Herausforderungen in der Homecare-Versorgung am Beispiel Wundversorgung

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1 Herausforderungen in der Homecare-Versorgung am Beispiel Wundversorgung Wie sieht eine Versorgung aus? Nach welchen Kriterien erfolgt eine Versorgung? Apothekerin Anette Skowronsky

2 Was ist Homecare? Homecare umfasst die häusliche Versorgung von Patienten mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, die ärztlich verordnet werden. Qualifiziertes Fachpersonal der Homecare-Unternehmen weist die Patienten in die Handhabung der Produkte ein, gibt den Patienten Anleitung zur Selbsthilfe und kontrolliert durch regelmäßige Hausbesuche den Erfolg der ärztlichen Therapie. 2 Somit ist Homecare Krankenbehandlung und nicht Krankenpflege.

3 Zu den typischen Homecare-Versorgungen zählen: intravenöse Therapie (Schmerztherapie mit Arzneimitteln, Chemotherapie) Inkontinenzversorgung Stomaversorgung Versorgung von Tracheotomierten/Laryngektomierten Moderne Wundversorgung Respiratorische Heimtherapie Enterale und parenterale Ernährung 3

4 Ziele von Homecarein der Wundversorgung erreichbar? Koordination der Behandlung sicherstellen 4 Stärkung der Eigenverantwortung Effizienter Einsatz von Ressourcen

5 Schlagworte zum Thema Chronische Wunden :: chronische Wunde = Heilungsdauer länger als 4 bis 8 Wochen :: 4,5 bis 5 Millionen Patienten (Stat. Bundesamt) :: Hauptindikationsbereiche Ulcus cruris Dekubitus diabetisches Fußsyndrom (DFS) 5 Behandlungskosten ca. doppelt so hoch wie die durchschnittlich jährlichen Behandlungskosten eines GKV- Versicherten Arbeitsausfall

6 Krankheitsbilder und verursachte Kosten 6 Diabetes Mellitus 6 Mio. Erkrankte 5-7% Typ I (Dunkelziffer: %) Folgeerkrankungen von sozioökonomischer Relevanz Amputationen p.a. Behandlungskosten p.a.: über 500 Mio Ca Amputationen p.a. wären durch Prävention vermeidbar. Diagnostik, Therapie& Rehabilitation des DFS gelten als unterversorgt. Ulcus Cruris 1,5 Mio Erkrankte Stationäre Liegedauer: ca. 15,8 Tage (DRG) Ambulante Leistungen der GKV: 0,61 Mrd. p.a. Stationäre Ausgaben der GKV: 1,02 Mrd. p.a. Behandlungskosten pro Patient und Jahr: Hohe Rezidivrate (ca. 90%) Durch Arbeitsunfähigkeit& Krankenhausaufenthalt verursachte Folgekosten bis zu 1 Mrd. Kosten p.a. Dekubitus 0,75 Mio Erkrankte Stationäre Liegedauer: ca. 20 Tage, Kosten zwischen und pro Fall Gesamtkosten: ca. 0,77 bis 2,05 Mrd. Bis zu 14% stationär aufgenommener Patienten & bis zu 40% der Menschen in häuslicher Pflege leiden an Dekubitalulcera Geschätzte Gesamtzahl der Betroffenen: 1,4 Mio Die Dunkelziffer ist hoch Quelle: C. von Reibnitz, Wundforum, Nr.3-4/2004 S. 4-5

7 Ulcus Cruris vorher 7 nachher

8 8

9 9 Die Spitze des Eisbergs

10 Fallbeispiel bei Diabetes mellitus und MS 10

11 Dekubitus mit extremen Fibrinbelägen 11 Patient aus häuslicher Pflege, Dekubitus unbemerkt

12 Dekubitus, Entstehungszeitraum unklar, Einlieferung aus häuslichem Bereich 12

15 Diabetisches Fußsyndrom 15 Ist hier noch etwas zu retten?

16 Einweisung: 66jährige Patientin mit Diabetes mellitus und Arteriosklerose 16

17 Phasengerechte Wundheilung 17

18 Zahlen aus der Hamburger Versorgungsstudie Ulcus Cruris 2006 Augustin et al. 18Hamburg

19 Allgemeine Diagnostikwie gut sind Arzt und Patient informiert? Fragestellung: Wurde eine sorgfältige Anamnese durchgeführt? 19 Antworten: Ja 38,6% Nur zum Teil 31,5% Nein 26,9% Weiss nicht 3,0 %

20 Patientendaten- Entstehung der Ulcera 20

21 Durchführung des Verbandwechsels 21

22 Weitere Zahlen aus der Hamburger Versorgungsstudie Ulcus Cruris Mittelwert Verbandwechsel Dauer in Minuten 16,0 Erkrankungsdauer in Jahren 8,9 Offenes Ulcus seit in Jahren 2,5 Anzahl der Patienten % Chronische Wunden in der Familie Schmerzen beim Verbandwechsel , ,5

23 Hydroaktive Wundversorgungwas verstehen wir darunter? 23 Ideal feuchtes Klima ist die beste Voraussetzung für die Wundheilung. Dabei können sich schnell neue Zellen bilden und an den Ort der Heilung wandern. Bei der hydroaktiven Wundbehandlung ist der Gasaustausch gewährleistet, Sauerstoff gelangt durch die Wundauflagen an die Wunde, Wasserdampf kann abdunsten. In der Wunde bildet sich dauerhaft ein heilungsförderndes Klima. Als Ursache für die Wundheilungsstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung unbedingt in den gesamten Therapieplan einzubeziehen.

24 Wie funktioniert feuchte Wundversorgung? 24 Abtragung von Nekrosen, Fremdkörpern etc. chirurgisch oder mechanisch Wundspülung bei jedem Verbandwechsel Applikation von Hydrogelen oder Wundfüllern Abdeckung der Wunde mit einem der Wundphase angepassten Verband = Primärverband Je nach gewählter Auflage muss diese noch sekundär fixiert werden = Sekundärverband Wichtig: Wundrandschutz Beachtung der Grunderkrankung

25 Generelle Vorteile hydroaktiver Wundversorgung 25 Längere Verweildauer der Auflage (je nach Wundphase) Schmerzfreier Verbandwechsel Dauerhaft feuchtes Milieu Zelltransport funktioniert besser Schnellere Wundheilung Kosmetische befriedigenderes Ergebnis

26 Kosten versus Nutzen 26 Therapiekosten in für Kostenträger Therapienutzen -Wundheilung -Lebensqualität -Kosten

27 Senkt Kompression die Gesamtkosten beim Ulcus Cruris? 27 Korn 2002: J Vasc Surg 35: Why insurers should reimburse for compression stockings in patients with chronic venous stasis. Ökonomisches Markov-Modell für die USA Lebenszeitkosten des Ulcus cruris a) ohne Kompression: $ b) mit Kompression: $ Differenz: : $ 5.904

28 Initialkosten vs. Langzeitkosten 28 Initial höhere Kosten durch innovative Wundtherapeutika oder Wundverbände können bei verkürztem Behandlungsverlauf mit einer insgesamt wirtschaftlicheren Behandlung verbunden sein. Ohlsson, Scand J Prim Health Care 1994; 12:295-9 Augustin, J Dermatol Treatment 2000; 10 (Suppl. 1):S21-S25 Schonfeld, Wound Repair Reg 2000; 8 (4): Kirsner, Dermatol Surg 2002; 28(1): 81-2 Sibbald Ostomy Wound Manage 2001; 49:530-3

29 Initialkosten vs. Langzeitkosten 29

30 Kostenvergleich: moderne vs. konventionelle Wundversorgung 30 Materialkosten: Kosten pro Wundverband Material Menge Konventioneller Verband Moderner Verband Mull- Komp.10x10 steril 3 x2 Stk. 1,47 1,47 Salbe etc 5 g 1,93 Antiseptikum 25 ml 0,96 Fettgaze 10x10 1 Stk. 1,56 Fixomull stretch 10 cm 25 cm 0,97 Hydroaktiver Verband ca. 10x10 1 8,69 Fixierverband unsteril 40 cm 0,97 NaCl 0,9% 10 ml 1 Stk. 0,47 Anfallende Kosten pro Verband 6,88 11,60 Quelle: C. v. Reibnitz, Rechtsdepesche 05/ 2005

31 Therapievergleich 31 Bilanzvergleich Personal- und Materialkosten für je eine Woche Therapie Konservative Therapie Feuchte Wundbehandlung Materialkosten je Wundverband Personalkosten (Behandlungspflege) 6,89 10,86 11,60 10,86 Verbandwechsel- Häufigkeit Kosten pro Woche 124,15 67,37 Therapiekosten bis zur 24 Wochen à 124,15 16 Wochen à 67,37 Abheilung = 2.979,60 = 1.077, Quelle: C. v. Reibnitz, Rechtsdepesche 05/ 2005

32 32 Kosten, klinisches Resultat und Kostenanalyse Fettgaze- Verband (z.b. Oleotüll, ) Hydrokolloid- Verband Direkte Kosten je Patient in Je Woche Behandlungszeitraum (6 Monate) 120, ,37 90, ,67 Resultat Mittlere Heilungsdauer (Wochen) 15,60 14,30 Verkleinerung des Ulcus in cm 7,60 8,40 Verringerung der Schmerzen (%) 68 70,3 Verbesserung der Lebensqualität (%) 35 37,6 Kosten- Effizienz- Analyse Kosten je cm- Verkleinerung in 246,35 153,53 Kosten je 10%ige Verringerung der Schmerzen in 275,34 183,44 Kosten- Nutzwert- Analyse Kosten je 10%ige Verbesserung der Lebensqualität 534,99 343,46 Quelle: Augustin et al. (2002)

33 Qualität durch Leitlinien und Standards 33 Eine qualifizierte, frühzeitige Therapie des Ulcus cruris ist wirtschaftlicher als eine verzögerte Behandlung durch nicht spezialisierte Ärzte und Pflegekräfte. Cianci P, Hunt TK. Wound Repair Reg Vollman K, Sprung P, Posa S, J Soc Health Syst, 5(4):69-73, 1998

34 Evidenz-basierte Diagnostik und Therapie 34 Level of Evidence (nach Cochrane, ÄZQ) IV III II Ib Ia ca. * 40% 25% 20% 10% 5% Expertenmeinung nicht- Experimentelle Studien nicht-random. Kontroll. Studien random. Klin.Studie (RCT) Syst. Review Metaanalyse Verteilung von n=200 Behandlungsentscheidungen in der Wundpraxis, Augustin 2004 nach: AHCPR 1992, Dt. Cochrane Zentrum 2001

35 Leitlinien und Standards in Deutschland 35 Für Ärzte AWMF- Leitlinien für Dekubitus Ulcus Cruris venosum Für Pflegepersonal Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Leitlinien europäischer Fachgesellschaften

36 Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 36 Erlernen von Maßnahmen zur Heilung der Wunde zur Symptom- und Beschwerdekontrolle zur Rezidivprophylaxe Aufgabe für die Pflegeeinrichtungen Verfahrensregelung zur Versorgung schaffen Fachexpertin/ Wundexpertin zur Verfügung stellen Erforderliche Materialien stellen Dokumentation bereithalten

37 Qualität als Kostenfaktor 37 Eine Vergleichsstudie aus USA und Großbritannien belegt, dass das Befolgen von Leitlinien die Behandlungskosten von Ulcus Cruris signifikant senken kann. Strict Implementation of a guideline for diagnosis and treatment of venous leg ulcers resulted in improvement in diagnosis,decrease in healing time, and an increase in healing rates resulting in lower costs. US patients were 6,5 times and United Kindom patients 2 times more likely to heal if guideline is followed (p<0,001). Mc Guckin M, Waterman R, Brooks J: Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom, Am J Surg 183(2):132-7, 2002

38 Situation des Patienten 38

39 39

40 40 Homecare und Krankenhaus Abstimmung der Wundversorgung nachstationär Entlassungsplanung und Koordination mit Angehörigen oder Pflegedienst Entlassungsprotokoll, Abschlußbesprechung

41 Chronische Wunden werden versorgt mit Arzneimitteln 41 z.b. Braunovidon Octenisept Hilfsmittel (Antidekubitusmatratze) CW Spezielle Verfahren z.b. Madentherapie, Vakuumtherapie (VAC), Elektrotherapie mit WoundEL Medizinprodukten z.b. Verbandstoffe (Alginate, Hydrokolloide, Schaumverbände, silberhaltige Wundauflagen)

42 42 Homecare und Hausarzt 1. Koordinierung mit dem Hausarzt findet VOR der Entlassung statt. 2. Organisation der weiterführenden Hilfs- und Heilmittel und Medikamentenversorgung 3. Organisation des 1. Hausbesuches 4. Zusage an Station zur Sicherstellung des Entlassungstermins

43 43 Homecare und Apotheke/ Sanitätshaus Koordination von weiterführenden Medikamenten, Verbandmitteln und Hilfsmitteln Abklärung richtige Verbandmittelgrößen und Mengen im Laufe der Gesamtbehandlung Phasenadaptierte Wundversorgung mitgestalten

44 44 Homecare und häusliches Umfeld Koordination Patient, Angehörige, Pflegedienst Erklärung von Verbandmitteln, Intervall des Verbandwechsels Entlastung durch vorab bestellte Rezepte und Bewilligungen

45 45 Homecare und Kostenträger Sicherstellungsaufträge Rehabilitation Pflegekasse Genehmigung von Heilund Hilfsmitteln Ausnahmegenehmigung z.b. Madentherapie u.ä.

46 Entlassungssituation: Wochenende Der Patient wird am Wochenende entlassen. 46 Der HomeCare- Mitarbeiter hat vorher bereits die Rezepte beim Hausarzt bestellt und in der Apotheke die richtigen Größen vorbestellt.

47 Ziele von Homecarein der Wundversorgung erreichbar? 47 Koordination der Behandlung sicherstellen JA Stärkung der Eigenverantwortung JA Effizienter Einsatz von Ressourcen JA

48 Fazit 48 HomeCare kann Struktur- und Ergebnisqualität schaffen. Alle Beteiligten im nachstationären Bereich können durch HomeCare mit einbezogen werden und eine gute Behandlung für den Patienten erzielen. Eine qualifizierte Ausbildung (Casemanager, zertifizierte Wundtherapeuten) hilft Kosten zu sparen. Die Implementierung und Befolgung von Standards kann Behandlungskosten senken.

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!