Stationsersetzende Eingriffe

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1 Stationsersetzende Eingriffe 115 b SGB V Gastroenterologie C. Jenssen Klinik für Innere Medizin

2 ? Insgesamt 8 Formen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus

3 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für Krankenhäuser nach GMG 2003 ( ) 1) 115 b: ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe (erweiterter Katalog incl. Gastroenterologie) 2) 95: Ermächtige Krankenhausärzte 3) 95: Versorgung in medizinischen Versorgungszentren 95 An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtige Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte... als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.... Sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.

4 4) 116 a : Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung 5) 116 b: Ambulante Versorgung im Krankenhaus - im Rahmen eines strukturierten DMP - für hochspezialisierte Leistungen sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Zweiseitige Verträge Krankenkassen Krankenhäuser) Beispiele: Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für Krankenhäuser nach GMG 2003 ( ) CT/ MRT gestützte Schmerztherapie Brachytherapie Diagnostik/ Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, HIV/ AIDS, Tbc, Hämophilie,... Ergänzung zum durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

5 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für Krankenhäuser nach GMG 2003 ( ) 6) 140 a-d: integrierte Versorgung = verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (Verträge der Kassen mit zugelassenen Ärzten, Krankenhausträgern, Medizinischen Versorgungszentren bzw. deren Gemeinschaften) 7) Vor- und nachstationäre Behandlung: Ist enthalten in der DRG - Fallpauschale! Ausnahmen (Vergütung dann weiter nach 115 a Abs. 3 SGB V): -Vorstationäre Behandlung ohne nachfolgende Aufnahme -Nachstationäre Behandlung nach Überschreitung der oberen GVD 8) Ambulante Behandlung in Rettungsstelle/ Notfallambulanz

6 Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe nach 115 b SGB V: was ist neu? Zwei Kategorien In der Regel ambulant (*) - bei Vorliegen eines allgemeinen Tatbestandes stationär möglich - schriftliche Begründung an Kostenträger Sowohl stationär als auch ambulant Entscheidung: behandelnder Arzt 2 Schlussfolgerungen Gründe für stationäre Durchführung sorgfältig dokumentieren! Aufnahmearzt mit Facharzt Standard! Unklar Verhältnis zur Leistung ermächtigter Krankenhausärzte

7 F IV Gastroenterologie 730 Einführen einer Magenverweilsonde * zur enteralen Ernährung Bougierung der Speiseröhre, je Sitzung, */Kinder: - u/o Kardiasprengung Einsetzen einer Ösophagusendoprothese */Kinder: - incl. Ösophagoskopie 741 Gastroskopie u/o partielle Duodenoskopie * als Zusatzleistung bei? (ERCP, EPT + Steinextraktion, Stent) Partielle flexible Koloskopie incl. */Kinder: - Aufklärung (24 h), Gerinnungslabor, Vorbereitung, Foto-/ Videodokumentation, Nachbetreuung, Hygienemassnahmen, Notfallausrüstung, Sedierung, Lagekontrolle Totale Koloskopie incl. */Kinder: - Aufklärung (24 h), Gerinnungslabor, Vorbereitung, Foto-/ Videodokumentation, Nachbetreuung, Hygienemassnahmen, Notfallausrüstung, Sedierung, Lagekontrolle Zuschlag zu den Leistungen nach 741, 763, 764 */Kinder: - für Polypektomie/ Schlingenbiopsie (HF Schlinge) 1 Gesonderte Wertung für Kinder und Erwachsene

8 Unspezifische Zuschläge: -besonderer personeller und sachlicher Aufwand bei ambulanter Durchführung von operativen Leistungen (nicht Gastroenterologie) Anästhesieleistungen: - i.v. Narkose incl. Zugang und Monitoring (EKG, SA02): Kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen durch den Arzt für Anästhesiologie während des Eingriffs (je 15 Min.): 496

9 Gründe für stationäre Durchführung von Leistungen des Kataloges: allgemeine Tatbestände 1) allgemeine individuelle Tatbestände/ Kriterien = fehlende Sicherstellung der Versorgung des Patienten im familiären/ häuslichen Umfeld oder pflegerische Nachbetreuung bei: + fehlende Kommunikationsmöglichkeit des Patienten im Falle von postoperativen Komplikationen + fehlende sachgerechte Versorgung im Haushalt des Patienten 2) morbiditätsbedingte / diagnosebedingte allgemeine Tatbestände - klinisch relevante Begleiterkrankungen, z.b. Gerinnungsstörungen, Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz NYHA III/IV, relevante Lungen- Funktionsstörung, überwachungspflichtige Erkrankung - besondere postoperative Risiken (z.b. kritischer metabolischer/ endokriner Status), Überwachung > 8 Stunden nach Eingriff - Schwere der Erkrankung (Bewusstlosigkeit, akute Lähmung, Verwirrtheit,...) - erhöhter Behandlungsaufwand (kontinuierliche Infusion, bedrohliche Infektion, anhaltendes Fieber, andere akute Funktionsstörungen, sehr komplexe Eingriffe)

10 Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe nach 115 b SGB V Teilnahmevoraussetzungen - Erklärung des Krankenhauses gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen, der KV und dem Zulassungsausschuss (abteilungsbezogene Leistungsbereiche und spezifische Leistungen, die dann aber aus dem stationären Mengengerüst herausgerechnet werden) - Dokumentation, dass die aufgeführten Leistungen, die ambulant erbracht werden sollen, auch stationär vorgehalten werden. - Erklärung, dass das Krankenhaus die Anforderungen der dreiseitigen Vereinbarung zu Qualitätssicherungsmassnahmen erfüllt: organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Vorausetzungen - Datengestützte fachspezifische Dokumentation und Teilnahme an qualitätssichernden Massnahmen

11 Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe nach 115 b SGB V: praktisches Vorgehen - in der Regel Überweisung eines niedergelassenen Arztes - Individuelle Prüfung der Indikation und ambulanten Durchführbarkeit durch den für den Eingriff verantwortlichen Arzt und Dokumentation der Entscheidung - Prüfung von Vorbefunden, nur in begründeten Einzelfällen Veranlassung von Wiederholungs- und Ergänzungsdiagnostik (fachgebietsbezogen im Krankenhaus, sonst primär Vertragsarzt) - Zeitgerechte Information, Aufklärung und Zustimmung - Durchführung (Facharztstandard) - Sicherung der postinterventionellen Nachbeobachtung und Nachbetreuung, ggf. bis 14 Tage durch Krankenhausärzte - Kurzbericht für den weiterbehandelnden Vertragsarzt, ggf. AU Bescheinigung (bis 5 Tage) und Verordnung Hauskrankenpflege (bis 3 Tage), ggf. fachspezifische Dokumentation - Abrechnung nach EBM, ab nach Fallpauschalen

12 Gastroenterologische stationsersetzende Eingriffe: ist eine Abstimmung in Brandenburg möglich? Pro: - Uneinigkeit/ Unterschiede werden von den Kassen genutzt werden - Flächenstaat Bedingungen (allgemeine Tatbestände) Con: - Unterschiedliche Standards der ambulanten Leistungserbringung durch Vertragsärzte - Unterschiedliche Bedeutung gastroenterologischer Tages- und Kurzzeitfälle - Unterschiedliche bauliche und organisatorische Voraussetzungen (postinterventionelle Überwachung und Aufwachraum)

13 Möglicher Konsens? Ösophagusbougierung Ja, beim kooperativen Patienten ohne wesentliche Komorbidität, vor allem nach komplikationslosem Ersteingriff Cardiasprengung und Ösophagus - Stent Nein, intensive stationäre Nachbeobachtung > 8 Std. erforderlich ERCP Nein: bei intakter Papille und bei Ikterus (Stentdysfunktion/ Cholangitis) Ja: elektive Stentwechsel bei kooperativen Patienten ohne wesentliche Komorbidität Koloskopie Ja: Bei diagnostischen Koloskopien + bei Standardpolypektomien bei kooperativen Patienten ohne schwere Komorbidität und ohne Antiikoagulation Nein: Bei Risikopolypen (z.b. > 30 mm, dicker Stiel, sehr breitbasig) und bei Risikopatienten (sh. allgemeine Tatbestände)

14 Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Massnahmen nach 115 b SGB V: was ist neu? - erweiterter Leistungskatalog, u.a. gastroenterologische Leistungen (321 EBM - Ziffern/ - 80/ + 83) - Verordnung von bis zu 3 Tagen Hauskrankenpflege im Anschluss an ambulante Eingriffe - Umstellung auf Fallpauschalen ab (ab 30. Juni 2004 Katalogergänzung durch OPS Ziffern, ab zwingend) - Auch Ordinations- und Konsultationsgebühr abrechenbar - präoperative ärztliche Leistungen: fachgebietsbezogen, sofern nicht durch ambulante Vorbefunde abgedeckt (Begründung!) - postoperative ärztliche Leistungen: bis 14 Tage nach Eingriff durch Krankenhausarzt - intraoperative Leistungen sind nicht gesondert aufgeführt, können aber nach dem EBM gesondert abgerechnet werden (z.b. Pathologie) - Tageszeitunabhängig - Fachgebietspezifische Dokumentation (wird erarbeitet)