Klinische Schluckuntersuchung und Aspirationsschnelltest

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Eduard Fried
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1 Klinische Schluckuntersuchung und Aspirationsschnelltest Natascha Leisi, Logopädin MSc Neurorehabilitation Kantonsspital St. Gallen, Hals-Nasen-Ohrenklinik

2 Definition Klinisch = stützt sich auf die von aussen wahrnehmbaren Symptome keine apparative Methode, als Bedside-Untersuchung durchführbar von Logopädin oder anderem geschulten medizinischen Fachpersonal durchgeführt Verfahren sind i.d.r. für neurogene Dysphagien entwickelt, ebenso Guidelines Spezielle Verfahren sowie Guidelines für strukturelle Dysphagie fehlen

3 Methoden der klinischen Schluckuntersuchung Aspirationsschnelltest - Einschätzung des Aspirationsrisikos - geringer Zeitaufwand - durchführbar durch andere Berufsgruppen (nach Anleitung) Ausführliche klinische Schluckuntersuchung - Einschätzung des Aspirationsrisikos - Klärung der Störungsursache unter Berücksichtigung der ganzkörperlichen Problematik - geschultes Personal Beide sind Screeningverfahren

4 Empfehlungen aus Leitlinien: Klinische Ernährung in der Neurologie (Wirth et al. 2013) Neurogene Dysphagie: Jeder Schlaganfallpatient soll ein Dysphagiescreening erhalten. (Empfehlung B) Bei positivem Screening erweiterte klinische Dysphagiediagnostik resp. apparative Diagnostik Häufigkeit von Aspirationspneumonien kann durch ein systematisches Screening von 5,4 % auf 2,4 % reduziert werden. (Hinchey et al. 2005; Lakshminarayan et al. 2010)

5 Empfehlungen aus Leitlinien: Klinische Ernährung in der Neurologie (Wirth et al. 2013) Ein Screening sollte möglichst früh (<72 Stunden) erfolgen. Empfehlung: Modified Swallowing Assessment (MSA) nach Perry (2001) - entwickelt für die Durchführung durch Pflegepersonen - Sensitivität 97 %, Spezifität 90 %

6 Ziele eines Dysphagie-Screenings Patienten mit Schluckstörung identifizieren, erste Therapieentscheidungen einleiten. Einschätzung Aspirationsgefahr resp. klinischer Nachweis einer Aspiration Fällt ein Patient im Screening auf, ist eingehendere Diagnostik einzuleiten. Keine Info über Störungsursachen Die Aussagekraft der Screeningverfahren ist äusserst limitiert, da der Schluckvorgang weitgehend im Verborgenen abläuft.

7 Sensitivität und Spezifität Anforderungen an die Aussagekraft der Methode: Sensitivität > 80-90% Bestätigung der Aspiration/Dysphagie Spezifität > 50% Ausschluss der Aspiration/Dysphagie

8 Aspirationsschnelltests Modifiziertes Schluckassessment (MSA) nach Perry Wassertests, z.b. 90 ml Wasser-Test nach Suiter&Leder Kriterien nach Daniels (2 out of 6) Gugging Swallowing Screen GUSS (Mehrkonsistenzentest) Schnelltest bei Kanülenträgern: Modified Evans Blue Dye Test (Färbe-Absaugmethode)

9 MSA nach Perry (Perry 2001)

10 MSA nach Perry

11 MSA nach Perry

12 Prädiktoren der Aspiration nach Daniels-Kriterien (Daniels et al. 1997) 2 und mehr Items positiv = Aspirationsgefahr und apparative Diagnostik empfohlen.

13 90ml-Wassertest nach Suiter&Leder (2008) 1 oder mehr Items positiv = Aspirationsgefahr

14 Färbe-Absaugprobe: Modified Evans Blue Dye Test MEBDT (Brady 1999) Bei Kanülenträgern Angefärbtes Wasser/Nahrung zum Schlucken geben, anschliessend durch Tracheostoma/Kanüle absaugen (unmittelbar, nach 30 und 60 Min.) Farbe im Trachealsekret = erwiesene Aspiration keine Farbe = keine Schlussfolgerung möglich Winklmaier (2007): Bei HNO-Patienten sensitiver als bei neurologischen Patienten HNO: Sensitivität 95%, Spezifität 100% Neuro: Sensitivität 82%, Spezifität 38% (Belafsky 2003)

15 Klinische Schluckuntersuchung (KSU) In internationaler Literatur: CBA (clinical bedside assessment) Derzeit kein standardisiertes und ausreichend validiertes Verfahrung zu Verfügung Liefert Antworten auf folgende Fragen: - Schluckstörung ja/nein? - welche Schluckphase ist betroffen? - mögliche Ursachen (neuromuskuläre oder strukturelle Beeinträchtigungen)? - Empfehlung bezüglich oraler Ernährung? - apparative Zusatzdiagnostik indiziert? - Schlucktherapie indiziert? Therapiefähigkeit?

16 Komponenten der klinischen Schluckuntersuchung Anamnese Überprüfung schluckrelevanter motorischer und sensorischer Funktionen (Untersuchung der Schluckorgane) Direkte Schluckprüfung mit Nahrung

17 Anamnese Grunderkrankung Beginn und Dauer der Beschwerden Dysphagiespezifische Symptome: Kauprobleme, Husten, Räuspern, Steckenbleiben, saures Aufstossen, Fremdkörpergefühl Ernährungsmodus, einfache/schwierige Konsistenzen, Ess-/Trinkmenge, Essensdauer Gewichtsverlauf Respiratorischer Status, Pneumoniezeichen

18 Untersuchung der Schluckorgane Untersuchungsmodalitäten Statische Verhältnisse (Ruhebeobachtung) HNO: Info über Tumorlokalisation, OP- resp. Rekonstruktionsart Funktion (Reflektorische + willkürliche Bewegungen) Sensibilität

19 Untersuchung der Schluckorgane Hals-Nasen-Ohrenklinik Klinische Schluckuntersuchung am Beispiel KSSG-Dysphagieassessment

20 Direkte Schluckprüfung mit Nahrung Hals-Nasen-Ohrenklinik

21 Hals-Nasen-Ohrenklinik

22 Hals-Nasen-Ohrenklinik

23 KSU bei HNO-Patienten Grundsätzlich gleiches Vorgehen Anamnese, v.a. einfache/schwierige Nahrung, Schlucktechniken Informationen über Tumorlokalisation, Operationsbericht, Behandlungsart Nach OP: orale Schluckversuche erst nach ärztlicher Freigabe, Kostaufbau in Absprache mit Operateur, VF / FEES? Direkte Schluckprüfung mit Nahrung hypothesengeleitet durchführen: was gut geht, zuerst. Eigene Schlucktechniken zeigen lassen.

24 Fazit Einheitliche Vorgehensweisen oder ein Goldstandard für die klinische Schluckuntersuchung existieren derzeit nicht (Bartolome 2010; Daniels & Huckabee 2008) Häufig die einzige verfügbare oder zumindest die einzig schnell verfügbare Untersuchungsmethode Bei erfasstem Aspirationsrisiko ist eine apparative Zusatzdiagnostik einzuleiten

25 Bartolome, G.( ). Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation. Elsevier,Urban&FischerVerlag. Belafsky, P. C., Blumenfeld, L., LePage, A., & Nahrstedt, K. (2003). The accuracy of the modified Evan s blue dye test in predicting aspiration. The Laryngoscope, 113(11), Brady, S. L., Hildner, C. D., & Hutchins, B. F. (1999). Simultaneous videofluoroscopic swallow study and modified Evans blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known aspiration. Dysphagia, 14(3), Daniels, S. K., & Huckabee, M. L. (2008). Dysphagia Following Stroke. Plural Pub. Perry, L. (2001a). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing, 10(4), Perry, L. (2001b). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two: Detailed evaluation of the tool used by nurses. Journal of Clinical Nursing, 10(4), Suiter, D. M., & Leder, S. B. (2008). Clinical utility of the 3-ounce water swallow test. Dysphagia, 23(3), Winklmaier, U., Wüst, K., Plinkert, P. K., & Wallner, F. (2007). The accuracy of the modified Evans blue dye test in detecting aspiration in head and neck cancer patients. European archives of oto-rhinolaryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 264(9), Wirth, R., Dziewas, R., Jäger, M., Warnecke, T., Smoliner, C., Stingel, K., Leischker A.H. Und das DGEM Steering Committee. (2013). Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGN und der DGG. Klinische Ernährung in der Neurologie. Aktuelle Ernährungsmedizin, 38(04), e49 e89.

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