4. DEO - Symposium Diabetologie - Endokrinologie - Osteologie Chur Gestationsdiabetes rubenesque pregnancy

Transkript

1 4. DEO - Symposium Diabetologie - Endokrinologie - Osteologie Chur Gestationsdiabetes rubenesque pregnancy Neues zu Diagnose und Therapie Rolf Gräni, Wolhusen Gestationsdiabetes 1

2 Definition Gestationsdiabetes Glukose - Stoffwechselstörung, die erstmals während einer Schwangerschaft festgestellt wird Dies schliesst also auch einen vorher nicht diagnostizierter Diabetes Typ 1 oder 2 ein ADA Diabetes Care 2010 Gestationsdiabetes 2

3 Frage 1: Häufigkeit des Gestationsdiabetes? 1. < 1% % % % Gestationsdiabetes 3

4 Frage 1: Häufigkeit des Gestationsdiabetes? 1. < 1% % % % Gestationsdiabetes 4

5 Gestationsdiabetes 5

6 3 Fragen bei GDM 1. Ist GDM gefährlich? 2. Wo ist die Blutzuckergrenze: normal - GDM? 3. Nützt N Behandlung (BZ- Senkung) bei GDM? Gestationsdiabetes 6

7 Hypothese Pedersen 1952 Freinkel 1980 hormonelle Veränderung in SS ab 20. SSW plus Insulinresistenz plus gestörte Insulinproduktion vorbestehend Lebenslange Folgen fötale Programmierung Gestationsdiabetes 7

8 Evidenz x 7 DM 2 cv Risiko x 1.7 Frühgeburt Geburtstrauma Kaiserschnitt x 2.1 x 2.2 x 2.5 GDM ist gefährlich x 2.0 J. maternal-fetal and neonatal Medicine 2010 Lebenslange Folgen fötale Programmierung Gestationsdiabetes 8

9 HAPO Studie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2008;358: Evidenz Welcher Grad der Hyperglykämie - unterhalb der Grenze für manifesten Diabetes - in SS ist mit ungünstigen mütterlichen, fetalen und neonatalen Ergebnissen assoziiert? Mutter-Kind-Paare 75g ogtt , 15 Zentren, 9 Ländern, NIH der USA: 8.5 Mill. US-Dollar Studienleiter: Prof. Boyd Metzger, Chicago. keine Therapiestudie Gestationsdiabetes 9

10 Evidenz % Kaiserschnitt HAPO Results Einteilung in 7 BZ-Kategorien Frage nach BZ- Grenze signifikanter, kontinuierlicher Zusammenhang kein Schwellenwert NüBZ < >5 mmol/l ppbz1h <5.8 >11.8 ppbz 2h <5 > 9.9 Gestationsdiabetes 10

11 Neonatale Hypoglykämie HAPO Results Nabelschnur C-Peptid > 90% Gestationsdiabetes 11

12 Evidenz HAPO Results Primäre Endpunkte Geburtsgewicht oberhalb 90. Gewichtsperzentile primäre Sektiorate klinisch diagnostizierte neonatale Hypoglykämien Nabelschnur-C-Peptid oberhalb 90. Perzentile Sekundäre Endpunkte Geburt vor 37 SSW (Frühgeburt) Schulterdystokie und Geburtsverletzungen Notwendigkeit neonataler Intensivbehandlung Hyperbilirubinämie Präeklampsie Odds Ratio Kat1/ Kat HAPO Relation BZ-Erhöhung perinatale Störung signifikanter, kontinuierlicher Zusammenhang kein Schwellenwert positive lineare Assoziation Gestationsdiabetes 12

13 Frage 3: Nützt Behandlung (BZ- Senkung) bei GDM? Evidenz Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010 Effects of treatment in women with GDM Metanalyse von Therapiestudien: 5 randomisierte Studien; 2999 Frauen specific treatment vs. usual care 13 Studien; 1801 Frauen intensiv- vs. weniger intensive TH (TH: Diät +/- Insulin, selten OAD) Gestationsdiabetes 13

14 Effects of treatment in women with GDM (meta-analysis) Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010 Gestationsdiabetes 14

15 Effects of treatment in women with GDM (meta-analysis); Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010 Gestationsdiabetes 15

16 Zusammenfassung Bei Schwangerschaftsdiabetes sind gehäuft Intrauteriner Fruchttod HAPO: the current results and results from other trials indicate Makrosomie that maternal (Geburtsgewicht hyperglycemia >4-4,5kg) (less severe Sektiorate than that used to define overt diabetes) is related Schulterdystokie, to clinically important Geburtstraumen, perinatal Plexusparese disorders and that Postpartale their effects Hypoglykämie can be reduced? by means of treatment, although a threshold for the need for treatment is not established. Atemnotsyndrom, Polyzythämie, Hyperbilirubinämie und schlechtes Trinken Adipositas und DM 2 im weitern Verlauf bei Kind und Mutter: Gestationsdiabetes 16

17 Pederson- Hypothese GDM: BZ-Grenze fliessend mehr perinatale Störungen / Therapienutzen Consensus über diagnostische Grenzwerte 6. Internationale Workshop-Konferenz Juni 2008 in Pasadena März 2009 in Sorrento ADA 2009 Policy Change Kurswechsel Therapeutische Umschau 2009 R.Lehmann, A. Troendle, M.Brändle (SGED) Slide Kit von FED (Fortb. Endo - Diabeto) Gestationsdiabetes 17

18 Frage 2: Was tun sie in Ihrer Praxis? 1. Ich suche nicht nach GDM 2. Ich suche bei allen Schwangeren nach GDM 3. Ich suche bei Risikopatientinnen nach GDM (Übergewicht, DM2 in Familie) 4. Ich betreue keine Schwangere Gestationsdiabetes 18

19 Frage 3: Wann soll der GDM gesucht werden? 1. zu Beginn der Schwangerschaft (ab 12. Woche)? 2. in der Schwangerschaftswoche? 3. in der Schwangerschaftswoche? 4. kurz vor der Geburt? Gestationsdiabetes 19

20 Frage 3: Wann soll der GDM gesucht werden? 1. zu Beginn der Schwangerschaft (ab 12. Woche)? 2. in der Schwangerschaftswoche? 3. in der Schwangerschaftswoche? 4. kurz vor der Geburt? Gestationsdiabetes 20

21 Wer soll auf Gestations-Diabetes untersucht werden? Alle Schwangeren Begründung: In der Schweiz sind nur wenige Schwangere in der niedrigsten Risiko-Gruppe Gestationsdiabetes 21

22 Risiko tief Risiko für f r GDM Risiko mittel ogtt SSW Risiko hoch ogtt bei 1.Konsultation Alter < 25 J. Normalgewicht Keine Risiko-Ethnie Keine Glukose-Intoleranz Frühere Schwangerschaften normal Keine Verwandte 1 mit Diabetes Alter > 25 J. BMI kg/m² Gefährdete Ethnien: Nicht-Kaukasier BMI 30 kg/m² GDM in der Anamnese Polycystisches Ovar- Syndrom Verwandte 1 mit Diabetes Gestationsdiabetes 22

23 Wie soll nach 6. internat.. Workshop-Konferenz 2008 untersucht werden? Neu: Die Suche nach GDM erfolgt mittels ogtt mit 75 g Glukose kein Screening mehr direkt zur Diagnose Gestationsdiabetes 23

24 ogtt - Durchführung hrung Patientin muss nüchtern sein Einsatz von Laborgeräten, venöse Blutentnahmen (Ausnahme: Hemocue) sofortige BZ-Bestimmung BZ vor Glukose, dann 75g Glukose aufgelöst in 3 4dl Wasser in 5-10 Min. trinken lassen BZ-Kontrolle 1 und 2 Stunden nach beendeter Glukose-Einnahme Gestationsdiabetes 24

25 Gestationsdiabetes 25

26 Frage 4: Welchen Nüchternblutzucker N streben Sie in der Schwangerschaft an? Gestationsdiabetes 26

27 Antwort 4: Welchen Nüchternblutzucker N streben Sie in der Schwangerschaft an? Gestationsdiabetes 27

28 Gestationsdiabetes 28

29 Wie werden Therapie-Ziele erreicht? Ernährung: 5-6 kleine Mahlzeiten/Tag mit kontrollierten Kohlenhydrat-Mengen für Schwangere risikoarme körperliche Betätigung (Gehen, Schwimmen, ) BZ-Selbstmessung nüchtern und 3 mal nach den Mahlzeiten Überschreiten der Zielwerte: Einleitung einer Insulin-Therapie Gestationsdiabetes 29

30 Insulin-Therapie NPH- Insulin (Insulatard) bedtime für NüBZ morgens prandiales Insulin für pp BZ (Novorapid, Humalog) Unter Insulin sollen 6 bis 7 BZ-Kontrollen durchgeführt werden (vor & nach den Mahlzeiten, vor Bettruhe) Instruktion erfordert Erfahrung in der Behandlung und Führung von Schwangeren Zusammenarbeit mit Spezialisten Gestationsdiabetes 30

31 Glibenclamid (Daonil ) ) bis 20 mg/t bei GDM 4 randomisierte Studien total 1229 Schwangere Outcome wie mit Insulin keine vermehrten Missbildungen aber 20 % Therapie- Versagen mehr Hypoglykämien beim Kind Gestationsdiabetes 31

32 Metformin (mittlere Dosis 2.5 g/t) bei GDM randomisierte Multicenter Studie 751 Schwangere Outcome wie mit Insulin keine vermehrten Missbildungen weniger Hypoglykämien beim Kind aber 50 % brauchten zusätzlich Insulin Gestationsdiabetes 32

33 Orale Antidiabetika und Guidelines OAD not approved, not recommended by U.S. FDA and ADA deutsche und österreichische DG 5th Int. WS Conference Metformin proposed by Nat. Institute for Health and Clin. Excellence (NICE) GB Gestationsdiabetes 33

34 Langzeit-Konsequenzen Bei 25 50% der Mütter mit GDM manifestiert sich innert 10 Jahren ein Diabetes mellitus (meistens DM 2) Die Frauen müssen über dieses Risiko und über die Bedeutung von Lifestyle-Maßnahmen aufgeklärt werden ca. 6 Wochen nach Geburt: 75g ogtt dann jährlich Screening Gestationsdiabetes 34

35 Take home message Alle Schwangeren sollen in SSW mittels 75g ogtt untersucht werden. Schwangere mit hohem Risiko für GDM soll der erste ogtt ab 12. SSW durchgeführt werden. Sind die Resultate normal: Wiederholung in SSW. Ein Wert erhöht = Diagnose des GDM Therapie (Ernährung, Bewegung, Insulin) lohnt sich in erfahrenen Händen: strikte Zielwerte Gestationsdiabetes 35

36 Literatur Roger Lehmann, A. Troendle, M. Brändle: Neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes - Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED); Therapeutische Umschau 2009; 66: ADA Revision Diabetes Guidelines January 2010 supplement of Diabetes Care B.E. Metzger et al: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO); N Engl J Med 2008;358: E Albert Reece et al: Gestational diabetes: the need for a common ground; Seminar in Lancet 2009; 373: Karl Horvath et al: Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis; BMJ online 2010;340:c1395 doi: /bmj.c1395 Clausen TD et al: High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult off spring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008; 31: Gestationsdiabetes 36

37 Danke fürs Zuhören Gestationsdiabetes 37

38 Gestationsdiabetes 38

39 1. Teil Theorie und Studienlage Ich schliesse mich der Aussage der Sportfirma aus meinem Dorf an. Um mich zu überzeugen, habe ich sehr viel gelesen. Ich fasse für Sie zusammen. 2. Teil Kochbuch über GDM, wie es die GL international und der SGED vorgeben Zusammenfassung auf Homepage von Andreas Tabellen und Literatur Gestationsdiabetes 39

40 Gestations-Diabetes Arbeitsgruppe FED Fortbildung Endokrinologie-Diabetologie Elisabeth Nützi / Rolf Gräni

41 FED-Arbeitsgruppenmitglieder Dr. Daniel Noth, Interlaken, Präsident Dr. Frank Achermann, Luzern Dr. Jacques Carrel, Fribourg, SGAM-Vertreter Dr. Petra Elsässer, Moutier Dr. Jörg Furrer, Zürich Dr. Rolf Gräni, Wolhusen Dr. Hans Ulrich Iselin, Rheinfelden, SGIM-Vertreter Dr. Kraytem Amira, Nyon Dr. Beatrice Neuffer, Chiasso Dr. Elisabeth Nützi, Winterthur Dr. Christophe Petite, Martigny Dr. Andreas Rohrer, Chur Dr. Beat Schwegler, Zug Dr. Stefan Suter, Männedorf Dr. Ernst Iff, Solothurn Gestationsdiabetes 41

42 Alexandra Kautzky-Willer, Wien: criteria for diagnosis Christof Worda, Wien: treatment modalities Guntram Schernthaner, Wien: GDM a high risk for future diabetes and cardiovascular disease Gestationsdiabetes 42

43 Orale Antidiabetika und Guidelines Können zur Zeit nicht empfohlen werden, da: - für Glibenclamid nur kleine Studien & in nicht kaukasischer Ethnie, Einsatz dabei erst nach Organogenese - Metformin: Beobachtungen ergaben kein erhöhtes Risiko, aber fast 50% benötigen zusätzlich Insulin Gestationsdiabetes 43

44 Abkürzungen Abkürzungen: GDM = Gestations-Diabetes mellitus SSW = Schwangerschafts-Woche BZ = Blutzucker DM 2 = Diabetes mellitus 2 ogtt = oraler Glukose-Toleranz-Test Gestationsdiabetes 44

45 Hypothese Pedersen 1952 Freinkel 1980 Frühgeburt x 2.1 Geburtstrauma Kaiserschnitt x 2.2 x 2.5 x 7 x Zahl J. maternal-fetal and neonatal Medicine 2010 x 1.7 Lebenslange Folgen Gestationsdiabetes 45

46 Screening Soll ein Screening durchgeführt werden? Falls ja: Wer soll auf GDM untersucht werden? Warum soll GDM gesucht werden? Wann soll untersucht werden? Wie soll untersucht werden? Wie sind die Messresultate zu interpretieren? Gestationsdiabetes 46

47 ogtt - Interpretation Erhöhte Werte: - nüchtern > 5,1 mmol/l (92 mg/dl) - 1 h n. Glukose > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) - 2 h n. Glukose > 8,5 mmol/l (153 mg/dl) Diagnose des GDM: > 1 BZ erhöht Gestationsdiabetes 47

48 Therapie - Ziele BZ präprandial und nüchtern: < 5,3 mmol/l (95 mg/dl) BZ 1 Stunde postprandial < 8,0 mmol/l (145 mg/dl) BZ 2 Stunden postprandial < 7,0 mmol/l (125 mg/dl) Gestationsdiabetes 48

49 Gestationsdiabetes rubenesque pregnancy Gestationsdiabetes 49

50 Screening Weltweiter Disput O Sullivan: ogtt in SS Diabetes Jahre ohne Consensus There is limited evidence useful for determining the best screening method of diagnostic test, strategy and criteria... Russel et al Clin Obstet Gynecol 2007 Gestationsdiabetes 50

51 4. DEO - Symposium Diabetologie - Endokrinologie - Osteologie Chur Gestationsdiabetes Neues zu Diagnose und Therapie Gestationsdiabetes 51

52 Wann soll auf GDM untersucht werden? Alle Schwangeren sollen zwischen der 24. und 28. SSW einen ogtt haben Begründung: direkt Diagnose möglich, d.h. einfacheres Prozedere und Gruppe der Schwangeren mit niedrigem Risiko für GDM in der Schweiz klein Gestationsdiabetes 52

53 Wann soll auf GDM untersucht werden? Alle Risiko-Schwangeren sollen einen ogtt bei der ersten Schwangerschaftskontrolle haben wenn negativ, in SSW wiederholen Begründung: Frühe Diagnose ermöglicht frühe Behandlung zur Senkung von Komplikationen Gestationsdiabetes 53

54 Gestationsdiabetes nach HAPO The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2008;358: ADA Revision Diabetes Guidelines January 2010 supplement of Diabetes Care Roger Lehmann, A. Troendle, M. Brändle Neue Erkenntnisse zu Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) Therapeutische Umschau 2009; 66: Gestationsdiabetes 54

55 Evidenz % Kaiserschnitt HAPO Results Einteilung in 7 Kategorien gemäss BZ nü, pp 1h, pp2h NüBZ < >5.6 mmol/l ppbz1h <5.8 >11.8 ppbz 2h <5 > 9.9 Gestationsdiabetes 55