Qualitätssicherung in der Behandlung von Abhängigkeitskranken

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1 Qualitätssicherung in der Behandlung von Abhängigkeitskranken Prof. Dr. N. Scherbaum, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kliniken und Institut der Universität Duisburg-Essen

2 Gliederung 1. Einleitung 2. Herausforderungen - Erreichen der Zielgruppe - Behandlung kontinuierlich bedarfsorientiert umfassend 3. Schlussfolgerungen

3 Zielhierarchie der Behandlung Opiatabhängiger Basale Ziele: Überleben Reduktion des Heroinkonsums Reduktion der kriminellen Aktivität Körperliche Gesundheit Mittelgradige Ziele: Kein problematischer Konsum anderer Suchtmittel Psychische Stabilisierung Soziale Reintegration Hochgradies und langfristiges Ziel: Opiatabstinenz

4 33-Jahreskatamnese Opiatabhängiger (Hser et al., 2001; Arch Gen Psychiatry 58: 503-8) Unknown Dead Incarcerated Daily use MMT Occasional use Abstinence % 2% 6% 7% 4% 48% 12% N Age 24.5 (3.9) 36.8 (5.4) 47.6 (5.1) 57.4 (4.0) Abb. mit Dank an Prof. Dr. W. van den Brink

5 Behandlungsphasen Intervention Ziel Vorgehen Krisenintervention Unmittelbares Überleben Reanimation, Entgiftung Behandlung (Cure) Betreuung (Care) Anhaltende Abstinenz Stabilisierung, Minderung des Drogenkonsums, Harm Reduction Motivation, Entzugs-und Entwöhnungsbehandlung Rückfallprophylaxe Substitutionsbehandlung, soziale Unterstützung Palliation Erleichterung (Relief) Heroinverschreibung, Drogenkonsumraum etc. Abb. mit Dank an Prof. Dr. W. van den Brink

6 Das Netz zur Behandlung Abhängiger Traditionelle Therapiekette Behandlungsalternativen Motivation Naltrexonbehandlung Entzugsbehandlung (Qualifizierte Akutbehandlung) Tagesklinik Ärztliche Heroinverschreibung Entwöhnungsbehandlung Substitutionsbehandlung Nachsorge

7 Herausforderungen und Qualitätsindikatoren

8 Treatment gap Mental health care - Europe 17,8 % aktuell nicht behandelt 92,4 % aktuell nicht behandelt Schizophrenie Alkoholabhängigkeit Quelle: Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull World Health Organ Nov;82(11):

9 Haltequote und Patientenvariablen Alter Geschlecht Herkunft (Ethnizität) Zahl der konsumierten Suchtmittel Psychopathologie/psychiatrische Komorbidität/Beschwerdeintensität Motivation Berufsstatus Soziales Netz

10 Einflussfaktor: Psychiatrische Komorbidität (Daten aus NRW-Erprobungsvorhaben)

11 Erfolg einer qualifizierten Entzugsbehandlung Opiatabhängiger Untersuchung zum Einfluss von Patientenvariablen Untersuchung zum Einfluss von Institutionsvariablen ( Benchmarking ) Darstellung im Folgenden nach Specka et al 2010; European Psychiatry 25: Specka et al 2011; European Addiction Research 17:

12 Erfolg einer Entzugsbehandlung (1)

13 Erfolg einer Entzugsbehandlung (2)

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15 Haltequote und Institutionsvariablen in Substitutionsbehandlung Dosierung des Substitutes (Maddux et al., 1997) individueller umfassender Behandlungsplan mit Zugang zu unterschiedlichen Hilfen (Joe et al., 1991; Condelli, 1993) Contingency Management als Begleitbehandlung Fähigkeit zum Aufbau eines Arbeitsbündnisses (Blaney and Craig, 1999) Philosophie: Opiatabhängigkeit als Krankheit Frequenz der Kontakte Berufserfahrung (v.a. der Leitung) Soziales Netz

16 Beachten der Behandlungsphase Beispiel: Qualifizierte Entzugsbehandlung Opiatabhängiger Haben Abbrecher einer Entzugsbehandlung einen intensiveren Entzug ein intensiveres Craving als erfolgreich behandelte Patienten?

17 Intensität der Entzugssymptomatik Abbrecher 0 > 30mg/d 30mg/d < 30mg/d Nicht-Abbrecher Methadoninitialdosis Scherbaum et al., 2004; Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 72: 14-20

18 In welcher Phase waren die Patienten? Krisenintervention schwach motivierte Abstinenzorientierung Behandlung in therapeutischer Kette Care bei chronisch schlechtem Verlauf

19 Umfassende Behandlung Beispiel: Gruppenpsychotherapie bei MMT Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ausrichtung (Beck et al., 1993; Ellis et al., 1998; Kanfer et al., 1991) Vorgehen nach Therapieprogramm mit definierten Bausteinen Geschlossene Gruppen mit 7-8 Teilnehmern 20 Sitzungen von jeweils 90 Minuten Dauer über 6 Monate

20 Gebrauchsindex Beigebrauch von Heroin, Kokain, Benzodiazepinen Zeitliche Entwicklung Psychotherapie Kontrollgruppe 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Vor der Substitution Beginn Gruppentherapie * Ende Gruppentherapie 3monatskatamnese Halbjahreskatamnese Scherbaum N. et al, Eur Addict Res 11 (2005):

21 Contingency Management Prinzip: Anwendung: Empirischer Beleg: Vorteil: Gabe von Verstärkern für erwünschtes Verhalten Gutscheine oder Take-home-Dosis in Substitutionsbehandlung bei heroinfreiem Urin zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien einschließlich 3 Meta-Analysen wenig Aufwand

22 Meta-Analysen zu CM Effektstärken Effektstärke ( r ) eingeschlossene Studien Schwerpunkt der Metaanalysen Griffith et al verschiedene Verstärker Prendergast et al verschiedene Verstärker Lussier et al Gutscheine Typische Verstärker: Methadon-Dosis Gutscheine für Einkauf Gutscheine für soziale Unterstützung Mitgabe-Dosis

23 Einflussfaktor: Geschlecht Suchterkrankung meist männerwendig Diskussion um Teleskop-Effekt Unterschiede der psychiatrischen Komorbidität bei Opiatabhängigkeit PTSD: Frauen 60% vs. Männer 40% Unterschiedliche psychosoziale Belastungen Männer: legale und alkoholbezogene Belastungen Frauen: ökonomische Belastungen (vergl. Hölscher et al., 2010)

24 Schlussfolgerungen (1) Qualitätsindikatoren - treatment gap >> niedrigschwelliger Zugang (Aufnahmeprocedere, z.b. Akutaufnahme) >> verschiedene Zugangswege über gute lokale Vernetzung, z.b. Drogenberatungsstelle, JobCenter, eigene Ambulanzen - Kontinuierliche Behandlung >> Haltequote als konzeptionelle Orientierung >> versus rigider disziplinarischer Umgang >> Haltequote im Hilfssystem: Vermittlungsrate

25 Schlussfolgerungen (2) Qualitätsindikatoren - an die Phase adaptierte Behandlung >> Vermeidung abstinenzorientierter Überbehandlung >> Sinnhaftigkeit der Krisenintervention >> Gespräch mit Patient zur Definition der Behandlungsziele (Motivational Interviewing) - umfassende Behandlung, z.b. >> multiprofessionelle Behandlung (evtl. in mehreren Institutionen) >> Psychotherapie, z.b. Contingency Management >> Anti-Craving-Substanzen, entzugslindernde Medikation etc.

26 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!