Antrag auf Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch

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1 ABTEILUNG JUGEND UND SOZIALES Antrag auf Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) für Hilfe zur Erziehung ( 27 ff. SGB VIII) in Form von Erziehungsberatung ( 28) soziale Gruppenarbeit ( 29) Erziehungsbeistand ( 30) sozialpäd. Familienhilfe ( 31) Erziehung Tagesgruppe ( 32) Vollzeitpflege ( 33) Heimerziehung ( 34) Int. soz. Einzelbetreuung ( 35) Eingliederungshilfe ( 35a) für Hilfe für junge Volljährige ( 41 SGB VIII) für sonstige Hilfen (z.b. 19 Gemeinsame Unterbringung / Bereitschaftspflege) 1. Die Hilfe wird beantragt für mich meinen / unseren Sohn meine / unsere Tochter mein Mündel mein Pflegekind Familienname, Vorname Geburtsdatum Unterbringung in Einrichtung bei Pflegefamilie (s. Punkt 3) bei Tagespflegeperson Datum Hilfebeginn Name und Anschrift bei Pflegefamilie / Tagespflegeperson besteht Verwandtschaft / Schwägerschaft Ja Nein 1.1 Eltern des jungen Menschen Mutter Vater Name, Vorname(n) Geburtsdatum und ort derzeitige Anschrift 1.2 Die Eltern des jungen Menschen waren / sind miteinander verheiratet nicht verheiratet Die Vaterschaft ist nicht festgestellt festgestellt durch vor dem / der Anerkenntnis Urteil Datum Urteil-Nr. / Urkunden-Nr. / Az. Name und Vorname(n) des Kindesvaters festgesetzter monatl. Unterhalt in EUR 1.3 Die Hilfegewährung ist aufgrund folgender Umstände und Tatsachen erforderlich Vermerk 2. Angaben zum jungen Menschen Inhaber der elterlichen Sorge Hat die Kindesmutter das Sorgerecht? Ja Nein Hat der Kindesvater das Sorgerecht? Ja Nein

2 Vormund Amtspfleger(in) Familienname, Vorname(n) Bestellung durch Amtsgericht Bezeichnung Geschäftszeichen Datum der Bestellung Rechtsgrundlage Besteht eine Beistandschaft (nach 1712 BGB)? Ja Nein 2.1 Geschwister des jungen Menschen (auch Stiefgeschwister) Name, Vorname(n) Geburtsdatum wohnhaft in / bei zust. JuA Aufenthalt(e) des jungen Menschen in den letzten sechs Monaten von - bis bei Anschrift 2.3 Bisherige(r) Schulbesuch(e) von - bis Schule in 2.4 Berufsausbildung von bis zum / zur Ausbildungsstätte 3. Bei Zahlung von Pflegegeld / Angaben der Pflegefamilie bei Vollzeitpflege nach 33 SGB VIII Kontoinhaber Anschrift IBAN BIC Kreditinstitut 4. Adoption (gem. 36 Abs. 1 S. 2 SGB VIII) könnte in Betracht kommen ist auszuschließen, weil Adoptionsvermittlungsstelle unterrichtet am

3 Schlusserklärung und Unterschrift Ich wurde dahingehend unterrichtet, dass Ziel und Dauer der Jugendhilfemaßnahme in regelmäßig stattfindenden Hilfeplangesprächen an denen ich beteiligt bin, festgelegt und regelmäßig überprüft und fortgeschrieben werden. Ich bin damit einverstanden, dass die zur Gewährung erforderlichen personenbezogenen Daten erhoben, gespeichert und an die mit der Durchführung der Hilfe beauftragte Stelle übermittelt werden. Ich erkläre mich bereit, die Maßnahme zu unterstützen, zu fördern und mit dem Jugendamt und den sonstigen Beteiligten zum Wohle des Kindes zusammen zu arbeiten. Des Weiteren erkläre ich meine Bereitschaft, jegliche Veränderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen dem Kreisjugendamt Kaiserslautern unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich bei teil- bzw. vollstationären Maßnahmen zur Leistung eines Kostenbeitrages verpflichtet bin. Die Zumutbarkeit, ob und in welcher Höhe ein Kostenbeitrag zu leisten ist, wird nach Vorlage aussagekräftiger Unterlagen meiner wirtschaftlichen Verhältnissen überprüft. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich hierüber informiert wurde und mir das Merkblatt zur Kostenbeitragspflicht ausgehändigt wurde. Die nachfolgenden Angaben im Personalbogen sind Bestandteil des Antrages. Mit meiner Unterschrift wird auch die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben im Personalbogen bestätigt. Unterschrift des / der Personensorgeberechtigten / Vormundes / Pflegers Unterschrift des / der Personensorgeberechtigten / Vormundes / Pflegers 6. Datenerhebung bei Sozialleistungsträgern / Auskunftsersuchen von Sozialdaten Ich bin damit einverstanden, dass das Kreisjugendamt Kaiserslautern bei Bedarf den zuständigen Sozialleistungsträger (nach SGB II, SGB III, SGB V, SGB VI und SGB XII) sowie die zuständige Wohngeldstelle kontaktieren und ggf. benötigte Unterlagen anfordern bzw. Auskünfte erfragen kann. Unterschrift der Kindesmutter Unterschrift des Kindesvaters 7. Aufgenommen und genehmigt durch das Kreisjugendamt Kaiserslautern Aufgenommen Genehmigt (Sozialarbeiter Kreisjugendamt) 8. Eingang wirtschaftliche Jugendhilfe Datum (Fachbereichsleiter FB 4.4) (Sachbearbeiter FB 4.1)

4 - 4 - Personalbogen zum Jugendhilfeantrag vom 1. Persönliche Angaben Name Junger Mensch Kindesmutter Kindesvater Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort (g.a.) Telefon (Festnetz) Telefon (Mobil) -Adresse Staatsangehörigkeit Migrationshintergrund Ja Nein Ja Nein Ja Nein Todestag Familienstand Tag Eheschließung / Scheidung / Trennung Religion 2. Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse Beruf Arbeitgeber Anschrift Arbeitgeber Kindergeldempfänger für den jungen Menschen Ja Nein Ja Nein Wurde Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) für den jungen Menschen beantragt? Wurden Leistungen nach dem BAföG für den jungen Menschen beantragt? Ja Nein krankenversichert bei / durch 3. Stiefeltern im Haushalt Name Vorname Geburtsname Stiefmutter Ja Stiefvater 4. Weitere für den jungen Menschen wichtige Bezugspersonen Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Verhältnis zum jungen Menschen Nein

5 - 5 - Merkblatt zur Kostenbeitragspflicht Mit beiliegendem Antrag haben Sie für Ihr(e) Kind(er) eine Jugendhilfemaßnahme beantragt. In Zusammenarbeit mit dem Jugendamt wird die Art und der Umfang der Hilfe zur Erziehung festgelegt. Das Jugendamt hat nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches VIII zu prüfen, ob es dem Kind und oder den Eltern zuzumuten ist, einen Kostenbeitrag zu der Jugendhilfemaßnahme zu leisten. Dabei wird zum einen zwischen dem Kostenbeitrag aus Einkommen und dem (Mindest-) Kostenbeitrag aus dem Kindergeld unterschieden. Die Höhe dieses Kostenbeitrages aus Einkommen richtet sich nach Ihren wirtschaftlichen und familiären Verhältnissen. Aufgrund der Änderung des SGB VIII zum ist nunmehr das Einkommen aus dem jeweiligen Vorjahr maßgebend (z.b. Jahr der laufenden Hilfe / Heranziehung: 2014, Vorlage des Einkommens aus dem Jahr 2013) und zwar von 01. Januar bis 31. Dezember. Des Weiteren ist unabhängig von Ihrem Einkommen ab Beginn der Jugendhilfemaßnahme mindestens ein Kostenbeitrag in Höhe des Kindergeldes (Mindestkostenbeitrag) zu leisten. Das Kindergeld für den laufenden Monat (z.b. Hilfebeginn ) ist anteilig als Kostenbeitrag an uns zu zahlen. Um zu prüfen, ob und in welcher Höhe ein Kostenbeitrag zu leisten ist, werden wir von Ihnen weitere Unterlagen anfordern. Hierzu erhalten Sie einen gesonderten Brief. Beachten Sie bitte, dass diesbezüglich eine gesetzlich geregelte Auskunftspflicht (s. 97a SGB VIII) besteht. In Ihrem eigenen Interesse und um ggf. Nachzahlungen zu vermeiden, legen wir Ihnen nahe, die Nachweise umgehend vorzulegen. Für getrennt lebende Eltern: Die Unterhaltszahlungen sind ab Beginn der Jugendhilfemaßnahme mit sofortiger Wirkung einzustellen. Unterhaltspflichtige Eltern erhalten von uns eine gesonderte Kostenbeitragsberechnung. In einer Kostenbeitragsverordnung ist die Höhe des Kostenbeitrages festgelegt. Dieser richtet sich nach der Höhe Ihres Einkommens und nach Ihren familiären Verhältnissen (z. B. weitere Unterhaltspflichten). Von Ihren gesamten Einkünften werden folgende Beträge abgezogen: Die auf das Einkommen gezahlten Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung einschließlich der Beiträge zur Arbeitsförderung sowie angemessene Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen zur Absicherung der Risiken Alter, Krankheit, Pflegebedürftigkeit und Arbeitslosigkeit. Weitere Belastungen werden dann pauschal mit einem Betrag in Höhe von 25 % abgezogen. Aus dem so errechneten verbleibenden Einkommen können Sie in der Kostenbeitragstabelle (siehe Rückseite) den von Ihnen zu zahlenden Kostenbeitrag ablesen. Weitere Unterhaltspflichten bewirken eine Einstufung in niedrigere n. Selbstverständlich können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Wir werden Ihnen in allen diesbezüglichen Fragen gerne Auskunft erteilen. Rufen Sie einfach an oder vereinbaren Sie mit uns einen Termin. Ihr Kreisjugendamt Kaiserslautern Ansprechpartner(in) Fallbearbeitung Telefon Frau Schuf Buchstabe(n) A-N 0631 / simone.schuf@kaiserslautern-kreis.de Herr Berberich Buchstabe(n) M-R 0631 / nico.berberich@kaiserslautern-kreis.de Frau Ferrandina Buchstabe(n) S-Z 0631 / kerstin.ferrandina@kaiserslautern-kreis.de

6 - 6 - Kostenbeitragstabelle nach der Kostenbeitragsverordnung (In Kraft getreten: ) Einkommensgruppe Maßgebl. Einkommen nach 93 SGB VIII bis 1 vollstationär 1. Person 2 vollstationär 2. Person 3 vollstationär 3. Person ,99 0,00 0,00 0,00 0,00 4 teilstationär Personen ,99 50,00 0,00 0,00 40, ,99 130,00 0,00 0,00 50, ,99 210,00 30,00 0,00 60, ,99 259,00 60,00 30,00 70, ,99 289,00 85,00 40,00 85, ,99 342,00 105,00 50,00 95, ,99 378,00 140,00 60,00 105, ,99 437,00 175,00 80,00 115, ,99 510,00 220,00 120,00 130, ,99 570,00 275,00 165,00 145, ,99 630,00 335,00 210,00 160, ,99 725,00 410,00 260,00 175, ,99 825,00 485,00 320,00 190, ,99 932,00 560,00 380,00 205, , ,00 635,00 440,00 220, , ,00 715,00 500,00 240, , ,00 790,00 555,00 265, , ,00 865,00 605,00 290, , ,00 940,00 658,00 315, , , ,00 710,00 340, , , ,00 763,00 365, , , ,00 815,00 390, , , ,00 868,00 415, , , ,00 920,00 440, , , ,00 973,00 465, , , , ,00 490,00 28 ab ,00 25 % des Eink. 15% des Eink. 10% des Eink. 5% des Eink. Hinweis aus der Kostenbeitragsverordnung Berücksichtigung weiterer Unterhaltspflichten Ist die kostenbeitragspflichtige Person gegenüber anderen Personen nach 1609 BGB im mindestens gleichen Rang wie dem n jungen Menschen oder Leistungsberechtigten nach 19 des SGB VIII zum Unterhalt verpflichtet und lebt sie mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt oder weist sie nach, dass sie ihren Unterhaltspflichten regelmäßig nachkommt, so ist sie 1. bei einer Zuordnung des maßgeblichen Einkommens zu einer der Einkommensgruppen 2 bis 6 je Unterhaltspflicht einer um zwei Stufen niedrigeren Einkommensgruppe zuzuordnen, 2. bei einer Zuordnung des maßgeblichen Einkommens zu einer der Einkommensgruppen 7 bis 18 je Unterhaltspflicht einer um eine Stufe niedrigeren Einkommensgruppe zuzuordnen und zu einem entsprechend niedrigeren Kostenbeitrag heranzuziehen.