Atem. Tab. 1: Unterscheidungskriterien. Tab. 2: Direkte und indirekte Methoden zum Nachweis und zur Differenzierung der Entzündung

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1 Atem Tab. 1: Unterscheidungskriterien Asthma COPD Obstruktion Variabel Starr, progredient Reversibel Nicht reversibel (?)* Hyperreagibilität Ja Nein selten Entzündung Vorwiegend eosinophil Vorwiegend neutrophil Therapie Semikausal Symptomatisch Prognose beeinflussbar +++ Tab. 2: Direkte und indirekte Methoden zum Nachweis und zur Differenzierung der Entzündung *siehe Text direkt Sputum, gewonnen mit spontaner Expektoration, Induktion, bronchoalveolärer Lavage, Bronchoskopie indirekt Lungenfunktion Peak-Flow-Messung Bronchiale Provokation FeNO-Messung Tab. 3: Bronchospasmolysetest Akut 1. Lungenfunktion (Leerwert) 2. Inhalation eines Bronchodilatators, z. B. 1 2 Hübe Salbutamol 3. Lungenfunktion Minuten nach der Inhalation eines Beta-Agonisten ca. 30 Minuten nach der Inhalation eines Anticholinergikums Protrahiert 1. Lungenfunktion (Leerwert) Tage Inhalation von mg Prednisolon äquivalent oder 4 6 Wochen mindestens 2 / Tag Inhalation eines ICS in mittelhoher Dosierung 3. Lungenfunktion

2 wege Die Entzündung beurteilen Hausarzt Medizin Asthma und COPD sind in erster Linie klinische Diagnosen. Um die Therapie zu optimieren, ist es wichtig, die Intensität der Entzündung zu untersuchen. Hierfür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Foto: Mmauritius images / Science Source Dr. med. Thomas Hausen Arzt für Allgemeinund Sportmedizin, Essen, Asthma und COPD sind chronisch entzündliche Atemwegserkrankungen, die sich in ihrer Pathophysiologie und den sich daraus ergebenden Therapieoptionen erheblich unterscheiden (Tab. 1). Asthma ist eine variable und (teil-)reversible Atemwegsobstruktion infolge von Entzündung und Hyperreagibilität der Atemwege. Auslöser ist eine überwiegend eosinophile Entzündung der Schleimhaut. Beim Asthma werden akute und späte Veränderungen unterschieden: Akut führen Schleimhautödem, Hyperund Dyskrinie sowie Bronchospasmus zu einer Einengung des Bronchiallumens und zu den Symptomen Husten, Auswurf (wenig, zäh, häufig gelb) und Luftnot. Bei unterlassener oder unzureichender antientzündlicher Therapie kommt es zum Remodeling. Die Schleimhaut wird dauerhaft geschädigt, die Basalmembran nimmt an Dicke und Härte zu und die Bronchialmuskulatur hypertrophiert. Es resultiert eine irreversible, funktionelle Obstruktion. Die COPD ist charakterisiert durch eine Begrenzung der Luftströmung, die nicht reversibel (?) ist. Sie ist üblicherweise progressiv. Auslöser ist eine vorwiegend neutrophile Entzündung. Therapie Wichtig ist eine korrekte Differenzierung zwischen Asthma und COPD, um eine geeignete Therapie auswählen zu können. Eine korrekte Differenzierung der beiden Erkrankungen ist wichtig, weil die Therapeutika mit möglichst optimalem Erfolg differenziert eingesetzt werden sollten. Nur beim Asthma ist es möglich, medikamentös auf die Prognose Einfluss auszuüben. Beim Asthma führt bei den meisten Patienten eine in der Intensität ausreichend bemessene antientzündliche Therapie in der Regel die Inhalation eines Kortisonpräparats (ICS) zu Beschwerdefreiheit. Bei der COPD haben wir keine Einflussmöglichkeiten auf den Entzündungsprozess, die Therapie ist rein symptomatisch. Die Prognose wird nur durch das Ausschalten der Noxe und durch die Reduktion von Frequenz und Intensität von Exazerbationen beeinflusst. Seitdem bekannt ist, dass ICS zu einem erhöhten Pneumonierisiko führen, gilt, dass diese Substanzen nur bei korrekter Indikation und in möglichst niedriger Dosierung verordnet werden sollten. Um diesen Voraussetzungen gerecht zu werden, müssen Diagnose und Schweregrad korrekt sein und die Intensität der Entzündung auch im Krankheitsverlauf möglichst genau bemessen und regelmäßig aktualisiert werden. Der Hausarzt 16/

3 Untersuchungen Alle technischen Untersuchungen dienen zur Sicherung der Diagnose, Differenzialdiagnose und Beurteilung des Schweregrads bzw. der Intensität der vorliegenden Entzündung. Keine der Untersuchungsmöglichkeiten eignet sich für sich alleine als Screeningtest zur Diagnose der beiden Krankheiten. Die Ergebnisse der Tests sind immer in Zusammenhang mit der Klinik zu interpretieren. Bei den Untersuchungsmethoden wird zwischen direkten und indirekten Nachweismethoden unterschieden (Tab. 2). Sputumanalyse Die Analyse des Bronchialsekrets ist die sicherste Methode, um die Art der Entzündung (eosinophil oder neutrophil) zu erkennen und gleichzeitig ihre Intensität zu messen. Gewonnen werden kann das Sputum entweder durch spontane Expektora tion, als induziertes Sputum (nach Inhala tion von Kochsalz) oder mittels Bronchoskopie oder bronchoalveolärer Lavage. Bei der COPD ist die Sputumanalyse die einzige Möglichkeit, die Entzündung und deren Intensität nachzuweisen. Beim Asthma korreliert die Zahl der gefundenen Eosinophilen mit dem Schweregrad. Eine Abnahme der Eosinophilenzahl bestätigt den Therapieerfolg. Es besteht zusätzlich eine Korrelation zwischen Eosinophilie und Lungenfunktion, bronchialer Hyperreaktivität und FeNO. Die Sputumanalyse ist für die tägliche Arbeit in der Praxis wegen ihres Aufwands ungeeignet. Sie findet fast ausschließlich in wissenschaftlichen Untersuchungen Verwendung. Bronchiale Provokation Auf die Inhalation bestimmter Substanzen (z. B. Metacholin, Histamin, Mannit) reagiert jeder Mensch in Abhängigkeit von der Konzentration mit einer Bronchokonstriktion, der Kranke eher als der Gesunde. Zur Vergleichbarkeit wird die PC20 ermittelt (Konzentration, bei der die FEV 1 um 20 % abfällt). Von Nachteil ist, dass die Reaktion nicht vorhersehbar ist. Manche Asthmatiker reagieren auf Metacholin, nicht aber auf Histamin und umgekehrt. Die benötigte Dosis ist proportional zur vorliegenden Eosinophilie und damit ein Maß für die Hyperreagibilität und die Entzündung. Bei einer COPD weist eine gesteigerte Hyperreagibilität entweder auf eine asthmatische Komponente oder auf eine schlechtere Prognose hin. Auf jeden Fall sollte hier ein Therapieversuch mit einem ICS erfolgen, um die asthmatische Komponente und damit die Einflussmöglichkeit auf die Prognose auszuschließen. Die beiden bisher genannten Untersuchungen sind im Gegensatz zu den folgenden Methoden für die Hausarztpraxis nicht geeignet. Abb. 1: Besserung der Lungenfunktion im Bronchospasmolysetest Lungenfunktion Patient A Parameter EGKS Soll Messwert % B- Test IVC 6,08 4, , FEV 1 4,75 2, ,61 97 FEV %VC % Parameter Patient B EGKS Soll Messwert % B- Test IVC 2,88 3, , FEV 1 2,47 1, ,72 70 FEV %VC % Th. Hausen Die Lungenfunktion spielt bei der Differenzierung zwischen Asthma und COPD eine entscheidende Rolle. Bei beiden Erkrankungen erwarten wir eine Obstruktion in unterschiedlicher Stärke je nach Schweregrad. Der alleinige Nachweis einer Obstruktion erlaubt aber keine Differenzierung zwischen Asthma und COPD. Erst mithilfe des Bronchospasmolysetests gelingt diese Differenzierung (Tab. 3). Der Bronchospasmolysetest gehört zu jeder Lungenfunktionsuntersuchung und ist unerlässlich für die Differenzialdiagnose zwischen Asthma und COPD und die Messung der Schleimhautentzündung beim Asthma. Beim Asthma muss die Obstruktion teilweise oder voll reversibel sein, d. h. die Einsekundenkapazität (FEV 1 ) bessert 52 Der Hausarzt 16/2014

4 sich nach der Inhalation eines Bronchodilatators um mehr als 15 % (Abb. 1, Patient A). Bleibt die Veränderung trotz dringenden Verdachts auf Asthma aus, kann der protrahierte Bronchospasmolysetest weiterhelfen (Tab. 3). Bei der COPD bessert sich die Lungenfunktion im Bronchospasmolysetest nur geringfügig (FEV 1 < 15 % / < 200 ml; Abb. 1, Patient B). Neuere Untersuchungen wie die UPLIFT-Studie belegen jedoch, dass diese starre Differenzierung nicht mehr ganz up to date ist. Nach der Inhala tion hoher Dosen mehrerer Bronchodilatatoren (je 4 Hübe Ipratropium + Salbutamol) kam es bei 66 % der Patienten zu einer stärkeren (> 15 %) Besserung der FEV 1. Unter diesen Voraussetzungen muss für die Differenzierung lauten: Je intensiver die Besserung unter einem Bronchodilatator, desto eher liegt ein Asthma vor. Beim Asthma ist die Obstruktion die Summe aus akuter und funktioneller Obstruktion. Die Besserung im Bronchospasmolysetest (FEV 1 ) belegt die Intensität der akuten Entzündung (Abb. 1) und ist damit ein Anhaltspunkt für die erforderliche Intensität der antientzündlichen Therapie. Die verbleibende Obstruktion ist der irreversible Anteil (funktionelle Obstruktion durch Remodeling). Im weiteren Verlauf der Betreuung ist beim Asthma als Bestätigung für eine ausreichend Die Peak-Flow- Messung ist eine wertvolle Ergänzung für die Betreuung von Atemwegspatienten. bemessene Therapie eine Besserung / Normalisierung der Lungenfunktion mit zunehmender Annäherung der Exspirationskurven im Bronchospasmolysetest bis zu deren Verschmelzung zu erwarten. Bei einer Verschmelzung können wir davon ausgehen, dass die Entzündung eingedämmt ist und keine Beschwerden mehr auftreten dürften. Auch jetzt ist die verbleibende Obstruktion ein Ausmaß für die funktionelle Obstruktion. Peak-Flow-Messung Die Peak-Flow-Messung, die kleine Lungenfunktion, ist eine wertvolle Ergänzung für die Diagnostik und Betreuung von Atemwegspatienten. Bei der Dia gnose und Differenzialdiagnose von Asthma und COPD spielt die Peak-Flow-Messung als einmalige Messung praktisch keine Rolle. Bei beiden Erkrankungen sind niedrige Werte zu erwarten, darüber hinaus eine Besserung auf Bronchodilatation beim Asthma im Gegensatz zur COPD (Ausnahme s.o.). Hilfreich kann die Peak-Flow- Messung aber sein, wenn die Lungenfunktion zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Auffälligkeiten zeigt. Wiederholt niedrige Werte und starke Schwankungen im Tagesverlauf bei Messungen durch den Patienten sprechen für ein Asthma. Die Tagesschwankungen sind gleichzeitig ein Marker Der Hausarzt 16/

5 Tab. 4: Peak-Flow-Werte für die Intensität der Entzündung (Tab. 4). Bei einer Messung vor und nach der Inhalation eines Bronchodilatators ist der Abstand zwischen den beiden resultierenden Kurven ein weiteres Maß für diese Entzündung. Asthma COPD Vor der Therapie Tagesschwankungen groß Während der Therapie + Tagesschwankungen Im Idealfall Änderung Tab. 5: Interpretation der FeNO-Werte bei Erstuntersuchung FeNO-Wert Erwachsene ppb 20 / ppb > 50 ppb Kinder < ppb 15 / ppb > 35 ppb Andere Diagnose? Asthma Asthma sehr ICS-Sensitivität Therapieversuch Lungenfunktion? PEF? Kontrolle des FeNO-Werts ICS-Sensitivität Nach Bjermer et al. Resp Med. 2014; doi: /j.rmed Tab. 6: Interpretation der FeNO-Werte unter laufender Therapie FeNO-Wert anhaltend erhöht Unzureichende Intensität der Therapie, Therapiesteigerung erwägen Schlechte Adhärenz (verordnete Dosen?) Zu geringe bronchiale Deposition durch falsches Inhaliersystem für den Patienten fehlerhafte Inhalationstechnik FeNO-Wert normal bzw. akzeptabel ICS-sensitives Asthma Ausreichende Intensität der Therapie, Therapiereduktion erwägen Gute Adhärenz möglich Korrekte Inhalationstechnik Bei der COPD sollten die Peak-Flow-Werte nicht gemessen werden, denn die fast fehlenden Änderungen demons trieren dem Patienten nur die Unzulänglichkeit der vorhandenen Therapeutika. Die Peak-Flow-Messung ist eine sehr gute Möglichkeit, den Effekt einer Behandlung bei Asthma zu dokumentieren und die aktuelle Intensität der Entzündung zu beurteilen. Der Anstieg der Werte und die Abnahme der Schwankungen signalisieren eine Abnahme der Entzündung. Sinkende Werte sind ein Hinweis auf eine bedrohliche Zunahme der Entzündung und rufen nach einer frühzeitigen Reaktion. Die für den Patienten sichtbare Besserung der Werte kann zusätzlich die Adhärenz steigern. FeNO-Messung Mit der NO-Messung steht eine Untersuchungsmethode zur Verfügung, die vergleichbare Messwerte liefert. Der NO-Wert ist ein direktes Maß für die Intensität der Entzündung und gleichzeitig der entscheidende Hinweis für ein Ansprechen auf ein ICS. Ein erhöhter FeNO-Wert (Fraction exhaled NO) ist ein Indikator für ein Kortison-sensitives Asthma. Ein erhöhter FeNO-Wert bei COPD ist ein Hinweis auf ein Mischbild aus Asthma und COPD und die Indika tion für ein ICS (asthmatischer Anteil). Die NO-Messung bietet die Möglichkeit zur Differenzierung der Entzündung vor Therapiebeginn und vor allem für die Verlaufsbeobachtung bei Patienten mit Asthma oder COPD mit anteiliger eosinophiler Entzündung (Tab. 5). Während der Therapie signalisieren fallende Werte eine Abnahme der Entzündung. Ansteigende FeNO-Werte signalisieren eine Zunahme der Entzündung (drohende Exazerbation) lange Zeit vor einem Akutereignis und sind ein Indikator für eine notwendige Therapiesteigerung. Damit haben Hausärzte eine gute Möglichkeit, die Intensität der Entzündung vor allem im Verlauf vergleichen und die Therapie adaptieren zu können (Tab. 6). Die Maxime So viel wie nötig, so wenig wie möglich kann somit relativ leicht erfüllt werden. Hilfreich ist diese Messmethode auch für Patienten mit Kortisonangst und Schwangere, bei denen mithilfe der Dosistitration die Adhärenz eventuell gesteigert werden kann. Literatur beim Verfasser. Beratertätigkeit, Vorträge, Artikel für: Aerocrine, Bayer, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Novartis. 54 Der Hausarzt 16/2014