Interkulturelle Psychotherapie Wichtige Aspekte bei der Arbeit mit Migrantinnen und Migranten

Transkript

1 Interkulturelle Psychotherapie Wichtige Aspekte bei der Arbeit mit Migrantinnen und Migranten Berlin, Dr. Ali Kemal Gün 99.Wissenschaftliche Jahrestagung

2 Max Frisch Man hat Arbeitskräfte gerufen, und es kamen Menschen

3 Höhere Krankheitsrisiken bei Migranten und Migrantinnen Derzeit existieren auf Bundesebene sehr wenige repräsentative gesundheitsbezogene Daten. der Mikrozensus, das Sozioökonomische Panel (SOEP) sowie das Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) des Robert-Koch-Instituts.

4 Mehreren Studien auf internationaler und nationaler Ebene belegen, dass MigrantInnen gegenüber Deutschen erhöhte Erkrankungsrisiken besitzen. (Mengistu) höhere Raten von Totgeburten, Säuglings-, Kleinkinderund Müttersterblichkeit (Weber) höhere Raten von Infektionskrankheiten, Störungen im Magen-Darm-Bereich (Kliever) höhere Rate von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (Weber) höhere Raten von Arbeitsunfällen, Unfällen im häuslichen Bereich sowie von Verkehrsunfällen (Schwarze) frühzeitiger auftretende chronische Krankheiten (Kliever) häufigeres Aufsuchen gynäkologischer Notfallambulanzen (Pette)

5 doppelt so häufiges Auftreten von Schmerzsymptomen bei Ausländerinnen als bei deutschen Patientinnen (Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland) bei ausländischen Arbeitslosen zeigt sich eine weit stärkere Konzentration von gesundheitlichen Belastungen als bei anderen Bevölkerungsgruppen (Elkeles) ausländische Arbeiter sind bereits im Alter von (10 Jahre früher als ihre deutschen Kollegen) von Invalidität betroffen (Rehfeld) in Deutschland lebende Türken haben doppelt so häufig wie der Durchschnitt der deutschen Bevölkerung Diabetes mellitus. (Kölner Stadt-Anzeiger, )

6 Eine europäische Studie belegt für marokkanische Migranten in den Niederlanden eine doppelt so hohe und bei türkischen Migranten sogar eine vierfach so hohe Depressionsanfälligkeit wie bei Niederländern. (Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, Wissenschaft, )

7 Gesundheit von Migranten RKI (Robert Koch-Institut) 2008, Migration und Gesundheit

8 Eine Auswertung alter (detailliert geführten) Krankenhausakten von 2477 Patienten zeigt, dass zwischen 1902 und 1913 nach Kanada ausgewanderten europäischen Migranten (u.a. Deutsche Siedler) häufiger unter Schizophrenie litten als einheimische Kanadier. (Smith/Boydell/Murray et al., 2006, zit. nach Koch/Assion)

9 Übersichtsarbeiten zum Schizophrenierisiko (18 Studien aus England, Dänemark, Schweden, den Niederlanden und Australien) zeigen folgendes: (Cantor- Graee/Selten, zit. Nach Koch/Assion) Das relative Risiko für eine Schizophrenie war für Migranten der 1. Generation geringer als für die Migranten der 2. Generation, für Migranten aus höher entwickelten Herkunftsländern geringer als für Migranten aus weniger entwickelten Herkunftsländern und für Menschen mit weißer Hautfarbe geringer als für Menschen mit schwarzer Hautfarbe

10 Krankheitsfördernde bzw. begünstigende Faktoren bei Migranten Trennungs- und Entwurzelungserlebnis, Enttäuschungsgefühle in Bezug auf nicht erfüllte Wunschvorstellungen Erwartungshaltung der Familien in der Heimat. familiäre Belastungssituationen (z.b. Trennung der Familie durch Migration) Generationskonflikte Zerfall familiärer und sozialer Lebenszusammenhänge narzisstische Kränkung

11 Inanspruchnahmeverhalten der Migranten Migranten nehmen bei psychischen Problemen häufig erst sehr spät fachliche Hilfe in Anspruch, da sie oftmals im Vorfeld versuchen, ihre Probleme im Familien-, Verwandten- oder Bekanntenkreis zu lösen. In der Primärversorgung werden ihre Probleme nicht bzw. sehr spät erkannt, die Erkrankungen haben oft bereits einen chronischen Verlauf angenommen, bevor professionelle Hilfe in Anspruch genommen wird.

12 Die Behandlung von Migranten ist oft aufgrund (sprachlicher und kultureller) Verständigungsbarrieren erschwert. Sie werden häufig oberflächlich untersucht und werden schneller und öfter medikamentös behandelt.

13 Deutsche werden intensiver untersucht, Türken stärker therapiert (im Sinne von medikamentöser Therapie, Verf.).... Türkische Patienten erhalten deutlich mehr Tabletten und Infusionen. (Wunderlich). Oft werden aus Unkenntnis über den kulturellen Hintergrund der Patienten falsche Diagnosen gestellt, die zu erheblichen Zeitverlusten und hohen zusätzlichen Kosten führen (Collatz).

14 Immer noch werden etwa folgende Verlegenheitsdiagnosen gestellt: Gastarbeitersyndrom, Türkenbauch, Mittelmeer-Bauch, Türkenkrankheit, Türkische Kopfschmerzen, Anatolischer Kopfschmerz, Mediterrane Leidensäußerung, Morbus-Orientalis, Morbus-Bosporos, Entwurzelungssyndrom, Heimwehsyndrom, Mamma-mia-Syndrom usw.

15 Bei Nachuntersuchungen von herzerkrankten türkischen Patienten in einer internistischen Poliklinik stimmten die Klinikbefunde mit den Einweisungsdiagnosen nur zu rd. 35 % überein, bei deutschen Patienten zu über 70 % (Gallisch, zitiert nach Collatz).

16 Mehrere Untersuchungen stellen fest, dass z.b. türkische Patienten seltener eine Empfehlung für die ambulante Psychotherapie bekommen als deutsche Patienten. Einige Gründe:

17 1) Verständigungsschwierigkeiten sprachlicher, kultureller und religiöser Art 2) Schwierigkeiten beim Aufbau einer tragfähigen Behandler-Patient-Beziehung 3) Verhältnismäßig höherer Arbeitsaufwand für die Behandler 4) Mangelnde interkulturelle Kompetenz der Behandler bzw. des Behandlerteams 5) Fehlende strukturelle Rahmenbedingungen in der Versorgung und Behandlung der Migranten-PatientInnen in ihren (oft) spezifischen Problemlagen.

18 Krankheitsverständnis und Krankheitserleben im Orient Geographisch: Arabisch-islamische Welt, Türkei, Iran, Pakistan, Nordafrika Wortverwendung: Eher in einem religiöskulturellen Sinne Weniger in einem politischen oder geographischen Sinn

19 Orientalische Bilder

20 Das Schmerzempfinden und auch der Schmerzausdruck sind nicht nur individuell unterschiedlich, sondern auch kulturelle Unterschiedlich. Es gibt eine kulturell gelernte Art und Weise, wie man Schmerzen empfindet und zum Ausdruck bringt. Orientalische Patienten erleben die Krankheiten (wie z.b. den Schmerz) als eine Ganzheit. Das heißt, wenn ein Organ schmerzt, dann sagt man nicht, dieses Organ tut weh oder da habe ich Schmerzen, sondern man sagt, ich bin krank.

21 So geht der orientalische Patient zum Arzt und sagt,: Ich bin krank. Es ist nun die Aufgabe des Arztes herauszufinden, was er hat. Der deutsche Arzt wiederum erwartet von den Patienten eine differenzierte Beschreibung, also er soll beschreiben, wo es weh tut, welches Organ usw. Um eine differenzierte Beschreibung machen zu können, benötigt man erst einmal die Anatomiekenntnisse. Aber ein Patient, der z. B. aus einer ländlichen Gegend der Türkei kommt und Analphabet ist, hat es nicht gelernt, sich differenziert auszudrücken.

22 So kann auch sein Krankheitsverständnis religiös geprägt sein. Das heißt, er kann die Krankheit auf eine traditionell magisch-religiöse Art und Weise verstehen, erklären und entsprechend seine Behandlungs- und Heilungsvorstellungen haben.

23 Von Bedeutung ist dabei: Kommt der Mensch aus ländlichen oder städtischen Gebieten? Kommt er z.b. aus der Osttürkei oder aus der Westtürkei? Welchen religiösen Hintergrund hat er? Wie religiös ist er? Wie traditionell ist er? Welche Bildungshintergrund hat er? Wie ist sie sozialisiert?

24 Zu berücksichtigen ist, dass die orientalischen Gesellschaften kollektivistisch geprägt sind und nicht selbstverständlich ist, mit den Außenstehenden über die interne Angelegenheiten der Familie zu reden, auch wenn diese Ärzte oder Therapeuten sind. Daher sehr darauf ankommt, ob eine tragfähige Vertrauensverhältnis aufgebaut werden kann.

25 Es scheint sehr wichtig zu sein, eine spezifische Anamnese zu erheben, die die sprachliche Fähigkeiten, kulturelle Besonderheiten und religiöse Vorstellungen der Migranten-Patienten berücksichtigt. Dazu brauchen wir, im Gesundheitssektor Tätige, Erwerb interkulturelle Kompetenzen, um im interkulturellen Überschneidungssituationen effektiv arbeiten zu können

26 Die Arbeit mit Migranten-Patienten erfordert zunächst die Überwindung der eigenen Fremdheitsgefühle seitens des Beraters. Die Überwindung von eigenen Abwehrhaltungen ist eine wesentliche Voraussetzung für den Erwerb interkultureller Kompetenz.

27 Arzt-Patient-Beziehung traditionell väterlicher Freund der Familie. Autoritätsfigur, die einen aktiven, wissenden und beratenden Umgang mit dem Patienten und seiner Familie pflegt. Aktive Hilfe durch die Autorität erwartet, passive annehmende Haltung des Kranken Lehrer, von dem der Patient nur passiv lernen will (Neigung zur völligen Verantwortungsübergabe)

28 Kommunikation Personenzentriert: vertrauensvoll, emotional Sprache: Indirekt, bildhaft, persönlich gefärbt, Themen: über Umwege und nebenbei indirekt besprochen Körperhaltungen und Sprechton: sind Ausdruck von indirekt mitgeteilten Botschaften Mimik und Gestik: mehr Ausdruck geben flexible Zeitstruktur

29 Psychotherapie in interkulturellen Überschneidungssituationen Alpha-Haltung "Die sind ja alle ganz anders. Es wird mir völlig unmöglich sein, sie wirklich zu verstehen, man begreift das einfach nicht, also wie die sich schon anziehen, und miteinander umgehen, und die Sprache versteht man nicht, die Symbole schon erst recht nicht, und man kann ja gar nicht anders als sich ständig daneben zu benehmen. Beta-Haltung "Wir sind doch alle Teil der großen universalen Weltgemeinde und wir sind alle Menschen. Manche haben nur etwas andere Gewohnheiten als andere."

30 Geht es um Psychotherapie haben die Therapeuten und Patienten unterschiedliche Wahrnehmungen, Vorstellungen und Erwartungen an und über die psychotherapeutische Behandlung im interkulturellen Setting. Dies beeinflusst die Beziehung zwischen Behandlern und Patienten und dementsprechend auch den Therapieerfolg. Diese These möchte ich anhand von zwei Beispielen (Gleichbehandlungsmaxime und kulturelle Verständigung) erläutern.

31 (1) Gleichbehandlung Einer der zentralen Konflikte, der durch die Ergebnisse meiner Untersuchung deutlich wird, ist die Vorstellung, es gäbe so etwas wie eine Gleichbehandlung von Patienten. Die befragten Therapeuten, bedienen sich einer Gleichbehandlungsmaxime als therapeutisches Ideal und kommen zu dem Schluss, alle ihre Patienten gleich zu behandeln.

32 Ausschlaggebend für die Planung und Durchführung einer Behandlung sei für sie die gestellte Diagnose, nicht aber die kulturellen, religiösen, ethnischen und sprachlichen Hintergründe der zu behandelnden Patienten.

33 Therapeuten Ich denke schon, dass ich unabhängig von der Herkunft aufgrund einer gestellten Diagnose dieselben Behandlungsstrategien verfolge, es ist völlig egal, ob das jetzt ein deutscher Patient ist oder ein ausländischer Patient ist. Die Gleichbehandlungsmaxime wird im Sinne von vorurteilsfreier, unvoreingenommener, objektiver und daher gerechter Behandlung verstanden.

34 Im Kontext der Therapeut-Patient-Beziehung erleben die interviewten Patienten die von den Therapeuten hochgehaltene Gleichbehandlungsmaxime, als ungleiche Behandlung. Ihrer Auffassung nach wird hierbei den herkunftskulturbedingten Unterschieden nicht die notwendige Bedeutung beigemessen.

35 Patienten Und ich denke, dass die Therapeuten diesen Zusammenhang irgendwie nicht verstehen können, dass sie dann sagen, die ist 18 und da müsste man ja unabhängig und selbstständig sein können.

36 Interviewten Patienten fühlen sich nicht verstanden, wenn sie sozusagen gleich behandelt werden. Hierdurch kommt es zur Ignoranz ihrer jeweiligen Andersartigkeiten, Besonderheiten und Unterschiedlichkeiten. Dies führt zu einer, von ihnen so empfundenen, Ungerechtigkeit in der Therapeut-Patient- Beziehung.

37 Bei der Gleichbehandlungsmaxime besteht die Gefahr, in der Gleichheit die Unterschiede aus den Augen zu verlieren bzw. in den Unterschieden die Gleichheit nicht wahrzunehmen. Die Lösung des Konflikts scheint darin zu liegen, bei der Ungleichheit eine höhere Form der Gleichheit zu finden. Indem man die Ungleichheit wahrnimmt und entsprechend behandelt, behandelt man die Patienten gleich.

38 Tiefenhermeneutisch betrachtet: Die Therapeuten fühlen sich unter Druck, beweisen zu müssen, dass sie die Migranten nicht anders behandeln als ihre deutschen Patienten und versuchen dem befürchteten Vorwurf vorzubeugen, sie könnten Migranten schlecht behandeln.

39 Im Festhalten der Patienten, (in der Betonung der kulturellen, ethnischen und religiösen Besonderheiten) kann ebenfalls eine Abwehr- oder Vermeidungsstrategie erkannt werden, sich nicht mit ihren eigentlichen Problemen auseinander setzen zu wollen. Unbewusst wirksame Widerstände, die mit Verdrängungsmechanismen einhergehen, können zu einer Konfliktverlagerung und letztlich zur Agieren der Konflikte in der Beziehungsebene führen.

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41 (2) Kulturelle Verständigung Bei den Auswertungen der Interviews fällt auf, dass Kulturelle Verständigung bzw. kulturelle Missverständnisse wiederholt als einer der wichtigsten Aspekte in der Behandlung von Migranten angegeben werden. Und zwar, je nach Perspektive, als Bereicherung, Erleichterung und Vorteil oder auch Erschwerung, Einengung und Benachteiligung.

42 Therapeuten Je nachdem, aus welchem Kulturkreis jemand kommt und wie fit jemand sprachlich ist, ist die Arbeit mühseliger, die Zeit für `ne Verständigungsbasis zu finden. Ich bin wie ich mich selber erlebe manchmal etwas unsicher, ob ich dem unterschiedlichen kulturellen Stellenwert einzelner Gesten gerecht werde, d.h., ob ich da nicht falsch verstanden werde.

43 Patienten Meiner Ansicht nach sind die Gründe dafür die Sitten und Gebräuche. Weil wir aus verschiedenen Kulturen kommen. Das passiert, weil sie unsere Kultur nicht kennen. Seine Hypothese verdeutlicht er anhand eines Beispiels: Die türkischen Therapeuten schlugen mir keine Scheidung vor, um die Probleme zu lösen.... In unserer Gesellschaft, in unseren Strukturen kommt eine Scheidung erst an zweiter oder dritter Stelle, aber nicht zuerst.

44 Beide Seiten nehmen die jeweiligen Gegenseiten aus einer bestimmten Perspektive wahr und vertreten dieselbe Ansicht, dass kulturelle Differenzen als Hindernis in der Therapeut-Patient- Interaktion anzusehen ist. Sowohl die Therapeuten als auch die Patienten sind der Ansicht, dass sie miteinander nicht über dieselben Themen sprechen. Eine Therapeutin sagt: Ich habe manchmal das Gefühl, dass wir nicht über gleiche Dinge sprechen.

45 Ich weiß es nicht, wie die Lösungsmöglichkeit in ihrer Kultur aussieht. Ich bin einfach fassungslos. Ich weiß es nicht, was richtig, was falsch, was normal, was nicht normal ist. Man sei oft sehr hilflos (...). Da kriegt man einfach keinen Fuß rein. Wenn es um solche Situationen ging, bat ich sie, diese in ihrem Familien- bzw. Freundeskreis zu besprechen, oder ich schickte sie halt zu einem Therapeuten, der aus derselben Kultur stammt, damit sie eben diese Punkte mit ihm bespricht. Es ging immer so hin und her.

46 Abwehrphänomene bei den Patienten Bei den Patienten dient das Zurückgreifen auf die Herkunftskultur als Abwehr, sich auf die hiesige Gesellschaft einzulassen. Das, was ihr System unterstützt, wird als angenehm erlebt und angenommen. Idealisierung der Herkunftskultur ist hier nur ein Teil der Abwehr zu verstehen. Daraus resultiert:

47 Therapeuten Schicken ihre Patienten zu anderen Behandlern, Familien oder in Freundeskreisen, stellen falsche Diagnosen und behandeln entsprechend. Patienten Nehmen die Angebote nicht oder zu spät in Anspruch, sie versuchen ihre Probleme zunächst in der Familie, in Bekanntenkreisen bzw. auf traditionell-religiösem Wege zu lösen. Konfliktverarbeitung wird somatoform ausgedrückt. Abbruch der Therapie und Suche nach muttersprachlichen Therapeuten.

48 Einverständnis im Missverständnis Herr Doktor, ich habe immer noch die Kopfschmerzen. Nichts hat sich bisher geändert! Ich habe ein neues Medikament. Vielleicht kann Ihnen das helfen. Er sollte sich Mühe mit mir geben, mich untersuchen, mit mir sprechen. Aber er hat soviel Wissen, vielleicht helfen mir wenigstens die Medikamente. Sie ist überfordert durch Beruf, Familie und als Ausländerin. Aber sie hat keine Introspektionsfähigkeit. Wie soll ich mit ihr darüber reden? Nach Brucks, von Salisch, Wahl 1987

49 Fazit Die Therapeuten, die im interkulturellen Setting arbeiten, neigen dazu, kulturelle Differenzen überbzw. unterzubewerten. Vorschnell wird etwas als kulturell angesehen und überbewertet, was nicht kulturell begründet ist, oder es werden kulturelle Determiniertheiten einfach übersehen, bzw. hierüber wird hinweggegangen.

50 Ein gut funktionierender Verdrängungs- Mechanismus namens kultureller Unterschied führt wohl dazu, dass die Therapeuten wie auch die Patienten nicht die Aspekte ihrer Verschiedenheit und Gemeinsamkeit sehen, die sie sehen könnten und da scheinbar unüberwindbare Diskrepanzen sehen, die nicht vorhanden sind. Im interethnischen therapeutischen Kontext muss die Zugehörigkeit von Therapeuten und Patienten zu unterschiedlichen Kulturen und Ethnien keine Einschränkung, sondern kann vielmehr eine Bereicherung bedeuten.

51 Interkulturelle Therapeutische Kompetenz scheint die ideale Voraussetzung dafür zu sein, die sprachlichen, kulturellen, ethnischen und religiösen Missverständnisse in der therapeutischen Behandlung zu minimieren und das gegenseitige Verstehen zwischen einheimischen Therapeuten und Patienten zu optimieren.

52 Die Vielen finanzielle Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Lage der Beni sabırla dinlediğiniz için çok türkeistämmigen teşekkür ederim! Спасибо за внимание Bevölkerung Grazie per la vostra attenzione! im Thank you for your attention! Vergleich Dank u foor (Quelle: uw aandacht! DIA ) شكرا لسن اصغائكم Köszönöm a figyelmüket! Merci de votre attention! Kiitos huomiostanne!

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