Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr Paracelsus-Klinik Osnabrück

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 217 Paracelsus-Klinik Osnabrück Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2. am um 12:52 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 9 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 12 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 12 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 12 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 12 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 15 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 16 A-1 Gesamtfallzahlen 16 A-11 Personal des Krankenhauses 16 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 16 A-11.2 Pflegepersonal 17 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 2 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 21 A-12.1 Qualitätsmanagement 21 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 21 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 26 A-13 Besondere apparative Ausstattung 27 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 28 B-[1].1 Neurochirurgie 28 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 28 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 28 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 29 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 32 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 47 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 47 B-[1].11 Personelle Ausstattung 47 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 47 2

3 B-11.2 Pflegepersonal 47 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 5 B-[2].1 Augenheilkunde 51 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 51 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 51 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 52 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 52 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 52 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 52 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 52 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 53 B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 53 B-[2].11 Personelle Ausstattung 53 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 53 B-11.2 Pflegepersonal 53 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 55 B-[3].1 Nuklearmedizin und Radiologische Diagnostik 56 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 56 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 56 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 57 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 57 B-[3].6 Diagnosen nach ICD 57 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 57 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 58 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 58 B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 58 B-[3].11 Personelle Ausstattung 58 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 58 B-11.2 Pflegepersonal 59 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 61 B-[4].1 Röntgendiagnostik 62 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 62 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 62 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 63 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 63 3

4 B-[4].6 Diagnosen nach ICD 63 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 63 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 63 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 63 B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 63 B-[4].11 Personelle Ausstattung 63 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 63 B-11.2 Pflegepersonal 64 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 66 B-[5].1 Neurologie 67 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 67 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 67 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 68 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 68 B-[5].6 Diagnosen nach ICD 68 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 74 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 8 B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 8 B-[5].11 Personelle Ausstattung 8 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 8 B-11.2 Pflegepersonal 81 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 83 B-[6].1 Hämatologie und internistische Onkologie 84 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 84 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 84 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 84 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 84 B-[6].6 Diagnosen nach ICD 85 B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 88 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 97 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 97 B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 97 B-[6].11 Personelle Ausstattung 97 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 97 B-11.2 Pflegepersonal 98 4

5 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 1 B-[7].1 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 11 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 11 B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 11 B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 12 B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 12 B-[7].6 Diagnosen nach ICD 12 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 12 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 12 B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 13 B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 13 B-[7].11 Personelle Ausstattung 13 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 13 B-11.2 Pflegepersonal 13 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 15 B-[8].1 Innere Medizin 16 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 16 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[8].6 Diagnosen nach ICD 17 B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 11 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 114 B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 114 B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 114 B-[8].11 Personelle Ausstattung 115 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 115 B-11.2 Pflegepersonal 115 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 117 B-[9].1 Strahlenheilkunde 118 B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 118 B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 118 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 118 B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 119 B-[9].6 Diagnosen nach ICD 119 5

6 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 12 B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 123 B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 124 B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 124 B-[9].11 Personelle Ausstattung 124 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 124 B-11.2 Pflegepersonal 124 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 126 B-[1].1 Orthopädie 127 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 127 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 127 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 128 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 128 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 128 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 132 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 155 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 155 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 156 B-[1].11 Personelle Ausstattung 156 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 156 B-11.2 Pflegepersonal 157 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 159 B-[11].1 Urologie 16 B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 16 B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 161 B-[11].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 161 B-[11].6 Diagnosen nach ICD 161 B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 163 B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 169 B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 169 B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 169 B-[11].11 Personelle Ausstattung 17 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 17 B-11.2 Pflegepersonal 17 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und 6

7 Psychosomatik 172 B-[12].1 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 173 B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 173 B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 173 B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 174 B-[12].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 174 B-[12].6 Diagnosen nach ICD 174 B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 176 B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 18 B-[12].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 18 B-[12].11 Personelle Ausstattung 181 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 181 B-11.2 Pflegepersonal 181 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 183 B-[13].1 Anästhesie 184 B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 184 B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 184 B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 184 B-[13].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 184 B-[13].6 Diagnosen nach ICD 184 B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 184 B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 184 B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 185 B-[13].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 185 B-[13].11 Personelle Ausstattung 185 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 185 B-11.2 Pflegepersonal 186 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 187 B-[14].1 Allgemeine Chirurgie 189 B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 189 B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 189 B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[14].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[14].6 Diagnosen nach ICD 19 B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 191 7

8 B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 196 B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 196 B-[14].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 197 B-[14].11 Personelle Ausstattung 197 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 197 B-11.2 Pflegepersonal 198 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 199 Teil C - Qualitätssicherung 2 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 2 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 2 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 2 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 2 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 2 8

9 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Paracelsus-Klinik Osnabrück Einleitungstext Einleitung + * Sehr geehrte Damen und Herren, ** mit dieser Ausgabe steht Ihnen der 1. Externe Qualitätsbericht der Paracelsus-Klinik Osnabrück zur Verfügung. Mit jedem Qualitätsbericht erfüllen wir nicht nur unsere gesetzliche Verpflichtung zur jährlichen Qualitätsberichterstattung, sondern nehmen unsere Informationsverantwortung gegenüber Patienten, Angehörigen und anderen interessierten Ansprechpartnern im Gesundheitswesen wahr. Wir stellen Ihnen mit diesem Qualitätsbericht die medizinische Leistungsfähigkeit unserer Klinik auf der Basis der aktuellen Zahlen des Jahres 217 dar. Gleichzeitig geben wir Ihnen Informationen über weitere Qualitätsaspekte unserer Klinik. Die Grundlagen dieses strukturierten Qualitätsberichtes sind zum einen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss 9

10 verabschiedeten Regelungen zur Erstellung des Externen Qualitätsberichtes gem. 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 des fünften Sozialgesetzbuches bzgl. des Inhaltes bzw. des Umfanges und zum anderen die Inhalte der sektorenübergreifenden Qualitätsmanagementrichtlinie für Krankenhäuser von 216. Wir betrachten den vorliegenden Qualitätsbericht als ein wichtiges Instrument, um Ihnen die in hohem Maße anerkannte medizinische Leistung unserer Klinik verständlich und transparent darzustellen und Ihnen die Wirksamkeit unserer vielfältigen Aktivitäten zu verdeutlichen. Die Basis unseres erfolgreichen medizinisch-pflegerischen Versorgungsangebotes ist unser Konzept - Medizin ganzheitlich zu organisieren: von der ambulanten Versorgung über die Akutmedizin im Krankenhaus bis zur Rehabilitation, um den persönlichen Bedürfnissen unserer Patienten optimal gerecht zu werden. Die Gesundheit unserer Patienten ist unsere Verpflichtung, die wir persönlich und verantwortlich durch nachfolgende Prinzipien gewährleisten: Patientensicherheit und Patientenorientierung in Form einer bedarfs- und leistungs-gerechten Prozessoptimierung Interdisziplinarität und Multiprofessionalität der medizinisch-pflegerischen Gesamt-versorgung auf höchstem Niveau Mitarbeitersicherheit, - orientierung und -zufriedenheit mit Kompetenz und Herzlichkeit Interne und externe Klinikentwicklung auf der Basis einer wirksamen wie kontinuierlichen Qualitätsverbesserung Integration, Vernetzung und Kooperation mit dem Ziel Paracelsus gemeinsam immer besser zu machen. Durch unsere Organisations- und Führungsverantwortung stellen wir uns seit Jahren wirksam und erfolgreich diesen Herausforderungen. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht 217 der Paracelsus-Klinik Osnabrück möchten wir Ihnen nun unsere Ergebnisse präsentieren. Fabian Pritzel Michael Schlickum Dr. Christian Utler Geschäftsführer Geschäftsführer Geschäftsführer Paracelsus-Kliniken Paracelsus-Kliniken Paracelsus-Kliniken Christiane Kuhne Priv.Doz. Dr. Henning Stubbe Werner Murza Klinikmanagerin Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Heike Schwarte Position QM Telefon 541 / Fax 541 / Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Christiane Kuhne Position Klinikmanagerin Telefon. 541 / Fax 541 / Weiterführende Links 1

11 URL zur Homepage URL für weitere Informationen Weitere Links:

12 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Paracelsus-Klinik Osnabrück Institutionskennzeichen: Standortnummer: Hausanschrift: Am Natruper Holz Osnabrück Postanschrift: Am Natruper Holz Osnabrück Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Priv.-Doz. Dr. med. Ärztlicher Direktor 541 / / Henning Stubbe celsus-kliniken.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Hans-Wilhelm Robben Pflegedienstleiter 541 / / acelsus-kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Christiane Kuhne Klinikmanagerin 541 / / acelsus-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH&Co. KGaA privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? trifft nicht zu Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP4 Atemgymnastik/-therapie MP6 Basale Stimulation 12

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM2 Ein-Bett-Zimmer NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) 13

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM15 Internetanschluss am Bett/im 3 EUR pro Tag (max) Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 2,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 1 EUR pro Stunde (max) 1 EUR pro Tag NM4 NM42 NM49 NM6 NM65 NM66 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) jüdische/muslimische Ernährung,vegetarisc he/vegane Küche,hypoallergische Kost,Parvital Wochenhöchstgebühr 25 Euro NM67 Andachtsraum auch einen muslimischen Gebetsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 14

15 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF2 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 BF32 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL1 FL4 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Besonders breite Schleusentüren, OP- Tische belastbar bis 34 Kg Kommentar / Erläuterung PD Dr. H. Stubbe - UK Münster; - PD Dr. C. Bachmann - Universität Göttingen; Prof. Dr. F.-J. Hans - RWTH Aachen; Prof. Dr. M. Deininger - Universität Tübingen; PD Dr. St. Höll - UK Münster; Prof. Dr. M. Ruhnke - Charité Berlin; Dr. N. Blumstein - LMU-München, PD Dr. R. Dittrich UK Münster PD Dr. R. Dittrich Organisation der Veranstaltung "Lernzentrum für individualisiertes medizinisches Tätigkeitstraining und Entwicklung für Studierende 4. Semester FL6 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Wir führen Studien u. a. zu folgenden Krankheitsentitäten durch: Morbus Hodgkin- - myeloische Leukämie - - Multiple Sklerose - RLS FL8 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Prof. Dr. M. Ruhnke: Journal reviewer; Editor ex officio deutschsprachige Mykologische Gesellschaft für die Zeitschrift"mycoses"; Zugehörigkeit zu"editorial boards". FL9 Doktorandenbetreuung PD. Dr. H. Stubbe; Prof. Dr. F.-J. Hans; Dr. N. Blumstein; PD Dr. St. Höll; PD Dr. R. Dittrich A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 15

16 HB7 HB15 HB18 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Kooperation mit folgenden Krankenpflegeschulen:; - AMEOS Klinikum Osnabrück; - Westfälische Kliniken Lengerich HB5 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch- In Kooperation mit der Akademie am technische-radiologieassistentin (MTRA) Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Klinikum Osanbrück In Kooperation mit dem Bildungszentrum St. Hildegard am Marienhospital Osnabrück Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische In Kooperation mit dem IWK Assistentin (ATA) Delmenhorst Notfallsanitäterinnen und -sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) In Kooperation mit Johanniter, Maltesern, ASB A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 164 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 7866 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 2796 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 51,47 51,47 Ambulante Versorgung 1,53 Stationäre Versorgung 4,94 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,8 4,8 Ambulante Versorgung 7,4 Stationäre Versorgung 33,4 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 16

17 Anzahl Personen 23 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 3,2 3,2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3,2 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 133,54 133,54 Ambulante Versorgung 5,7 Stationäre Versorgung 127,84 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 64,57 64,57 Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung 64,7 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,61 4,61 Ambulante Versorgung,7 Stationäre Versorgung 3,91 davon ohne Fachabteilungszuordnung 17

18 Anzahl Vollkräfte,3,3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,5 4,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 4,5 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte,8,8 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,8 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,1 3,1 18

19 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3,1 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 1,7 1,7 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,7 Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1 1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 1 1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 23,8 23,8 Ambulante Versorgung 14,96 19

20 Stationäre Versorgung 8,12 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 7,82 7,82 Ambulante Versorgung 5,22 Stationäre Versorgung 2,6 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung SP4 Diätassistent und 1,2 1,2 1,2 Diätassistentin SP5 Ergotherapeut und 1,5 1,5 1,5 Ergotherapeutin SP13 Kunsttherapeut und,5,5,5 Kunsttherapeutin SP14 Logopäde und,5,5,5 Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschaftle rin/phonetiker und Phonetikerin SP21 Physiotherapeut und 5,5 5,5 5,5 Physiotherapeutin SP24 Psychologischer 1,3 1,3 1,3 Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP28 Personal mit 3, 3 3 Zusatzqualifikation im Wundmanagement SP55 Medizinischtechnischer Laboratoriumsassiste nent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassiste ntin (MTLA) 5,3 5,3 5,3 Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung 2

21 Nr. SP56 Spezielles therapeutisches Personal Medizinischtechnischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA) Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung 21,3 21,3 17 4,3 Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Christiane Kuhne Funktion / Arbeitsschwerpunkt Klinikmanagerin Telefon Fax A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums QM Steuerungsteam Klinikleitung und QMB monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Gesamtbetriebsvereinbarung CIRS

22 Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor roxtra, Remix 2x jährlich, Konzept medizinisches Risikomanagement der Paracelsus Kliniken Dok. ID RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement VA - innerklinische Notfallversorgung Dok. ID RM5 Schmerzmanagement VA - Akutschmerzschema RM6 Sturzprophylaxe VA - Umsetztung Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Dok. ID RM7 RM8 RM9 RM1 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen SPP - Dekubitusprophylaxe Dok. ID AA - Fixierung eines Patienten Dok. ID Gesamtbetriebsvereinbarung CIRS Tumork Tumorkonferenzen Tumork Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Tumork Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe AA - Umgang mit Medikamenten Dok. ID RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffsund Patientenverwechselungen Gesamtbetriebsvereinbarung CIRS Gesamtbetriebsvereinbarung CIRS, FI - Präoperative Checkliste Dok.ID Gesamtbetriebsvereinbarung CIRS

23 Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung AA - Übernahme eines Patienten in den Aufwachraum Dok. ID 3362 AA - Betreuung eines Patienten im Aufwachraum Dok- ID RM18 Entlassungsmanagement VA - Patientenentlassung Dok.ID A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Tumork Ja Tumork Ja monatlich Einsatz von Patientenarmbändern, Einführung von Team-Timeout, Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Tumork Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tumork Ja Tagungsfrequenz monatlich Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges CIRS Medical ÄZQ A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und 11 Je ein hygienebeauftragter Arzt pro Fachrichtung hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Eine Hygienekommission wurde Tumork Ja eingerichtet 23

24 Tagungsfrequenz der Hygienekommission halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name PD Dr. med. Henning Stubbe Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztlicher Direktor, Leitender Anästhesist Telefon Fax A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Tumork ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Tumork ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Tumork ja Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Tumork ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Tumork ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Tumork ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Tumork ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Tumork ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch Tumork ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork ja autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Tumork ja Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork ja autorisiert? A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Tumork ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Tumork ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission Tumork ja oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Tumork ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Tumork ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Tumork ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? Tumork ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission Tumork ja oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und Tumork ja jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? 24

25 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Tumork ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Tumork ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Tumork ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Tumork ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Nein nein Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine Tumork ja postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork ja autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Tumork Ja Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 1,6 ml/patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? Tumork Ja Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Tumork Ja Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 12 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? Tumork ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ml)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Tumork ja Tumork ja Tumork ja Tumork ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM2 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Tumork HAND-KISS Tumork ITS-KISS Tumork OP-KISS 25

26 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Tumork Ja Tumork Ja VA- Beschwerde Management Dok. ID 1365 Tumork Ja Tumork Ja Tumork Ja Tumork Ja Tumork Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Tumork Ja Patientenbefragungen Tumork Ja Einweiserbefragungen Nein Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Franka Giaquinta Marketing / QM - Beschwerdemanagem ent acelsus-kliniken.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Anne Marthe Beuningh Patientenführsprecher patientenfuehrspreche A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA1 Angiographiegerät/ Gerät zur Gefäßdarstellung DSA AA8 Computertomograph Schichtbildverfahren im (CT) Querschnitt mittels AA1 Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Röntgenstrahlen Hirnstrommessung 24h Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterung 26

27 AA26 AA32 AA33 AA43 AA69 AA7 Positronenemissionst omograph (PET)/PET-CT Szintigraphiescanner/ Gammasonde Uroflow/ Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz Elektrophysiologisch er Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Linksherzkatheterlab or Behandlungsplatz für mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA14 Gerät für Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenersatzverfahren Nierenversagen (Dialyse) AA18 Hochfrequenzthermot Gerät zur Gewebezerstörung Nein herapiegerät mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Nein AA22 Magnetresonanztomo Schnittbildverfahren mittels Ja graph (MRT) starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Harnflussmessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein Nein Nein Ja Nein Ja Kommentar / Erläuterung von Mo bis Fr am Wochenende nicht regelmäßig 27

28 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Neurochirurgie Name der Organisationseinheit / Neurochirurgie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 17 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Am Natruper Holz Osnabrück Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Prof. Dr. Franz-Josef Hans Neurochirurgie 541 / / 6179 Prof. Dr. Martin Deininger Leiter des Wirbelsäulenzentrum s/sektionsleiter Wirbelsäulenchirurgie kliniken.de 541 / / 6179 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC43 Chirurgie der Hirntumoren (gutartig, bösartig, einschl. Schädelbasis) VC44 Chirurgie der Hirngefäßerkrankungen VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC46 Chirurgie der Missbildungen von Gehirn und Rückenmark VC47 Chirurgische Korrektur von Missbildungen des Schädels VC48 Chirurgie der intraspinalen Tumoren VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen VC5 Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen VC53 Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen VC54 Diagnosesicherung unklarer Hirnprozesse mittels Stereotaktischer Biopsie VC65 Wirbelsäulenchirurgie 28

29 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC7 Kinderneurochirurgie VR43 Neuroradiologie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung keine Angaben B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 1149 Teilstationäre Fallzahl B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung M Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M Spinal(kanal)stenose M Radikulopathie S Traumatische subdurale Blutung D Gutartige Neubildung: Hirnhäute M Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie C Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute I Subdurale Blutung (nichttraumatisch) M5. 24 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie M Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung D Gutartige Neubildung: Hypophyse C Bösartige Neubildung: Temporallappen I Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung G Normaldruckhydrozephalus T Mechanische Komplikation durch einen ventrikulären, intrakraniellen Shunt C Bösartige Neubildung: Frontallappen C Bösartige Neubildung: Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend T Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert M Spondylolisthesis Z9. 9 Nachuntersuchung nach chirurgischem Eingriff wegen anderer Krankheitszustände G5. 8 Trigeminusneuralgie I Zerebrales Aneurysma und zerebrale arteriovenöse Fistel M5.2 8 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung G Benigne intrakranielle Hypertension [Pseudotumor cerebri] G Sonstige Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen I6.8 7 Sonstige Subarachnoidalblutung I Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn M8. 7 Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur S6. 7 Gehirnerschütterung C Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes G6.1 6 Intraspinaler Abszess und intraspinales Granulom G93. 6 Hirnzysten M Diszitis, nicht näher bezeichnet M Zervikobrachial-Syndrom 29

30 ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung S32. 6 Fraktur eines Lendenwirbels T Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert C Bösartige Neubildung: Parietallappen I6.2 5 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend M Sonstige Spondylose mit Radikulopathie M Wirbelkörperkompression, anderenorts nicht klassifiziert S6.6 5 Traumatische subarachnoidale Blutung D Gutartige Neubildung: Rückenmarkhäute G Sonstiger Hydrozephalus I61. 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal I Sonstiger Hirninfarkt M Schmerzen in den Extremitäten S6.4 4 Epidurale Blutung T Sonstige Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert C71.7 < 4 Bösartige Neubildung: Hirnstamm D36.1 < 4 Gutartige Neubildung: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem D43. < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Gehirn, supratentoriell G91. < 4 Hydrocephalus communicans I61.3 < 4 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm S12.1 < 4 Fraktur des 2. Halswirbels S22. < 4 Fraktur eines Brustwirbels T84.2 < 4 Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an sonstigen Knochen T85.7 < 4 Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate C71.6 < 4 Bösartige Neubildung: Zerebellum C83.3 < 4 Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom D18. < 4 Hämangiom D33.3 < 4 Gutartige Neubildung: Hirnnerven G4.1 < 4 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen G91.1 < 4 Hydrocephalus occlusus G95. < 4 Syringomyelie und Syringobulbie G96. < 4 Austritt von Liquor cerebrospinalis I6.1 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend I6.3 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend I61.1 < 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal I61.8 < 4 Sonstige intrazerebrale Blutung I63.5 < 4 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien I72. < 4 Aneurysma und Dissektion der A. carotis M43. < 4 Spondylolyse M47.8 < 4 Sonstige Spondylose M54.4 < 4 Lumboischialgie Q7. < 4 Arnold-Chiari-Syndrom S6.3 < 4 Umschriebene Hirnverletzung S6.8 < 4 Sonstige intrakranielle Verletzungen S12.2 < 4 Fraktur eines sonstigen näher bezeichneten Halswirbels T8.2 < 4 Infektionen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken 3

31 ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung T81. < 4 Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert T85.6 < 4 Mechanische Komplikation durch sonstige näher bezeichnete interne Prothesen, Implantate oder Transplantate A2. < 4 Salmonellenenteritis A49.8 < 4 Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisation C7. < 4 Bösartige Neubildung: Hirnhäute C71.4 < 4 Bösartige Neubildung: Okzipitallappen C79.4 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Nervensystems C85.1 < 4 B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet D16.2 < 4 Gutartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels: Lange Knochen der unteren Extremität D17. < 4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes der Haut und der Unterhaut des Kopfes, des Gesichtes und des Halses D33.1 < 4 Gutartige Neubildung: Gehirn, infratentoriell D38.5 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Sonstige Atmungsorgane D42. < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Hirnhäute D43.1 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Gehirn, infratentoriell D43.4 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Rückenmark E86 < 4 Volumenmangel G6. < 4 Intrakranieller Abszess und intrakranielles Granulom G6.2 < 4 Extraduraler und subduraler Abszess, nicht näher bezeichnet G2.1 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung G4.2 < 4 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen G51.3 < 4 Spasmus (hemi)facialis G54.6 < 4 Phantomschmerz G56. < 4 Karpaltunnel-Syndrom G56.1 < 4 Sonstige Läsionen des N. medianus G56.3 < 4 Läsion des N. radialis G57.4 < 4 Läsion des N. tibialis G57.8 < 4 Sonstige Mononeuropathien der unteren Extremität G93.6 < 4 Hirnödem I6.7 < 4 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend I61.6 < 4 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen I72.5 < 4 Aneurysma und Dissektion sonstiger präzerebraler Arterien I95.1 < 4 Orthostatische Hypotonie K71.9 < 4 Toxische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet L2.2 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel am Rumpf M46. < 4 Spinale Enthesopathie M46.3 < 4 Bandscheibeninfektion (pyogen) M47.9 < 4 Spondylose, nicht näher bezeichnet M51.3 < 4 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration M53.2 < 4 Instabilität der Wirbelsäule M54.2 < 4 Zervikalneuralgie M54.8 < 4 Sonstige Rückenschmerzen M67.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M71.3 < 4 Sonstige Schleimbeutelzyste M8.8 < 4 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur 31

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