Pflege des tracheotomisierten Patienten: skript provisoire année scolaire 2010_2011

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1 Pflege des tracheotomisierten Patienten: skript provisoire année scolaire 2010_2011 rédaction: Ferron Fred 1

2 Definition Tracheotomie Die Tracheotomie ist die operative Eröffnung der Trachea, zumeist in Höhe der zweiten bis vierten Trachealspange. Das dabei entstehende provisorische Tracheostoma wird mit einer Kanüle stabilisiert. So entsteht ein sicherer Zugang zu den Atemwegen im vorderen Halsbereich. Bei der operativen Tracheotomie (Luftröhrenschnitt ) werden Haut, Fettgewebe und Muskulatur durchtrennt und die Trachea freipräpariert und eröffnet. Wenn zusätzlich die Halshaut an die Tracheawand angenäht wird, entsteht ein dauerhaftes, epithelisiertes Stoma, das sich nicht spontan verschließen kann. Bei der Bougierungstracheotomie wird die Trachea von außen punktiert und anschließend der Stichkanal aufgedehnt, bis eine Trachealkanüle eingeführt werden kann. Vorteile sind weniger Infektionen, Blutungen und problemlosere Heilung. rédaction: Ferron Fred 2

3 Indikationen : Blockade des Luftwegs durch Mund/Nase, Rachen und Kehlkopf durch Tumor, beidseitige Stimmbandlähmung, grosse Operation im Bereich Gesicht, Mund, Rachen, Kehlkopf, Laryngektomie, Notwendigkeit einer geblockten Trachealkanüle : fehlende Schutzreflexe, Langzeitbeatmung. Auf der Intensivstation wird die Tracheotomie meist dann durchgeführt, wenn der Patient längere Zeit intubiert bleiben muss ( Zeitpunkt in der Literatur stark diskutiert). Vorteile der Tracheotomie gegenüber der Intubation : - Vermeidung von Larynx und Trachealschäden in Abhängigkeit von der Intubationsdauer - Totraumverkleinerung mit Verbesserung der alveolären Ventilation - Verminderte Atemarbeit durch Reduktion des Atemwegswiderstandes - Verbesserte Fixierung, insbesondere bei zunehmender Mobilität der Patienten - Erleichterung und Beschleunigung der Entwöhnung vom Respirator - Verbesserung der Mund Rachen Pflege sowie des endotrachealen Absaugens - Geringerer Bedarf an Analgetika und Sedativa - höherer Patientenkomfort - Sprechmöglichkeit über spezielle Sprechkanülen. Potentielle Komplikationen : Verletzungen: Irritationen durch den Eingriff Komplikationen am Tracheostoma Spätschäden Blutungen, tracheoösophageale Fistel, Pneumothorax, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Verletzung des N. recurrens, Verletzung des Ringknorpels, Bronchospasmus, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Herz und Atemtillstand, postoperatives Lungenödem, Hautmazeration und infektion, Nahtdehiszenz, Abszessbildung, verzögerte Wundheilung, Granulation, Fistel, Trachealstenose. rédaction: Ferron Fred 3

4 Überwachung. Die Überwachung des tracheotomierten Patienten, besonders in den ersten Tagen nach Anlage des Tracheostomas, umfasst : Atemfunktion: beidseitige Belüftung der Lunge, ausreichender Gasaustausch, Beschaffenheit und Menge des Trachealsekrets. Kanüle: korrekte Lage, Durchgängigkeit. Stoma: Nachblutung, Entzündungszeichen, Hautbeschaffenheit. Die Nachblutung bei einer operativen Tracheostomie ist die häufigste Komplikation. - Sickerblutung : Erosion von Kapillargefässen. Sie wird oft erst spät bemerkt ( innere Blutung). Ein häufiges Wechseln des Verbandes deutet auf eine Sickerblutung hun. Die Sickerblutung kann durch eine Tamponade gestoppt werden. - Massive arterielle Blutung : Zu erkennen an trachealen Brodelgeräuschen, die Aspiration ist blutig, der Patienten fällt progressiv in einen Schock ( Tachykardie, Hypotonie ). Es handelt sich um einen Notfall, der Patient muss sofort re-operiert werden. MERKE: Trachealspreitzer ( Spreizklemme nach Howard Kelly Howard ) und Ersatzkanülen müssen unmittelbar griffbereit sein, um bei einem Herausrutschen der Trachealkanüle sofort eine neue Kanüle einsetzen und so den Atemweg sicherstellen zu können. Bei Patienten, die noch auf eine geblockte Kanüle angewiesen sind, wird der Cuffdruck regelmässig kontrolliert ( siehe Intubation ). Häufige Ursachen für Luftnot bei Patienten mit Trachealkanülen sind: Fehllage der Kanüle, Einengung/Verstopfung der Kanüle ( z.b. durch Schleim ) bei geblockten Kanülen: falsche Konnektion der Atemschläuche. bei Sprechkanülen: Verlegung des Expirationsweges durch Schwellung oder Sekret. Pflegeziele : Tracheostomapflege - Vermeiden von Infektionen, Druckstellen der Trachea ( siehe Intubation : Cuffkontrolle). - Erhaltung sauberer und trockener Wundränder - Freie Atmung gewährleisten ( siehe Intubation : Lagerung und Aspiration ) - Vermeidung von Aspiration ( siehe Intubation : Lagerung und Cuffkontrolle) rédaction: Ferron Fred 4

5 - Vermeidung von Austrocknung der Schleimhäute ( siehe Intubation : Befeuchtung, künstliche Nase) Ziel : das Tracheostoma sauber und trocken zu halten und Hautläsionen zu vermeiden. In den ersten 24 Stunden sollte nur dann ein Verbandwechsel vorgenommen werden, wenn dies absolut notwendig ist ( Nässe, Blutung,...) 24 Stunden nach der Anlage wird das Tracheostoma regelmäßig mit Hibidil gereinigt und eine sterile Schlitzkompresse vorgelegt. Der Verbandwechsel erfolgt unter aseptischen Bedingungen. Eine saugfähige Schlitzkompresse nimmt Sekrete auf und ist ein Polster zwischen Halteplatte der Kanüle und Haut. Bei geringer Sekretion können alternativ Kompressen mit aufgedampfter Aluminiumschicht ( bakterizide Wirkung) verwendet werden ( Metallin-Kompresse), die nicht so leicht mit dem Stomarand verkleben. Hautreizungen und mazerationen entstehen durch Speichel, Trachealsekret und durch mechanischen Reiz der Kanüle oder des Haltebandes. Die Kompressen müssen so oft wie nötig erneuert werden. Wenn die Umgebung des Stomas dennoch ständig nass ist, kann man Zinkpaste zur Trocknung und Abdeckung der Haut verwenden. Die Zinkpaste wird bei jedem Verbandwechsel mit Reinigungsöl wieder entfernt. MERKE: - Fettende Salben werden nicht auf getragen, weil sie die Haut aufweichen und empfindlicher machen. rédaction: Ferron Fred 5

6 - Mechanische Reize vermeidet man weitgehend durch die Wahl der passenden Kanüle. - Das Halteband muß weich und trocken sein und darf nicht zu eng sitzen. Anfeuchten der Atemluft siehe Atemgasbefeuchtung und künstliche Nase bei der Intubation. Starkes Ziehen bei der Einatmung sowie gut hörbare Atemgeräusche ( wie Schnarchen) deuten IMMER auf eine Verstopfung der Kanüle hun. Vermeiden von Druckstellen durch Zug : Beatmungsschläuche können einen starken Zug auf das Tracheostoma ausüben. Neben dem Dyskomfort für den Patienten ( Reizung mit häufigem Husten, Schmerzen ) kann es zur Entstehung von Ulzeras, sowohl innerhalb der Trachea als auch an den äusseren Enden kommen. Es soll daher geachtet werden, dass : - die Beatmungsschläuche keinen Zug ausüben - die Beatmungsschläuche gerade an der Tracheotomie fixiert sin ( Bilder). Eventuell kann ein Handtuch zwischen Schläuchen und Brustkorb unterlegt werden. falsch richtig Umgang mit verschiedenen Kanülen Trachealkanülen haben die Funktion, das Tracheostoma zu stabilisieren und den Atemweg zu sichern. - Kanülen mit Cuff werden eingesetzt, wenn der Patient beatmet werden muß oder wenn erhöhte Aspirationsgefahr besteht (z.b. bei fehlenden Schutzreflexen ). Die Kanülen bestehen aus weichem und biegsamern Kunststoff und können 1 2 Wochen belassen werden. Der Halsschild, mit dem die Kanüle fixiert wird, ist verstellbar, sodaß die Tiefe der Kanüle individuell angepaßt werden kann. Die Pflegemassnahmen unterscheiden sich nicht wesentlich von der Pflege des intubierten Patienten. rédaction: Ferron Fred 6

7 - Kanülen ohne Cuff werden vor allem bei spontan atmenden Patienten verwendet, die langfristig auf ein Tracheostoma angewiesen sind. Es gibt unterschiedliche Formen, Größen und Materialien. Einige Kanülen sind mit einer Innenkanüle ( Inlett ) ausgestattet. Bei Verunreinigung durch Trachealsekret muss nicht die ganze Kanüle, sondern nur das Innenstück ausgewechselt und gereinigt werden. Dies ist für den Patienten angenehmer. Das Inlett wird mit einer Arretiervorrichtung in Höhe des Halsschildes an der Außenkanüle befestigt. Inlett und Kanüle müssen exakt ineinander passen. Kanülen mit scharfen Kanten und Rissen dürfen nicht verwendet werden (Verletzungsgefahr)! Gleitmittel, wie z. B. Stomaöl, erleichtern das Einführen von Kanüle oder Inlett ( selten notwendig ) Die Innenkanüle MUSS wenigstens 2x pro Tag gesäubert werden ( Verstopfungsgefahr ) Ungeblockte Kanülen bestehen aus Kunststoffen (PVC, Silikon) oder Silber. Silber ist ein stabiles, schleimhautverträgliches Material mit bakterizider Wirkung. Es kann gereinigt, desinfiziert und sterilisiert werden. Silberkanülen haben eine glatte Wandung an der das Sekret schlecht haftet. Diese kanülen werden prinzipiell nur nach einer Tracheostomie eingesetzt. Phonationskanülen ( Sprechkanülen) sind mit einem Ventil ausgestattet, das die Inspiration durch die Kanüle ermöglicht, aber bei der Exspiration die Kanüle verschließt. Die Ausatmungsluft gelangt durch eine Fensterung im äußeren Bogen der Kanüle und nimmt den natürlichen Weg durch den Kehlkopf. Dies funktioniert nur, wenn der Patient spontan atmet und der Kehlkopf rédaction: Ferron Fred 7

8 erhalten ist. Sowohl Silber- als auch Kunststoffkanülen werden als Phonationskanülen angeboten. Beim ersten Sprechversuch mit der Phonationskanüle muss darauf geachtet werden, ob die Ausatmung durch den Kehlkopf gelingt. Wenn Schleimhautschwellung oder Sekrete den Luftweg verlegen, kann das zu einer lebensbedrohenden Situation führen. Merke: Phonationskanülen nur verwenden, wenn Ein- und Ausatmung problemlos möglich sind! Nach einer Kehlkopfentfernung (Laryngektomie) kann der Patient die Sprechfähigkeit mit Hilfe einer Stimmprothese wiedererlangen. Hierzu wird chirurgisch eine Öffnung zwischen Luft- und Speiseröhre geschaffen, in die die Stimmprothese eingesetzt wird. Verschließt der Patient bei der Ausatmung sein Tracheostoma (mit dem Finger), so strömt die Luft durch die Stimmprothese in den Mundbereich. Aus den entstehenden Tönen kann der Betroffene Worte bilden. Reinigen der Innenkanüle: Nur die Kanülen OHNE Cuff können / müssen gereinigt werden. Dabei wird ausschliesslich die Innenkanüle entfernt. Für die Reinigung gibt es spezielle Reinigungspulver, in welche die Innenkanüle eingelegt werden kann ( Hausinterne Standards respektieren). Um Verkrustungen zu entfernen, existieren Kanülenreinigungsbürsten. ( Bild : Heimomed ) Fixieren der Kanüle Die Trachelkanüle wird mit einem Band am Hals fixiert, sodaß ein Herausrutschen oder Dislozieren der Kanüle verhindert wird. Ein allzu großes Hergleiten der Kanüle führt zu Schleimhautreizung und Husten.Das Kanülentrageband sollte nur so straff sitzen, daß sich noch zwei Finger knapp hineinschieben lassen. Andererseits rédaction: Ferron Fred 8

9 kann ein zu strammes Halteband Hautläsionen verursachen und ist für den Träger unangenehm. Übliche Materialien sind Schaumgummi (mit Klettverschluss), elastische, gummihaltige Bänder oder Wäscheband. MERKE: Bei Hustenreiz zügig weiterarbeiten. Beim Einsetzen der Aussenkanüle diese bis zum Anschlag einführen und festhalten, bis der Hustenreiz abgeklungen ist. Wechsel der Kanüle: Wechsel und Entfernen der Kanüle Nach einer Laryngektomie mit Tracheostoma, wird das Stoma zunächst mit einer geblockten Kanüle gesichert. Bei stabiler Atmung und komplikationslosem Verlauf kann die Kanüle schon am ersten postoperativen Tag gegen eine Kanüle ohne Cuff ausgetauscht werden. Danach erfolgt der ganze Kanülenwechsel zweimal täglich ( Infektionsprophylaxe). Um Druckstellen zu vermeiden, werden abwechselnd zwei in Länge und Krümmungsgrad unterschiedliche Kanülen verwendet. Viele Patienten, die langfristig Kanülen tragen, behalten diesen Wechselrhythmus auch zu Hause bei. Bei einem engen Stoma und in den ersten Tagen nach der Tracheotomie besteht die Gefahr, dass die Kanüle beim Vorschieben einen falschen Weg nimmt (via falsa) und sich in den Halsweichteilen verfängt. Ein abgeschnittener Absaugkatheter, der beim Kanülenwechsel als "Leitschiene" im Stoma verbleibt, kann dies verhindern. Intensiv : Bei beatmeten Patienten wird die Trachealkanüle wegen möglicher Komplikationen (Hypoxie, Aspiration) erst nach 1-2 Wochen gewechselt. Hierzu wird der Patient präoxygeniert und das Sekret aus Rachenraum, Magen und Luftröhre abgesaugt. Das Zubehör für eine eventuelle Intubation muss bereitliegen. Der Trachealkanülenwechsel ist Aufgabe des Arztes. Ist die Durchführung problemlos möglich, wird diese Aufgabe auch häufig von den Pflegepersonen übernommen. Entfernen der Trachealkanüle. Wenn der Patient die Trachealkanüle nicht mehr benötigt, soll sich das Stoma durch Gewebegranulation möglichst schnell verschließen. Die Wundadaptation wird durch quer verklebtes Pflaster unterstützt. Hierzu eignen sich hautfreundliche und hydrokolloidale Verbände, die evtl. durch stärker klebendes Pflaster ergänzt werden. Ein Tupfer am Eingang des Stomas kann die Abdichtung verbessern. Praxistipp Der Patient soll beim Husten und Sprechen mit zwei Fingern Gegendruck auf das Stoma ausüben. rédaction: Ferron Fred 9

10 Wenn bei der Anlage des Stomas die Halshaut an die Trachealwand angenäht wurde ( epithelisiertes Stoma ), muss der Verschluss operativ erfolgen. Diagnostics infirmiers Problèmes en collaboration. trachéotomie permanente ou temporaire ( page 754 ) risque élevé de dégagement inefficace des voies respiratoires lié à un accroissement de sécrétions suite à la trachéotomie, à l obstruction de la canule interne ou au déplacement de la canule de trachéotomie. risque élevé d infection lié à l accumulation excessive de sécrétions et à l absence des défenses respiratoires supérieures. altération de la communication verbale liée à une incapacité à parler secondaire à la trachéotomie. risque élevé d altération de la nutrition : déficit nutritionnel lié à la dysphagie, à l odynophagie, à l anorexie et à l aspiration (fausse route ). risque élevé de prise en charge inefficace du programme thérapeutique lié à un manque de connaissance des soins de trachéotomie, des précautions, des signes et symptômes de complications, des soins d urgence et des soins à poursuivre. Hypoxie Hémorragie œdème trachéal emphysème sous-cutané pneumothorx fistule trachéooesophagienne déplacement de la canule de trachéotomie extubation accidentelle. rédaction: Ferron Fred 10