Ursachen, Symptome, Diagnostik und Therapie. Ein Vortrag von Cordelia Vaerst, Logopädin

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1 Ursachen, Symptome, Diagnostik und Therapie Ein Vortrag von Cordelia Vaerst, Logopädin 1

2 Allgemein: Das Schlucken ist ein automatisierter Vorgang. Wir schlucken zwischen 600 bis 2000 mal pro Tag. Zu der Nahrung wird täglich, ohne unsere besondere Aufmerksamkeit, ca. 1, 5 Liter Speichel geschluckt. Damit nicht Speichel und Nahrung über den Kehlkopf in die Luftröhre bzw. unnötige Luft nicht in die Speiseröhre gelangen kann, existieren im menschlichen Körper besondere Schlussund Sicherheitsmechanismen (Epiglottis, Taschenfalten, Stimmlippen, Speiseröhre). Der Schluckvorgang ist ein willkürlich eingeleiteter Vorgang, danach aber eine automatische Reflexkette. Der Schluckvorgang wird meist erst dann bewusst wahrgenommen, wenn er durch eine Störung beeinträchtigt ist. 2

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4 Die fünf Schluckphasen: 1. die präorale Phase 2. die orale Vorbereitungsphase 3. die orale Transportphase 4. die pharyngeale Phase 5. die ösophageale Phase 4

5 1. Die präorale Phase: Vorbereitung auf die Nahrungsaufnahme, z.b. aufrechte Sitzposition, visuelle und olfaktorische Wahrnehmung der Nahrung, vermehrte Speichelproduktion, Auslösung von Hunger- und Durstgefühl, die Speise wird sensorisch wahrgenommen, und zum Mund geführt. 5

6 2. die orale Vorbereitungsphase : Aufnahme von Speise in den Mund, kauen, einspeicheln und zu einem breiförmigen Speisebrei formen. Foto von Alexander Hillbrandt, Internet Osnabrück 6

7 3. die orale Transportphase Transport der Nahrung aus der Mundhöhle in den Rachen. Sobald die richtige Konsistenz des Speisebreis erreicht ist, wird er als Bolus geformt, auf dem hinteren Drittel der Zunge platziert und durch eine Wellenbewegung der Zunge nach hinten transportiert. Die orale Phase (orale Vorbereitungsphase und orale Transportphase) dauert in der Regel 0,7 bis 3 Sek. Foto und Text von Alexander Hillbrandt, Internet Osnabrück 7

8 4. die pharyngeale Phase (Transport durch den Rachen) - Der Schluckreflex wird ausgelöst, sobald der Bolus den vorderen Gaumenbogen passiert hat. Dieser Zeitpunkt ist der Übergang von der oralen zur pharyngealen Phase. - Durch Heben des Gaumensegels wird der Rachenraum nach oben verschlossen (velopharyngealer Verschluss). Durch den Schluss der Stimmlippen und Taschenfaltenaktivität in Kombination mit der Epiglottisinversion, als indirekte Bewegung durch die Larynxelevation wird der untere Atemweg verschlossen und eine Aspiration verhindert. - Im Pharynx erhöht sich der Druck zusätzlich durch den Zungenstempel und die Kontraktion der Pharynxmuskulatur. - Durch die Bewegung des Kehlkopfes nach anterior wird der obere Ösophagussphinkter freigegeben und kann sich öffnen. - Die Atmung wird für ca. 0,3 Sek. unterbrochen. - Die pharyngeale Phase dauert ca. 0,7 Sek. Foto und Text von Alexander Hillbrandt, Internet Osnabrück 8

9 5. sowie die ösophageale Phase - In der letzten Phase des Schluckaktes wird der Bolus in den Ösophagus gepresst. Dafür ist ein erhöhter Druck im Pharynx notwendig. Dieser wird erzeugt durch die Kontraktion der Pharynxmuskulatur und den Zungenstempel. - Außerdem entsteht in der Speiseröhre durch die dorsale Bewegung des Kehlkopfes ein geringer Unterdruck, der hilft, den gesamten Bolus in die Speiseröhre zu transportieren. - Mit Hilfe peristaltischer Bewegungen wird anschließend der Bolus bis in den Magen transportiert. Foto und Text von Alexander Hillbrandt, Internet Osnabrück 9

10 Man kann den Schluckakt nicht nur funktionell beschreiben. Auch die Abläufe im Gehirn sind eine genauere Betrachtung wert. Bemerkenswert ist vor allem der frühe Beginn der Hirnaktivität. Das Limbische System zeigt bereits Aktivität, sobald die Nahrungsaufnahme vorbereitet wird. Hier spielen Erfahrung, Gerüche und Geräusche eine Rolle. Das Schlucken ist ein sehr komplexer Vorgang, an dem mehr als 50 Muskelgruppen und 5 wichtige Hirnnerven beteiligt sind. Foto und Text von Alexander Hillbrandt, Internet Osnabrück 10

11 5 beteiligte Hirnnerven Trigeminus V. Hirnnerv Motorisch: Kaumuskeln Sensorisch: Gesicht Facialis VII. Hirnnerv Motorisch: Gesicht, Speicheldrüsen Sensorisch: Geschmack Glossopharyngeus IX. Hirnnerv Sensomotorisch: Pharynx Sensorisch: Zunge, Geschmack, Speicheldrüsen Vagus X. Hirnnerv Sensomotorisch: Kehlkopf, innere Organe Hypoglossus XII. Hirnnerv Motorisch: Zungenbewegung 11

12 Ursache: Die Parkinson-Krankheit ist eine Erkrankung der so genannten Basalganglien. Dabei handelt es sich um ein Netzwerk, das aus mehreren Gruppen von Nervenzellen im Vorder-, Zwischen- und Mittelhirn besteht. Dieses Netzwerk ist eine Schaltzentrale für unsere Bewegungen. Es wird auch als extrapyamidales System bezeichnet, im Gegensatz zum pyramidalen System, das für die willkürliche Motorik verantwortlich ist. Der bei Parkinson entstehende Dopamin Mangel, wirkt sich natürlich auch auf die 50 Muskelpaare der Schluckmuskulatur aus. Ursache der Schluckstörungen bei der Parkinson-Krankheit ist die Akinese der an dem Schluckvorgang beteiligten Muskeln und die Störung des automatischen Schluckvorgangs. 12

13 Nach den neuropathologischen Untersuchungen der letzten Jahre (Braak und Mitarbeiter, 2003) treten die ersten Zellveränderungen aber nicht in der Schwarzen Substanz, sondern in anderen Teilen des Gehirns auf. In der präsymptomatischen Frühphase der Parkinson- Krankheit, im Stadium 1 und 2 (nach Braak) sind zunächst bestimmte Kerngebiete von Hirnnerven, die dem vegetativen Nervensystem gehören, sowie der Geruchsnerv betroffen. Dementsprechend kann eine Geruchssinnstörung das erste Zeichen der Parkinson- Krankheit sein. Die klinische Beobachtung zeigt, dass viele Patienten schon Jahre vor dem Auftreten der Parkinson-Symptome schlecht oder gar nicht riechen können. 13

14 Störungen können beim Schluckakt in folgenden bereichen auftreten: - reduzierte Geruchssinn = Präorale Phase - vermehrter Speichelfluss = orale Phase - eingeschränkte Kaufähigkeit = orale Vorbereitungsphase - Schwierigkeiten beim Formen der Speise = orale Vorbereitungsphase 14

15 - Probleme beim Nahrungstransport = orale Transportphase - Probleme bei der Boluskontrolle = orale Transportphase - Probleme beim Auslösen des Schluckreflexes = oro-pharyngeale Phase - Probleme beim Transport durch den Rachen = pharyngeale Phase 15

16 - Probleme beim Kehlkopfverschluss = pharyngeale Phase - Probleme Speisereste im Kehlkopfbereich zu spüren und wahrzunehmen (Sensorik) = pharyngeale Phase - Probleme beim Öffnen der Speiseröhre = ösophageale Phase - Probleme beim Husten, wenn Speisen aspiriert wurden (fälschlicher Weise in die Luftröhre gelangt sind) 16

17 Indirekte Anzeichen einer Schluckstörung: - Gewichts- und Flüssigkeitsverlust (leichte Exsikkose), durch Vermeidungsverhalten - Sodbrennen Aufstoßen, Übersäuerung - erhöhte Körpertemperatur. Plötzliches Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes unklarer Ursache, auffälliges Blutbild (Entzündungswerte). - Bronchitis und Lungenentzündung, Atemgeräusche 17

18 Direkte Anzeichen - häufiges Verschlucken an bestimmten Speisen oder Getränken - nach einem Bissen wird überdurchschnittlich oft geschluckt - häufiges Räuspern oder Husten bis hin zu Hustenanfällen, eventuell sogar mit Atemnot - Kloßgefühle im Hals - vermehrter Speichel, ungewollter Speichel- bzw. Nahrungsaustritt aus dem Mund - gurgelnde, d.h. feucht klingende Stimme beim Sprechen (Phonationsprobe auf A ) 18

19 - Brodelnde und rasselnde Atemgeräusche - Niesen beim Essen, Austritt von Speichel, Flüssigkeiten und Speiseresten aus der Nase (Regurgation in die Nase, Gaumensegelinsuffizienz) - Nahrungsansammlung (Residuen) im Mund (Wangentaschen, Gaumen, Rachenhinterwand) - mühevolles langsames Essen, geringe Mengen - Aufstoßen und unerwartetes Hochwürgen von Speiseresten nach den Mahlzeiten (Reflux) 19

20 Aspiration: Eindringen von Speisen und Flüssigkeiten in die Luftwege. Unterscheidung von: - Prädeglutitiver Aspiration: Eintreten von Speisen und/oder Flüssigkeiten in die Lunge bevor der Schluckreflex ausgelöst wird. - Intradeglutitiver Aspiration: Eintreten von Speisen und/oder Flüssigkeiten in die Lunge während des Schluckaktes. - Postdeglutitiver Aspiration: Eintreten von Speisen und/oder Flüssigkeiten in die Lunge nachdem der Schluckreflex ausgelöst wurde. - stille Aspiration: Eintreten von Speisen und/oder Flüssigkeiten in die Lunge ohne Auslösen eines Hustenreflexes. - Refluxaspiration: Zurücklaufender Nahrungsbrei aus dem Magen läuft in die Lunge 20

21 Achtung: Erhöhte Aspirationsgefahr besteht bei: - Gurgelnder Stimme - Husten und Räuspern (ggf. auch verspätet) - geröteten Augen, Aufsteigen von Tränen (stille Aspiration) - erschwerte Atmung nach dem Schlucken: Atemnot, Atemgeräusche, Atemstopp 21

22 Achtung!!!!! Viele Aspirationen werden durch die klinische Diagnostik nicht erfasst! 50% der Patienten die aspirieren, husten nicht!!! 22

23 Diagnosemöglichkeiten: - klinische Diagnostik (Logopäde) - instrumentelle, apparative Diagnostik (ärztliche Diagnostik) FEES (Fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes) VFSS (Videofluoroskopie, Röntgenologische Diagnostik) 23

24 Klinische Diagnostik vom Logopäden: Ermessen der Schwere der Schluckstörungen; Planung der therapeutischen Intervention - Anamnesegespräch; ggf. Mit Angehörigen - Testen des Reflexstatus (Würge und Palatalreflex) - Untersuchung der am Schlucken beteiligten Organe; - Zunge, Lippen, Kieferfunktion (Kauen), Gaumen, Kehlkopf, Zahnstatus - Schlucktest mit unterschiedlichen Konsistenzen - Beobachtung des Schluckens in unterschiedlichen Wirkphasen der Medikation; - Beobachtung der Schluckfrequenz : physiologisch = 1-2 Schlucke pro Minute, pathologisch = 1 Schluck alle 2 Minuten oder länger - Beurteilung des Stimmklanges nach dem Schlucken; - Beurteilung des Schluckablaufes, Ggf. Empfehlungen zu weiterführenden apparativen, instrumentellen Diagnostik 24

25 Die instrumentelle und apparative Diagnostik: Wo: In neurologischen Kliniken, in Schluckzentren, beim HNO Arzt, oder in der HNO Klinik. Was: Die apparative Diagnostik zeigt: Leaking = prädeglutitiv, vor dem Schluckakt, unkontrolliertes Abfließen der Flüssigkeit oder der Speise aus dem Mund in den Rachen. Residuen (Rückstände von Nahrung) im Mund (oral), im Rachen (pharyngeal) und/oder Kehlkopf (laryngeal) nach dem Schlucken (postdeglutitiv). Penetration/Aspiration/stille Aspiration (prä-, intra- oder postdeglutitiv) Wie: 1.) FEES - Fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes: 2.) VFSS - Videofluoroskopie 25

26 FEES = Fiberendoskopie: Einführen eines dünnen Schlauches mit Kamera (Endoskop) durch die Nase bis in den Rachenraum. Bei der Beobachtung bleibt das Endoskop oberhalb des Kehlkopfes liegen, während der Patient kleine Mengen an eingefärbter Flüssigkeit, Brei oder Brot schluckt. Den Weg der Nahrung kann man genau verfolgen, auch das Liegenbleiben von Speisepartikel oder Speichel. Den eigentlichen Moment des Schluckens sieht man allerdings nicht (White out). 26

27 Vorteile der FEES Diagnostik: - Beurteilung von: Sekretmanagement, Schleimhautbeschaffenheit, Residuen (Rückstände von Nahrung), Feststellen von Geschwüren, Sensibilität des Pharynx und Larynx, Stimmlippenbeweglichkeit, Leaking, Penetration, Aspiration (prä- bzw. postdeglutitiv) zu 80%, u.a. - Bei schlechtem Allgemeinzustand, kann die Untersuchung am Bett stattfinden, - Die Untersuchung ist beliebig oft wiederholbar, da hier keine Strahlenbelastung gegeben ist. Gut geeignet für Verlaufsdiagnostiken. 27

28 Nachteile dieser Methode: Gelegentlich ist eine Aspiration nicht eindeutig feststellbar. Eine Störung des oberen Speiseröhrenverschlusses sowie die Passage durch die Speiseröhre sind nicht beurteilbar. Ggf. Video 28

29 Videofluoroskopie (VFSS): Um bei Schluckstörung zu beurteilen, was nach dem Abschlucken in der pharyngealen und ösophagealen Phase passiert, führt man oft zusätzlich zur FEES eine VFSS durch. Bei dieser Untersuchung sitzt der Patient zwischen einem Röntgengerät und erhält mit einem Kontrastmittel vermengte Speisen und Getränke, die dann beim Schlucken röntgenologisch dargestellt und beurteilt werden. 29

30 Vorteile der VFSS (Videofluoroskopie): Der tatsächliche Moment des Schluckens (white out) wird sichtbar. lückenlose Darstellung des gesamten Schluckaktes Aspirationen sind zu 100% diagnostizierbar Störungen des oberen Speiseröhrenmuskels werden sichtbar Nachteile dieser Methode: Strahlenbelastung Ggf. Video 30

31 In der Therapie unterscheiden man; - restituierende Verfahren: Erhalten der Restfunktionen durch funktionelle Übungen - kompensatorische Verfahren: Schlucktechniken - adaptierende Verfahren: Kostanpassung, Diätetik, Ess- und Trinkhilfen 31

32 Restituierende Verfahren: Durch intensives Training werden die am Schluckakt beteiligten Muskeln der Zungen, der Lippen, der Wangen, des Kauens, des Kehlkopfes trainiert. Dieses Training beruht auf dem Prinzip des motorischen Lernens. Zudem gehören zu den restituierenden Verfahren auch verschiedenen Stimulationstechniken, wie z.b. thermische Stimulation (Kälte-Wärme), mechanische Stimulation (Druck, Vibration). 32

33 - Beispiel Lippenübung: Knopftraining - Beispiel Zungenübung: Spateltraining - Beispiel Kräftigung der Rachenmuskeln: K- Position halten, hi - Übung - Beispiel Übungen zur Larynxhebung: o ki - Beispiel Universalübung, für alle am Schlucken beteiligten Muskeln; durch einen verengten Schlauch oder Strohhalm saugen und schlucken. - LSVT /LOUD: nach neusten Studien, soll auch das LSVT LOUD Programm die Schluckmuskulatur trainieren. 33

34 Schlucktechniken: - Chin Tuck: Kinn nach vorne senken beim Schlucken - Husten und Schlucken - Kräftiges Schlucken - Supraglottisches Schlucken: kauen, Luft anhalten, schlucken, husten ohne vorher Luft einzuatmen, noch mal schlucken. 34

35 Dieses Verfahren wird grundsätzlich, möglichst nach Rücksprache mit dem Logopäden oder Sprachtherapeuten, angewendet, wenn eine Dysphagie bereits bekannt ist. - Haltungskorrektur, Essregeln - Konsistenzanpassung/Kostformstufen: fein pürierte Kost; pürierte Kost, weiche Kost, normale Kost angedickte Flüssigkeiten, eher Flüssigkeiten mit hohem Wasseranteil als saure, oder eiweißhaltige Substanzen faserarme Kost, keine Körner oder Nüsse, Mischkonsistenzen meiden oder trennen (keine flüssigen und feste Konsistenzen zur gleichen Zeit) erst fest/breiig danach, wenn Mund leer ist, Flüssigkeiten - Hilfsmittel: Besteck; Trinkhilfen; Essensbegleitung 35

36 Essregeln für Patienten mit Schluckstörungen 1.) Nur im Sitzen in aufrechter Haltung essen und trinken! 2.) Beim Essen und Trinken nicht sprechen! 3.) Essen und Trinken eher trennen! (Es sei denn, Sie benötigen das Nachtrinken zum Entleeren der Reste im Mund) 4.) Nur kleine Bissen und Schlucke nehmen! 5.) Gut kauen, Zeit lassen! 6.) Kopf beim Schlucken leicht vorbeugen nicken! 7.) Nach dem Schlucken ggf. kräftig räuspern oder husten und trocken nachschlucken! 8.) Stimmklang auf A kontrollieren! 9.) Mund ganz leeren, bevor ein neuer Biss oder Schluck genommen wird! 10.) Mundpflege nach jedem Essen! (Eine gründliche Mundhygiene und regelmäßige Zahnarztbesuche können möglicherweise Pneumonien durch Aspiration von Bakterien aus der Mundhöhle verhindern. Lassen Sie sich ggf. bei der Mundpflege helfen!) 11.) Nach dem Essen noch etwa 20 Minuten aufrecht sitzen bleiben! 36

37 Spezialbesteck: 37

38 Trinkhilfen: 38

39 Schlucktherapie und natürlich auch Sprachtherapie können sie bei Logopäden erhalten. Achten Sie darauf, dass die Logopäden eine Spezialisierung im Bereich Schlucken/Dysphagie haben. Diese Therapie verschreibt der Neurologe oder HNO Arzt. Indikationsschlüssel: SC1, ICD 10 Code R 13.9 Schlucken ist eine Primärfunktion und eine lebenserhaltende Maßnahme. Eine Schluckstörung ist eine lebensbedrohliche Indikation. Eine Therapienotwendigkeit ist gegeben, wenn eine Aspirationsgefahr besteht. Je früher Sie mit dem Sprach- und Schlucktraining beginnen, desto länger lassen sich die Beeinträchtigungen, die durch die progrediente Erkrankung gegeben sind, herauszögern. 39

40 Quellennachweis: - Kölner Dysphagiezentrum - Fotos von Alexander Hillbrandt, Klinikum Osnabrück - Braak und Mitarbeiter, Leben mit Parkinson, Grit Mallien, Lena Wiegandt klarigo Verlag für Patientenkommunikation ohg, Pfungstadt

41 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit. Cordelia Vaerst Logopädin des Marienhospitals Steinfurt und Emsdetten, Hauptschwerpunkt neurologische Erkrankungen und Schlucken. Praxis im Ärztehaus domus medica, Mauritiusstr. 9, Steinfurt Telefon , Termin nach Vereinbarung. 41