Hat sich Cutisorb Sorbact als antibakterieller Verband in der Praxis bewährt?

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1 B. v. Hallern 1, 2 1 ZNA und chir. Notfallambulanz, Elbe Kliniken Stade-Buxtehude ggmbh 2 Chir. Abteilung, Kreiskrankenhaus Leonberg Einleitung In einem Zeitraum von 22 Monaten wurden insgesamt 418 Patienten mit kontaminierten, kolonisierten und infizierten Wunden mit dem Verbandstoff Cutisorb Sorbact behandelt und dokumentiert. Es wurde dabei u.a. der Frage nachgegangen, ob ein rein physikalisch wirkender Verbandstoff, insbesondere bei kolonisierten und infizierten Wunden, die Keimzahl reduzieren kann, keinen negativen Einfluss auf die Wundheilungsvorgänge hat und sich atraumatisch und schmerzfrei wieder entfernen lässt. Wir sind als Anwender medizinischer Wundversorgungsprodukte immer auf der Suche nach höchst wirksamen und möglichst die Wundheilung schonenden und fördernden Produkten. Gerade zu Beginn einer Wundtherapie finden wir kontaminierte, kolonisierte oder infizierte Verhältnisse vor, die unserer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Da die Zeit des Einsatzes lokalwirkender antibiotikahaltiger Salben und Cremes der Vergangenheit angehört, Hautdesinfektionsmittel auf alkoholischer Grundlage in der Wundbehandlung aus vielfältigen Gründen obsolet ist, Wasserstoffperoxyd (H 2 O 2 ) & Co. eine gewünschte und erforderliche antiseptische Therapie nicht ermöglichen konnten, kam es uns sehr gelegen, einen wirkstofffreien Wundverband zu testen, der antibakteriell wirken soll, bei ausreichend vorhandenem Wundsekret nicht mit der Wunde verklebt und sich sehr gewebeschonend wieder entfernen lässt. In dieser Anwendungsbeobachtung strebten wir keine klinische Vergleichsstudie an, sondern es sollte vielmehr der andersartige Wundverband Cutisorb Sorbact bei einem breiten Spektrum unterschiedlichster Wunden angewendet und auf seine Akzeptanz, Kompatibilität und Verträglichkeit zur Versorgung kontaminierter, kolonisierter und infizierter Wunden getestet werden. Unsere Erfahrungen mit Cutisorb Sorbact von Juni 2003 März 2005 Wie bereits eingangs erwähnt wurden insgesamt 418 Patienten in dem Zeitraum von 22 Monaten mit Cutisorb Sorbact therapiert. - Kontaminierte, kolonisierte, infizierte traumatische Wunden 112 Pat. - Abszesse, Furunkel, Phlegmonen 85 Pat. postoperative Wunden 72 Pat. Dekubitalulzera 72 Pat. Ulzera cruris 55 Pat. - Infizierte diabetische Gangrän - praeoperativ 22 Pat. Material und Methode Die Wunden waren zwischen wenigen Stunden bis zu 48 Monate alt. Die Anwendungsdauer von Cutisorb Sorbact dauerte zwischen 2 und 53 Tagen. Der Schwerpunkt der beobachteten Parameter lag auf der Wundreinigungsphase. Also zu dem Zeitpunkt, zu dem Infektion, Kolonisation und Kontamination am wahrscheinlichsten sind und die uneingeschränkte Wundheilung behindern können. In die Bewertung wurde nur Cutisorb Sorbact allein einbezogen. Subjektive Parameter wie Schmerz während des Verbandwechsels, Tragekomfort und Zufriedenheit von Patient und Pflegepersonal wurden bei jedem Verbandwechsel abgefragt. Im Rahmen bakteriologischer Untersuchungen aus Wundabstrichen bei 38 Patienten mit chronischen (Ulcus cruris, Dekubitus) und sekundär heilenden Wunden (postoperativ nach offenen Vorfußamputationen, Fistelexzisionen und Wundheilungsstörungen infolge infizierter Hämatome) konnten wir einen quantitativen Rückgang von Bakterienstämmen wie Staph. aureus, MRSA, Pseudomonas, Streptokokken, Esch. coli, etc. feststellen. Teilweise konnten wir im abgenommenen Verbandmaterial bakteriologische Keime nachweisen, die im direkten tiefen Wundabstrich nicht mehr zu finden waren. Es erfolgte also eine Keimeliminierung durch Cutisorb Sorbact. Der Wundabstrich zur Keimkontrolle wurde nicht oberflächlich sondern im tiefen Wundgebiet in Form eines Bürstenabstriches entnommen. Der visuelle Eindruck aller Wunden zeigte uns bereits nach 2-8 Tagen einen deutlichen Rückgang von Infektionen bzw. Infektionszeichen und die im traumatologischen Bereich nach Wundversorgung eingesetzten, teils prophylaktischen Sorbact-Verbände, konnten gegen Wundschnellverbände ausgetauscht werden. Zu Beginn der Behandlung mit Cutisorb Sorbact beobachteten wir in den ersten Tagen teilweise einen dünnen Fibrinbelag auf der Wunde, der nach 2-3 Tagen einem feinen, gut durchbluteten Granulationsrasen wich. Cutisorb Sorbact in Kombination mit semiokklusiven Verbänden / Folien In den ersten Wochen der Anwendungsbeobachtung schlossen wir den Verband mit einer Saugkompresse 50

2 B.v.Hallern, und Pflaster/Fixomull ab und verzichteten auf eine Abdeckung mit semiokklusiven Folien. Gerade bei infizierten Wunden (z. B. nach Abszesseröffnung) erwies sich dies als richtig, da Eiter und bakterienbelastetes Wundsekret ablaufen und in einer Saugkompresse aufgenommen werden konnten. Die Verbandwechselintervalle lagen dabei zwischen Stunden. Während der Wundbehandlungen wurden die Wunden mit einem Antiseptikum und Ringerlösung gespült und nekrotisches Gewebe entfernt. In der Regel sahen wir nach Stunden einen signifikanten Rückgang der Infektion und konnten dazu übergehen, die Sorbact-Kompressen/Tamponaden mit einer semiokklusiven Folie (z.b. Fixomull transparent) abzudecken um gerade bei wenig sezernierenden Wunden ein feuchtes, heilungsförderndes Milieu zu erhalten. Auch bei dieser Therapievariante erfolgten die Verbandwechsel bei kolonisierten Wunden spätestens alle 24 Stunden. Wundsituationen nach Therapie mit Cutisorb Sorbact : Im Durchschnitt konnte nach Tagen ein Wechsel zur Wundbehandlung mit hydroaktiven Verbänden wie Allevyn Thin oder Allevyn Adhesive erfolgen. Lediglich bei Patienten nach Amputationen im Vorfußbereich wegen diabetischer Gangrän oder AVK setzten wir Cutisorb Sorbact in Kombination mit einem Hydrogel und verbandabschließenden Saugkompressen oft bis zum Behandlungsabschluss ein. Die schwierig anzulegenden hydrokolloiden/hydroaktiven Verbände führten, in Zusammenhang mit einer langsam aufbauenden Mobilisierung des Patienten, zu einem erheblichen Sekretanfall und damit zu einer Hautmazeration im Wundrandbereich. Austretendes Wundsekret erforderte oft einen Wechsel des hydrokolloiden/hydroaktiven Verbandes schon nach Stunden, obwohl die Wundverhältnisse längere Verbandwechselintervalle zugelassen hätten. Der Anwendung eines Hautprotektors (z.b. Cavilon ) kommt hier besondere Bedeutung zu. Verglichen mit der Therapie mit hydroaktiven Verbänden sahen wir eine Verlängerung der Gesamtheilungsdauer durch die Sorbact-Therapie nicht. Zur Bestätigung dieser Aussage werden vergleichende Studien erforderlich sein. Cutisorb Sorbact sollte nicht angewendet werden bei: - Wunden, die mit fett- oder ölhaltigen Substanzen behandelt werden Cutisorb Sorbact sollte eingeschränkt angewendet werden bei: - allen trockenen Wunden, wie z. B. Schürfwunden, wenn keine Abdeckung mit einer semiokklusiven Folie möglich ist - allen chronischen Wunden, die wenig bis sehr gering sezernieren, wenn keine Abdeckung mit einer semiokklusiven Folie möglich ist Abb. 1,2,3: Brustdrüsenabszess. Abb. 1 zeigt einen Ausschnitt während der Abszesseröffnung unter Lokalanaesthesie mit EMLA Creme. Geplant ist eine Mastektomie, die zeitnah wegen diverser schlechter Blutwerte (Quick 10 %, Blutzucker 285 mg%, hohe Harnstoffwerte etc.) nicht durchgeführt werden konnte. Abb. 2 zeigt den Status nach Beendigung des Débridements und Abb. 3 die Einlage von Cutisorb Sorbact. 51

3 B. v. Hallern Fallbeispiel: Therapie eines 9-Monate-alten infizierten sakralen Dekubitus Diagnosen: - Zustand nach Apoplex mit Hemiparese rechts - Stuhl- und Harninkontinenz - Sakraler, infizierter Dekubitus - Altersdemenz Anamnese: Die Patientin ist nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt und seit dem bettlägerig. Sie wird in häuslicher Umgebung von den Angehörigen und einem Pflegedienst versorgt. Nach Angaben der Tochter besteht, vor stationärer Aufnahme, seit 9 Monaten ein sakraler Dekubitus. Die Versorgung der Patientin im häuslichen Umfeld ist schwierig, da sie eine druckentlastende Lagerung verweigert bzw. sich aus dieser immer wieder eigenständig in Rückenlage bringt. Klinisch zeigt sich ein ca. 5 cm im Durchmesser großer Weichteildefekt, palpatorisch bis auf den Knochen reichend. Die Wundhöhle ist zum Teil sauber, zum Teil zeigen sich Nekrosen. Der Wundrand ist gerötet. Die Nekrosen werden scharf teilentfernt und ein Alginat sowie Iruxol Salbe eingebracht. Wundrandschutz mit Cavilon Spray. Entlassung der Patientin nach Hause, mit der Bitte um Fortführung der Therapie und Wiedervorstellung in 8 Tagen. Abb. 4,5,6: Nekrose und Infekt postoperativ nach Gefäß-OP. Die Nekrose wird chirurgisch abgetragen und dann mit Cutisorb Sorbact Kompresse und Cutisorb Sorbact Saugkompresse versorgt. Abb. 3 zeigt den Wundstatus nach 4 Behandlungstagen. Abb. 7,8: Zustand nach Eröffnung eines kleinen Axillarabszesses. Abb. 8: Die Wundhöhle wird mit Cutisorb Sorbact drapiert und mit einer semiokklusiven Folie verschlossen. Verbandwechsel nach 24 Stunden. Mit dieser Verbandtechnik kann die Patientin uneingeschränkt ihrer Körperpflege (z.b. Duschen) nachkommen. Zum vereinbarten Termin stellt sich die Patientin erneut vor. Jetzt zeigt sich eine deutliche Verschlechterung der Wundsituation: Die vorgeschlagene Therapie wurde nicht konsequent durchgeführt. In der Wundtiefe finden sich weitere Nekrosen, die jauchig stinken. Entschluss zur stationären Aufnahme und Sanierung des Dekubitus. Wundbehandlung: Nach Einbringen von EMLA Creme und einer Einwirkzeit von 60 Minuten wird der Dekubitus, soweit möglich, débridiert. Dabei stößt man langstreckig auf das Kreuzbein. Lockere Knochenanteile werden mit entfernt. Eine diffuse Blutung aus der Wundtiefe wird mit einem Haemostyptikum (Tabotamp ) gestillt. Ausgiebige antiseptische Spülung mit Octenisept und Einlage einer Cutisorb Sorbact Tamponade für 24 Stunden. Auch in den nächsten 3 Tagen zeigen sich immer wieder neue Nekrosen, die unter Lokalanaesthesie nicht mehr abzutragen sind. In Intubationsnarkose erfolgt daher eine Nekrosektomie und ein umfangreiches Débridement. Es finden sich dabei in der Tiefe nekrotische Muskulatur, Faszie- und Fettgewebsanteile. Präsakral ist die Faszie auf einem ca. kinderhandtellergroßen Bezirk schon fast vollständig aufgebraucht und der Knochen arrodiert. Fortführung der antibakteriellen Therapie mit Cutisorb Sorbact bis zum 12. stationären Behandlungstag. Jetzt ist 52

4 B. v. Hallern der Dekubitus nekrose- und infektfrei und die Granulation setzt ein. Unterstützung der Wundheilung mit hydrokolloiden Verbänden für weitere 8 Tage. Dann erfolgt mittels einer Schwenklappenplastik über beide Gesäßhälften ein Wundverschluss. Abb. 1: Wundstatus beim ersten ambulanten Vorstellungstermin. Abb. 3a: Eine diffuse Blutungsstelle wird mit Tabotamp tamponiert. Der Rest der Wundhöhle mit Cutisorb Sorbact drapiert. Abb. 4: 6. postoperativer Tag. Noch immer bilden sich kleine Nekrosenester, die täglich abgetragen werden. Am 8. p.o.tag setzt eine gute Granulation ein. Keine Nekrosen mehr, keine Infektion. Übergang zur feuchten Wundbehandlung mit hydrokolloiden Verbänden. Abb. 1a: Nach Débridement wird die Patientin wieder entlassen. Abb. 5: Wundstatus 24 Stunden vor OP. Aus der Wundtiefe hervordringende Granulation. Abb. 2: Dramatische Verschlechterung der Wundsituation. Jauchig stinkende, nekrotische und infizierte Wundverhältnisse. Abb. 3: Zustand nach operativer Nekrosektomie beim ersten Verbandwechsel postoperativ. Abb. 6: Ergebnis am 4. p.o. Tag. 53

5 B.v.Hallern, Wir halten Cutisorb Sorbact als wirkstofffreien antibakteriellen Verband für eine gute Alternative und Bereicherung in der Versorgung von infizierten, kolonisierten und kontaminierten Wunden, da kein direktes Einwirken des Verbandes auf pathogene und vitale Zellen erfolgt die Wirkung ausschließlich rein physikalisch ist. Die physiologischen Wundheilungsphasen werden nicht durch hemmende Substanzen aus dem Verbandmaterial im Zellaufbau behindert oder verzögert. Ein unerwünschtes Zellstripping und Schmerzen beim Verbandwechsel traten ebenfalls nicht auf. Die von uns an diesen Verband gesetzten Erwartungen wurden in vollem Umfang erfüllt. Zusammenfassung: Infizierte und kolonisierte Wunden benötigen einen häufigen Verbandwechsel. Jeder Zeitraum über 24 Stunden ist zu lang Kontaminierte, meist traumatisch bedingte Wunden sollten prophylaktisch mit antibakteriellen Verbänden versorgt werden Abb. 9: Elektronenmikroskopische Aufnahme von Cutisorb Sorbact. An dem Material haften Pseudomonas Bakterien. Resumee In ein Therapiekonzept integriert, kann ohne Einsatz von chemischen Wirkstoffen eine antibakterielle/antiinfektiöse Behandlung mit Cutisorb Sorbact in der lokalen Wundversorgung durchgeführt werden. Sowohl eine offene als auch eine okkludierende Wundversorgung ist möglich. Bei allen von uns behandelten Patienten sahen wir keine allergischen Reaktionen auf das Material. Keiner unserer Patienten musste die Therapie mit Cutisorb Sorbact abbrechen, weil sich die Wunde verschlechterte oder individuelle Überempfindlichkeitsreaktionen auftraten. Infektionen bildeten sich im gleichen Zeitrahmen zurück, wie wir es vom Einsatz mit antiseptischen Lösungen wie Octenidin und Polihexanid oder silberhaltigen Kombinationspräparaten kennen. Die auslösenden Faktoren für eine Infektion, wie Nekrosen, müssen zeitnah beseitigt werden Bei sekundär heilenden und chronischen Wunden reichen oft konsequente antibakterielle/ antiseptische Maßnahmen über 8-12 Tage aus um Infekte lokal zu beherrschen. Danach können dann semiokklusive Wundverbände zum Einsatz kommen. Verfasser: Bernd von Hallern Krankenpfleger, pflg. Leitung Zentrale Notfallaufnahme, Elbe Klinikum Stade Elbe Kliniken Stade-Buxtehude ggmbh Bremervörderstr Stade Friedhelm Lang Krankenpfleger, Abteilungsleitung Chirurgie Kreiskrankenhaus Leonberg Rutesheimer Str Leonberg 54