Die ASV aus Sicht der KBV

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1 Die ASV aus Sicht der KBV 8. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Berlin, 3. Mai 2013 Dr. Jörn Knöpnadel

2 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 2 von 20 Die ASV: eine doppelte Herausforderung Zwei umfassende Aufgabenkomplexe in zwei Selbstverwaltungsstrukturen: Beschluss im G-BA über eine entsprechende Richtlinie zu 116b SGBV neu und Vergütungsregelungen in drei Teilschritten 1. Übergangsphase im EBM Beschluss durch G-BA 2. Anpassung EBM Beschluss durch um DKG ergänzten Bewertungsausschuss 3. eigenständige Vergütungsstruktur dreiseitige Verträge zwischen KBV, DKG, GKV-SV weitere dreiseitige vertragliche Regelungen

3 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 3 von 20 Aufgaben und erste Lösungen im G-BA: Paragrafenteil und Eckpunkte Folgende gesetzlichen Regelungsaufträge sind zu erfüllen: Festlegung des Behandlungsumfangs der ASV in Abgrenzung zur allgemeinen fachärztlichen Versorgung durch den G-BA Leistungsstrukturen (Interdisziplinarität) Detailbestimmung von ASV-Berechtigten (Vertragsärzte, Krankenhäuser) soweit vom Behandlungsumfang erforderlich, dabei Teambildungen (obligatorisches Team)

4 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 4 von 20 Aufgaben und erste Lösungen im G-BA: Paragrafenteil und Eckpunkte Kooperationen: obligatorische Kooperationen zur Erfüllung infrastruktureller Voraussetzungen (z. B. Intensivstation, 24-h-Bereitschaft usw.) In der Onkologie: obligatorische intersektorale Kooperationen Weitgehende Übernahme der Qualifikationsvoraussetzungen aus den bisherigen 116b SGB V-Richtlinien! Kooperationen mit sogenannten hinzugezogenen Ärzten zur Erfüllung zwar notwendiger, aber nicht regelhaft im Behandlungsumfang einbezogener Leistungen Abgrenzung zur fachärztlichen Versorgung

5 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 5 von 20 Aufgaben und erste Lösungen im G-BA: Paragrafenteil und Eckpunkte GBA-Plenumsbeschluss vom 21. März 2013 Im Paragrafenteil sind unter anderem festgelegt: Zugangsvoraussetzungen Zusammensetzung der interdisziplinären Teams ( Zwiebelschalenmodell ) Spielregeln in der Zusammenarbeit dieser Teams Überweisungserfordernisse (zeitlich begrenzt, d. h. bessere Steuerung) Ausstattungsvoraussetzungen (zeitliche Erreichbarkeit) Qualitätskriterien Dokumentationserfordernisse

6 Wie geht es weiter? 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 6 von 20 Richtlinien-Erstellung auf Grundlage der alten RiLi-Konkretisierungen (Krankheitsgruppen spezifische Anlagen, ca. 100 RiLi-Seiten) Hochspezialisierte Leistungen CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen Mukoviszidose Gerinnungsstörungen (Hämophilie) angeborene Skelettsystemfehlbildungen (Fehlbildungen) schwerwiegende immunologische Erkrankungen Primäre Immundefekte (schwerwiegende erworbene immunologische Erkr.) Biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson Marfan Syndrom Pulmonale Hypertonie Tuberkulose Neuromuskuläre Erkrankungen Kurzdarmsyndrom Vor oder nach Lebertransplantation Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Onkologische Erkrankungen 11 Untergruppen HIV/AIDS schwere Herzinsuffizienz NYHA Stadium 3-4 schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen Teil Kinder; Teil Erwachsene komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie Multiple Sklerose Zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) Brachytherapie Transsexualismus Frühgeborene mit Folgeschäden Kinder mit angeborenen Stoffwechselstörungen Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen

7 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 7 von 20 Ausgangslage - Übersicht Anforderungen in 116b- RiLi(alt) Erkrankung / Leistungsbereich obligates Team CT/MRT 50 X X Mindestmengen** Intensivstation Notfalllabor 24/7 Rufber. weitere Leistungsbereiche Mukoviszidose 50 X X Hämophilie 40 X X X angeborene Skelettsystemfehlbildungen X X schwere immunologische Erkr. (PID) 50 X X X X X biliäre Zirrhose 50 X X X X X primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson X X Marfan-Syndrom 50 X X Tuberkulose 20 X X Pulmonale Hypertonie 50 X X X neuromuskuläre Erkrankungen 50 X X X X X Kurzdarmsyndrom X X X X X vor/nach Lebertransplantation 50 X X X (*) X X Onkologie(11 Untergruppen) X X X X HIV/AIDS 60 X X X X X schwere rheumatologische Erkrankungen 240 X X X X X schwere Herzinsuffizienz (NYHA 3-4) 500 X X X Multiple Sklerose 120 X X X Anfallsleiden 330 X X pädiatrische Kardiologie X X X X X Anmerkungen: * auch in Kooperation; **Mindestmengen gelten nicht für Kinder, wenn sie in einer pädiatrischen Abteilung behandelt werden X

8 Wie geht es weiter? 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 8 von 20 Nächster Schritt: Konkretisierung der Erkrankungen Abgrenzung des Behandlungsumfangs gemäß 116b Abs. 4 Satz 2 SGB V mit detaillierter Abgrenzung für die drei Ebenen des Behandlungsteams Ebene 1 Koordination und Leitung des Teams Ebene 2 Team: immer in Versorgung einbezogen Ebene 3 Bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehen Nutzung bereits vorhandener Strukturen Basis sind die Leistungsbeschreibungen der EBM-Gebührenordnungspositionen (GOP) als Appendix zu den Konkretisierungen des G-BA, sog. Ziffernkranz.

9 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 9 von 20 Wie geht es weiter? Noch zu regeln jeweils bei Konkretisierung: Zuordnung der Facharztgruppen in 2. Ebene (Kernteam) oder 3. Ebene (hinzuziehende Ärzte)? Definition von Ziffernkränzen für alle drei Teamebenen, ggf. Leistungen nach dem Verbotsvorbehalt Umgang mit bestimmten Strukturerfordernissen (z.b. Sozialdienst ) Bereits geregelt: Hinzuzuziehende Ärzte (3. Ebene) erbringen definierte ASV- Leistungen auf Überweisung (Auftragsleistung), institutionelle Benennung ausreichend (z.b. MVZ) Höheres Kooperationserfordernis für Ärzte auf 2. Ebene (z. B. Anwesenheit zu festgelegten Zeiten an einem Tag in der Woche am Ort der Teamleitung)

10 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 10 von 20 Wie geht es weiter: vertraglich zu lösende Details Vergütungsphasen / Zuständigkeiten / Ergänzter Bewertungsausschuss Festlegung des Behandlungsumfangs in Abgrenzung zur allgemeinen fachärztlichen Versorgung ( Ziffernkranz durch Definition von GOP) Aufteilung der Vergütung bei Pauschalen unter ASV-Teilnehmern Vereinbarungen über Abrechnungen u. sonstige Regelungen nötig (z. B. veranlasste Leistungen) Teamkennzeichnungen / Fallkennzeichnungen / Dateninhalt im Abrechnungsverfahren (wie?) Wirtschaftlichkeitsprüfungen (insbesondere in Bezug auf Arzneimittelverordnungen) Bereinigung

11 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 11 von 20 Wie geht es weiter: Vergütung 3 (4) Phasen bis zur Einführung von diagnosebezogenen Gebührenordnungspositionen Vor Inkrafttreten der jeweiligen ASV-leistungsbezogenen Richtlinie Abrechnung nur für Krankenhäuser nach dem Verfahren wie bisher Abrechnung über EBM

12 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 12 von 20 Wie geht es weiter: Vergütung Sobald erste Konkretisierung vorliegt Beschlussfassung des um DKG ergänzten Bewertungsausschusses nach 116b SGB V Absatz 6 Satz 8 Vergütung über abrechnungsfähige ambulante spezialfachärztliche Leistungen des EBM anhand der diesbezüglichen GBA-Vorgaben (sog. Ziffernkranz) mit sofortiger Wirkung mit In-Kraft-Treten der Richtlinie(n) Investitionskostenabschlag für öffentlich geförderte Krankenhäuser in Höhe von 5 % Ergänzende Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, Sachkosten, Sprechstundenbedarf und spezifischen Investitionsbedingungen Vorratsbeschluss des ergänzten Bewertungsausschusses

13 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 13 von 20 Wie geht es weiter: Vergütung Start der Verhandlungen des dreiseitigen Bewertungsausschusses sobald erste Konkretisierung vorliegt nach 116b SGBV Absatz 6 Satz 9 Beschluss bis spätestens 6 Monate nach Inkrafttreten der jeweiligen GBA-Richtlinien zur angemessenen Vergütung der Leistungen zu NUB-Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind (z. B. Berechnung über GOÄ?) Abrechnungsvorgabe: nur für ASV-Berechtigte erneuter Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses

14 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 14 von 20 Wie geht es weiter: Vergütung Diagnosebezogene Gebührenordnungspositionen in Euro Einheitliche Vergütung (nur) für ASV-Berechtigte Festzulegen sind Kalkulationssystematik dafür ggf. optionale Vergabe an Dritte regelhaftes Verfahren zur Überprüfung

15 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 15 von 20 Wie geht es weiter? Krankheitskonkretisierungen durch den G-BA Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: 1. Gastrointestinale Tumore / Tumore der Bauchhöhle 2. Gynäkologische Tumore 3. Rheumatologische Erkrankungen 4. Herzinsuffizienz Seltene Erkrankungen: 1. Tuberkulose 2. Marfan-Syndrom 3. Pulmonale Hypertonie 4. Mukoviszidose 5. Primär sklerosierende Cholangitis Vertragliche Details: Lösungen in Spitzengesprächen

16 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 16 von 20 Behandlung rheumatologischer Erkrankungen Rheumatologische Erkrankungen stehen auf der Priorisierungslistedes G-BA für die Krankheitskonkretisierungen an 3. Stelle. Ein Abschluss ist nicht vor 2014 zu erwarten. Deshalb beziehen sich die folgenden Folien auf die G-BA-Richtlinie zu 116b alt (Teil Behandlung Erwachsener)

17 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 17 von 22 Versorgung im Zwiebelschalenmodell Mitwirkung von Rheumatologen nach 116b alt (G-BA-RiLi) Schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen Schwerwiegende immunologische Erkrankungen Pulmonale Hypertonie Neuromuskuläre Erkrankungen 1. Ebene 2. Ebene 3. Ebene X X X X

18 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 18 von 20 Versorgung im Zwiebelschalen-Modell s.v. rheumatologischer Erkrankungen (Teil Erw.) 2. Ebene 1. Ebene 2. Ebene 3. Ebene Innere Medizin SP Rheumatologie Teamleitung Innere Medizin und Kardiologie (Angehörige von Innere Medizin und Nephrologie Fachgruppen mit Innere Medizin und Pneumologie zentraler Rolle) Haut- und Geschlechtskrankheiten Neurologie Radiologie Orthopädie und Unfallchirurgie mit ZW orthopädische Rheumatologie Kernteam Innere Medizin und Gastroenterologie (für Diagnostik u. Innere Medizin und Hämatologie/Onkologie Therapie im engeren Innere Medizin und Angiologie Sinne verantwortlich) Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Diagnostisches Psychiatrie und Psychotherapie Team Gynäkologie und Geburtshilfe (hinzugezogene Ärzte) Urologie, Augenheilkunde, HNO

19 Strukturen und Kooperationen 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 19 von 20 s.v. rheumatologischer Erkrankungen (Teil Erw.) 24h-Notfall-Versorgung Innere Medizin und Rheumatologie Innere Medizin und Kardiologie Innere Medizin und Nephrologie Augenheilkunde Neurologie Radiologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Mindestmenge Mindestanzahl muss 240 behandelte Patientinnen und Patienten pro Jahr umfassen ständig verfügbar Notfalllabor bildgebende Verfahren (CT, Röntgen, Sonographie) Intensivstation weitere Leistungsbereiche physikalische Therapie Ergotherapie Orthopädietechnik /-mechanik /- schuhmacher Ernährungsberatung Sozialdienst

20 Behandlungsumfang Allgemein/Fachgebietsbezogen: Anamnese körperliche Untersuchung Beratung Laboruntersuchungen einschließlich immunologischer Diagnostik (z.b. Autoantikörperbestimmung, humorale und zelluläre Immunität) bildgebende Diagnostik (z.b. Röntgen, CT, MRT, Szintigraphie, Ultraschalluntersuchungen, Angiographie) Osteodensitometrie(bei den vom G-BA anerkannten Indikationen) Kapillarmikroskopie Biopsien, Punktionen und Untersuchung des Untersuchungsmaterials kleine operative Eingriffe Therapieberatung (z. B. Arzneimittel, operative Versorgung, notwendig Heilmittel) werden medikamentöse Therapie Strahlentherapie Schmerztherapie physikalische Therapie, Ergotherapie, Hilfsmittelversorgung Patientenschulung Sexualberatung, Familienplanung und Schwangerschaftsbetreuung Prüfung und Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 20 von 20 Leistungen s. V. rheumatologischer Erkrankungen (Teil Erw.) Zur Diagnostik und Therapie werden im Allgemeinen folgende Leistungen erbracht, sie sind Teil der vertragsärztlichen Versorgung, z. T. existieren Qualitätsvereinbarungen: Zu neurologischen Fragestellungen: neurophysiologische Untersuchungen, z.b.: EEG, EMG,ENG Zu pulmonologischenfragestellungen: pulmonale Funktionsdiagnostik BGA Bronchoskopie/BAL Rechtsherzkatheteruntersuchung Sputumdiagnostik Bei progredientem Krankheitsverlauf, Komplikationen sowie bei besonderen Fragestellungen können noch weitere (Spezial-) Untersuchungen und Therapiemaßnahmen Zu kardiologischen Fragestellungen: Echokardiographie Langzeit-EKG Langzeitblutdruckmessung Herzkatheteruntersuchung Myokard-Szintigraphie Zu hämatologischen und hämostaseologischen Fragestellungen: Knochenmarkpunktion Transfusion von Blutkomponenten differenzierte Gerinnungsdiagnostik Zu gastroenterologischenfragestellungen: Endoskopie des Gastrointestinaltraktes Zu ophthalmologischen Fragestellungen: Spaltlampenuntersuchung Augenhintergrunduntersuchung Augendruckbestimmung Gesichtsfeldbestimmung Tränenflüssigkeitsbestimmung, Schirmertest Zu HNO Fragestellungen: Endoskopie der NNH Riechtest Audiometrie Zu dermatologischen Fragestellungen: UV-Lichtprovokation und UV Strahlentherapie

21 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 21 von 20 Behandlung rheumatologischer Erkrankungen Positiv: Einschränkung auf schwere Verlaufsformen für Rheumatologische Erkrankungen nicht problematisch, da schon immer als schwer definiert. Mögliches Problem: Herausnahme von Laborleistungen aus der ASV

22 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 22 von 20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

23 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 23 von 22 Back up

24 8. BDRh-Kongress Die ASV aus Sicht der KBV Seite 24 von 20 Vergütung Startphase: Vergütung über Ziffernkränze für Ebenen 1 bis 3 Ebene 1 Koordination und Leitung des Teams Ebene 2 Team: immer in Versorgung einbezogen Ebene 3 Bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehen ASV-Berechtigung ASV-Berechtigung Benennung der Institution Keine ASV-Berechtigung der einzelnen Ärzte Erbringung von ASV- Leistungen - definierter Ziffernkranz Erbringung von ASV- Leistungen - definierter Ziffernkranz ASV- Überweisung Erbringung von Leistungen im Rahmen der ASV definierter Ziffernkranz ASV-Abrechnung ASV-Abrechnung ASV- Überweisung ASV-Abrechnung Vergütung ASV