Rotating Hinge Knie Tibiakomponenten haben einen Verbindungsmechanismus, der die Femur- und Tibiakomponenten zwangsweise miteinander verbindet und durch den die Tibia mit der einteiligen Vertikalachse auf der mechanischen Beinachse direkt am Femur ausgerichtet ist. Probereposition Zur Beurteilung der Hyperextension bei der Probereposition werden nur die Segmental Probe-Achsenaufnahmen und distalen Segmental femoralen Probekomponenten verwendet. Diese sind am oberen Ende golden. Das ist wichtig, da die Dicke des Segmental Polyethyleninlays bei diesen Probe- Achsenaufnahmen berücksichtigt ist. Wenn eine Probe-Achsenaufnahme ohne goldenes Ende verwendet wird, kann die Hyperextension während der Probereposition nicht korrekt beurteilt werden. Die Segmental Probe-Achsenaufnahme wird zunächst an der distalen femoralen Probekomponente montiert und dann durch die Tibia-Probegleitfläche und tibiale Probekomponente eingesetzt. Falls jedoch Bedenken bestehen, die Nerven und vaskulären Strukturen zu stark zu dehnen, kann die Segmental Probe-Achsenaufnahme vor der Montage mit der femoralen Probekomponente erst in die Tibia-Probegleitfläche und tibiale Probekomponente gesteckt werden. Die Probe-Achsenaufnahme muss zur Größe der femoralen Probekomponente passen. Das Loch in der Probe-Achsenaufnahme wird mit dem Segmental Vertikalachsen-Ausrichter an den Löchern an beiden Seiten der femoralen Probekomponente ausgerichtet. Diese Position wird beibehalten und der Ausrichter entfernt. Nun wird der Bolzen mit dem 4,5 mm Sechskant- Schraubendreher in der distalen Segmental femoralen Bolzen-Probekomponente gesichert. Anmerkung: Wenn das Gelenk zum Einsetzen der Probe-Achsenaufnahme distrahiert wird, ist zu beachten, dass die Achsenaufnahme länger als die Probekomponente sein kann, so dass das Gelenk bei der Implantation zum Einsetzen der Achsenaufnahme in die Tibiakomponente stärker distrahiert werden muss. Die Montage unter Distraktion ist leichter, wenn sich das Bein in einer 90 Beugestellung befindet und die Tibia zur Zentrierung unter dem Femur medial und lateral frei beweglich ist. Falls die Segmental Probe-Achsenaufnahme nicht in das Loch an der Tibia-Probegleitfläche passt, muss die Tibia neu unter dem Femur positioniert werden. Die Rotationsausrichtung der femoralen Probekomponente sollte ebenfalls beurteilt und falls erforderlich angepasst werden. Bei der Montage sollten keine Beinhalter verwendet werden. Falls die Oberfläche der Patella ersetzt wird, wird die passende Patella-Probekomponente eingesetzt. Die Stabilität wird nun durch den gesamten Bewegungsumfang überprüft. Die Führung der Probepatella wird überprüft und die posterioren Weichteile palpiert, um sicherzustellen, dass diese nicht zu stark gespannt sind. Um eine Schädigung der Nerven und vaskulären Strukturen zu vermeiden, sollte nicht zu fest am Bein gezogen werden. Die Rotationsausrichtung des Beins wird überprüft und die Rotation der Komponenten gegebenenfalls angepasst. Falls erforderlich, wird nun ein weiteres Weichteilrelease durchgeführt. Demontage der Probekomponenten Patella-Probekomponente (sofern verwendet), Segmental distale femorale Bolzen-Probekomponente, Segmental Probe-Achsenaufnahme und Probegleitfläche werden entfernt. Nun wird versucht, die femorale Probekomponente, das Probesegment (sofern verwendet) und den Probeschaft manuell zu entfernen. Wenn sich diese Komponenten manuell nicht entfernen lassen, wird der Konus zwischen dem Schaft und der femoralen Probekomponente bzw. Probesegment (sofern verwendet) mit dem Segmental Konustrenner gelöst. Nach der Montage des Probe- Slaphammer-Adapters (Abb. 12) wird der Slaphammer in den Probeschaft geschraubt. Der Probeschaft wird nun durch Schläge auf den Slaphammer entfernt. Falls die Probe-Tibiabasisplatte und Probeschaftverlängerung verwendet wurden, werden diese ebenfalls entfernt. Probe-Slaphammer- Adapter (zwei Rillen) Abb. 12 Rillen am Slaphammer Slaphammer-Adapter (eine Rille)

13 Zimmer Segmental System Operationstechnik Schritt Montage der Implantate Montage der distalen Femurkomponente Vor der Montage der endgültigen Komponenten werden die gewählten Implantate und deren Größenkompatibilität nochmals überprüft (Abb. 4 und 11). Femur- und Tibiakomponenten werden vor dem Zementanmischen wie im Kapitel Montage der Probekomponenten und Probereposition beschrieben montiert. Falls Segmente verwendet werden, sollten die distalen Kondylen der Femurkomponente auf dem Segmental Kondyleneinschläger aufliegen (Abb. 13). Nach Ausrichtung der Anteversionszapfen wird das Segment mit dem Segmental Außenoder Inneneinschläger für Implantate/ Probekomponenten, dem Universaleinschläger und einem Hammer fest in die Femurkomponente eingeschlagen. Anmerkung: Bei der Montage ist ein Einkerben, Verkratzen oder direktes Schlagen auf die Implantate unbedingt zu vermeiden. Anteversionszapfen Femur-Kondyleneinschläger Abb. 13 Orientierung der distalen Femurkomponente auf dem Femur- Kondyleneinschläger Montage der Schaftverlängerung Alle Segmental Schäfte müssen mit einem Kragen kombiniert werden, der am Schaft zementiert wird. Abb. 5 zeigt die möglichen Schaft- und Kragenkombinationen. Vor dem Öffnen der Implantatverpackung sollte die Kompatibilität des Kragens unbedingt mit der Schaftgröße auf dem Verpackungsetikett abgeglichen werden. Technik-Tipp: Falls möglich, sollten zwei Mischungen Knochenzement angemischt werden. Mit der ersten wird der Kragen am Schaft zementiert. Nachdem der Zement ausgehärtet ist, kann der Schaft mit dem Kragen eingesetzt werden. Mit der zweiten Mischung kann das Schaft-/Kragenkonstrukt sowie die Tibia- und Patellakomponente zementiert werden. Technik-Tipp: Vor dem Zementieren des Kragens ist der feste Sitz des Schafts im Markraum nochmals zu prüfen. Vor dem Zementieren des Kragens wird der Schaft gereinigt. Der Zement wird auf Schaftbasis und Konus appliziert, sobald er eine teigähnliche Konsistenz hat. Dann wird der Kragen bis zum Schaftbereich über den Schaft geschoben, an dem Knochenzement appliziert wurde. Nach dem Vorschieben des Kragens wird überschüssiger Zement entfernt. Es ist darauf zu achten, dass kein Zement an den Konus, die Anteversionstaschen und die Außenflächen des Trabecular Metal kommt. Der Kragen wird so am Schaft befestigt, dass die Taschen in Richtung anatomisches Gelenk zeigen Ausrichtzapfen am Kragen Abb. 14 Kragenmontage Tasche am Trabecular Metal Kragen und in den Zapfen am Schaft greifen (Abb. 14). Vor dem Einsetzen in die distale Femurkomponente muss der Zement vollständig aushärten. Wenn die Femurkomponente am Instrumentiertisch am Segmental Kondyleneinschläger montiert wird, müssen alle Anteversionszapfen korrekt ausgerichtet sein. Die Schaftspitze wird beim Einschlagen mit einem Tupfer geschützt, und der Schaft wird mit einem Hammer fest in die Femurkomponente bzw. das Segment eingeschlagen. Anmerkung: Durch mehr als einen Schlag auf den Konus kann sich die Konusverbindung lockern. Anmerkung: Bei einer Beinverlängerung müssen die Anteversionszapfen des Segments in die direkte A/P- oder M/L-Richtung zeigen. Dies erleichtert den Zugang für den Segmental Konustrenner (Abb. 15). A/P M/L Abb. 15 Positionierung der Anteversionszapfen Falsch Montage der proximalen Tibiakomponente Die Arbeitsschritte für die Montage der Tibiakomponente sind in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/ Revisions-Operationstechnik (Artikel- Nr ) auf den Seiten 68 und 69 beschrieben.

14 12 Zimmer Segmental System Operationstechnik 6. Schritt Einsetzen der Implantate Vor der endgültigen Implantation sollte nochmals geprüft werden, ob alle Komponenten (Segmental Polyethyleninlay, Segmental Achspin, Segmental Probe- Achsenaufnahme, Segmental Gleitfläche, Segmental Schaft und Segmental Segmente) die korrekte Größe haben, die im Rahmen der präoperativen Planung ermittelt wurden. Falls gewünscht, kann der Zement manuell mit einem Kunststoff-Zementstopper verdichtet werden. Danach wird der Zement in den Femurkanal appliziert. Der Universal-Einschlägergriff wird am Segmental Kondyleneinschläger montiert. Zement wird auf den Schaft appliziert, um eine ausreichende Zementabdeckung der Prothesen-/Knochen-Grenzfläche zu gewährleisten. Beim Einsetzen der Femurkomponente wird überschüssiger Zement entfernt. Dabei ist darauf zu achten, dass kein Zement an die Außenflächen der glatten bzw. Trabecular Metal Kragen, den Konus sowie die Spalten der Anteversionstaschen kommt. Anmerkung: Auf die Basis des glatten Kragens wird ebenfalls Zement appliziert. Die Arbeitsschritte für die Implantation der Tibiakomponente sind in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ) beschrieben. Die Implantation der Patellakomponente ist im 3. Schritt: Patellapräparation beschrieben. Die Probe-Gleitfläche kann bei gestrecktem Kniegelenk eingesetzt werden, während der Zement aushärtet, um den Druck auf die Komponenten aufrechtzuerhalten. Die Größe des Segmental Polyethyleninlays muss zur Größe der gewählten Femurkomponente passen. Das Segmental Polyethyleninlay wird an der Segmental Achsenaufnahme montiert, indem die Seiten des Polyethyleninlays leicht nach außen gedrückt und das Inlay auf die Achsenaufnahme gedrückt wird, bis es einrastet. Die Löcher im Polyethyleninlay müssen mit den Vorsprüngen der Achsen-Buchse übereinstimmen, um eine korrekte Ausrichtung zu gewährleisten (Abb. 16). Bei falscher Montage passen Segmental Polyethyleninlay und Segmental Achsenaufnahme nicht problemlos in die Segmental distale Femurkomponente. Korrekte Ausrichtung Flache Seite zeigt nach anterior Abb. 16 Ausrichtung von Segmental Polyethyleninlay und Achsenaufnahme Falls eine Probe-Gleitfläche verwendet wurde, wird diese entfernt, sobald der Zement ausgehärtet ist. Die endgültige Segmental Gleitfläche wird nun eingesetzt. Die Segmental Gleitfläche befindet sich in der Verpackung der passenden Achsenaufnahme und gewährleistet eine Sprunghöhe von 40 mm. Es darf keine Achsenaufnahme einer anderen Gleitlagergröße verwendet werden. Warnhinweis: Es dürfen keine Segmental Systemkomponenten (z. B. einteilige Segmental Achsenaufnahme) mit den NexGen Rotating Hinge Knie Gleitflächen kombiniert werden, da diese nicht kompatibel sind. Wenn das Kniegelenk ausreichend distrahiert werden kann, wird die Achsenaufnahme (mit eingerastetem Segmental Polyethyleninlay) an der distalen Segmental Femurkomponente befestigt. Nachfolgend ist beschrieben, wie die Achsenaufnahme an der Femurkomponente verriegelt wird. Nun wird die Achsenaufnahme in die Tibiakomponente eingesetzt. Falls jedoch Bedenken bestehen, die Nerven und vaskulären Strukturen zu stark zu dehnen, kann die Achsenaufnahme (mit eingerastetem Segmental Polyethyleninlay) vor der Montage mit der Femurkomponente erst in die Tibiakomponente gesteckt werden. Nachfolgend ist beschrieben, wie die Achsenaufnahme mit der Femurkomponente verriegelt wird. Rinne zeigt nach anterior

15 Zimmer Segmental System Operationstechnik 13 Achsenaufnahme mit der Femurkomponente verriegeln Das Loch in der Probe-Achsenaufnahme wird mit dem Segmental Vertikalachsen-Ausrichter an den Löchern an beiden Seiten der Femurkomponente ausgerichtet und der Ausrichter anschließend entfernt. Mit dem 4,5 mm Sechskant-Schraubendreher wird die Segmental Achse durch das Loch der Femurkomponente eingeschraubt (Abb. 17). Dabei ist darauf zu achten, dass der Pin durch das Loch der Achsen-Buchse gesteckt wird. Der Achspin kann entweder medial oder lateral in die Femurkomponente eingesetzt werden. Der Achspin wird mit dem Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel mit blauem Handgriff und 4,5 mm Sechskant-Schraubendreher bis zu einem Drehmoment von 15 Nm festgezogen. Das Anziehen ist beendet, sobald der Fühler am Drehmomentschlüssel die Markierung 130 erreicht (Abb. 18). Nach Einsetzen der Segmental Achspin Madenschraube auf der selben Seite wie der Achspin (Abb. 17) wird diese mit dem Rotating Hinge Knie Drehmomentschlüssel mit blauem Handgriff und 4,5 mm Sechskant-Schraubendreher bis zu einem Drehmoment von 15 Nm festgezogen. Das Anziehen ist beendet, sobald der Fühler am Drehmomentschlüssel die Markierung 130 erreicht (Abb. 18). Abb. 18 Skala Demontage Falls erforderlich, können die einzelnen Teile während des Eingriffs mit dem Segmental Konustrenner voneinander getrennt werden. Mit diesem Instrument können Verbindungen zwischen Segmenten, Schäften und Femurkomponenten getrennt werden, ohne die Koni zu beschädigen. Die Anwendung des Segmental Konustrenners ist im 4. Schritt im Abschnitt Segmental Konustrenner unter Anpassung der Femurversion beschrieben. Alternativ können die Koni mit dem Segmental Wedge Konustrenner getrennt werden. Zum Entfernen des Schafts wird der Slaphammer-Adapter (Abb. 19) auf den Slaphammer und in den Schaft geschraubt. Der Schaft wird nun mit dem Slaphammer entfernt. Achtung: Achspin und Madenschraube dürfen nicht fester als 15 Nm angezogen werden, da der Schraubendreher sonst beschädigt werden kann. Segmental Madenschraube Abb. 19 Ausrichtung des Slaphammer- Adapters bei der Montage am Slaphammer Segmental Achspin Segmental Distale Femurkomponente Abb. 17 Femurkomponente

16 14 Zimmer Segmental System Operationstechnik Wundverschluss Vor dem Wundverschluss sollte das Operationsfeld sorgfältig von Knochensplittern, Knochenzement und sonstigen Partikeln gereinigt werden, da Fremdpartikel an der Gleit-Grenzfläche zu übermäßigem Abrieb führen können. Wartungsset für den Segmental Achsmechanismus: Für den Fall, dass eine Komponente herunter fällt oder beim Eingriff beschädigt wird, ist ein Wartungsset für den Segmental Achsmechanismus erhältlich (siehe Abb. 20). Dieses Set kann auch bei Revisionseingriffen am Segmental Achsmechanismus verwendet werden. Darüber hinaus gibt es auch ein separat verpacktes Segmental Polyethyleninlay. Polyethylen- Buchse der Rotating Hinge Knie Tibiakomponente Segmental Achspin Segmental Polyethyleninlay Segmental Madenschraube Abb. 20 Komponenten des Wartungssets für den Segmental Achsmechanismus

17 Zimmer Segmental System Operationstechnik 15 Segmental Achsenaufnahme mit NexGen Rotating Hinge Knie Falls die Segmental Achsenaufnahme mit dem NexGen Rotating Hinge Kniesystem für einen Primär- oder Revisionseingriff verwendet wird, werden Tibia, Femur und Patella präpariert, wie in den Schritten 1-10 der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/ Revisions-Operationstechnik (Artikel- Nr ) beschrieben. Danach wird mit den folgenden vier Arbeitsschritten fortgefahren. Falls die Tibiagleitfläche und Achsenaufnahme bei einem Patienten, der bereits ein NexGen Rotating Hinge Knie hat, durch eine Segmental Gleitfläche und Segmental Achsenaufnahme ersetzt wird, werden die modulare Achskomponente und Gleitfläche entfernt. Anlage G der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ), Seiten 107 und 108, enthält weitere Informationen. Das Gelenk wird durch Durchbewegen mit Rotating Hinge Knie Tibia-Probegleitflächen, Rotating Hinge Knie Segmental Probe-Achsenaufnahme und Segmental/Rotating Hinge Knie Vertikalachsen- Ausrichter beurteilt. Dann wird mit dem 4. Schritt Montage der Achsenaufnahme (Seite 21) fortgefahren und die Komponenten in-vivo montiert. Im Rahmen der präoperativen Planung wird ermittelt, ob die Montage der Segmental Achsenaufnahme an der NexGen Rotating Hinge Knie Distalen Femurkomponente und NexGen Rotating Hinge Knie Tibiakomponente auf dem Instrumentiertisch (unter Distraktion) oder in-vivo erfolgt. Bei der Montage auf dem Instrumentiertisch wird die Segmental Achsenaufnahme vor dem Einsetzen über Kreuz an der NexGen Rotating Hinge Knie Distalen Femurkomponente befestigt. Die distale Femurkomponente (mit Segmental Achsenaufnahme) wird auf die resezierte distale Femuroberfläche aufgesetzt, und der zylindrische Teil der Achsenaufnahme wird durch die Gleitfläche und in die Tibia gesteckt, sobald der Gelenkspalt ausreichend distrahiert ist. Diese Technik ist im Kapitel Montage auf dem Instrumentiertisch (unter Distraktion) unter 4. Schritt Montage der Achsenaufnahme (Seite 23) beschrieben. Bei der in-vivo Montage wird die Segmental Achsenaufnahme durch das mediale Fräserloch im Femur über Kreuz in der NexGen Rotating Hinge Knie Distalen Femurkomponente befestigt. Diese Technik ist im Kapitel In-Vivo Montage unter 4. Schritt Montage der Achsenaufnahme (Seite 22) beschrieben. Anmerkung: Falls erforderlich, sollte die Kompatibilität der Systemkomponenten anhand der Tabelle auf Seite 4 überprüft werden.

18 16 Zimmer Segmental System Operationstechnik 1. Schritt Femurpräparation für die Segmental Achsenaufnahme Es wird die Segmental Rotating Hinge Knie Bohrführung verwendet, die dieselbe Größe hat wie die gewählte Femurkomponente. Die Segmental Fräserführungsbuchse wird so in den Schlitz der Bohrführung geschoben, dass der Körper der Bohrführung das Bohren an der medialen Seite des Femur erleichtert (Abb. 21). Der Universal-Einschlägergriff wird in das Loch an der distalen Seite der Segmental/Rotating Hinge Knie Bohrführung geschraubt und die Buchse mit der Bohrführung gesichert. Dieses Instrument ist nur für Primäreingriffe geeignet. Für Revisionseingriffe kann das Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Achspin (Set Nr ) verwendet werden, wie in Anlage G der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ) beschrieben ist. Abb. 21 Orientierung der Segmental Fräserführungsbuchse Für das NexGen Rotating Hinge Knie sind NexGen distale Femurblöcke und posteriore Femurblöcke erhältlich. Die distalen Blöcke sind in 5, 10, 15 und 20 mm erhältlich und die posterioren Blöcke in 5 und 10 mm. Für das NexGen Rotating Hinge Knie sind keine NexGen anterioren Femurblöcke erhältlich. Wenn die NexGen Distal Femurblöcke an der lateralen Femurseite verwendet werden, werden die distalen Probeblöcke an der Unterseite der Bohrführung montiert. Wenn die Blöcke an der medialen Femurseite verwendet werden, sollten die distalen Probeblöcke nicht an der Unterseite der Bohrführung montiert werden, da dies den Fräser beim Bohren des Zugangslochs behindern könnte. In diesem Fall sollte unbedingt bestätigt werden, dass der Körper der Fräserführung lateral plan auf den distalen und anterioren Kastenschnitten aufliegt, um sicherzustellen, dass das Zugangsloch an der richtigen Stelle gebohrt wird (Abb. 22). Abb. 22 Bohrführung liegt plan auf der lateralen Seite auf Die Bohrführung wird auf das präparierte distale Femur aufgesetzt und mit leichten Hammerschlägen eingeschlagen, bis sie plan auf der resezierten Oberfläche der Tibia aufliegt. Der Fräser wird an einem Bohrer/ Schraubendreher montiert. Mit dem Fräser wird nun durch die Bohrführung ein Zugangsloch in das mediale Femur gebohrt. Der integrierte Fräsanschlag begrenzt die Bohrtiefe (Abb. 23). Bohrführung Fräserführungsbuchse Fräserführungsbuchse Integrierter Fräsanschlag Abb. 23 Fräserführung

19 Zimmer Segmental System Operationstechnik Schritt Montage der Probekomponenten und Probereposition Falls eine Augmentation erforderlich ist, werden die passenden NexGen posterioren Femur Probeblöcke lateral an der femoralen Probekomponente (Abb. 24) montiert. Falls erforderlich, werden die NexGen distalen Femur- Probeblöcke an der lateralen Seite angebracht. Sie rasten automatisch in der richtigen Position ein. Anmerkung: Die distalen Femur-Probeblöcke dürfen nicht an der medialen Seite der femoralen Probekomponente angebracht werden, da dies den Zugang zur Querfixierung mit dem Segmental/Rotating Hinge Knie Vertikalachsen-Ausrichter behindern könnte. Die passende Probeschaftverlängerung wird an der femoralen Probekomponente befestigt (Abb. 25). Wenn eine Offset-Schaftverlängerung verwendet wird, wird die Offset Schaftmutter auf den passenden Offset Probeschaft geschraubt und die Ausrichtung durch Anziehen der Mutter fixiert. Die passende Segmental Rotating Hinge Knie Probebox wird auf die Rotating Hinge Knie femorale Probekomponente geschoben und der Clip nach unten geschoben, bis er einrastet (Abb. 26). Die femorale Probekomponente wird auf den Knochen aufgesetzt und falls erforderlich durch Einschlagen im Knochen fixiert. Das Loch in der medialen Seite der Probebox sollte mit dem Zugangsloch an der medialen Seite des Femur übereinstimmen. Falls dies nicht der Fall ist, wird das Zugangsloch nachgebohrt oder zusätzliches Knochenmaterial mit einem Fräser nachreseziert, bis das Loch übereinstimmt. Die passende Rotating Hinge Knie tibiale Probekomponente, Probeblöcke und Probe-Schaftverlängerung werden eingesetzt. Die NexGen Tibia Probeblöcke sind als Vollblöcke erhältlich. Anmerkung: Die 7-Grad Tibiablöcke (vollgewinkelte Blöcke) dürfen nicht mit dem NexGen Rotating Hinge Knie bzw. Segmental Kniesystem verwendet werden. Abb. 25 Probeschaft Abb. 24 Orientierung der posterioren Femurblöcke Segmental Rotating Hinge Knie Modulare Probebox Rotating Hinge Knie Femorale Probekomponente Clip Abb. 26 Resektionslehre

20 18 Zimmer Segmental System Operationstechnik Die Probegleitflächen aus dem Instrumentenset der NexGen Rotating Hinge Knie Tibia-Probegleitfläche (Set Nr ) werden verwendet. Die Größe der Probegleitflächen muss mit der Größe der femoralen Probekomponente übereinstimmen, und die Größe der tibialen Probekomponente muss mit der Größenangabe auf der femoralen Probekomponente kompatibel sein. Siehe Größentabelle in Abb. 27. Größentabelle 2 Segmental Kniesystem (mit einer RH Knie Femur- und Tibiakomponente) Rotating Hinge Knie distale Femurkomponente Segmental Gleitfläche RH Knie Tibiagröße RH Knie Femurgröße B C D E F 1 B/ C/ D/ B/ C/ D/ E/ B/ C/ D/ E/23456 F/ B/ C/ D/ E/23456 F/ B/ C/ D/ E/23456 F/ B/ C/ D/ E/23456 F/3456 Rotating Hinge Knie Tibiakomponente Abb. 27 Größentabelle Weichteilspannung und Stabilität werden nun durch den gesamten Bewegungsumfang überprüft. Falls erforderlich kann das Kniegelenk mit einer größeren Tibia-Probegleitfläche korrekt ausbalanciert werden. Anmerkung: Das Rotating Hinge Knie hat einen Verbindungsmechanismus, durch den die Tibia auf der mechanischen Beinachse durch die Vertikalachse direkt am Femur ausgerichtet ist und die Femur- und Tibiakomponenten miteinander verbindet. Zur Beurteilung der Hyperextension bei der Probereposition werden nur die einteilige Segmental Rotating Hinge Knie Probe-Achsenaufnahmen und NexGen Rotating Hinge Knie femorale Probekomponente verwendet. Diese sind am oberen Ende nicht golden. Dies ist wichtig, da bei diesen Probe- Achsenaufnahmen die Dicke des NexGen Polyethyleninlays mit Zementschild berücksichtigt ist. Wenn eine Probe-Achsenaufnahme mit goldenem Ende verwendet wird, kann die Hyperextension während der Probereposition nicht korrekt beurteilt werden. Die passende Segmental Rotating Hinge Knie Probe-Achsenaufnahme wird durch das Aufnahmeloch in der tibialen Probekomponente eingesetzt. Nun wird das proximale Ende der Probe-Achsenaufnahme so in die Probebox gesteckt, dass das Loch mit dem medialen Loch in der Probebox übereinstimmt. Der Segmental Rotating Hinge Knie Vertikalachsen-Ausrichter wird durch das Zugangsloch an der medialen Seite des Femur und durch die Löcher im Probeinlay und Probe- Achsenaufnahme gesteckt.

21 Zimmer Segmental System Operationstechnik 19 Falls das proximale Ende nach dem Einsetzen der Probe-Achsenaufnahme nicht mit der Probebox übereinstimmt, muss die Tibia neu unter dem Femur positioniert werden. Die Montage ist leichter, wenn sich das Bein in einer 90 Beugestellung befindet und die Tibia zur Zentrierung unter dem Femur medial und lateral frei beweglich ist. Die Komponenten lassen sich durch Durchbewegen des Kniegelenks von 90 Flexion bis zur vollständigen Extension leichter montieren. Es empfiehlt sich nicht, bei der Montage einen Beinhalter zu verwenden. Anmerkung: Die Probe-Achsenaufnahme für die Probereposition ist in einer Länge erhältlich und ist möglicherweise kürzer als die endgültige Achsenaufnahme. Die Probe-Achsenaufnahme wird jedoch hauptsächlich verwendet, um die Tibia an der mechanischen Achse direkt unter dem Femur auszurichten. Die Segmental Rotating Hinge Knie Achsenaufnahme spielt eine ähnliche Rolle. Bei der Länge ist die Dicke der Segmental Gleitfläche berücksichtigt, und sie bietet eine zusätzliche Sprunghöhe von 40 mm, um Subluxationskräften zu widerstehen. Falls der Operateur Bedenken hat, das Gelenk über das Maß der Probereposition zu distrahieren, sollte die Montage auf dem Instrumentiertisch nicht fortgesetzt werden. Patellaführung Die Führung der Probepatella in der Probe-Femurkomponente wird überprüft. Die Patella muss zentral geführt werden. Die Kapsel sollte probeweise mit einer einzelnen Naht oder einem Clip verschlossen werden. Falls zusätzlicher Druck notwendig ist, um die Patella zu reponieren, oder wenn sie leicht subluxieren oder nach lateral abkippen könnte, sollte ein laterales Retinacula-Release durchgeführt werden, bis die Patella zufrieden stellend geführt wird. Dabei sollten Hautschäden vermieden werden. Das Release wird erweitert, bis eine zufrieden stellende Patellaführung erreicht wurde. Falls sich die Patellaführung durch ein laterales Retinacula-Release nicht korrigieren lässt, wird die Rotation der Femur- und Tibiakomponenten erneut überprüft. Zudem wird die Ausrichtung der Tuberositas tibiae überprüft. Danach werden alle Probekomponenten entfernt. Falls erforderlich, wird nun ein weiteres Weichteilrelease durchgeführt.

22 20 Zimmer Segmental System Operationstechnik 3. Schritt Montage und Einsetzen der Implantate Bearbeitung des Femur Bei der Präparation für die in-vivo Montagetechnik im 4. Schritt sollte folgende Reihenfolge beachtet werden. An manchen Stellen wurden diese um Hinweise zur Montage auf dem Instrumentiertisch ergänzt. Alle Komponentengrößen werden nochmals überprüft, um sicherzustellen, dass distale Femurkomponente, Gleitfläche und Achsenaufnahme zueinander passen (Abb. 27). Zudem sollte überprüft werden, dass die gewählte Größe der Tibiakomponente mit der Größe der distalen Femurkomponente kompatibel ist. Die modulare Achskomponente, die an der Rotating Hinge Knie Femurkomponente vormontiert ist und sich in derselben Verpackung befindet, muss entfernt werden. Die Polyethylenkappe wird mit einem speziellen Instrument entfernt. Der Achspin wird mit dem 4,5 mm Sechskant-Schraubendreher und LCCK Drehmomentschlüssel (schwarzer Handgriff) entfernt. Nachdem der Achspin entfernt wurde, können auch Achsenaufnahme und Polyethyleninlay entfernt und entsorgt werden. Nun wird der Achspin wieder eingesetzt und von Hand festgezogen. Dadurch wird das Gewinde der Femurkomponente beim Zementieren geschützt. Hinweis zur Montage unter Distraktion: Der ursprüngliche Achspin (von der modularen Achskomponente) muss nicht wieder in die Femurkomponente eingesetzt werden, da erst nach der Montage des endgültigen Achspins am Implantat (vom Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild) zementiert wird. Zementieren des Implantats Die Implantation einer NexGen Schaftverlängerung ist in Anlage F der Operationsanleitung in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/ Revisions-Operationstechnik (Artikel- Nr ) beschrieben. Die Arbeitsschritte für die Montage der Femur- und Tibiakomponente sind in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ) auf den Seiten 67 und 68 beschrieben. Zunächst werden Tibiabasisplatte und Femurkomponente implantiert. Bei der Montage auf dem Instrumentiertisch wird nur die Tibiabasisplatte implantiert. Die posterioren und distalen Femurblöcke werden noch nicht medial montiert. Beim Applizieren des Zements und Einschlagen der Komponente muss die mediale Seite frei bleiben (Abb. 28). Bei Bedarf werden die medialen Blöcke nach der Implantation der Femurkomponente und Montage des Achsmechanismus zementiert, wie in 4. Schritt Montage der Achsenaufnahme beschrieben. Nachdem der Zement ausgehärtet ist, wird der Achspin mit dem 4,5 mm Sechskant-Schraubendreher durch das mediale Zugangsloch entfernt. Der Achspin wird entsorgt. Wie im 4. Schritt beschrieben, enthält das Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild einen neuen Achspin. Abb. 28 Mediale Seite des Implantats beim Zementieren Um den Druck auf die Komponenten beim Aushärten des Zements aufrecht zu erhalten, kann die Probegleitfläche eingesetzt werden und das Knie in Extension gebracht werden. Beim Implantieren der Femurkomponenten ist jedoch sorgfältig darauf zu achten, dass kein Zement an die Gleitfläche kommt.

23 Zimmer Segmental System Operationstechnik Schritt Montage der Segmental Achsenaufnahme Vor der Montage der Segmental Achsenaufnahme wird überprüft, dass das passende Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild (Abb. 29) verwendet wird. Während der Operation müssen mindestens zwei Wartungssets für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild verfügbar sein, falls eine Komponente auf den Boden fällt oder unsteril wird. Dieses Set ist nicht das gleiche wie das Wartungsset für den Achsmechanismus des NexGen Rotating Hinge Knies bzw. Segmental Knies. Warnhinweis: Das Segmental Polyethyleninlay darf nicht mit der NexGen Rotating Hinge Knie distalen Femurkomponente verwendet werden. Nur die Komponenten in Abb. 29 dürfen mit der Segmental Achsenaufnahme verwendet werden, wenn diese mit einer NexGen Rotating Hinge Knie distalen Femurkomponente kombiniert werden. Die Größe der Segmental Gleitfläche sollte ebenfalls geprüft werden und der Größe der Probegleitfläche entsprechen. Vor dem Öffnen der Implantatverpackungen sollte zudem die Kompatibilität der tibialen Gleitfläche mit den Femur- und Tibiakomponenten (Abb. 27) überprüft werden. Es darf nur die Segmental Achsenaufnahme aus der Verpackung der Segmental Gleitfläche verwendet werden. Bei der Länge ist die Dicke der Segmental Gleitfläche berücksichtigt, und sie bietet eine zusätzliche Sprunghöhe von 40 mm, um Subluxationskräften zu widerstehen. Zudem verhindert die an der Achsenaufnahme vormontierte Achsen-Buchse, dass das Polyethyleninlay falsch montiert wird. Diese Buchse sollte nicht durch eine Buchse der modularen NexGen Rotating Hinge Knie Achsenaufnahme ausgetauscht werden. Das passende Rotating Hinge Knie Polyethyleninlay mit Zementschild wird an der Segmental Achsenaufnahme montiert, indem die Seiten des Polyethyleninlays leicht nach außen gedrückt und das Inlay auf die Achsenaufnahme gedrückt wird, bis es einrastet. Die Löcher im Polyethyleninlay müssen mit den Vorsprüngen der Achsen-Buche übereinstimmen, um eine korrekte Ausrichtung zu gewährleisten (Abb. 30). Korrekte Passform Zementschild Abb. 30 Detail der Achsenaufnahme mit NexGen Polyethyleninlay mit Zementschild Falsche Passform Rotating Hinge Knie Polyethylenkappe Rotating Hinge Knie Zementschild Polyethyleninlay Zementschild Rotating Hinge Knie Achspin Rotating Hinge Knie Tibiakomponente Polyethylen-Buchse Anmerkung: Wenn das Polyethyleninlay mit Zementschild falsch auf der Achsenaufnahme montiert wird, sitzt das Inlay nicht plan auf der lateralen Seite der Achsenaufnahme, da es nicht auf die Achsen-Buchse passt. Dadurch lässt sich die Achsenaufnahme mit Polyethyleninlay nicht problemlos in die Fossa intercondylaris der NexGen Rotating Hinge Knie distalen Femurkomponente montieren. Wenn die Achsenaufnahme mit Polyethyleninlay nicht problemlos in die Fossa intercondylaris passt, wird sie herausgenommen, das Polyethyleninlay herum gedreht und wieder eingesetzt. Nun sollte das Inlay plan auf der lateralen Seite der Achsenaufnahme sitzen. Abb. 29 Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild

24 22 Zimmer Segmental System Operationstechnik In-Vivo Montagetechnik Bei der in-vivo Montage wird die Achsenaufnahme an der Femurkomponente montiert, nachdem Femurkomponente, Segmental Gleitfläche und Tibiakomponente implantiert wurden. Der zylindrische Teil der Achsenaufnahme wird zuerst durch die Segmental Gleitfläche und in die Tibiakomponente eingesetzt. Dann wird der proximale Teil der Achsenaufnahme an der implantierten Femurkomponente montiert. Der neue Achspin aus dem Wartungsset für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild wird am 4,5 mm Setzinstrument montiert (Abb. 31). Der Achspin, der beim Zementieren verwendet wurde, darf nicht mehr verwendet werden. Beim Einsetzen kann der Achspin mit dem 4,5 mm Setzinstrument gehalten werden. Dieses Instrument darf nach dem Einsetzen jedoch nicht zum Festziehen des Achspins verwendet werden. Abb. 31 Setzinstrument Das proximale Ende der Achsenaufnahme mit Polyethyleninlay wird in die Fossa intercondylaris des distalen Femur gesteckt. Durch anteroposteriore Rotation der Achsenaufnahme mit Polyethyleninlay und Durchbewegen des Kniegelenks von 90 Flexion in Extension erleichtert die Positionierung der Vorrichtung in der Fossa intercondylaris. Nachdem die Ausrichtung der Löcher für die Aufnahme des Achspins zunächst optisch durch das mediale Zugangsloch überprüft wurde, wird der Segmental/Rotating Hinge Knie Vertikalachsen-Ausrichter in das Loch gesteckt. Falls gewünscht, wird durch Ziehen der Achsenaufnahme nach distal überprüft, dass der Ausrichter im Loch der gegenüberliegenden Seite der Fossa intercondylaris eingerastet ist. Das Kniegelenk wird gerade gehalten und der Segmental Rotating Hinge Knie Vertikalachsen-Ausrichter entfernt. Nun wird der neue Achspin (am 4,5 mm ausziehbaren Extraktor) durch das mediale Zugangsloch in die ausgerichteten Löcher der Femurkomponente und Achsenaufnahme geschraubt. Es ist darauf zu achten, dass der Achspin durch die Achsen-Buchse der Achsenaufnahme passt. Falls gewünscht, wird durch Ziehen der Achsenaufnahme nach distal überprüft, das der Achspin im Loch der gegenüberliegenden Seite der Fossa intercondylaris eingerastet ist. Anschließend wird der Achspin mit dem LCCK Drehmomentschlüssel (schwarzer Handgriff) und dem 4,5 mm-sechskantaufsatz mit einem Drehmoment von 11 Nm angezogen (Abb. 32). Der Sechskant wird nun durch das mediale Zugangsloch mit Knochenwachs bedeckt. Abb. 32 LCCK Drehmomentschlüssel Wenn mediale Blöcke benötigt werden, wird Zement in die medialen Taschen der distalen Femurkomponente und auf die distale und posteriore mediale Femurkondylen appliziert. Die medialen Blöcke werden seitlich eingesetzt und eventuelle Lücken mit Zement gefüllt. Anmerkung: Wenn medial der NexGen Rotating Hinge Knie Distalen Femurkomponente Femurblöcke verwendet werden, müssen die Blöcke bei einer späteren Revision herausgenommen werden, um den Achspin zu entfernen.

25 Zimmer Segmental System Operationstechnik 23 Montage auf dem Instrumentiertisch (unter Distraktion) Bei der Montage auf dem Instrumentiertisch wird die Achsenaufnahme vor der Implantation der Femurkomponente auf dem Instrumentiertisch montiert. Die distale Femurkomponente (mit Achsenaufnahme) wird als komplettes Konstrukt in den Femurkanal eingesetzt. Nachdem der Gelenkspalt ausreichend distrahiert wurde, wird der zylindrische Teil der Achsenaufnahme durch die Gleitfläche und in die Tibia gesteckt. Bei der Montage auf dem Instrumentiertisch werden Segmental Achsenaufnahme, Rotating Hinge Knie Polyethyleninlay mit Zementschild, Rotating Hinge Knie Achspin und Rotating Hinge Knie distale Femurkomponenten auf einer gepolsterten, sterilen Oberfläche auf dem Instrumentiertisch montiert. Die distale Femurkomponente wird auf den gepolsterten Operationstisch gelegt. Die Segmental Achsenaufnahme mit Polyethyleninlay mit Zementschild wird in die distale Femurkomponente gesteckt. Die Löcher in den Komponenten werden ausgerichtet, indem der Segmental/Rotating Hinge Knie Vertikalachsen-Ausrichter durch das mediale Loch der Femurkomponente und das Loch der Achsenaufnahme gesteckt wird. Der Vertikalachsen-Ausrichter wird entfernt und der Achspin eingesetzt. Durch Ziehen der Achsenaufnahme nach distal wird überprüft, dass der Achspin im Loch der gegenüberliegenden Seite der Fossa intercondylaris eingerastet ist. Anschließend wird der Achspin mit dem LCCK Drehmomentschlüssel (schwarzer Handgriff) und dem 4,5 mm-sechskantaufsatz mit einem Drehmoment von 11 Nm angezogen. Der Sechskant wird nun mit Knochenwachs abgedeckt oder die Polyethylenkappe des Wartungssets für den NexGen Rotating Hinge Knie Zementschild mit der Fingerspitze oder einem stumpfen Instrument in Position gedrückt, um den Sechskant des Achspins beim Zementieren zu schützen. Die passende Segmental Gleitfläche (in der Verpackung der Segmental Achsenaufnahme) wird auf die implantierte NexGen Rotating Hinge Knie Tibiakomponente gesetzt. Nachdem Knochenzement auf die Fixierungsflächen der distalen Femurkomponente und die Schaftverlängerung appliziert wurde, wird die Schaftverlängerung in den Markraum gesteckt und die Femurkomponente behutsam in Richtung präpariertes distales Femur geschoben. Sobald die Achsenaufnahme in die Nähe der Tibiakomponente kommt, wird das Kniegelenk distrahiert und der zylindrische Teil der Achsenaufnahme in der Tibiakomponente befestigt. Gleichzeitig wird die Femurkomponente weiter vorgeschoben, bis sie bündig auf der Resektionsfläche des Femur aufliegt (Abb. 33). Anmerkung: Beim Implantieren der Femurkomponenten mit Achsenaufnahme ist sorgfältig darauf zu achten, dass kein Zement an die Gleitfläche kommt. Abb. 33 Einsetzen der Achsenaufnahme Zimmer Segmental System zum Proximalen Tibiaersatz* Anmerkung: Zum proximalen Tibiaersatz sollten die MOST Options Proximale Tibia und MOST Options Distales Femur und Achsmechanismus verwendet werden. Informationen hierüber sind in der MOST Options Operationstechnik (Artikel Nr ) beschrieben. Zimmer Segmental System mit Schäften unterschiedlicher Steifigkeit* Zimmer Segmental System zum Proximalen Femurersatz* Anmerkung: Die MOST Options Proximale Femurkomponenten können mit den Segmental Achsmechanismen und Schäften kombiniert werden. Zimmer Segmental System Zwischenkomponenten* *Zukünftige Entwicklung

26 24 Zimmer Segmental System Operationstechnik Totaler Femurersatz Für den totalen Femurersatz ist das Zimmer Segmental System mit bestimmten Komponenten des Zimmer MOST Options System und Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie kompatibel. Implantatkonfiguration Falls ein totaler Femurersatz erforderlich ist, werden die Verfahren für den proximalen und distalen Femurersatz miteinander kombiniert. Die vorgeschlagenen Verfahren werden nach einem routinemäßigen Zugang zur Eröffnung und Exposition des Acetabulum, Femur und proximalen Tibia durchgeführt. Vor der Knochenresektion wird die Beinlänge überprüft und notiert. Bei der Rekonstruktion sollten Verletzungen der neurovaskulären Strukturen durch zu starkes Dehnen unbedingt vermieden werden. Anmerkung: Falls erforderlich, sollte die Kompatibilität der Systemkomponenten nochmals anhand der Tabelle auf Seite 4 überprüft werden. Auf der Basis der individuellen knöchernen Anforderungen wird die Implantatkonfiguration ermittelt (Abb. 34). MOST Options Proximales Femur Distales Femur Segmente Gesamtlänge* 80 mm Size B 58 mm** * Einschließlich 2 mm für jede einzelne Konusverbindung ** Die Größe C des Segmental Distalen Femur ist 60 mm lang. Für Größe C werden 2 mm mehr als die Resektionslänge in der Tabelle reseziert.. Abb. 34 Übersicht totales Femur mit Segmenten 80 mm 222 mm mm 254 mm mm 264 mm mm 274 mm mm 284 mm mm 294 mm mm 304 mm mm 314 mm mm 324 mm mm 334 mm 200 mm 342 mm mm 354 mm mm 364 mm mm 374 mm mm 384 mm mm 404 mm mm 414 mm mm 424 mm mm 434 mm mm 444 mm mm 454 mm mm 464 mm mm 484 mm mm 504 mm mm 524 mm mm 544 mm mm 564 mm

27 Zimmer Segmental System Operationstechnik 25 Totaler Femurersatz (Fortsetzung) Proximales Femur Das MOST Options System hat zwei proximale Femuroptionen: das proximale Standard-Femur und das proximale Femur mit Weichteilansätzen. Das proximale Standard-Femur wird zur Refixierung der Weichteile verwendet, wenn der Trochanter nicht erhalten werden kann. Die Weichteile werden zur vorübergehenden Fixierung beim Heilungsprozess in den Löchern des proximalen Femur vernäht. Distales Femur Der Ersatz des distalen Femur ist im Kapitel Distaler Femurersatz mit der Segmental Distalen Femurkomponente auf Seite 5 beschrieben. Proximale Tibia Der Ersatz der proximale Tibia ist in der Zimmer NexGen Rotating Hinge Knie Primär-/Revisions-Operationstechnik (Artikel-Nr ) auf den Seiten 9-20 beschrieben. Wenn der Trochanter erhalten werden kann, sollte eventuell das proximale Femur mit Weichteilansätzen verwendet werden. Um die Funktion der Abduktoren möglicherweise zu verbessern, werden sie möglichst fest am verbliebenen lateralen Weichteilgewebe, z. B. dem Iliotibialband, fixiert. Patienten, bei denen die Knochenresektion durchgeführt werden kann, ohne dass mehr als 1 cm der natürlichen Sehne des M. abductor geopfert werden muss, sind am besten für diese Fixierungsmethode geeignet. Wenn mehr als 1 cm der Sehne geopfert werden muss, ist in der Sehne des M. abductor nicht mehr ausreichendes Sehnenmaterial zur Fixierung mit den gezackten Scheiben des MOST Options Systems vorhanden. Im Einzelfall sollte daher eine Einschränkung der postoperativen Rehabilitationsaktivität bzw. Ruhigstellung mit einer Orthese in Erwägung gezogen werden, um eine Luxation zu vermeiden. Wenn eine MOST Options System Femurkomponente mit einem Segmental Femur-/Tibiasegment kombiniert wird, kann die Anteversion mit der Anteversionseinstellung zwischen Segmental Distaler Femurkomponente und Segmental Femur-/Tibiasegmente in 20-Grad Schritten eingestellt werden, um die proximale Gelenkstabilität zu verbessern.

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