Substitution und medizinische Reha! Möglichkeiten der Zusammenarbeit

Transkript

1 Substitution und medizinische Reha! Möglichkeiten der Zusammenarbeit Dr. med. Manfred Nowak / Helmut Schwehm Therapieverbund Ludwigsmühle Drogenkonferenz

2 Kooperation? Harm reduction Niederschwellige Angebote Heroinabgabe Medikamentengestützte Angebote A) Substitution B) Mitbehandlung der Comorbidität Drogenfreie Angebote A) ambulant B) stationär Nachsorge und berufliche Teilhabe

3 Möglichkeiten Gemeinsame Betreuung Zuführung zu Substitution Zuführung in drogenfreien Bereich Gemeinsame Therapieplanung Schnittstellenmanagement Regionale Netzwerkarbeit Medikamentengestützte Reha

4 Verteilung der DU in BRD Anzahl Drogenszene in Substitution in Haft in Klinik 0 Aufenthalt

5 Situation Rheinland-Pfalz Rheinland-Pfalz Substitutierte Substituierende Ärzte 85 Deutschland Substitutierte Substituierende Ärzte 2673

6 Substitution, Einstieg zum Ausstieg

7 Der Substitutionspatient

8 Substitution in der Suchthilfe Überlebenshilfe Abstinenz Entzug SubstitutionMedizinische Reha D Ambulante Beratung

9 Vorteile einer Substitutionsbehandlung Kontaktaufnahme zu Hilfesystem Sauberer Stoff, einmalige Einnahme Raus aus der Szene Körperliche Regeneration Möglichkeit der Mitbehandlung der Comorbidität Erster Schritt in Richtung Abstinenz Entkriminalisierung Methadon for abstinence

10 Nachteile der Substitution 1. Bequemer Weg, der Abhängigkeit verharmlost Abhängigkeit vom Arzt Medizinisierung der Abhängigkeit 4. Suchtverlagerung und Verlängerung?? 5. Beigebrauch 6. Methadon for maintenance 7. Möglichkeiten des Missbrauchs 8. Ausweitung und Entwicklung Polytoxikomanie

11 Niedrigschwellige Substitution Niedrigschwellige Programme Sind leichter zugänglich Politik der Schadensminderung Primäres Ziel ist Eliminierung der Entzugsymptomatik und des Verlangens nach Suchtstoff, sowie Verbesserung der Lebensqualität des Patienten Verschiedene Behandlungsmöglichkeiten

12 Hochschwellige Substitution Hochschwellige Programme: Schwerere Zugänglichkeit (Aufnahmekriterien) Abstinenzorientiert (einschl. Substitut) Weniger flexible Behandlungsmöglichkeiten Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Urin, Einstiche, soziale Situation etc) Rigide disziplinarische Entlassungskriterien Obligatorische Gespräche

13 Deutschland Mittelweg zwischen niederschwellig und hochschwellig, aber Tendenz hochschwellig Unklare rechtliche Rahmenbedingungen, die den Arzt ständig mit Strafe bedrohen und damit auf die Stufe des Patienten stellen

14 Realität der Substitution: Keine oder geringe Psychosoziale Begleitung Lange Substitutionsdauer Beigebrauch Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Psychosozialer Begleitung Eher wenig Kontrolle und zuwenig Therapieplanung Zielsetzungen bestehen, Einhaltung schwierig

15 Gesamtzahl gemeldete Substitutionspatienten Deutschland (Beginn Meldepflicht )

16 Langzeitstudie Substitution 40 Jahre

17 Anlaufstellen Beratungsstellen? Familie? Freunde? ARGE? Psychotherapie? Heroinkonsument Schule? Jugendhilfe? Peergroup Apotheke? Kirche? Arzt Kinderschutzbund?

18 Interdisziplinäre Kooperation Die Verankerung der interdisziplinären Zusammenarbeit in der Suchttherapie ist zu sichern. Europäischer Aktionsplan EMCDDA Nationaler Aktionsplan BMGS

19 Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in der Substitutionstherapie gehalten werden? 1 0,9 77% Haltequote 0,8 0,7 76% 0,6 Methadon (N=1.651) Buprenorphin (N=519) 0, Monat

20 Drop-out out reasons (N = 830) drop-out reasons change to drug free therapy change of residence/doctor 20,2 21,0 concomitant drug use 14,5 patient does not show up anymore clean 12,5 12,0 imprisonment 9,5 other/unknown reasons 6,9 death 3, percent of patients

21 COBRA-Studie: Fazit für die Praxis 1. Hohe Sicherheit der Substitutionsbehandlung, geringe Mortalität ~ 1 % Mortalität in Behandlung ~ 3 % Mortalität ohne Behandlung 2. Nur geringe Unterschiede der einzelnen Substitutionsmittel 3. Haltequoten mit etwa 75% klinisch befriedigend 4. Gewisse Unterschiede zwischen großen und kleinen Therapieeinrichtungen

22 Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen % Patienten Andere ernsthafte körperl. Erkr HCV-Infektion Pulmonale Erkrankungen baseline follow-up Kardiovaskuläre Erkr. HIV/Aids Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

23 Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert % of patients Mittelwert 100 Gesamt-Baseline 99 Gesamt-Follow-Up 3 Gesamt-Baseline Gesamt-Follow-Up 2,8 90 2,5 84 2, Morbiditätsrate 1,5 Mittlere Diagnosenzahl

24 Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und. bleibt schlecht in beiden Gruppen! Methadon Buprenorphin Baseline Total Baseline Follow Up Follow-up Total Baseline Follow Up Psychisch erkrankt? 63,5% 64,6% 67,2% 66,7% 59,7% 62,1% Psychische Erkrankung leicht (1) mittel (2) schwer (>2) Mittlere Anzahl psychischer Erkrankungen (SD) 33,4% 18,2% 11,9% 32,6% 19,2% 12,7% 25,3% 21,5% 20,4% 25,3% 20,6% 20,1% 36,0 14,7 9,0 25,3% 17,7% 19,1% 1,7 (0,98) 1,8 (1,01) 2,2 (1,33) 2,2 (0,04) 1,6 (0,82) 2,1 (1,21)

25 Folgerungen Substitutionspatienten sind extrem krank fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel) Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen) Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle nach Schweregrad) Problematische Aspekte: Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen

26 Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit? % 50 OR1: 1.8** ( ) OR2: 1.9** ( ) klein mittel groß 33, ,4 OR1: 1.6 ( ) OR2: 1.7* ( ) 23,2 OR1: 1.7* ( ) OR2: 1.7* ( ) 18,5 15,3 15,6 16,8 OR1: 2.1 ( ) 11,4 OR2: 2.0 ( ) OR1: 1.0 ( ) OR1: 0.6 ( ) OR2: 1.0 ( ) OR2: 0.5 ( ) 6 4,7 3 1,3 0,8 1,3 0,6 1,2 0,3 methamphetamine amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment Positiver Drogen Urin Test 1- Jahres Outcome

27 Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte Diskrepanz zu den tatsächlichen Befunden Reduktion kriminelles Verh Reduktion Beikonsum Reduktion psychiatr. Morbidität Reduktion körperl. Morbidität soziale Stabilisierung Motivation drogenfreie Th. vollkommene Drogenfreiheit groß mittel klein Motivationsaufbau Häufigkeit in %

28 Was lehren die Substitutionserfahrungen in Deutschland Sicherheit in der Substitution ist für den Patienten und den Arzt wichtig Schwierige Patienten fallen durch, verelenden Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders aus (Nachfolge Heroinabgabe) Medikamentengestützte stationäre und ambulante Rehabilitation bislang nicht genutzt

29 Zusammenfassung I Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung effektiv Niedrige Mortalität 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand Deutliche Reduktion des Drogenkonsums Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr

30 Zusammenfassung II Probleme: Unterversorgung der Hepatitis C Patienten Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung) Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität

31 Zusammenfassung III Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei bis hin zu Anklagen extrem bürokratische Durchführungsbedingungen schlechtes Image (Spiegel, 9/2006) wenig attraktive Patientengruppe extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung

32 Zusammenfassung IV Lösungen? Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung Verbesserung der Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen Aufbau von regionalen Netzen zur Kooperation Verbesserung des rechtlichen Rahmens

33 SuchtambulanzSuchtambulanzTherapieverbund Ludwigsmühle

34 Therapieverbund Ludwigsmühle

35 Therapieverbund Ludwigsmühle Die Fachklinik Ludwigsmühle in Lustadt Die Fachklinik Villa Maria für suchtmittelabhängige Mütter/Eltern und deren Kinder in Ingenheim/Pfalz Die Adaption in Landau Die Jugend- und Drogenberatungsstellen Nidro in Speyer und Germersheim Das Betreute Wohnen PrAWo in Germersheim und Bellheim Die Qualifizierungs- und Beschäftigungsinitiative ADH in Lustadt Die Qualifizierungs- und Beschäftigungsinitiative JobKOM für Frauen in Landau COP (Coperation, Orientierung, Praktikum), ein Fachdienst für Arbeitsmarktintegration Die Fachklinik Flammersfeld im Westerwald für suchtmittelabhängige Männer Die Adaptionseinrichtung Quellenhof in Rengsdor Die Suchtambulanz Landau

36 Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit!

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