Kardiologische Diagnostik

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1 9 Kardiologische Diagnostik C. Schmied, O. Gämperli, J. Steffel, T. F. Lüscher.1 Anamnese, klinische Untersuchung 10. Elektrokardiogramm 10.3 Echokardiographie 13.4 Labor 19.5 Nicht-invasive bildgebende Verfahren 19.6 Nuklearmedizin.7 Koronarangiographie, Linksherzkatheteruntersuchung 4.8 Rechtsherzkatheter untersuchung 6 Frühere Versionen unter Mitarbeit von P. Kaufmann (Kap..5.6) und C. Schmied J. Steffel, T. Lüscher, Herz-Kreislauf, DOI / _, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 014

2 10 Kapitel Kardiologische Diagnostik Die kardiologische Beurteilung des Patienten be ginnt, wie in jedem Bereich der Medizin, mit einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Unter suchung. Je nach Fragestellung schließen sich apparative Untersuchungen an, inklusive EKG, Labor, Röntgen, Echokardiographie oder Herzkatheterun tersuchung. Bei speziellen Fragestellungen kommen darüber hinaus weitere bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT), Magnetresonanz tomographie (MRT) und nuklearmedizinische Unter suchungen zum Einsatz..1 Anamnese, klinische Untersuchung Eine sorgfältig durchgeführte Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung stellen einen zentralen Bestandteil der kardiologischen Abklärung dar. Hierdurch können Fragestellungen für weitergehende Abklärungen konkret formuliert und nicht selten bereits eine Diagnose auch ohne aufwändige und teure Labordiagnostik und apparative Tests gestellt werden. Darüber hinaus sind eine Reihe apparativer Verfahren in der Kardiologie von großer Bedeutung und integraler Bestandteil der modernen Medizin. Die wichtigsten Bestandteile von Anamnese und klinischer Untersuchung werden hier nochmals kurz wiederholt, im Detail aber im Rahmen der spezifischen Erkrankungen besprochen (z. B. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz etc.). Kardiologische Anamnese 55Frage nach kardialen Symptomen wie ver minderte Leistungsfähigkeit, Palpitationen, Dyspnoe, Orthopnoe (nach der NYHA-Klas sifikation, 7 Kap. 1), pektanginöse Be schwerden (nach der CCS-Klassifikation, 7 Kap. 6), Ödeme/Nykturie, Claudicatio in termittens, Synkopen oder Präsynkopen, Schwindel, Kopfschmerzen, neurologische Symptome etc. 55Erfragen von kardiovaskulären Lifestyleund Risikofaktoren (Rauchen, Ernährung, sportliche Betätigung, Gewichtsentwick lung, Blutdruckmessungen zu Hause, Dia betes mellitus, Cholesterinhaushalt) 55Frage nach Vorerkrankungen und -operatio nen und Allergien 55Familienanamnese 55Medikamentenanamnese Klinische Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems 55Inspektion, u. a. Haut- und Schleimhaut kolorit, Hautturgor, Habitus (inkl. Gewicht und Größe), Thoraxform, Atemmuster 55Palpation, u. a. Herzspitzenstoß, Schwirren, Umgehungskreisläufe 55Herzfrequenz- und Blutdruckmessung (Blutdruck beidseits, im Liegen/Sitzen und Stehen, ggf. ergänzt durch Verschluss druckmessung an den Beinen) 55kardiale Auskultation: 1.,. Herzton, evtl. 3., 4. Herzton, Herzgeräusche, evtl. Provo kationsmaneuver 55Auskultation der großen Gefäße (speziell A. carotis beidseits, interskapulär, Nieren arterien) 55Pulsstatus an allen Extremitäten (Puls qualität) 55Auskultation der Lunge (inklusive Beurtei lung der Atemfrequenz, des Atemmusters und Atemgeräusches bzw. möglicher Ne bengeräusche) 55Suchen nach Stauungszeichen: Unterschen kelödeme, Hepatosplenomegalie, Hals venenstauung, hepatojugulärer Reflux 55Inspektion, Palpation, Perkussion und Aus kultation des Abdomens. Elektrokardiogramm Das Elektrokardiogramm (EKG) ist neben der Blutdruckmessung die am häufigsten angewandte apparative Untersuchung des Herzens: Auf jeder Spitalstation und in praktisch allen Grundversorgerpraxen ist es verfügbar. Vorteile des EKGs liegen

3 11. Elektrokardiogramm in der kostengünstigen Anschaffung bzw. dem kostengünstigen Unterhalt sowie der einfachen Handhabung. Praktisch EKG Im EKG (. Abb..1a-d) wird die Summe der elekt rischen Aktivität im Herzen mittels verschiedener Ableitungen über die Zeit dargestellt. Im StandardEKG kommen dabei 1 Ableitungen zum Einsatz. In den bipolaren Ableitungen nach Einthoven wird eine Elektrode am rechten Arm (rot), eine am linken Arm (gelb) und eine am linken Bein (grün) angelegt und diese dann gegeneinander abgeleitet (. Abb..). Eine Erdungselektrode wird meist am rechten Bein angelegt (schwarz). Hieraus ergeben sich Ableitung I (rechter Arm linker Arm), Ablei tung II (rechter Arm linker Fuß) und Ableitung III (linker Arm linker Fuß). Die Verbindung dieser 3 Ableitungslinien als Gerade ergibt das gleichsei tige Einthoven-Dreieck. Die bipolaren Einthoven-Ableitungen werden er gänzt durch die Ableitungen nach Goldberger. Hierbei wird jeweils eine der o. g. Elektroden gegen eine aus den beiden anderen Elektroden be stehende Sammelelektrode abgeleitet. Es ergeben sich die Ableitungen avr (Sammelelektrode zwi schen linkem Arm und linkem Fuß rechter Arm), avl (Sammelelektrode zwischen rechtem Arm und linkem Fuß linker Arm) und avf (Sammel elektrode aus beiden Armen linker Fuß). Werden die Extremitätenableitungen nach Einthoven und Goldberger als Geraden dargestellt und diese parallel so verschoben, dass sie durch einen (fikti ven) Kreismittelpunkt verlaufen, ergibt sich der sog. Cabrera-Kreis, aus welchem der Lagetyp des QRS-Vektors und der P-Welle bestimmt werden kann (für weitere Informationen hierzu 7 Kap. 11, Herzrhythmusstörungen). Die Extremitätenableitungen nach Einthoven und Goldberger werden im Standard 1-Kanal-EKG ergänzt durch die Brustwandableitungen nach Wilson. Im Unterschied zu ersteren, welche Ströme in der Frontalebene sehr gut darstellen, können mittels der Wilson-Ableitungen vor allen Dingen Potentiale dargestellt werden, welche aus der Frontalebene herauslaufen. Hierzu werden alle 3 Extremitätenableitungen in der sog. Wilson- Sammelelektrode zusammengeschaltet und 6 an standardisierter Stelle auf der Brustwand ange brachte Elek troden hiergegen abgeleitet. Es er geben sich die Brustwandableitungen V1 V6. Diese können über das Standard-1-Kanal-EKG hinaus um sog. rechts präkordiale Ableitungen V1R V4R (speziell bei Frage nach Rechtsherzinfarkt) sowie um die hinteren Brustwandableitungen V7 V9 ( speziell bei Frage nach Hinterwandinfarkt) ergänzt werden. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind oft mit charakteristischen Veränderungen einzelner oder mehrerer EKG-Komponenten verbunden. >> Das EKG misst lediglich die elektrische Aktivität des Reizleitungssystems des Herzens. Aussagen über Struktur und Funktion lassen sich nur indirekt treffen. Zu typischen EKG-Veränderungen sowie zur systematischen Befundung des Ruhe EKGs, 7 Kap. 11. Belastungs-EKG Insbesondere im Rahmen der Ab- klärung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) kann darüber hinaus ein EKG unter körperlicher Belastung durchgeführt werden, i. d. R. auf einem Fahrradergometer oder einem Laufband, in Form eines Belastungs-EKGs bzw. einer Ergometrie. Bei der KHK können dabei u. a. unter Belastung auf tretende ST-Streckenveränderungen (. Abb..3) und pektanginöse Beschwerden Ausdruck einer Myokardischämie sein. Darüber hinaus können Leistungsfähigkeit (nach Alter, Geschlecht etc.), Blutdruckverlauf (normaler Anstieg, Blutdruckabfall, fehlender Anstieg, Hypertonie), Herzfrequenzverlauf und allfällige Rhythmusstörungen beurteilt werden. Die Aussagekraft der Ergometrie ist allerdings v. a. bei einem negativen Testresultat eingeschränkt (Sensitivität 45 50%). Bei Frauen ist die Aussagekraft der Ergometrie schlechter als bei Männern. Die Übersicht (s. u.) zeigt klinische Szenarien, in denen die Aussagekraft der Ergometrie ebenfalls aufgrund falsch positiver Resultate hinsichtlich Ischämie eingeschränkt ist. Vorsicht ist geboten bei schwerer Aortenstenose, HOCM, schwerer Dreigefäss- oder Hauptstamm-Erkrankung, florider Myokarditis oder unmittelbar nach Herzinfarkt.

4 1 Kapitel Kardiologische Diagnostik..Abb..1 a-d Platzierung der Extremitäten- und Brustwandelektroden und Projektion der entsprechenden Ableitungen. (Aus Schmidt/Lang/Heckmann 010)

5 13.3 Echokardiographie..Abb.. Cabrera Dreieck: Ableitungen nach Einthoven (schwarz) und Goldberger (rot) Gehäuft falsch positive Test-Resultate bei Fahradergometrie 55LSB und andere intraventrikuläre Reiz leitungs-störungen 55Schrittmacher-Rhythmus 55WPW 55Vorbestehende ST-T Veränderungen im Ruhe EKG 55Elektrolyt-Störungen 55Digoxin 55Linksventrikuläre Hypertrophie.3..Abb..3 Ischämieverdächtige Repolarisierungsstö rungen während einer Belastungsergometrie in V5 und V6 Ultraschallverfahren zur Anwendung, deren Indikation sich aus der jeweiligen Fragestellung oder Verdachtsdiagnose ergibt. Der Schallkopf wird transthorakal oder transösophageal an das Herz herangeführt. Standardeinstellungen Bei der transthorakalen Echokardiographie gibt es verschiedene Standard einstellungen: 1. Parasternale Längsachse (. Abb..4): Der Schallkopf wird im ICR angesetzt, beinahe senkrecht, mit leichter Neigung zur linken Schulter. Echokardiographie Bei der Echokardiographie wird eine Ultraschalluntersuchung des Herzens in Echtzeit durchgeführt. >> Im Gegensatz zum EKG liefert die Echokardiographie direkte Informationen über die Anatomie und die Funktion des Herzens. Ferner lassen sich mit der Dopplersonographie (Fluss-, Farb- und Gewebedoppler) die Strömungsverhältnisse im Herz bestimmen, was insbesondere für die Diagnostik von Klappenfehlern von Bedeutung ist. Die Echokardiographie ist in der technischen Handhabung anspruchsvoll und setzt einige Erfahrung voraus. Grundsätzlich kommen verschiedene..abb..4 Parasternale Längsachse. Ao: Aorta, LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel

6 14 Kapitel Kardiologische Diagnostik Der Schallkopf sollte in der vermuteten Längsachse des Herzens liegen und stellt anatomisch den linken Ventrikel mit Mitralklappe, den linken Vorhof, den linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) mit der Aortenklappe und den proximalen Anteil der Aorta ascendens sowie den rechten Ventrikel dar.. Parasternale Kurzachse (. Abb..5): Diese wird durch Drehung des Schallkopfes aus der parasternalen Längsachse um 90 im Uhrzeigersinn eingestellt. Auf diese Weise können je nach Fragestellung beliebig viele Kurzachsenschnitte erzeugt und u. a. der linke Ventrikel von apikal bis basal, die Klappenebenen sowie die rechtsseitigen Herzhöhlen und -klappen dargestellt werden...abb..5 Parasternale Kurzachse. LV: linker Ventrikel (auf Höhe der Papillarmuskeln), RV: rechter Ventrikel 3. Apikaler 4-Kammerblick (. Abb..6): Der Schallkopf wird im Bereich der Herzspitze im ICR angelegt mit Zielrichtung rechte Schulter. Diese apikale Schnittebene ergibt einen Überblick über alle 4 Herzkammern. Durch Anpassung des Schallkopfwinkels kann mit dem 5-Kammerblick zudem der linksventrikuläre Ausflusstrakt und die Aortenklappe dargestellt werden. 4. Apikaler -Kammerblick (. Abb..7): Rotation aus dem 4-Kammerblick um ca. 80 gegen den Uhrzeigersinn liefert den -Kammerblick, in dem sich das linke Herz mit Vorhof, Ventrikel und Mitralklappe darstellt. Zudem können meist auch das linke Vorhofsohr und der Sinus coronarius visualisiert werden...abb..6 Apikaler 4-Kammerblick. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel 5. Apikaler 3-Kammerblick (. Abb..8): Weitere Rotation im Gegenuhrzeigersinn aus dem -Kammerblick ergibt den 3-Kammerblick bzw. das sog. RAO-Äquivalent. Die dargestellten Strukturen entsprechen in etwa denen des parasternalen Längsachsenschnittes. 6. Subkostale Schnittebene (. Abb..9): Der Schallkopf wird subxyphoidal mit Angulation in Richtung linke Schulter aufgesetzt. Durch diese Technik lassen sich neben praktisch allen von trans thorakal darstellbaren kardialen Strukturen auch die Vena cava inferior bzw. die Lebervenen und Anteile der Aorta descendens visualisieren, zudem detektiert die subkostale Untersuchung klassischer-..abb..7 Apikaler -Kammerblick. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel

7 15.3 Echokardiographie weise treffsicher einen Perikarderguss. Dieser Untersuchungsgang hat sich v. a. auch bei Patienten bewährt, welche von transthorakal nur erschwert»schallbar«sind...abb..8 Apikaler 3-Kammerblick. Ao: Aorta, LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel 7. Suprasternales Schallfenster (. Abb..10): In Rückenlage und bei etwas rekliniertem Kopf des Patienten kann auf diese Weise v. a. der Aortenbogen mit seinen angrenzenden Strukturen dargestellt werden. Ein rechts-parasternales Fenster wird manchmal zur Evaluation einer Aortenklappenstenose genutzt. Bei speziellen Fragestellungen sowie bei erschwerten Untersuchungsbedingungen von trans thorakal (etwa bei sehr adipösen Patienten, aber auch bei Patienten mit anderen extrakardialen Limi tationen wie Emphysem, Brustdeformationen oder Status nach Thorakotomie) bedient man sich der transösophagealen Echokardiographie (TEE). Praktisch..Abb..9 Subkostale Schnittebene. LA: linkes Atrium, LV: linker Ventrikel, RA: rechtes Atrium, RV: rechter Ventrikel..Abb..10 Suprasternales Schallfenster. Aa: Aorta ascendens, Ad: Aorta descendens, Acc: A. carotis communis (sinistra), Ass: A. subclavia sinistra Transösophageale Echokardiographie (TEE) Bei der TEE schluckt der Patient nach lokaler Ra chenanästhesie einen Schallkopf, welcher auf einem modifizierten Gastroskop angebracht ist. Da dies unangenehm ist und in den meisten Fällen mit einem mehr oder weniger ausgeprägten Würgereiz einhergeht, wird die TEE i. d. R. unter leichter Sedation oder Kurznarkose durchgeführt. Mittels Positionierung der Sonde im Ösophagus, Rotation der Ultraschallsonde (0 180 ), Drehung der Sonde um die eigene Achse, sachter Angula tion nach anterior und posterior sowie Kippung nach links oder rechts können praktisch alle Struk turen des Herzens angelotet werden. Aufgrund der engen anatomischen Nachbarschaft mit dem Ösophagus liefert die TEE speziell im Bereich der Vorhöfe qualitativ sehr gute Bilder. Die Risiken ernsthafter Komplikationen sind bei korrekter Durchführung der TEE minimal. Zahnverletzungen, Blutung, Aspiration sowie (im Extremfall) Öso phagusverletzungen bis zur Perforation sind je doch beschrieben und müssen entsprechend im Aufklärungsgespräch diskutiert werden. Die TEE findet Anwendung zur Aussage über Herzklappenerkrankungen wie Endokarditis oder zum

8 16 Kapitel Kardiologische Diagnostik Bildgebungsverfahren Grundsätzlich finden in der..abb..11 Großer Thrombus im linken Vorhofsohr (LAA), visualisiert mittels transösophagealer Echokardiographie. LA: linkes Atrium Ausschluss von intrakardialen Thromben (u. a. im linken Vorhof mit seinem Vorhofsohr, welcher wegen der direkt dem Ösophagus anliegenden Ana tomie der TEE besonders gut zugänglich ist,. Abb..10). Außerdem kann die Aorta thoracalis im Hinblick auf Plaques oder eine Dissektion akkurat untersucht werden. Schließlich können Shuntvitien auf Vorhofebene mittels TEE sehr gut visualisiert werden (persistierendes Foramen ovale (PFO); atrialer Septumdefekt (ASD), 7 Kap. 13,. Abb. 13.3). Echokardiographie verschiedene Bildgebungsverfahren Anwendung: 1. Beim B-Mode-Verfahren (von engl. brightness mode) werden unterschiedliche Echoamplituden als Graustufen verschiedener Intensität dargestellt. Es ergibt sich ein D-Schnittbild, das die morphologische und funktionelle Beurteilung der Herzstrukturen erlaubt (. Abb..4. Abb..11).. Das M-Mode-Verfahren (von engl. motion mode,. Abb..1) erlaubt die Darstellung von dynamischen Strukturen, es entsteht ein zeitlich integriertes Bild. Der M-Mode wird vor allem zur Quantifizierung von kardialen Dimensionen bzw. zur strukturellen Funk tionsanalyse verwendet. 3. Die Fluss-Dopplersonographie evaluiert die kardiovaskulären Flussverhältnisse entweder entlang eines sog. Schallstrahls (continuous wave, cw,. Abb..13) oder an einem bestimmten, räumlich zugeordneten Punkt (pulsed wave, pw). 4. Die farbkodierte Dopplersonographie ist eine Kombination aus B-Mode und der Dopplertechnik, womit sich ein Schnittbild mit Strömungsprofil ergibt. In der Doppler sonographie werden unterschiedliche Strö-..Abb..1 M-Mode durch den basalen Abschnitt des linken Ventrikels im parasternalen Längsschnitt. Zur Orientierung vgl. kleines Bild (oben) und. Abb..4, IVS: interventrikuläres Septum, HW: Hinterwand, LV: linker Ventrikel, RV: rechter Ventrikel

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