Herzlich willkommen! In den nächsten Minuten möchten wir auf das Thema Ernährungstherapie von Schlaganfallpatienten mit Dysphagie eingehen.

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2 Herzlich willkommen! In den nächsten Minuten möchten wir auf das Thema Ernährungstherapie von Schlaganfallpatienten mit Dysphagie eingehen.

3 Bis zu 50% der Schlaganfallpatienten leiden bei Aufnahme unter Dysphagie. Nach 6 Monaten liegt die Inzidenz immer noch bei 10%. Die aktuellen Leitlinien Klinische Ernährung in der Neurologie weisen für diese Patientengruppe mit Dysphagie auf eine erhöhte Anfälligkeit für Mangelernährung und Dehydratation hin. Quelle Wirth R et al. Leitlinie der Deutschen Enährungsmedizin (DGEM) Klinische Ernährung in der Neurologie Aktuelle Ernahrungsmed 2013;38:

4 Schätzen Sie: Wie viel Prozent der Schlaganfallpatienten sind mangelernährt?

5 Eine aktuelle Studie zeigt, dass bei Akutaufnahme 32% der Schlaganfall-Patienten mangelernährt sind. Bei 53% der Patienten liegt zudem eine Dehydratation vor. Quelle Crary MA et al. Dysphagia, nutrition, and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care. Dysphagia 2013 Mar;28(1):69-76.

6 Die Folgen von Dysphagie und daraus resultierender Mangelernährung bzw. Dehydratation sind weitreichend. erhöhtes Risiko für Aspiration und Entwicklung einer Aspirationspneumonie, da flüssige oder feste Nahrung leicht in die Luftröhre gelangen kann gesteigertes Infektrisiko erhöhte Mortalität, die signifikant mit einem schlechten Ernährungszustand korreliert längere Krankenhausverweildauer und längere Rekonvaleszenz Die Ernährung hat somit einen wesentlichen Einfluss auf das Patientenoutcome. Quellen Wirth R et al. Leitlinie der Deutschen Ernährungsmedizin (DGEM) Klinische Ernährung in der Neurologie Aktuelle Ernahrungsmed 2013;38: Bouziana S et al: Malnutrition in patients with acute stroke J Nutr Metab,2011

7 Was ist Ihre Meinung: Glauben Sie, dass eine Ernährungstherapie auch für Ihre Patienten mit Schluckstörungen einen wichtigen Beitrag liefern kann?

8 Eine Ernährungstherapie kann bei diesen Patienten die Nährstoffzufuhr und Flüssigkeitsversorgung sicherstellen und zum Erhalt des Ernährungsstatus beitragen.

9 Dadurch können die eben dargestellten negativen Folgen für den Patienten vermieden werden.

10 Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei Patienten mit einem pathologischen Screeningbefund ein weiterführendes Assessment durch zu führen. Basierend darauf ist die Ernährung zu modifizieren. Quelle nach: Wirth R et al. Leitlinie der Deutschen Ernährungsmedizin (DGEM) Klinische Ernährung in der Neurologie Aktuelle Ernahrungsmed 2013;38:

11 Wie in dieser Grafik dargestellt, ist eine Aufgliederung in vier ineinander übergehende Schweregradstufen sinnvoll. Je nach Art und Schwere der vorliegenden Dysphagie kann der Patient einer Stufe zugeordnet werden. Hieraus kann die Ernährung, die am besten für die Funktionseinschränkung des Patienten geeignet ist, abgeleitet werden.

12 Gemäß der Leitlinie sollte die Ernährung über eine enterale Sonde so früh wie möglich durch ein Schlucktraining begleitet werden, um den Übergang auf eine spätere orale Nahrungsaufnahme zu erleichtern.

13 Ab Stufe 2 können geringe Mengen oraler Kost in konsistenzadaptierter Form und angedickte Flüssigkeiten verabreicht werden. Der Anteil der Sondenernährung kann dementsprechend reduziert werden.

14 In Stufe 3 kann pürierte oder weiche Kost und schluckweise Flüssigkeit in konsistenzadaptierter Form aufgenommen werden.

15 In der Stufe 4 wird eine Ernährung mit Normalkost und Flüssigkeit ohne Einschränkung, anfangs unter Aufsicht von geschultem Personal, angestrebt. Eine Ernährungssupplementation mit Trinknahrung kann zur Deckung des Energie- und Nährstoffsbedarfs beitragen.

16 Der Einstiegpunkt des Patienten kann, je nach Funktionsstörung und Ernährungszustand, in jeder Phase stattfinden und der Patient kann alle Stufen innerhalb der Therapie durchlaufen. Das angestrebte Ergebnis ist, dass der Patient letztendlich wieder Normalkost zu sich nehmen kann. Ob und nach welchem Zeitraum dies möglich ist, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. Die Ernährungstherapie ist ein dynamischer Prozess. Daher sollten Schluckfähigkeit und Ernährungszustand durch ein standardisiertes Screening und gegebenenfalls Assessment des Patienten regelmäßig überprüft und die Ernährungslösung darauf angepasst werden.

17 Schauen wir uns doch jetzt die einzelnen Formen der Ernährung noch etwas genauer an. Wir beginnen mit der Sondenernährung. Bei Patienten, die voraussichtlich länger als sieben Tage an einer schweren Dysphagie leiden und oral nicht ausreichend ernährt werden können, sollte frühzeitig Sondennahrung mit Hilfe einer Ernährungssonde appliziert werden - in der Akutphase bevorzugt über eine nasogastrale Sonde. Ist enterale Ernährung voraussichtlich über längere Zeit also mehr als 28 Tage - notwendig, sollte in einer klinisch stabilen Phase nach etwa Tagen - der Wechsel auf eine PEG-Sonde erfolgen. Quelle nach Wirth R et al. Leitlinie der Deutschen Ernährungsmedizin (DGEM) Klinische Ernährung in der Neurologie Aktuelle Ernahrungsmed 2013;38:

18 Nutrison Sondennahrung von Nutricia bietet, je nach Energiebedarf und Allgemeinzustand des Patienten, praxisgerechte, vollbilanzierte Lösungen mit beispielsweise ca. 1200, 1500 oder 1800 kcal.

19 Somit kann der Patient, je nach individuellem Bedarf, mit nur einem Pack vollbilanzierter Sondennahrung einfach und komplett bedarfsdeckend ernährt werden. Die entfallenden Wechselzeiten des Packs reduzieren den Aufwand des Pflegepersonals und schaffen Freiräume für andere pflegerische Aufgaben. Da ein häufiges Wechseln der Sondennahrung entfällt, verringert sich durch weniger Manipulation am System auch das Kontaminationsrisiko.

20 Für alle Beteiligten spielt natürlich die Verträglichkeit der Sondennahrung eine große Rolle, um Komplikationen wie Erbrechen, Diarrhoe und Obstipation so weit wie möglich zu vermeiden und eine effektive Nährstoffzufuhr sicherzustellen. Die Verträglichkeit von Nutrison-Produkten konnte in Studienergebnissen erfolgreich nachgewiesen werden. Quellen Van den Braak C et al. A novel protein mixture renders a variety of enteral tube feeds (ETF) non coagulating. PP242, Clinical Nutrition 7 supplement 1, 120, 2012 Abrahamse E et al. Gastric non-coagulation of enteral tube feed yields faster gastric emptying of protein in a dynamic in vitro model. PP239, Clinical Nutrition 7, supplement 1, 119, Nutricia Advanced Medical Nutrition. Data on file 2012.

21 So enthält die Proteinmischung P4 aufeinander abgestimmte tierische und pflanzliche Proteinquellen, die nicht koagulieren. Quelle Van den Braak C et al. A novel protein mixture renders a variety of enteral tube feeds (ETF) non coagulating. PP242, Clinical Nutrition 7 supplement 1, 120, 2012

22 Neue Studienergebnisse zeigen, dass mit dieser P4 Proteinmischung bei 74 % der Studienteilnehmer eine beschleunigte Magenentleerung stattfand, verglichen mit caseindominierter Sondennahrung. Quellen Abrahamse E et al. Gastric non-coagulation of enteral tube feed yields faster gastric emptying of protein in a dynamic in vitro model. PP239, Clinical Nutrition 7, supplement 1, 119, Nutricia Advanced Medical Nutrition. Data on file 2012.

23 Ab der Schweregradstufe 2 ist neben der Sondenernährung eine orale Nahrungsaufnahme möglich. Bei der oralen Nahrungsaufnahme kann es zu Problemen beim Schluckvorgang kommen. Oft muss der Schluckakt neu erlernt werden. Bei mäßiger bis leichter Dysphagie sollte nach logopädischer Evaluation bei oraler Nahrungsaufnahme eine Konsistenzanpassung der Speisen und Getränke vorgenommen werden.

24 Die Konsistenzadaptierung ist besonders wichtig, da es ansonsten durch die Dysphagie zur Aspiration der Nahrung und infolgedessen zu Aspirationspneumonien kommen kann.

25 Die erforderlichen Konsistenzstufen werden im Rahmen der logopädischen Therapie ermittelt. Dies erfolgt entsprechend dem Schweregrad der Schluckstörung. Die Konsistenzstufen werden in der Regel durch die Begriffe Stufe 1: Sirup oder Nektar-, Stufe 2: Creme- oder Honig- und Stufe 3: Pudding oder löffelbare Konsistenz klassifiziert. Quelle British Dietetic Association and Royal College of Speech and Language Therapists. National Descriptors for Texture Modification in Adults. DBA, 2002.

26 Um das Aspirationsrisiko so weit wie möglich zu minimieren, sollten Speisen und Getränke nicht nur konsistenzadaptiert sein, sondern die Andickung auch über amylaseresistente Eigenschaften verfügen. Quelle Day C, Pell D: How safe is that thickened drink? Complete Nutrition 2007;7 (2):49-51

27 Amylase ist ein Enzym im menschlichen Speichel, das Stärke spaltet und dadurch den Verdauungsvorgang bereits in der Mundhöhle startet. Deshalb behalten herkömmliche Dickungsmittel ohne amylaseresistente Eigenschaften bei Speichelkontakt nicht die benötigte Konsistenz der Nahrung aufrecht. Dies wirkt sich negativ auf die Sicherheit beim Schlucken aus. Daher sind Produkte mit amylaseresistenten Eigenschaften bei der Ernährungstherapie von Dysphagiepatienten dringend zu empfehlen. Quellen Oudhuis L et al: Thickeners for dysphagic patients comparison of a new amylase resistant product with four standard starch based products - in vitro stud ESPEN2; e Oudhuis L et al: : Thickeners for dysphagic patients comparison of a new amylase resistant product with four standard starch based products - in vitro study with healthy volunteers ESPEN 2: e Raut W et al: Effect of bolus consistency on swallowing does altering consistency help? Eur Arch Otorhinolaryngol.2001 Jan 258(1):49-53

28 Die Nutilis-Produkte bieten ein breites Sortiment an Nahrungsmitteln mit amylaseresistenten Eigenschaften.

29 Neben den Standardprodukten wie Nutilis Powder gibt es das Premiumprodukt Nutilis Clear. Beide sind zur schnellen, sicheren und individuellen Andickung von Speisen und Getränken aller Konsistenzen geeignet. Nutilis Clear sorgt zudem für ein optisch ansprechendes Ergebnis besonders bei der Andickung von klaren Flüssigkeiten und Getränken.

30 Zur Vermeidung von Dehydratation ist darüber hinaus auch das angedickte und anwendungsfertige Nutilis Aqua zu empfehlen. Mit einem Wasseranteil von 98% und durch die amylaseresistente Eigenschaften ist es bestens für Schlucktraining, Schluckstörungsdiagnostik und für die Medikamentenverabreichung geeignet. Bei Schlaganfallpatienten mit einem Risiko oder einer bereits manifesten Mangelernährung, sowie Dekubitusrisiko empfiehlt die Leitlinie die Nahrungssupplementation mit Trinknahrung.

31 Zur Vermeidung von Mangelernährung eignen sich hochkalorische konsistenzadaptierte Trinknahrungen wie z.b. Nutilis Complete oder Nutilis Fruit. Verzehrfertig zum Trinken oder Löffeln bieten diese vollbilanzierten Produkte in verschiedenen Konsistenzstufen eine energiereiche Ernährung. Es ist keine weitere Zubereitung oder Andickung erforderlich und die Rundumversorgung des Patienten ist gewährleistet.

32 Im Gegensatz zu pürierter Nahrung behalten die anwendungsfertigen Produkte von Nutilis immer eine einheitliche Konsistenz und eigenen sich daher optimal für Patienten mit Dysphagie.

33 Für ein sichereres Schlucken haben wir ein paar praktische Tipps zusammengestellt. Damit der Patient die Nahrung leichter aufnehmen kann, ist es sinnvoll, die Speisen vor dem Verzehr zu pürieren und dann mit dem Dickungsmittel auf die gewünschte Konsistenz zu adaptieren. Vermeiden Sie trockene, klebrige und krümelige Speisen, und verschiedene Konsistenzen in einem Gericht. Auch Getränke, die Fruchtfleisch enthalten, sind nicht zu empfehlen. Am besten eignen sich konsistenzadaptierte, amylaseresistente Flüssigkeiten. Achten Sie auf eine angemessene Körperhaltung beim Essen. Lassen Sie den Patienten niemals essen, wenn er sich müde fühlt oder abgelenkt ist. Achten Sie darauf, dass der Patient keine Nahrung in den Mund nimmt, bevor er die vorherige vollständig geschluckt hat Weitere Informationen rund um die Ernährung bei Dysphagie finden Sie auch auf der Internetseite für medizinisches Fachpersonal

34 Achten Sie auf eine angemessene Körperhaltung beim Essen. Lassen Sie den Patienten niemals essen, wenn er sich müde fühlt oder abgelenkt ist. Achten Sie darauf, dass der Patient keine Nahrung in den Mund nimmt, bevor er die vorherige vollständig geschluckt hat. Weitere Informationen rund um die Ernährung bei Dysphagie finden Sie auch auf der Internetseite für medizinisches Fachpersonal

35 Lassen Sie uns nun als Abschluss noch einmal die wichtigsten Punkte für die Ernährungstherapie von Schlaganfallpatienten zusammenfassen: Dysphagie sowie Mangelernährung und Dehydratation haben eine hohe Prävalenz in dieser Patientengruppe Die Ernährungstherapie kann einen positiven Effekt auf das Patientenoutcome haben Die Zuordnung Ihrer Patienten zu Schweregradstufen der Dysphagie erleichtert die Auswahl der geeigneten Form der Ernährung Nach regelmäßiger Prüfung von Schluckfähigkeit und Ernährungszustand ist die Ernährungsform ggf. anzupassen Mit dem Schlucktraining sollte so früh wie möglich begonnen werden, auch bei sondenernährten Patienten Eine bessere Verträglichkeit der Nutrison Sondennahrung konnte in Studien gezeigt werden Bei der oralen Ernährung sind zur Konsistenzadaptierung zusätzlich amylaseresistente Eigenschaften dringend zu empfehlen Die Nutilis-Produkte bieten ein breites Sortiment an Nahrungsmitteln mit amylaseresistenten Eigenschaften

36 Vielen Dank, dass Sie sich mit dem wichtigen Thema Ernährung von Schlaganfallpatienten mit Dysphagie beschäftigt haben. Wir wünschen Ihnen weiterhin viel Erfolg bei der Therapie Ihrer Patienten.