116b SGB V Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser Ein Angriff auf die Vertragsärzte?

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1 116b SGB V Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser Ein Angriff auf die Vertragsärzte?

2 Wortlaut der gesetzlichen Regelung nach dem GKV- Modernisierungsgesetz Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassen können mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen schließen, sofern diese Leistungen und diese Behandlung in dem Katalog nach Absatz 3 enthalten sind. In den Verträgen ist das Nähere über die Durchführung der Versorgung, insbesondere der Nachweis der Einhaltung der sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses, zu regeln Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 2

3 Wortlaut der gesetzlichen Regelung nach dem GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz vom Ein zugelassenes Krankenhaus ist zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach Absatz 3 und 4 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Eine Bestimmung darf nicht erfolgen, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist. Eine einvernehmliche Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ist anzustreben Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 3

4 Was sind das für hochspezialisierte Leistungen, seltene Krankheiten und Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen? Onkologie, HIV/AIDS, Rheuma, schwere Herzinsuffizienz, Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie, Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen, neuromuskuläre Erkrankungen, schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen, Multiple Sklerose, Anfallsleiden, pädiatrische Kardiologie, Frühgeborere mit Folgeschäden Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 4

5 Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien die Kriterien für die Diagnostik und Behandlung der hochspezialisierten Leistungen, seltenden Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen fest. Es gibt bereits Richtlinien für 1. Mukoviszidose 2. Hämophilie 3. Primär sklerosierender Cholangitis 4. Morbus Wilson 5. Marfan-Syndrom 6. Pulmonaler Hypertonie 7. Tuberkulose 8. Onkologischen Erkrankungen 9. Multiple Sklerose Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 5

6 Zuweisungen (Erst- und Folgezuweisungen) an ein Krankenhaus nach 116b erfolgen durch niedergelassene Vertragsärzte! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 6

7 Besonderheit: Onkologische Erkrankungen; G-BA-Richtlinie Gastrointestinale Tumore, Tumore der Bauchhöhle Tumore der Lunge und des Thorax Knochen- und Weichteil-Tumore Hauttumore Tumore des Gehirns und der peripheren Nerven Kopf- und Halstumore Tumore des Auges Gynäkologische Tumore Urologische Tumore Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung Tumore bei Kindern und Jugendlichen Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 7

8 Anamnese Körperliche Untersuchung Punktionen, Biopsien, Tumorstaging Histologische und Zytologische Diagnostik Beratung, Behandlungsplanung und Therapiekontrolle Laboruntersuchungen (einschließlich zytogenetische Untersuchungen) Bildgebende Verfahren Elektrokardiographische Untersuchungen Operative Eingriffe,Wundversorgung Strahlentherapie medikamentöse Tumortherapien Therapie von Komplikationen und Begleiterkrankungen Transfusionsmedizinische Leistungen Psychologische Beratung und psychotherapeutische Beratung und Betreuung Beratung und Betreuung zur sozialen Integration Rehabilitationsberatung, Einleitung der Rehabilitation Aufklärung über vorhandene Selbsthilfeangebote Hilfsmittelberatung und Anleitung im Gebrauch Risikoadaptierte Nachsorge Schmerztherapie Sexualberatung, Familienplanung, Palliative Therapie Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 8

9 Abrechnung auf EBM-2008-Basis Die Vergütung nach Maßgabe eines durchschnittlichen Punktwertes aus der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen stellen regelmäßig acht Wochen nach Quartalsbeginn, erstmals bis zum 31. Mai 2007, den durchschnittlichen Punktwert nach Satz 4 gemeinsam und einheitlich fest. Erfolgt die Feststellung des durchschnittlichen Punktwertes bis zu diesem Zeitpunkt nicht, stellt die für die Kassenärztliche Vereinigung zuständige Aufsichtsbehörde den Punktwert fest. Ab dem 1. Januar 2009 werden die ambulanten Leistungen des Krankenhauses mit dem Preis der in seiner Region geltenden Euro-Gebührenordnung ( 87 Abs. 2 Satz 6) vergütet Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 9

10 Es gibt keine Mengensteuerung! Für die Krankenhäuser gibt es kein Budget! Die Krankenkassen vergüten die Leistungen nach 116b SGB V on top! Gefahr: Bei den Vergütungsverhandlungen 2009 werden diese Leistungen in die Gesamtvergütungsverhandlungen einfließen! Die Krankenkassen könnten die Strukturverträge kündigen! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 10

11 Findet eine Überprüfung der Qualität überhaupt statt? Gesetzeswortlaut 116b Abs. 2 Satz 2 SGB V: Eine Bestimmung des Krankenhauses darf nicht erfolgen, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist. 116b Abs. 3 SGB V: Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten die Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend. 116 Abs. 5 SGB V: Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 11

12 Aus KV-Sicht: Keine Gewährleistung des Facharztstandarts, weil 1. Die leistungserbringenden Ärzte nicht namentlich bekannt sind = Assistenzärzte ohne Facharztanerkennung 2. Die Krankenhäuser wollen Qualitätssicherungs-Richtlinien aus dem vertragsärztlichen Bereich nur analog anwenden. 3. Es gibt keine Genehmigungen und damit auch keinen Genehmigungsentzug bei schlechter Qualität. 4. Die Senatsverwaltung überprüft nicht für die Einhaltung der Qualitätssicherungs-Richtlinien bei der Erst-Bestimmung. Die Krankenhäuser müssen nur einfache Erklärungen abgeben. 5. Wie die Krankenkassen die Qualität überprüfen, ist derzeit noch unklar! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 12

13 Die KV Berlin hat der Senatsverwaltung und den Krankenkassen die Übernahme der Qualitätssicherung gegen Entgelt angeboten. Reaktion eher verhalten! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 13

14 Übersicht über die Anträge Ambulante Behandlungsleistungen Anlage 1, hochspezialisierte Leistungen Charité Bundeswehrkrh. DRK Mitte DRK Westend DRK Köpenick DHZB Ev. KEH Ev. Lungenklinik GKH Havelhöhe Helios Be hring CT/MRT Schmerztherapie x x 2. Brachytherapie x Anlage 2, seltene Erkrankungen 1. Mukoviszidose (E 84) x x x x x 2. Hämophilie (D66 -D68) x 3. Fehlbildungen, neuromuskuläre Erkrankung x x x x 4. schwere immunologische Erkrankungen x 6. biliäre Zirrhose x x x x x 7. primär sklerosierende Cholangitis (K83.0) x x x x x 8. Morbus Wilson (E 83.0) x x x x 9. Transsexualismus x x 10. angeborene Stoffwechselstörung x 11. Marfan-Syndrom (Q 87.4) x x 12. pulmonale Hypertonie x x x x (12). Tuberkulose x x x x x Anlage 3, besondere Krankheitsverläufe 1. onkologische Erkrankungen x x x x x x x x (Lunge) x 2. HIV/AIDS x x 3. rheumatologische Erkrankungen x 4. schwere Herzinsuffizienz x x x x x x 6. Multiple Sklerose x 7. Anfallsleiden x x x x x 8. pädiatrische Kardiologie x x 9. Frügeborene mit Folgeschäden x x 10. Querschnittslähmungen bei Komplikationen x Krankenhäuser mit Behandlungsanträgen Helios Buch Sana Lichtenberg Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 14

15 Übersicht über die Anträge Ambulante Behandlungsleistungen Anlage 1, hochspezialisierte Leistungen 1. CT/MRT Schmerztherapie 2. Brachytherapie Anlage 2, seltene Erkrankungen 1. Mukoviszidose (E 84) 2. Hämophilie (D66 -D68) 3. Fehlbildungen, neuromuskuläre Erkrankung 4. schwere immunologische Erkrankungen 6. biliäre Zirrhose 7. primär sklerosierende Cholangitis (K83.0) 8. Morbus Wilson (E 83.0) 9. Transsexualismus 10. angeborene Stoffwechselstörung 11. Marfan-Syndrom (Q 87.4) 12. pulmonale Hypertonie (12). Tuberkulose Anlage 3, besondere Krankheitsverläufe 1. onkologische Erkrankungen 2. HIV/AIDS 3. rheumatologische Erkrankungen 4. schwere Herzinsuffizienz 6. Multiple Sklerose 7. Anfallsleiden 8. pädiatrische Kardiologie 9. Frügeborene mit Folgeschäden 10. Querschnittslähmungen bei Komplikationen St. Hedw ig St. Joseph Wßsee UKB Viv. AVK Viv. Humboldt Viv. Am Urban Viv. Friedrichshain Viv. Hellersdorf Viv. Neukölln Viv. Prenzl.- Be rg Viv. Spandau Viv. Wenckebach x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 15

16 Konkret bearbeitete Anträge der Senatsverwaltung: Amyotrophe Lateralsklerose Pulmonale Hypertonie Marfan-Syndrom Mukoviszidose Primär sklerosierende Cholangitis Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 16

17 Was kann die KV gegen 116b Abs. 2 SGB V tun? Nicht viel! 1. Die KBV ist im Gemeinsamen Bundesausschuss vertreten. Tendenz: Die Anliegen der Vertragsärzte finden bei Krankenkassen und Bundesärztekammer kein Gehör! 2. Die KV Berlin gibt auf Landesebene Stellungnahmen zur vertragsärztlichen Versorgungssituation ab. Tendenz: Da die KV nicht bei der Krankenhausplanung beteiligt ist, finden die Stellungnahmen wenig Beachtung. Der Bestimmungsbescheid der Senatsverwaltung wird der KV Berlin nicht zugestellt. Klagerecht der KVen: umstritten Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 17

18 Ausblick: Die Politik wünscht die Verlagerung der ambulanten Medizin an die Krankenhäuser! Das wird Auswirkungen auf die Gesamtvergütungen nehmen, da die Vergütung der 116b-Leistungen zusätzlich durch die Kassen zu leisten sind. Zur Erinnerung: Zuweisungen (Erst- und Folgezuweisungen) an ein Krankenhaus nach 116b erfolgen immer erst durch niedergelassene Vertragsärzte! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Daria Katschinski stv. Hauptabteilungsleiterin Sicherstellung Seite 19