Interventionsarme Geburt

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1 Interventionsarme Geburt Was tue ich, wenn ich nichts tue? Christiane Schwarz normale Geburt? 1

2 Was ist normal? 50 Jahre Geburts hilfe Durchtrittsnarkose, Forceps Dammschnitt (Rasur, Einlauf) für alle Ersatznahrung Programmierte Geburten Frühe geplante Sectiones Einleitung (23%), Wehentropf (30%), Sectio (32%) 2

3 Warnende Stimmen Michel Odent (1976): Bien Naître Die Schizophrenie der medikalisierten Geburt Ina May Gaskin (1977): Spiritual Midwifery Frauen können Kinder kriegen Marjorie Tew (1990): Safer childbirth? Statistik richtig interpretieren Marsden Wagner (1994): Pursuing the Birth Machine Vorsicht mit zu viel Geburts Technologie Perinatalsterblichkeit 3

4 im Kontext Müttersterblichkeit 4

5 im Kontext Evidenzbasiertes Arbeiten Individuelle klinische Erfahrung/ Intuition Beste Evidenz Wünsche der Frau zur gemeinsamen Entscheidungsfindung bei klinischen Fragestellungen 5

6 Evidenz? RCT: randomisierte kontrollierte Studien Zufällige Zuordnung ( randomized ) Kontrollgruppe ( control ) Studie ( trial ) Zusammenfassungen Reviews Metaanalysen Beispiel RCT Was ist bei Zwillingen besser Sectio oder vaginale Geburt? oa #t=abstract Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369:

7 Geburtsmodus bei Zwillingen Video zur Zwillingsstudie Leitlinien? NICE (Dez 2014) Intrapartum Care ACOG (März 2014) Prevention of the first Cesarean Österreich? Deutschland? 7

8 NICE Leitlinie (Dezember 2014) NICE Intrapartum Care 8

9 ACOG Leitlinie (März 2014) Warum? Höheres Krankheits und Sterberisiko für die Mutter (x 3) Atonie Narkosezwischenfälle, Schock, Atem /Herzstillstand Akutes Nierenversagen Thromboembolien Infektionen Wundheilungsstörungen Hämatome 9

10 Warum? Probleme in der Folgeschwangerschaft Plazenta praevia Plazenta accreta Totgeburten Probleme durch Sectio kumulieren in Folgeschwangerschaften Warum? Probleme in der Folgeschwangerschaft Plazenta praevia Plazenta accreta Totgeburten Re Sectiones führen zu exponenziell steigenden Sectioraten 10

11 Und das sind nur die messbaren Probleme! help for pnd mothers.aspx Un necessary Cesarean? theunnecesarean.com 11

12 Sectioraten USA Sectioraten D gesundheit.de/interaktive karten/ 12

13 Sectioindikation Deutschland 2014 bei Einlingen n= (31,2%) von BEL 22% relatives Missverhältnis 9% protrahierte Geburt 21% Z.n. Sectio 27% pathologisches CTG 21% AQUA ACOG Leitlinie 2014 Geburtsstillstand EP Geburtsstillstand AP Supektes/pathologisches CTG Einleitung Regelwidrige Einstellung V.a. Makrosomie Starke Gewichtszunahme der Schwangeren Zwillinge Sonstiges 13

14 Geburtsstillstand EP? Fotolia Apotheke.de Geburtsstillstand EP? 20, ,9 26,7 Geburt beginnt mit regelm. Wehen? Normale Eröffnungsgeschwindigkeit = 1cm/Std (ab 2 3 cm Mm)? Alle Frauen (mit gleicher Parität) eröffnen gleich schnell? Geburtsbeginn ist eindeutig definiert? 21,9 El Sayed YY: Diagnosis and Management of Arrest Disorders: Duration to Wait. Seminars in Perinatology, Oct Vol 36(5),pgs

15 ACOG 2014: Geb.stillst. In EP Aktive EP beginnt erst ab 6 cm Muttermund Erst und Mehrgebärende: 0,5 cm/stunde ungefährlich Frauen mit langer Latenzphase (> 20/> 14 Std) brauchen fast nie (!) Wehenmittel Definition Geburtsstillstand BS, Mm > 6cm, > 4 Std kräftige/ regelm. (6 Std schwache/ unregelm.) Wehen Hildingsson, I., et al.(2015). How Long Is a Normal Labor? Contemporary Patterns of Labor and Birth in a Low Risk Sample of 1,612 Women from Four Nordic Countries. Birth : E pub ahead of print. 15

16 Was tun? Latenzphase außerhalb des Kreißsaals Familienzimmer Hausbesuche Bestätigung von Normalität Konkrete Ansagen/ Hilfsmittel (TENS, Baden, Ball, Massagen, Schlafen, ) Frauen ernst nehmen/ zuhören Partogramm ab 6 cm The Royal College of Midwives (2012): Evidence Based Guidelines for Midwifery Led Care in Labour: Latent Phase. Geburtsstillstand AP? 20, ,9 Lange AP ist gefährlich? Fetal distress Infektionen Hypoxie Normale Geburtsgeschwindigkeit = 1 Std? 2 Std? 3 Std? Alle Frauen (mit gleicher Parität) gebären gleich schnell? 26,7 21,9 16

17 ACOG 2014: Geb.stillst. In AP Kinder: kein Zusammenhang zw. langer AP (> 3 5 Std.) zu adverse outcomes : Apgar, ph, Intubation, KiKl., Sepsis Mütter: mehr Atonie, DR, Infektionen Aber: insgesamt selten; auch bei normal langen Geburten < 1,5 Std Empfehlung: Aktive AP > 3 Std abwarten (PDA länger) Was tun? Keine willkürliche zeitliche Begrenzung Bewegung Auskultation statt CTG Geduld/wenig vag.u. Ggf. manuelle Rotation? The Royal College of Midwives (2012): Evidence Based Guidelines for Midwifery Led Care in Labour: Second Stage of Labour. 17

18 Pathologisches/Suspektes CTG Interobservervariabilität Verwechslung Mutter/Kind ( maternal insertion ) 26,7 20, ,9 22,9 Fehlender Bezug zur Klinik Unvollständiges Fachwissen Schlechte Kommunikation forensischer Druck? Was tun? Fortbildung Fallbesprechungen CTG bei normalen Geburten?????? 18

19 Relatives Missverhältnis Makrosomie? enges Becken? Hoher Geradstand, dorsoposteriore Einstellung, Asynklitismus, 26,7 20, ,9 22,9 ACOG 2014: Fetale Makrosomie US Schätzungen sind ungenau Mögliche Sectioindikation: > 4500g bei diabetischen Müttern > 5000g bei nicht diabetischen Müttern 19

20 Fehleinstellungen Häufig ursächlich für Geburtsstillstand manuelle Reposition www2.rsna.org/timssnet/rsna/media/pr2011/ami/jpg/figure 2.jpg Manuelle Reposition/Rotation Calais Germain: Das bewegte Becken. Staude Le Ray C, Serres P, Schmitz T, Cabrol D, Goffinet F. Manual rotation in occiput posterior or transverse positions: risk factors and consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2007; 110: Simkin P. The fetal occiput posterior position: state of the science and a new perspective. Birth 2010; 37:

21 Gesunder Menschenverstand: Bewegung! Steißlage Ca. 3,8% aller Feten in 37+0 SSW 85% Sectio Äußere Wendung anbieten 21

22 Zwillinge Sectio kein Vorteil, wenn 1. Kind in SL > 32 SSW Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369: Sonstige Indikationen Herpes simplex: Sectio nur bei aktiver Infektion Geburtseinleitung: Lange Latenzphase beachten keine Interventionen! Vag op Geburten: Weniger schwere Komplikationen als bei sek. Sectio Besser ausbilden 2008 Nucleus Medical Art Inc 22

23 Empfehlungen ACOG 2014 Eröffnungsperiode (EP) Eine protrahierte Latenzphase (Erstgebärende >20 Std, Mehrgebärende >14 Stunden) ist keine Sectioindikation Eine langsame Eröffnungsgeschwindigkeit in EP ist keine Sectioindikation Die Muttermundsweite von 6 cm sollte als Grenze zwischen Latenzphaseund aktiver EP gelten Geburtsstillstand in der EP sollte erst ab Mm> 6cm mit offener Fruchtblase und regelmäßigen Wehen bei Status idem für > 4 Stunden bzw. bei status idem für > 6 Stunden mit Wehentropf definiert werden Austreibungsperiode (AP) Es gibt keine Definition zur normalen Dauer einer AP Geburtsstillstand in der AP sollte erst nach frühestens 2 Stunden (Mehrgebärende) oder 3 Stunden (Erstgebärende) aktivem Mitschieben gestellt werden Längere AP Phasen sind u.u. physiologisch und erfordern nicht unbedingt ein Eingreifen vaginal operative Geburtshilfe durch erfahrene GynäkologInnen sind eine gute Alternative zur Sectio und sollten praktisch geübt werden Die Korrektur einer Fehleinstellung/Haltung durch manuelle Rotation des Kopfes kann eine sinnvolle Intervention sein, um eine sekundäre Sectio zu vermeiden Fetale Überwachung Amnioinfusion bei variablen Dezelerationen Stimulation am fetalen Skalp zum Ausschluss fetaler Azidose Empfehlungen ACOG 2014 Geburtseinleitung Vor 41+0 nur mit medizinischer Indikation, ab 41+0 empfohlen Zervixreifung vor mechanischer Einleitung bei unreifem Befund Latenzphasen von > 24 Stunden berücksichtigen Bei offener Fruchtblase mindestens für Stunden die Wirkung von Wehenmittelgabe abwarten Regelwidrige Einstellung genaue Diagnostik bei BEL äußere Wendung empfehlen Verdacht auf Makrosomie Indikation zur Sectio erst ab mindestens 4500g (Diabetes) bzw. 5000g (ohne Diabetes) Exzessive Gewichtszunahme der Schwangeren Ernährungsberatung entsprechend Empfehlungen der Fachgesellschaft Zwillingsschwangerschaft keine Sectioindikation, wenn mindestens der führende Zwilling in Schädellage liegt Sonstige Empfehlungen mehr Forschung, die die klinische Entscheidungsfindung zur Sectioindikation unterstützt 23

24 Schwangerenvorsorge Vag. U Keine Verringerung von Frühgeburten, aber Potenzielles Risiko für Infektionen Potenzielles Risiko für Wehen Schmerzen Scham Alexander S, Boulvain M, Ceysens G, Haelterman E, Zhang WH. Repeat digital cervical assessment in pregnancy for identifying women at risk of preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. 24

25 Alternativen zur VU? Lila Linie Zeichnungsblutung Winkel des Körpers zum Becken Hobbs L (2007) Assessing Cervical Dilatation without VEs: watching the purple line revisited The Practising Midwife 10 (1) 26 : 27 Lemay G (2005) To push or not? Midwifery Today 74 p 7 25

26 Kluge Konstruktion! Gartenschlauch Probleme? Umschlingung (20%) Knoten (1 2%) Insertio velamentosa (1%) Singuläre Arterie (0,5%) Vorfall (0,3%) Zele (0,02%) Zysten, Hämatome, Tumore 26

27 Nabelschnurvorfall Häufigkeit: 0,1 0,6% bei SL, 1% bei BEL Frühgeburten, Mehrlingen, Lageanomalien, Fehlbildungen Vermeidung: Bei bek. Vorliegen/ QL: evtl. stat. Aufnahme ab 37+0 Keine Amniotomie bei Risikofaktoren VT nicht bei vag. Untersuchungen hochschieben RCOG Green-top Guideline No. 50: Cord Prolapse. Nov. 2014, London. 27

28 Legen Sie sich hin, wenn 55 Fragebögen aus 32 Ländern zur Auswertung 9 Länder: unbekannt 8 Länder: bekannt, aber nicht empfohlen 15 Länder: unterschiedliche (modifizierte) Anwendung Oblasser C. Hinlegen und Liegendtransport nach Blasensprung. Z Geburtshilfe Neonatol. 2007;2011(1): Meinungen dazu Fachleute: Etwas mehr als die Hälfte der Fachleute glaubt weniger oder nicht an eine Wirksamkeit der Maßnahme, gibt die Empfehlung aber trotzdem. Frauen: 23 von 25 kannten die Empfehlung in verschiedenen Varianten. 1 hielt sich daran. 9 telefonierten erst, 3 legten sich dann hin, 6 setzten sich. 6 duschten oder betreuten erst die älteren Kinder Heike Wiechmann 28

29 Offene Fragen Im Stehen dichtet der VT besser ab (Désopo 1959) Der schwerere VT ist schneller am inneren Mm als die leichte Nabelschnur (Krause 2004) Es gibt auch bei liegenden Frauen Nabelschnurvorfälle (Fenton 1951) Lehrbücher und wissenschaftliche Publikationen Uneinheitliche Empfehlungen Keine Erwähnung von Hinlegen Experten meinung Keine Evidenz Nur: Anleitungen zum Vorgehen im Notfall eigene Forschung! 29

30 Gibt es eine Position, die einen NSV wahrscheinlicher macht? vor einem Nabelschnurvorfall schützt? Wenn ein NSV passiert ist, nützt das Hinlegen dem Kind? Wie handhaben das andere Hebammen? Kliniken? GeburtshelferInnen in anderen Ländern? Was sagt die Forschung? Procedere Physikalische und chemische Grundlagen Fruchtwasser: spez. Dichte Nabelschnur: Gewicht, Fläche, Strömungswiderstand, Sinkgeschwindigkeit Kopf (fetal, nicht belüftet): s.o. Vorbereiten von gesammelten Nabelschnüren Auftauen Aufspritzen Aufbau Becken, Fruchtblase Durchführung Amniotomien in verschiedenen Positionen 30

31 31

32 Ergebnisse Kein Einfluss der Position auf NSV Windkanal void Expertise (Ing.): Unterschiede im Zufallsbereich Voraussetzungen für NSV Mm geöffnet Viel FW Becken leer Vorliegen Was heißt das für die Praxis? Wer traut sich, das Hinlegen NICHT mehr zu empfehlen? 32

33 CTG 33j. GIII/PI, 41+1 SSW, 7 cm Mm Sek. Sectio wegen path. CTG Mädchen, 3560g, Agpag 9/10/10, ph 7,23 BE 9,5 33

34 Mutter und/oder Kind? Auskultation Was will ich finden? Bewegung Akzeleration Normale Baseline Was will ich nicht finden? Späte Dezelerationen Prolongierte, komplizierte Dezelerationen Tachykardie 34

35 FIGO 2015 Physiologie der fetalen Evidenz???? EP: Alle 15 Minuten für 60 Sekunden AP: alle 5 Minuten oder nach jeder Wehe 35

36 Intelligente Auskultation Die Frau fragen, wann sie die letzten Kindsbewegungen bemerkt hat Herztöne außerhalb der Wehe hören, Baseline notieren Hand auf Abdomen, nächste spürbare Kindsbewegung abwarten Herztone nochmals auskultieren: höher? Wehe abwarten, auskultieren im weiteren Verlauf der Geburt intermittierend auskultieren Gibb D, Arulkumaran S Fetal Monitoring in Practice. 2. Auflage. Edinborough: Churchill Livingstone Kick Chart Die Schwangere beginnt, täglich zu einer beliebigen Uhrzeit, Kindsbewegungen zu zählen und beendet die Testreihe, wenn sie die 10. Bewegung spürt. Als Faustregel gilt, dass das innerhalb von 2 Stunden der Fall sein sollte. (Holm Tveit, et al., 2009) 36

37 Wasser Baden in der EP und AP weniger Schmerzmittel Keine Nebenwirkungen (Geburtsdauer, Geburtsmodus, Infektionen, zufriedenere Frauen (leichtere AP) Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2 37

38 Wehenhemmung/ stimulation: Wehen sind zu Früh Spät Unwirksam wirksam Stark Schwach Häufig Selten Unkoordiniert Wehenhemmung präpartal 3,4% Tage (Mittelwert 8,2) AQUA,

39 Frühgeburten in Europa Zeitlin J, Szamotulska K, Drewniak N, Mohangoo A, Chalmers J, Sakkeus L, Irgens L, Gatt M, Gissler M, Blondel B. Preterm birth time trends in Europe: a study of 19 countries. BJOG 2013;120: Wehenhemmung intrapartal Nebenwirkungen Häufig (zwischen 1 bis 10 von Hundert): Feinschlägiger Tremor Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen Unruhe und Angstgefühl Passagere anfängliche Hypokaliämie Passagere anfängliche metabolische Azidose bei Mutter und Kind Tachykardie Herzklopfen Herabsetzung der Motilität im oberen Harntrakt Gelegentlich: [ ] Hypoglykämie beim Kind post partum Anstieg der kindlichen Herzfrequenz 39

40 However, there is not enough evidence based on clinically important outcomes to evaluate the use of betamimetics for suspected fetal distress. Wehenstimulation präpartal 40