Kontroversen um die Rapid Sequence Induction (RSI) beim Kind

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1 Kontroversen um die Rapid Sequence Induction (RSI) beim Kind Dr. med. Martin Jöhr Leitender Arzt Institut für Anästhesie, Chirurgische Intensivmedizin und Schmerztherapie Kantonsspital CH-6000 Luzern Einleitung Es gilt die Lehrmeinung, dass Patienten mit möglicherweise vollem Magen mittels einer so genannten Blitzintubation respektive Rapid Sequence Intubation (RSI) eingeleitet werden sollen (1). Beim Erwachsenen werden die einzelnen Schritte (Tabelle 1) dieses Vorgehens selten hinterfragt. Sie werden befolgt, Empfehlungen werden eingehalten und so fühlt man sich auf der sicheren Seite. KATZ 07 Seite 0

2 Die Indikation zur RSI wird oft kritiklos sehr weit gestellt. Vielfach gilt: Im Zweifelsfall eine RSI, ohne auch die damit verbundenen Risiken abzuwägen. Neben Patienten nach einer Mahlzeit, Patienten mit Ileus oder Schwangeren (2;3) werden z.t. Adipöse (4), Diabetiker (5), Kaugummikauer (6), Zigarettenraucher (7) hinzugezählt. Die tägliche Praxis des Kinderanästhesisten dagegen weicht häufig in einigen Punkten von der klassischen RSI ab (1). Tabelle 1 Die verschiedenen Schritte der Rapid Sequence Intubation (RSI) Die einzelnen Schritte der RSI Bemerkungen in Bezug auf das Kindesalter 1. Präoxygenation Oft schwierig zu erreichen bei Säuglingen und Kleinkindern. Auch mit 1.0 FiO 2 nur minimale Reserven bei einem kranken Kind. 2. Narkoseeinleitung CAVE: Abwehr oder Pressen wegen Injektionsschmerzen; Husten nach rascher Injektion von Opioiden. 3. Cricoiddruck Der optimale Zeitpunkt ist schwierig zu finden; klinische Wirksamkeit nicht durch Daten belegt; erschwert die Intubation. 4. Relaxierung Nur Succinylcholin und Rocuronium wirken rasch genug, um eine Apnoe zu erlauben. 5. Apnoe; vermeiden einer positiven Bei jungen und kranken Patienten kann auch eine kurze Apnoe zu einer profunden Hypoxämie führen. Druckbeatmung 6. Intubation Die Intubation sollte beim ersten Versuch gelingen (d.h. jenseits des Neugeborenenalters evtl. Tubus mit Cuff). KATZ 07 Seite 1

3 2. Aspiration Auch bei Kindern kann es zur Aspiration kommen (8;9), z.t. auch mit relevanter Morbidität (10). Generell aber scheinen die Folgen weniger schwerwiegend zu sein als bei Erwachsenen, bei denen regelmässig auch über Todesfälle berichtet wird (11-13). Warner und Mitarbeiter berichteten über 24 Aspirationen bei Kinderanästhesien (8). Nur 9 der 24 Kinder entwickelten Symptome, 5 mussten beatmet werden und kein Kind starb. Von klinischer Relevanz ist, dass kein Kind, das nach 2 Stunden symptomlos war, später Komplikationen entwickelte. Die Inzidenz betrug 1:2'632, bei Notfalleingriffen lag sie rund 10-mal höher. Obwohl katastrophale Folgen bei Kindern selten vorkommen, kommt eine relevante Morbidität doch vor (10) und es müssen alle Massnahmen ergriffen werden, um Risikosituationen zu erkennen und Komplikationen zu vermeiden. Es kommt kaum je zur rein passiven Regurgitation von Mageninhalt während der Einleitung, nur bei Kindern mit fehlendem oder überdehntem unterem Ösophagussphinkter, z.b. bei massivem Ileus (Abbildung 1) oder selten aber typisch nach einer Ösophagusersatzplastik. Üblicherweise beginnt jedes Aspirationsereignis mit einer Überblähung des Magens durch unsorgfältige Maskenbeatmung oder ösophageale Intubation, oder es wird durch aktives Pressen oder gar Erbrechen verursacht. Abbildung 1 Hohes Risiko der Aspiration: Massiv dilatierte Darmschlingen bei einem 10-jährigen Kind KATZ 07 Seite 2

4 3. Die Rapid Sequence Intubation (RSI) bei Kindern 3.1. Allgemeine Prinzipien Es ist vordringlich, Risikosituationen rechtzeitig zu erkennen, z.b. Patienten mit massiv geblähtem Abdomen, fehlendem Ösophagussphinkter, unmittelbar nach einer Mahlzeit oder mit einer Tonsillennachblutung. Der Anästhesist muss im Management solcher Kinder erfahren sein. Die rasche intravenöse Narkoseeinleitung mit profunder Relaxierung gefolgt von einer gekonnten Intubation im ersten Versuch sind bei Kindern und Erwachsenen unbestrittene Bestandteile des Managements (14;15); andere Punkte aber benötigen, wenn es um kleine Kinder geht, einer Diskussion Lagerung und Magensonde Lagerung: Schon beim Erwachsenen ist die optimale Lagerung umstritten: Flachlage, Kopftieflage oder Kopfhochlage? Die pragmatische Antwort ist, dass die Flachlage dem Anästhesisten optimale Bedingungen gibt und somit zu bevorzugen ist. Lagerungsmassnahmen schaffen beim kleinen Kind nur sehr geringe Druckgradienten (16) und sollen daher nur in Sonderfällen eingesetzt werden z.b. nach Ösophagusersatzplastik. Magensonde: Bei Patienten mit manifestem Ileus oder mit Pylorusstenose soll der Magen vor der Narkoseeinleitung entlastet werden. Dies gilt prinzipiell auch für Kinder und die präoperative Magensonde gehört zum korrekten Management eines Säuglings mit Pylorusstenose. Bei grösseren Kindern werden vom erfahrenen Anästhesisten der potentielle Nutzen und das emotionale Trauma oft individuell abgewogen. Eine liegende Magensonde soll vor der Einleitung entfernt oder aspiriert und anschliessend offen abgeleitet werden; beide Vorgehen werden vorgeschlagen; sicher falsch ist nur, eine Magensonde während der Einleitung abgestöpselt liegen zu lassen (gilt auch für PEG!). KATZ 07 Seite 3

5 Die Praxis des Autors ist es, aus Gründen der Übersichtlichkeit bei Neugeborenen und Säuglingen die Sonde zu entfernen, sie aber bei grösseren Kindern wegen dem Patientenkomfort zu belassen Präoxygenation Vermehrte Sauerstoffreserven sind immer anzustreben; Säuglinge und Kleinkinder aber wehren sich gegen eine dicht sitzende Maske und Anästhesisten können dem Gelingen der Präoxygenation nicht vertrauen; glücklicherweise erfolgt beim kleinen Kind die Präoxygenation rascher (17). In Einzelfällen kann eine Sedierung die Maskenakzeptanz verbessern, z.b. mit Midazolam oder Ketamin; dieses Vorgehen hat eigene Risiken und eignet sich nicht für alle Fälle Narkoseeinleitung Allgemeines Prinzip: Primär muss rasch eine genügende Anästhesietiefe mit profunder Relaxierung erreicht werden, ohne dabei das Kind mechanisch oder durch Medikamente (18;19;20) zu stimulieren: Abwehr mit erhöhtem intraabdominalem Druck, Würgen, Pressen oder gar aktives Erbrechen sind auf jeden Fall zu vermeiden. Individuelle Praxis: Die Wahl des optimalen Hypnotikums, das Vermeiden von Injektionsschmerzen (18), die zeitgerechte und langsame Injektion von Opioiden (21) sowie die Gabe von Rocuronium erst nach Erreichen einer genügenden Anästhesietiefe (22) zeichnen den erfahrenen Anästhesisten aus. Jenseits des Säuglingsalters ist es die Praxis des Autors, meist Fentanyl gefolgt von Thiopental und Rocuronium zu verwenden. Das Einspülen der Medikamente je mit einem Bolus NaCl 0,9% (wie in ACLS- und PALS-Kursen unterrichtet) versteht sich von selbst (23). Relaxierung: Die Intubation von Kindern ist nach einer Opioid-Propofol-Sequenz auch ohne Relaxans möglich; perfekte Intubationsbedingungen werden aber nicht in allen Fällen erreicht (24;25); bei Verwendung eines Muskelrelaxans sind KATZ 07 Seite 4

6 die Intubationsbedingungen zuverlässiger gut (26;27). Hohe Dosen Opioid und Propofol können zudem eine erhebliche Kreislaufdepression bewirken, so soll die Verwendung eines Muskelrelaxans bei der RSI der Regelfall sein (28). Bei der Wahl des Relaxans sind verschiedene Punkte zu berücksichtigen: Succinylcholin ist in Bezug auf Anschlagszeit und Wirkdauer unerreicht, leider aber mit Nebenwirkungen behaftet, vor allem der Rhabdomyolyse bei Kindern mit Myopathien. Um mit Rocuronium ähnlich gute Intubationsbedingungen wie nach Succinylcholin zu erreichen, sind Dosen von 0,9-1,2 mg/kg (29;30) oder höher (31) nötig; die Wirkdauer ist in diesen Fällen allerdings lang, vor allem bei kleinen Kindern (32). Wenn der Entschluss besteht, das Kind ohnehin vor der Intubation zu beatmen, ist die Wahl des Relaxans weniger kritisch, sie wird hauptsächlich von der gewünschten Wirkdauer abhängig sein und tiefere Dosen reichen aus Cricoiddruck Der Cricoiddruck funktioniert experimentell an Säuglingsleichen: Das Ausfliessen von Kontrastmittel, das von unten unter Druck in den Ösophagus injiziert wird, in den Pharynx kann verhindert werden (33). In der klinischen Anwendung aber wird die Laryngoskopie schon beim Erwachsenen erschwert (34-36) und der Intubationsvorgang dauert länger (37). Die optimale Stelle, der korrekte Druck und vor allem der beste Zeitpunkt sind bei Kindern noch schwieriger zu bestimmen: Nicht zu früh, um nicht Abwehr oder Pressen zu induzieren, aber rechtzeitig genug, um die Regurgitation zu verhindern. Es gibt heute nicht genügend Evidenz, um die routinemässige Verwendung des Cricoiddrucks für die RSI bei Kindern zu fordern (38). Es ist daher die Empfehlung und auch die persönliche Praxis des Autors, bis auf vereinzelte Sonderfälle den Cricoiddruck bei Kindern nicht zu verwenden. KATZ 07 Seite 5

7 3.6. Apnoe Apnoe ist Bestandteil der klassischen RSI, um eine Magenüberblähung und Abwehr oder gar Erbrechen durch Stimulation des Patienten zu vermeiden. Vom Unerfahrenen wird sie gelegentlich als wichtigster Bestandteil des Risikomanagements wahrgenommen und oft sogar als einziges befolgt. Apnoe wird von kleinen Kindern aber schlecht toleriert und die Sättigung fällt rasch ab (17;39). Auch beim gesunden 1-monatigen Kind beginnt die Sättigung schon nach 6,6 Sekunden steil abzufallen, beim Adoleszenten dauert es 32 Sekunden (17). Ein Verfahren mit Apnoe kann somit nicht guten Gewissens für Säuglinge und kleine Kinder empfohlen werden; solche Konzepte kann man zwar schreiben, aber klinisch nicht ohne Gefährdung des Patienten verwenden. Die Apnoe führt zu raschem Abfall der Sättigung, was Hektik verbreitet und zur überhasteten traumatischen Intubation bei unvollständiger Relaxierung verleitet. In der Notfallmedizin ist zudem die mit der Apnoe verbundene Hyperkapnie mit konsekutiver Steigerung des Hirndrucks zu beachten; bei vorliegender intrakranieller Pathologie kann daher die Ventilation auch bei grösseren Kindern indiziert sein. Es ist daher die Praxis des Autors und anderer Experten (40), das Neugeborene mit der Pylorusstenose, den Säugling mit der irreponiblen Hernie oder das Kind zur Appendektomie ohne massiv geblähtes Abdomen vor der Intubation vorsichtig zu beatmen. 4. Schlussfolgerungen Die bei Erwachsenen übliche Praxis, bei Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko vor der Intubation eine Beatmung zu vermeiden und Apnoe zu tolerieren, darf nicht unkritisch auf alle Kinder übertragen werden. Neugeborene, Säuglinge und kranke Kinder müssen sorgfältig mit der Maske beatmet werden, um eine schwere Hypoxämie zu vermeiden. Dieses Vorgehen ermöglicht zudem, ohne Hektik sorgfältig und atraumatisch zu intubieren. Die Lehrbücher werden in dieser Sache neu geschrieben werden müssen. KATZ 07 Seite 6

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