Aber der schluckt doch! Risiken und Chancen in der Versorgung geriatrischer Patienten mit Dysphagie. Dr. med. Ulrich Vahle

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Christa Holzmann
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1 Aber der schluckt doch! Risiken und Chancen in der Versorgung geriatrischer Patienten mit Dysphagie Dr. med. Ulrich Vahle

3 Wo ist das Problem? Geschluckt wird doch immer! Geschluckt wird im Durchschnitt Mal in 24 Stunden im Wach- und Schlafzustand Täglich müssen 0,5 1,5 Liter Speichel geschluckt werden Dauer des normalen Schluckaktes: ca.1,5 Sekunden (im Alter länger) 26 Muskelgruppen, 5 Hirnnerven und 3 Halsnerven beteiligt

4 Der Schluckakt verläuft unbewusst sehr komplex Kreuzung von Atemweg und Nahrungsweg Schutz der unteren Atemwege bei jedem Schluck Willkürliche Einleitung (Vorbereitung, Kauphase) Unwillkürlicher Ablauf (Schluckreflex, Ösophagus) Unterschiedlichste Konsistenzen (flüssig, breiig, weich, fest, zäh, krümelig, feucht, trocken )

5 Hürden in der Versorgung von schluckgestörten Patienten Dysphagie ist als potentiell lebensbedrohliches Problem nicht etabliert. Und zwar sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in der professionellen Wahrnehmung. ( Jeder verschluckt sich mal! ) Das Verständnis für ungeeignete Speisen ist bei vielen Beteiligten oft sehr gering.

6 Hürden in der Versorgung von schluckgestörten Patienten Essenszubereitung und Essengabe sind eine tief verwurzelte Form der Zuwendung. Nicht (alles) essen dürfen = hungern = leiden = Quälerei!? Essen verteilen und anreichen ist oft die Aufgabe von Anfängern!

7 Warum ist Dysphagie ein Thema in der Geriatrie? Betroffen von einer Dysphagie sind ca. 7% der deutschen Gesamtbevölkerung 16-22% aller Deutschen >55 Jahre 45 % aller > 75-Jährigen Bei Dysphagie beeinflussen sich neurologische, orthopädische, psychische und allgemeine chronische Erkrankungen in der Regel gegenseitig negativ!

8 Wo findet Dysphagie statt? Störung des Transports von Speichel oder Nahrung einer oder verschiedener Konsistenz(en) vom Mund bis zum Magen. Orale Orale Pharyngeale Ösophageale Vorbereitungsphase Transportphase Phase Phase

Ursachen von Dysphagien Neurogene Dysphagie Mechanische Dysphagie Divertikel, Fisteln, Achalasie Entzündungen Tumoren Traumata, OP, Radiatio

9 Ursachen von Dysphagien Neurogene Dysphagie Mechanische Dysphagie Divertikel, Fisteln, Achalasie Entzündungen Tumoren Traumata, OP, Radiatio HWS-Veränderungen Dissoziative Dysphagie Globus hystericus Phagophobie (Bulimie, Anorexia nervosa) Innere/ Gastroenterologie HNO Geriatrie Orthopädie Neurologie Psychiatrie

10 Neurogene Dysphagien Beispielhafte neurologische Erkrankungen mit Schluckstörungen in der Akutphase oder im Verlauf: Schlaganfall Akutphase > 50% Schädel-Hirn-Trauma Akutphase ca. 50 % Parkinsonsyndrom ca. 50% Atypische Demenzen (PSP, MSA, DLB) bis zu 80 % Multiple Sklerose 30-40% ALS Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis fast immer, bei bulbärem Beginn immer häufig Myasthenia gravis Erstsymptom ca. 20%, Verlauf > 50%

Schlaganfallpatienten mit Dysphagie weisen eine 3-4fach erhöhte

11 Schlaganfall und Dysphagie Nach Schlaganfall zeigen etwa 50% der Patienten eine mehr oder weniger starke Dysphagie! Schlaganfallpatienten mit Dysphagie weisen eine 3-4fach erhöhte Pneumonie-Rate auf und haben eine bis zu 5-fach erhöhte Sterblichkeit (30% zu 6%). Schluckstörung

12 Größtes Problem: Die stille Aspiration Bis zu 68% aller Aspirationen verlaufen still, d.h. ohne klinische Symptome oder Schutzreflexe. Stille Aspirationen: Das Risiko für eine Pneumonie ist ca. 6x größer als bei symptomatischer Aspiration. Anzeichen für stille Aspirationen können sein: belegte Stimme, gehäuftes Räuspern Angst und Einschränkung von Essen und Trinken Exsikkose, Mangelernährung, Gewichtsabnahme Gehäufte Atemwegsinfekte ohne erkennbare Ursache

Gründe dafür sind verschiedene Variablen: Aspirationsfrequenz und

13 Größtes Problem: Die stille Aspiration Nicht alle Aspirationen führen zur Pneumonie. Gründe dafür sind verschiedene Variablen: Aspirationsfrequenz und Aspirationsvolumen Zusammensetzung des Aspirats Bakterienlast der oropharyngealen Sekrete (daher von großer Bedeutung: gute Mundhygiene!)

14 Nützt ein Dysphagiemanagement? Senkung des relativen Risikos einer Lungenentzündung und der Sterblichkeit durch ein Dysphagiemanagement um 70-80% bei Kostenreduktion um ca. 14% (Martino et al. 2000) Die frühzeitige Diagnose einer Dysphagie ist von entscheidender Bedeutung zur Vermeidung von Komplikationen!

15 Dysphagie-Screening-Tool der AG Dysphagie der DGG

16 Von innen sieht man besser! FEES als Vorteil

FEES Historie 1988 Susan Langmore: Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure Dysphagia 1988;2:216-219 1997 Akronym FEES wird urheberechtlich geschützt 2001 Endoscopic

17 FEES Historie 1988 Susan Langmore: Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure Dysphagia 1988;2: Akronym FEES wird urheberechtlich geschützt 2001 Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders von Susan Langmore erscheint im Thieme-Verlag 2008 Leitlinie Neurogene Dysphagie der DGN: Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind VFSS und FEES OPS Kode 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 2014 Ausbildungscurriculum der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft

18 Was gibt es noch? Statische Bildgebung Röntgen-Breischluck Computertomographie Magnetresonanztomographie Sonographie Dynamische Bildgebung Videofluoroskopie Digital spot imaging Cine-MRT Außer der FEES kann keine Untersuchung unterschiedliche normale Konsistenzen direkt (und sogar am Patientenbett) darstellen!

19 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 1. Normalbefund 2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie Hochgradige Dysphagie

20 FEES in der Geriatrie

21 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie: Ambulanter 84jähriger Patient. Seit 3 Jahren zunehmende Schluckbeschwerden mit Hustenreiz. Zunehmend Gefühl des Steckenbleibens, Essen muss klein gemacht werden.

22 FEES in der Geriatrie

23 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis

24 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie: FEES-Befund: Hochgradige Residuen von fester Kost aufgrund ausgedehnter Osteophyten der HWS (Synonyme: Morbus Forestier, Spondylosis hyperostotica, DISH) Procedere: Kostadaption, bewusstes Nachschlucken mit Flüssigkeiten. Bei fitten Patienten: operative Entfernung der Osteophyten erwägen.

25 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 3. Hochgradige Dysphagie: 71jähriger ambulanter Patient. Operation + Bestrahlung eines Zungengrund-Karzinoms mit Tracheotomie vor 4 Jahren Erste FEES 2 Monate nach OP noch mit Kanüle, passierte Kost möglich. Kanüle kurz danach ex, Patient vorerst nicht mehr gesehen Jetzt nach 4 Jahren (!) erstmalige Wiedervorstellung. 25kg KG abgenommen, BMI 18,9. Zuletzt schwere Bronchitis, erst seit 2 Wochen Ernährungsberatung. Viel Stress beim Essen, oft Husten.

26 FEES in der Geriatrie

27 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 3. Hochgradige Dysphagie: FEES-Befund: Nasale Penetration, kein adäquater Schluckakt, schwere Aspirationen, Husten insuffizient! Procedere: Nahrungskarenz (Compliance!?) Wiedereinbestellung zur PEG-Anlage!

28 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 4. Hochgradige Dysphagie: 74jähriger Patient. Lebt im Seniorenheim. Übernahme in die Geriatrie nach Behandlung einer beidseitigen Pneumonie. Vor 6 Monaten Stammganglieninfarkt, seit vielen Wochen Husten. Multimorbider, stark geschwächter Patient, BMI 18,5. Prolongiert delirant, MMST 14, Uhrentest 5. Patient isst zwar geringe Mengen, schluckt dabei aber scheinbar unauffällig, erhält zunächst Vollkost.

29 FEES in der Geriatrie

30 Dysphagie verstehen - FEES-Beispiele aus der Praxis 4. Hochgradige Dysphagie: FEES-Befund: Residuen + stille Aspiration von Brot, kaum Schluckund Hustenreflex durch stark gestörte Sensibilität Procedere: Zunächst passierte Kost (Patientenwunsch!) Dann Nahrungskarenz + PEG Exitus letalis nach kurzer Zeit

31 Fazit Dysphagien führen oft erst spät zu Komplikationen wie Gewichtsverlust, Schwäche, Pneumonie. werden oft banalisiert, sowohl von Patienten, deren Angehörigen, aber auch Professionellen. ( Husten und Probleme beim Essen gehören zum Alter ). werden gerade bei stiller Aspiration oft nicht früh genug als problematisch erkannt.

32 Fazit Dysphagien erhöhen die Rate an erneuten Krankenhauseinweisungen ( Drehtüreffekt ). erhöhen die Sterblichkeit der Patienten! Bei starker körperlicher Schwäche und fortgeschrittener Mangelernährung ist der Zug leider oft abgefahren.

Logopädie sollte immer hinzugezogen werden!

33 Fazit Dysphagien erfordern die Aufmerksamkeit aller Beteiligten! Und zwar frühzeitig und professionell! Logopädie sollte immer hinzugezogen werden! Dysphagiemanagement = Teammanagement = Qualitätsmanagement!

34 Dysphagie ernst nehmen: Definition interner Abläufe 1. Frühzeitiges Screening der Patienten auf Dysphagie und Mangelernährung. 2. Durchführung oder konsiliarische Hinzuziehung apparativer Dysphagie-Diagnostik (z.b. FEES). 3. Festlegung von ernährungstherapeutischen Maßnahmen, Nahrungskarenz, ggf. PEG-Anlage. 4. Zubereitung adäquater Speisen/Getränke durch Küche/Pflege (Schluckstufen). 5. Anreichen des Essens bei Patienten mit Dysphagie. 6. Aufklärung von Patienten und Angehörigen über Möglichkeiten der Nahrungsadaption/-ergänzung.

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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