Einführung in den Bereich der Hilfsmittel

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1 Management im Gesundheitswesen Industrie Einführung in den Bereich der Hilfsmittel Dr. Cornelia Henschke FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 29. April 2013 Management im Gesundheitswesen: Industrie 1

2 Datum Thema Dozent Einführungsveranstaltung Henschke Verlaufsplan Finanzierung von innovativen Technologien Henschke Einführung in den Bereich der Hilfsmittel Henschke Exkursion: Science Center Medizintechnik Henschke e-health Henschke Management des Patentablaufs bei Arzneimitteln Preissetzung und Kostenerstattung von AM in Europa Praxisvortrag Arzneimittel: Berlin Chemie Praxisvortrag: Medizintechnik (Biotronik) Henschke Henschke Klausurvorbereitung/ Fragen Hausarbeit Henschke Ludwig Prange (Teamleiter Marktforschung) A. Lindenbach (Klinikgruppenmanager) 29. April 2013 Management im Gesundheitswesen: Industrie 2

3 Science Center Medizintechnik Treffpunkt: Uhr Bitte pünktlich sein! Otto Bock Science Center Medizintechnik Berlin Ebertstraße 15a Berlin Dauer: Uhr 29. April 2013 Management im Gesundheitswesen: Industrie 3

4 Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach 33 SGB V Versorgung mit - Hörhilfen - Körperersatzstücken - orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um - den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern - einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder - eine Behinderung auszugleichen soweit die Hilfsmittel nichtals allgemeine Gebrauchsgegenständedes täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auchdie notwendigeänderung, Instandsetzungund Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigenwartungenund technischenkontrollen. 4

5 Hilfsmittel Verfassung Gesetzgeber beschließt BMG 34 SGB V 91 Gemeinsamer Bundesausschuss Unterausschuss 92 Veranlasste Leistungen Hilfsmittel- Richtlinie 139 GKV-Spitzenverband Medizinischer Dienst des Spitzenverbands stellt Antrag auf Aufnahme eines neuen Hilfsmittels Entscheidung über die Erstattung eines Hilfsmittels Hersteller Hilfsmittelverzeichnis 5

6 Begrenzung der Versorgung mit Hilfsmitteln 33 Abs. 1 Satz 5: Wahl von Hilfsmitteln / zusätzlichen Leistungen durch den Versicherten, die das Maß des Notwendigen übersteigen Mehrkosten / Folgekosten trägt der Versicherte 33 Abs. 2, 3, 4: Begrenzung bei Sehhilfen / Kontaktlinsen 33 Abs. 5: Krankenkasse kann Hilfsmittel leihweise überlassen 33 Abs. 6: Verträge nach 127 Abs. 1 zwischen KK und Leistungserbringer über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Versorgung der Versicherten i.d.r. nur durch Vertragspartner 33 Abs. 7: Begrenzung des Leistungsumfangs durch vertraglich vereinbarte Preise oder Festbeträge 33 Abs. 8 i.v.m. 61 S. 1: Zuzahlungen generell 10%, max. 10,-je Indikation und Monat 34 Abs. 4: Ausschluss durch Verordnung des BMG ( geringer oder umstrittener therapeutischer Nutzen ) 6

7 Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln G-BA regelt Grundlagen für die Verordnung von Hilfsmitteln in der Hilfsmittel-Richtlinie ( 92 SGB V) GKV Spitzenverband erstellt systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis (HMV), legt soweit erforderlich besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel fest und führt das HMV regelmäßig fort ( 139 SGB V) GKV Spitzenverband entscheidet über die Aufnahme eines Hilfsmittels ins HMV (teilweise prüft der Medizinische Dienst) ( 139 SGB V) Hersteller stellt Antrag zur Aufnahme des Hilfsmittels an GKV Spitzenverband (Nachweis von: Funktionstauglichkeit und Sicherheit, Erfüllung der Qualitätsanforderungen, soweit erforderlich den medizinischen Nutzen für MP i.s.d. 3 Abs. 1 MPG gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und Sicherheit mit der CE-Kennzeichnung als grundsätzlich erbracht)( 139 SGB V) GKV Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden, legt die Einzelheiten der Versorgung fest und setzt einheitliche Festbeträge fest ( 139 SGB V) 7

8 Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL 3 Versorgungsanspruch... Richtlinie des G-BA über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in der Neufassung vom 16. Oktober 2008, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009, Nr. 61 S. 462, in Kraft getreten am 7. Februar 2009 (Auszug) (2) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind. (3) Hilfsmittel können nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich um a) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, b) Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, c) Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung, d) Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung, e) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz, f) Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (Pflegehilfsmittel) oder g) Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind, handelt.... 8

9 Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis HMV gliedert sich in Produktgruppen in jeder Produktgruppe wird eine systematische Unterteilung in - Anwendungsorte -Untergruppen und - Produktarten vorgenommen Einzelprodukte sind unter den Produktarten subsumiert Hilfsmittel ähnlicher oder gleicher Funktion bzw. medizinischer Zweckbestimmung sind jeweils in einer Produktart subsumiert für jede Produktart ist ein Indikationsrahmen angegeben zur systematischen Gliederung des Hilfsmittelverzeichnisses dient als Ordnungskriterium eine zehnstellige Positionsnummer 9

10 Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis: Produktgruppen Titel Nr. der Produktgruppe Titel Nr. der Produktgruppe Absauggeräte 01 Krankenfahrzeuge 18 Adaptationshilfen 02 Krankenpflegeartikel 19 Applikationshilfen 03 Lagerungshilfen 20 Badehilfen 04 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen 21 Bandagen 05 Mobilitätshilfen 22 Bestrahlungsgeräte 06 Orthesen 23 Blindenhilfsmittel 07 Prothesen 24 Einlagen 08 Sehhilfen 25 Elektrostimulationsgeräte 09 Sitzhilfen 26 Gehhilfen 10 Sprechhilfen 27 Hilfsmittel gegen Dekubitus 11 Stehhilfen 28 Hilfsmittel für Kehlkopflose 12 Stomaartikel 29 Hörhilfen 13 Schienen 30 Inhalations-/ Atemtherapiegeräte 14 Schuhe 31 Inkontinenzhilfen 15 Therapeutische Bewegungsgeräte 32 Kommunikationshilfen 16 Toilettenhilfen 33 Kompressionstherapie 17 Verschiedenes 99 10

11 Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis: Positionsnummer Einzelprodukt Produktart Untergruppe Anwendungsort Produktgruppe Duschrollstuhl mit Greifreifen McWet, Art.-Nr Duschrollstühle mit Greifreifen Duschrollstühle Innenraum Kranken-/ Behindertenfahrzeuge 11

12 Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis Zusätzlich werden Erläuterungen zu speziellen Indikationsgebieten oder zu Besonderheiten bei der Verordnung gegeben z. B. -Produktgruppe 10: Gehhilfen -Anwendungsort: Innenraum -Untergruppe: Gehwagen -Produktart: Gehwagen mit Armauflagen -Indikationist das Gehtraining bei Krankheitszuständen oder Verletzungsfolgen mit Störung des Bewegungsapparates und gleichzeitiger Koordinations-/ Gleichgewichtsstörung - Besonderheit ist die gewünschte Entlastung und Sicherung. 12

13 Zahlungs- und Lieferströme zwischen den Beteiligten bei der Versorgung Zahler (GKV) Kasse kann (HM)Leistungserbringer vorschreiben Beitrag Erstattung für Produkt (mit/ ohne Dienstleistung) gemäß Vertrag/ Vereinbarung/ Festbetrag/ BPL/ Kostenvoranschlag Patient Verordnung med. Leistungserbringer liefert Praxisgebühr Zuzahlungen - gesetzliche Zuzahlung - Aufzahlung Verträge Hilfsmittel (HM)-Leistungserbringer Investition/Vorleistung (Einkauf/ Beschaffung des Produktes/ der Teile) liefert Hersteller 13

14 Festbeträge -GKV-Spitzenverbandbestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden ( 36 SGB V) - Festbeträge begrenzen die Leistungspflicht der GKV Derzeit gelten Festbeträge für: Einlagen Hörhilfen Inkontinenzhilfen Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Sehhilfen Stomaartikel 14

15 Festbeträge - 36 Abs. 1 SGB V: funktional gleichartige und gleichwertige und damit grundsätzlich miteinander austauschbare Hilfsmittel sind in Gruppen zusammenzufassen, für die ein gemeinsamer Festbetrag (FB) festgesetzt wird -wesentlicher Gesichtspunkt: Funktion der Produkte (diese ist eng mit Wirkungsweise und Therapieziel verknüpft, so dass indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen) -Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V geht von einer indikativen Produktklassifizierung aus: Gliederungen der einzelnen Produktgruppen bilden die Grundlage für die Festbetragsgruppen -Höhe der Festbeträge: Im Allgemeinen soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung möglich sein -Ziel: Wirtschaftlichkeitsreserven ausschöpfen und Preiswettbewerbauslösen FB richten sich preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten aus -jährliche Prüfung der FB ggf. Anpassung an veränderte Marktlage - Veröffentlichung der Festbeträge im Bundesanzeiger 15

16 Dreistufiges System: Beziehungen Krankenkassen-Leistungserbringer von HM 1. Ausschreibung von Hilfsmitteln( 127 Abs. 1 SGB V): Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen... im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung für einen bestimmten Zeitraum schließen(...) Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. 16

17 Dreistufiges System: Beziehungen Krankenkassen-Leistungserbringer von HM 2. Bekanntmachungsverträge( 127 Abs. 2 SGB V): Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen (...) Verträge mit Leistungserbringern (...) über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung.... Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren... 17

18 Dreistufiges System: Beziehungen Krankenkassen-Leistungserbringer von HM 3.VereinbarungimEinzelfall( 127Abs.3SGBV): Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen... oder eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer... Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen... Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag existiert, dürfen die Preise in den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 den Festbetrag nicht überschreiten 18

19 Versorgung durch Vertragspartner Leistungserbringer von Hilfsmitteln müssen zur ordnungsgemäßen, fachgerechten Ausübung ihres Berufes befähigt sein und die Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit erfüllen ggf. erforderliche berufsrechtliche Voraussetzungen (z. B. Gewerbe-oder Handwerksrecht) müssen eingehalten werden Vor dem : Prüfung der Einhaltung der Anforderungen weitgehend im Rahmen der Erteilung von kassenrechtlichen Zulassungen alle zugelassenen Leistungserbringer waren grundsätzlich versorgungsberechtigt 19

20 Versorgung durch Vertragspartner seit GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG): Versorgungsberechtigung der Leistungserbringer ist zwingendan den Abschluss von Verträgen nach 127 Abs.1 bis 3 SGB V geknüpft 126 Abs.1 SGB V Satz 2 Vertragspartner der KK nach 127 Abs. 1, 2 und 3 SGB V sind Leistungserbringer, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen 126 Abs.1 SGB V Satz 3 GKV Spitzenverband gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung dieser Anforderungen (einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer) ab 20

21 Versorgung durch Vertragspartner seit : Krankenkassen stellen sicher, dass Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind KK haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt 126 Abs. 1a Satz 3: Einzelheiten des Verfahrens nach 126 Absatz 1 Satz 2 SGB V vereinbart der GKV- Spitzenverband mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene (einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten) Zweistufigkeit der Präqualifizierung 126 Abs.1 S.3 SGB V Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zu den Eignungskriterien 126 Abs.1 a S.3 SGB V Vereinbarung mit Leistungserbringerorganisationen(Verfahrensfestlegung) Quelle: Übergangsregelung bis 30. Juni 2010: Für Leistungserbringer, die am 31. März 2007 über eine Zulassung nach 126 in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung verfügten, gelten die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 bis zum 30. Juni 2010 als erfüllt 21